Розділи: Кардіологія |

Фібриляція передсердь: стандарти лікування та профілактики

В.І. Денисюк, О.В. Денисюк, Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова

Актуальною проблемою сучасної кардіології та аритмології є фібриляція передсердь (ФП) – дуже розповсюджене порушення ритму серця. Серед дорослого населення вона становить 0,5-2,0%, а серед людей похилого віку досягає 10-15% [14]. При цьому пароксизмальні форми ФП зустрічаються в 40% випадків [9], часті пароксизми можуть тривати від декількох годин до діб [10]. За даними рандомізованого контрольованого дослідження (РКД) VALIANT, про результати якого доповідали на Європейському конгресі кардіологів (2004), ФП через 3 роки після перенесеного інфаркту міокарда достовірно асоціювалася зі збільшенням частоти досягнення комбінованої кінцевої точки (серцево-судинною смертністю, повторним інфарктом міокарда, серцевою недостатністю (СН), реанімацією, раптовою серцевою смертю) [8].
Для лікування ФП використовують різні антиаритмічні препарати (ААП). Проведені РКД переконливо доказали, що при тривалому застосуванні препарати ІС класу (флекаїнід, етацизин) збільшують смертність у 2,5 раза і більше, саме тому останніми роками було докорінно переглянуто лікування ФП. Були внесені суттєві зміни у тактику профілактики тромбоемболічних ускладнень при ФП.
Етіологія. ФП часто зустрічається при ішемічній хворобі серця – ІХС (інфаркті міокарда, стенокардії, постінфарктному і дифузному кардіосклерозах), кардіоміопатіях, тиреотоксикозі, набутих і вроджених вадах серця, міокардитах, синдромі Вольфа-Паркінсона-Вайта (синдромі WPW), синдромі слабкості синусового вузла, алкогольному ураженні міокарда, тромбоемболії легеневої артерії тощо.
Патогенез. Патогенез ФП остаточно не з’ясований. Відомі дві теорії виникнення фібриляції передсердь. Згідно з першою теорією, у передсердях виникають колового руху хвилі збудження, напрям яких постійно змінюється.
Згідно з другою теорією, в передсердях виникає один чи декілька вогнищ ектопічного збудження з частотою 350 імпульсів за 1 хвилину і більше. Збудження різних вогнищ міокарда передсердь відновлюється нерівномірно, що призводить до хаотичної діяльності, тобто до фібриляції. Деякі автори вважають, що ФП може бути зумовлена обома цими механізмами.
Провідною електрофізіологічною причиною розвитку ФП є клінічна тріада (критичне збільшення м’язової маси, дилатація передсердь (частіше лівого) та підвищення внутрішньопередсердного тиску), порушення збудливості внаслідок асинхронізму рефрактерності окремих зон міокарда передсердь та виникнення передсердних і міжпередсердних блокад.
Відомо, що при ФП відбувається збільшення переважно лівого передсердя (ЛП), а при тріпотінні передсердь – правого передсердя (ПП).
На думку F. Murgatroyd, A.L. Camm [11], до факторів ризику виникнення ФП належать:
• сповільнення швидкості проведення потенціалу дії в передсердях унаслідок різних патологічних станів;
• укорочення рефрактерного періоду міокарда передсердь у результаті підвищення тонусу парасимпатичної нервової системи, електролітних порушень та тиреотоксикозу;
• механічні фактори, що сприяють збільшенню розмірів передсердь.
Ми вважаємо, що, згідно із сучасною концепцією, генез ФП зумовлений формуванням багатьох мікрохвиль re-entry. Однак неможливо виключити певну роль ектопічного фокуса в розвитку даної аритмії.
Велике значення у розвитку нападів ФП має збільшення ЛП, яке може виникати через:
• часті тривалі пароксизми ФП та тривалий аритмічний анамнез;
• послаблення діастолічної функції лівого шлуночка (ЛШ), що зумовлює зменшення активного розслаблення, яке призводить до додаткового навантаження на міокард ЛП;
• збільшення регідності (жорсткості) ЛШ;
• мітральні вади серця (особливо мітральний стеноз);
• кальциноз кільця мітрального отвору, який спричинює утруднення відтоку крові з ЛП у лівий шлуночок;
• первинні ураження міокарда (кардіоміопатії, міокардити, міокардіосклерози), які призводять до розширення ЛП та застою крові в ньому.
Згідно з класифікацією ФП, прийнятою IV Національним конгресом кардіологів України [2000], виділяють такі її форми:
• пароксизмальну (ритм відновлюється самостійно в межах 48 годин);
• персистуючу (для відновлення синусового ритму необхідне втручання);
• постійну (коли синусовий ритм відновити неможливо або недоцільно);
• брадисистолічну (частота шлуночкових скорочень < 60/ хв);
• тахісистолічну (частота шлуночкових скорочень > 90/хв).
Клініка. Хворі скаржаться на виникнення нападу серцебиття, біль у ділянці серця по типу кардіалгії, задишку, запаморочення (інколи непритомність) тощо (алгоритм 1).

Алгоритм 1. Електрофізіологічні фактори ризику виникнення ФП [3]
1. Наявність внутрішньопередсердних і міжпередсердних блокад, які призводять до порушення проведення імпульсів у передсердях і супроводжуються розширенням зубця Р до 0,11 с і більше
2. Поява розщепленого двогорбого зубця Р із перевагою негативної хвилі у відведенні V1
3. Визначення передсердної рефрактерності та її дисперсії
4. Розвиток здатності одного або кількох передсердних екстрастимулів на ранній фазі діастоли викликати епізод аритмії
5. Фрагментована електрична активність передсердь унаслідок електричної дезорганізації окремих вогнищ передсердь, що призводить до збільшення тривалості передсердної відповіді на 150%

Стандарти ЕКГ-діагностики ФП наведені в алгоритмі 2.

Алгоритм 2. Стандарти ЕКГ-діагностики ФП
1. На ЕКГ визначається відсутність зубця Р
2. Реєструються безладні хвилі F різної амплітуди упродовж усього серцевого циклу, які краще визначаються в V1-2, ІІ, ІІІ та аVF відведеннях
3. Визначається різна відстань між комплексами QRS (інтервали R-R різні)
4. Комплекси QRS у більшості випадків нормальні, не деформовані і не розширені
5. Амплітуда зубців R може бути різної величини (електрична альтернація)

Лікування. Для купірування нападу ФП використовують як медикаментозну, так і електричну кардіоверсію (алгоритм 3).

Алгоритм 3. Вибір проведення медикаментозної терапії та електричної кардіоверсії у хворих на ФП [3]
Показання для медикаментозної кардіоверсії
1. Тривалість аритмії до 2 місяців
2. Відсутнє пошкодження клапанного апарату серця
3. Розмір ЛП становить 40-45 мм
4. Фракція викиду більше 50%
5. Хворі віком до 60 років
Показання для електричної кардіоверсії
1. Тривалість аритмії до 2 місяців і більше
2. Визначається ураження клапанного апарату серця
3. Розмір ЛП становить 40-45 мм
4. Фракція викиду більше 50%
5. Хворі віком від 60 років
Показання для внутрішньовенного введення ААП при ФП із метою кардіоверсії
1. Тривалість епізоду ФП менше 1 місяця
2. Відсутність факторів ризику шлуночкової тахікардії типу «пірует»
3. Нормальна тривалість інтервалу Q-T
4. Вміст кальцію і магнію в крові в межах норми (калію > 4 мекв/л, магнію > 1,5 мекв/л)
5. Відсутність брадикардії, значної гіпертрофії ЛШ
та лівошлуночкової недостатності
6. Економічна користь
7. Свіжа рана грудної клітки
8. Хворий не може прийняти препарати перорально
Показання для перорального застосування ААП при ФП із метою кардіоверсії
1. Тривалість ФП менше 5 днів
2. Відсутність порушень провідності в системі Гіса-Пуркіньє
3. Відсутність дисфункції синусового вузла,
структурного захворювання серця, активності ішемії міокарда, систолічної дисфункції ЛШ і лівошлуночкової недостатності
4. Обґрунтована небезпека того, що без призначення ААП відбудеться рецидив аритмії
5. Низька вартість

Разом з тим слід враховувати той факт, що ефект плацебо в купіруванні ФП може становити 50% упродовж не більш ніж 12-24 годин.
Для фармакологічної кардіоверсії у хворих із ФП, як правило, використовують ААП ІІІ класу (аміодарон, соталол, дофетилід, ібутилід), ІС класу (пропафенон, флекаїнід, етацизин). Менш ефективні ААП ІА класу (прокаїнамід, хінідин, дизопірамід). Малоефективними засобами у купіруванні ФП є ААП ІІ класу (β-адреноблокатори [БАБ]) та IV класу (антагоністи кальцію типу верапамілу та дилтіазему), а також серцевий глікозид дигоксин, який застосовують для контролю за шлуночковим ритмом.
На основі аналізу результатів РКД експерти Американської колегії кардіологів, Американської асоціації серця та Європейського товариства кардіологів (ААК/ААС/ЕТК, 2001) рекомендують використовувати в першу чергу такі ААП, як аміодарон, дофетилід, ібутилід, пропафенон, флекаїнід та хінідин, ефективність яких вважається доведеною. З обережністю слід призначати дизопірамід та прокаїнамід при внутрішньовенному застосуванні у хворих із недавно виниклою ФП. Перспективним вважається також використання азиміліду та дронедарону. Експерти ААК/ААС/ЕТК вважають неефективним препарат соталол і жодним словом не згадують про нібентан і етацизин. Хоча ефективність останніх при ФП у ході РКД не вивчалась, існує багато повідомлень про їхню ефективність [5].
Слід відмітити, що азиміліду, дофетиліду, дронедарону та флекаїніду на фармакологічному ринку України немає; ібутилід не отримав широкого розповсюдження через високу вартість. Разом із цим застосування хінідину за останні роки було обмежено в результаті поступового настання клінічної ефективності та розвитку інколи потенційно аритмогенних побічних реакцій.
Без перебільшення можна зазначити, що в Україні вибір ААП для проведення медикаментозної кардіоверсії обмежений. Зазвичай використовують ААП аміодарон (внутрішньовенно і перорально) та пропафенон (внутрішньовенно та перорально). З обережністю рекомендується застосовувати хінідин для проведення медикаментозної кардіоверсії у хворих із тривалістю ФП довше 7 днів, при якій ефективність дизопіраміду, ібутиліду, нібентану, пропаїнаміду, есмололу низька [2, 3, 5].
Стандарти невідкладної допомоги при ФП наведені в алгоритмі 4.

Алгоритм 4. Стандарти невідкладної допомоги при резистентній формі ФП [1]
Крок 1 (1 доба). Підготовчий із переходом тахісистолічної в нормосистолічну форму (2-3 препарати)
та лікування СН і профілактика тромбоемболій
1. Дигоксин у дозі 0,25-0,5 мг внутрішньовенно
2. Інгібітори АПФ (еналаприл чи лізиноприл
по 10-20 мг/добу)
3. Діуретики (фуросемід у дозі 40 мг/добу)
4. Аспірин, клопідогрель (плагрил) чи гепарин, фраксипарин в оптимальних дозах при персистуючій формі ФП
Крок 2 (1 доба). Застосування ААП у поєднанні з дигоксином
1. Верапаміл 5 мг + дигоксин внутрішньовенно
2. Пропранолол (анаприлін) 1-5 мг + дигоксин
3. Аміодарон 300 мг + дигоксин (зменшують дозу останнього на 50%)
Крок 3 (3-4 доби). Комбінована антиаритмічна терапія без дигоксину
1. Бісопролол 5 мг чи карведілол 25 мг + ААП ІС класу пропафенон 70 мг внутрішньовенно чи 600 мг перорально [5]:
- 400-600 мг на 1 прийом;
- 600 мг на 1 прийом, потім 150 мг через 8 годин;
- 300 мг на 1 прийом, потім 150 мг через 1 годину; за необхідності 150-300 мг тричі на день упродовж не більше 7 днів (для самопризначення)
2. Верапаміл (дилтіазем) + ААП ІС класу пропафенон (70 мг внутрішньовенно чи 600 мг перорально)
3. Аміодарон + ААП ІС класу пропафенон
(70 мг внутрішньовенно чи 600 мг перорально)
Крок 4
1. Електроімпульсна терапія (ЕІТ)
2. За показаннями ЕІТ розпочинають з ІІ етапу

ААП ІА класу (хінідин, дизопірамід тощо) є засобами першого ряду, але вони менш ефективні, ніж препарати ІІІ класу аміодарон та ІС класу пропафенон. Саме вони є найбільш ефективними при лікуванні ФП.
Пропафенон (пропанорм, ритмонорм) більш ефективний і швидше нормалізує ритм серця, ніж хінідин. Цей препарат безпечний, добре переноситься, і хворий може самостійно застосовувати його перорально для купірування пароксизму ФП. У хворих із масою тіла менше 60 кг навантажувальна доза пропафенону, як правило, становить 450 мг, більше 85 кг – 750 мг.
Аміодарон перорально застосовують для купірування ФП у дозі 1200 мг/добу. Усі пероральні ААП застосовують за такою схемою: перша доза становить половину добової дози, а потім за звичайним призначенням засобу.
Аміодарон корисний також при проведенні кардіоверсії у хворих із загостренням ІХС чи після операції коронарного шунтування. Як і хінідин, аміодарон більш ефективний, ніж пропафенон чи флекаїнід, при тривалих пароксизмах ФП (довше 7 днів) [5].
Враховуючи високу ефективність та хороше перенесення ААП, широкого застосування набули пероральні засоби при відновленні синусового ритму при ФП. Середній час відновлення синусового ритму після прийому адекватних доз аміодарону становить 6 годин, пропафенону – 2 години.
Нами встановлено, що при ФП комбінація аміодарону з ААП І класу є найбільш ефективною, однак водночас і найбільш небезпечною, оскільки можуть виникати проаритмічні ефекти [1, 2].
Результати РКД із доказової медицини. Згідно з даними проведених РКД, ефективність пропафенону у хворих на ФП становить 90% упродовж 2-4 годин, пероральної форми препарату – 70% упродовж 8 годин. Пропафенон має таку ж ефективність як аміодарон, хінідин і флекаїнід, однак, на відміну від аміодарону та хінідину, швидше відновлює синусовий ритм. ААП І класу повільно відновлюють ритм. Протягом 24 годин після внутрішньовенного введення аміодарону, подібно до перорального прийому хінідину, ритм відновлюється більш ніж у 80% пацієнтів із персистуючою формою ФП. Але перевага аміодарону порівняно з ААП І класу полягає у сповільненні частоти серцевих скорочень (ЧСС) шлуночків, що дозволяє уникнути небезпеки переходу ФП у тріпотіння передсердь із можливим проведенням імпульсів 1:1 чи 2:1 і розвитком тахікардії. Разом з тим аміодарон, на відміну від ААП І класу, не знижує інотропну функцію серця. Слід підкреслити, що дигоксин, БАБ, антагоністи кальцію (АК) верапаміл і дилтіазем неефективні для швидкого відновлення синусового ритму, але корисні для сповільнення ЧСС до здійснення медикаментозної кардіоверсії, оскільки ААП при великій ЧСС неефективні. При розвитку органічних змін у міокарді і СН призначають аміодарон, неорганічних змінах у міокарді – пропафенон.
При ФП широко застосовують ЕІТ.
Невідкладну електричну кардіоверсію здійснюють при:
• пароксизмальній персистуючій формі ФП із високою ЧСС на фоні гострого інфаркту міокарда, нестабільній стенокардії;
• пароксизмі ФП, який супроводжується артеріальною гіпотензією, гострою чи хронічною СН;
• тяжкому пароксизмі ФП, який не піддається медикаментозній корекції.
Електрична кардіоверсія при персистуючій формі ФП більш ефективна (80-98%), ніж медикаментозна.
Показання для планової електричної кардіоверсії при ФП:
• неефективність і непереносимість ААП;
• прогресування СН, погіршання кровопостачання серця, мозку, нижніх кінцівок, пов’язане з тахіаритмією.
Протипоказання для електричної кардіоверсії:
• інтоксикація серцевими глікозидами;
• гіпокаліємія;
• некомпенсована ХСН;
• гострі інфекційні захворювання.
Із хірургічних методів лікування найбільш ефективною є електрична ізоляція вустя легеневих вен при пароксизмальній ФП, яка призводить до кращих результатів, ніж медикаментозна терапія. Цей метод найбільш ефективний із катетерних методів лікування пароксизмальної ФП [6].
Планову кардіоверсію проводять після 2-тижневого введення гепарину, препаратів калію та ААП. Її здійснюють натще, наркоз забезпечують шляхом внутрішньовенного введення гексеналу, тіопенталу чи сомбревіну.
Згідно з даними доказової медицини, при персистуючій та хронічній формах ФП рекомендується застосування антикоагулянтів непрямої дії (варфарину). У ході РКД SPAF ІІ, проведеного американськими вченими, встановлено, що при профілактиці ішемічного інсульту у хворих на ФП ефективність варфарину та аспірину була майже однакова. Однак проведене в Європі дослідження EAFT продемонструвало вищу ефективність варфарину порівняно з аспірином у хворих на ФП при профілактиці повторних ішемічних інсультів.
У ході РКД були розроблені такі рекомендації антитромбоцитарної терапії при постійній формі ФП:
• при проведенні планової кардіоверсії з тривалістю епізоду > 48 годин упродовж 3 тижнів рекомендується приймати варфарин (МНО 2,0-3,0), після кардіоверсії варфарин необхідно призначати протягом 4 тижнів;
• перед проведенням ургентної електричної кардіоверсії рекомендується внутрішньовенне введення нефракціонованого гепарину з наступним застосуванням варфарину;
• аналогічний підхід застосування антикоагулянтів проводять при тріпотінні передсердь;
• антикоагулянтну терапію не проводять у тому разі, коли епізод ФП < 48 годин.
При постійній формі ФП за допомогою черезстравохідної ЕхоКГ у 3-15% випадків діагностують тромби у ЛП, які за допомогою антикоагулянтів непрямої дії упродовж декількох тижнів зникають. Ризик розвитку інсульту у хворих із тромбом у ЛП становить близько 15% на рік, що свідчить про необхідність застосування антикоагулянтів. За даними поодиноких досліджень, які з’явилися останнім часом, навіть при пароксизмальній, тим більше при персистуючій формі ФП, утворюються тромби в ЛП. Тому при персистуючій та постійній формах ФП необхідно застосовувати варфарин.
Вибір оптимального препарату з метою корекції ЧСС при постійній формі ФП наведений у таблиці.
У разі, коли медикаментозні препарати неефективні для контролю за ЧСС чи протипоказані, альтернативою є метод радіочастотної абляції з деструкцією або модифікацією АВ-вузла.
Профілактика. Кращими препаратами для профілактики ФП є аміодарон (кордарон, аритміл), який застосовують у дозі 200-400 мг/добу упродовж місяців чи років.
Соталол (препарат ІІІ класу) призначають у дозі
40-80 мг/добу протягом місяців і років, однак він менш ефективний.
ААП ІС класу пропафенон у дозі 300-450 мг/добу за ефективністю поступається двом попереднім лікарським засобам, однак препарати цього класу нерідко викликають проаритмогенні ефекти, і застосовувати їх протягом тривалого часу не слід, оскільки вони сприяють зростанню смертності.
Останніми роками хінідин використовують головним чином для кардіоверсії при тривалій персистуючій формі ФП (довше 7 днів), при якій менш ефективні пропафенон і флекаїнід. БАБ (бісопролол, атенолол, карведілол, метопролол ретард), згідно з даними доказової медицини, можуть бути корисними для підтримання синусового ритму після кардіоверсії у деяких хворих із ФП.
За останніми даними, інгібітори АПФ – ефективні засоби для попередження виникнення ФП у хворих із цукровим діабетом, систолічною дисфункцією ЛШ та для підтримання синусового ритму у хворих ФП після кардіоверсії. У хворих похилого віку з гіпертонічною хворобою та в поєднанні з цукровим діабетом інгібітори АПФ – блокатори рецепторів ангіотензину ІІ – більш ефективно попереджують ФП, ніж БАБ і АК. Інгібітори АПФ у комбінації з ААП сприяють підтриманню синусового ритму у хворих із ФП після кардіоверсії і знижують ймовірність повторних рецидивів під час електричної кардіоверсії.
Отримані нові важливі дані про те, що корекція гіперхолестеринемії за допомогою статинів значно знижує ймовірність рецидиву ФП після кардіоверсії.
Згідно з даними доказової медицини, при вивченні впливу на розвиток смертності двох методів лікування ФП встановлено, що нормалізація ритму серця у таких пацієнтів із наступним застосуванням ААП не має суттєвих переваг перед переходом персистуючої форми ФП у постійну із подальшим застосуванням препаратів, що регулюють ЧСС, та антикоагулянтів. На основі цих досліджень зроблено два висновки:
1. У хворих із персистуючою формою ФП віком від 65 років чи тих, які мають високий ризик смерті або хоч один фактор ризику розвитку інсульту, стратегія контролю синусового ритму не має переваг перед стратегією контролю ЧСС при постійній антикоагулянтній терапії.
2. У хворих із ФП віком від 65 років із факторами ризику ішемічного інсульту, незважаючи на відповідний, що зберігається на фоні постійної антиаритмічної терапії, синусовий ритм, необхідно проводити постійну антикоагулянтну терапію варфарином із цільовим значенням МНО до 2,0-3,0.
Можна зробити висновок, що у хворих із персистуючою формою ФП жодна з двох стратегій лікування не має достовірних переваг. Хоча особистий багаторічний досвід лікування пацієнтів із ФП свідчить, що нормалізація і збереження ритму серця за допомогою ААП меншою мірою викликає розвиток ХСН і покращує якість життя, ніж друга методика профілактичного лікування (підтримання ЧСС).

Висновки
У ході проведених в останні роки РКД із доказової медицини отримані нові дані з невідкладної допомоги, лікування та профілактики ФП, які сприяють підвищенню ефективності терапевтичних заходів та якості життя пацієнтів.
Препаратами першого ряду при ФП є:
• у хворих без органічних уражень міокарда (ідіопатичній ФП) – ААП ІС і ІА класів;
• у хворих на ІХС без виражених структурних змін і дисфункції ЛШ – ААП ІІІ класу;
• у пацієнтів з гіпертонічною хворобою з гіпертрофією ЛШ – аміодарон; без гіпертрофії ЛШ – пропафенон, етацизин, хінідин, дизопірамід;
• у пацієнтів із ХСН – ААП ІІІ класу.
Такий диференційований підхід до вторинної профілактики ФП зменшує кінцеві точки та покращує якість життя пацієнтів.
Згідно з даними доказової медицини, при ФП довше 7 діб рекомендують дофетилід, аміодарон, флекаїнід, ібутилід, пропафенон і хінідин. Однак в Україні застосовують тільки три ААП: аміодарон, пропафенон і хінідин. У ході РКД GEFACA встановлено, що при пероральному застосуванні аміодарону у хворих з ФП синусовий ритм відновлюється в 48% випадків, пропафенону – в 40,6%, хоча останній порівняно з аміодароном частіше викликає проаритмічний ефект.

Література
1. Денисюк В.И. Аритмии сердца: Достижения, проблемы и перспективы на рубеже ХХ-ХХІ веков. – Винница: Логос, 1999. – 520 с.
2. Денисюк В.И., Дзяк Г.В., Мороз В.М. Лечение аритмий сердца: Пути повышения эффективности и безопасности антиаритмических препаратов. – Винница – Днепропетровск: ГП ГКФ, 2005. – 640 с.
3. Денисюк В.І., Денисюк О.В. Доказова внутрішня медицина: Таємниці, стандарти діагностики та лікування. – Вінниця: ДП ДКФ, 2006. – 704 с.
4. Кушаковский М.С. Аритмии сердца: Руководство для врачей. – С-Пб.: Фолиант, 1998. – 640 с.
5. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Киктев В.Г. и др. Фибрилляция предсердий: выбор способа фармакологической кардиоверсии // Кардіологія. – 2005. – № 2. – С. 72-80.
6. Стычинский А.С. Немедикаментозное лечение фибрилляции предсердий // Серце і судини. – 2005. – № 1. – С. 103-107.
7. Татарский Б.А. Стратегия «таблетка в кармане» при купировании фибрилляции предсердий // Российский кардиологический журнал. – 2005. – № 5. – С. 72-75.
8. Шульман В.А., Шестерня П.А., Головенкин С.Е. и др. Фибрилляция предсердий у больных инфарктом миокарда: предикторы возникновения, влияние на ближайший и отдаленный прогноз // Вестник аритмологии. – 2005. – № 39. – С. 5-8.
9. Breithardt G., Kottkamp H., Haverkamp W. et al. Problems with antiarrhythmia therapy in atrial fibrillation // Cardiol. – 1994. – Vol. 83. – P. 63-69.
10. Mannino M., Metha D., Gomes J. Current treatment options for paroxysmal supraventricular tachycardia // Am Heart J. – 1994. – Vol. 127. – P. 475-480.
11. Murgatroyd F.D., Camm A.J. Current concepts in trial fibrillation // Brit J Hosp Med. – 1993. – Vol. 49. – № 8. – P. 546-560.

Поділитися з друзями: