Розділи: Аналгезії |

Вертеброгенні больові синдроми: якому з нестероїдних протизапальних препаратів надати перевагу?

В.С. Мельник, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ
Больові синдроми, зумовлені патологією хребта, є однією з найпоширеніших проблем сучасної медицини. Остеохондроз хребта — прогресуюче дегенеративне ураження міжхребцевого диска з реактивними змінами тіл суміжних хребців. Насамперед уражується пульпозне ядро диска. Поступово дегенеративні зміни поширюються і на фіброзне кільце, волокна якого випинаються, і через його щілини випадають фрагменти драглистого ядра; випинання змінюється пролапсом — грижею диска.
Внаслідок зменшення висоти диска та міжхребцевої щілини збільшується навантаження на суглобові відрост­ки хребців. Виникають реактивні зміни не тільки в тілах суміжних хребців, а й у суглобах, що призводить до розвитку спондилоартрозу. Основними чинниками, що зумовлюють розвиток дегенеративно-дистрофічних змін хребта, є аутоімунні, травматичні, інволюційні, ендокринні та обмінні порушення. Мають значення також тканинна гіпоксія, спадкова схильність, аномалії розвит­ку хребта і зв’язкового апарату: люмбалізація, сакралізація, стовщення зв’язок [1].
Виникає також постійний розлитий біль. Больовий синдром є одним із основних клінічних неврологічних проявів ураження хребта. На початковому етапі дегенеративного процесу больовий синдром зумовлений нестійкістю хребтового сегмента, що призводить до безпосереднього подразнення рецепторів зворотного спинномозкового нерва. У значної частини пацієнтів гострий біль із часом трансформується у хронічний. За критеріями Міжнародної асоціації з вивчення болю (International Association for the Study of Pain/IASP, www.iasp-pain.org) хронічний біль — це біль, що триває понад звичайний період одужання для конкретної хвороби або понад три місяці.
Залежно від того, на які нервові структури справляє патологічний вплив грижа міжхребцевого диска чи кісткові розростання хребта, розрізняють рефлекторні та компресійні (корінцеві та корінцево-судинні) синдроми. На ранніх стадіях остеохондрозу хребта, як правило, виникають рефлекторні синдроми, які проявляються у вигляді м’язово-тонічних синдромів. Джерелом больової імпульсації стають рецептори фіброзного кільця, м’язів та капсули міжхребцевих суглобів. Внаслідок больової імпульсації виникає м’язовий спазм, який, в свою чергу, посилює больовий синдром, таким чином закріплюючи патологічне коло. Біль провокується скороченням спазмованого м’яза та при рухах тулуба та кінцівок внаслідок розтягнення ураженого м’яза. Основною відмінністю рефлекторних синдромів від компресійних є відсутність випадіння функції чутливих (біль, парестезії, анестезії) або рухових (парез окремих м’язів) корінців. До компресійних синдромів належать дискогенні корінцеві та корінцево-судинні синдроми. Компресійні синдроми найчастіше виникають внаслідок стискання, натяжіння та дислокації спинномозкового корінця та його судин. Значно рідше компресійні синдроми зумовлені стисканням спинного мозку та його оболонок. Супроводжуються вираженим больовим синдромом, який посилюється при кашльових рухах.
Розрізняють шийні, грудні та попереково-крижові больові синдроми.
У шийному відділі виділяють такі синдроми:
• цервікалгія — гострий або підгострий біль у шийному відділі;
• цервікокраніалгія (задній шийний симпатичний синдром) — біль у шийному відділі хребта, що супроводжується головним болем, головокружінням, шумом та неприємними відчуттями у потилиці. Біль найчастіше однобічний, посилюється при поворотах голови убік;
• цервікобрахіалгія — виникає при залученні до патологічного процесу м’язів верхніх кінцівок;
• шийний радикуліт — діагностують при виявленні симптомів випадіння функції спинномозкових корінців (чутливих або рухових).
У грудному відділі виділяють синдроми:
• торакалгія — найчастіше хронічний, постійний біль у грудній клітці, який посилюється при нахилах тулуба;
• грудний радикуліт — діагностують рідко, у разі виявлення симптомів випадіння функції спинномозкових корінців (частіше чутливих, у вигляді ділянки анестезії);
Найчастіше в практиці лікаря-невролога зустрічаються рефлекторні та компресійні синдроми попереково-крижового відділу хребта.
До рефлекторних синдромів відносять такі:
• люмбалгія — підгострий, частіше хронічний біль у поперековому відділі хребта, що виникає після тривалого перебування у незручній позі, при переохолодженні чи після незвичного фізичного навантаження;
• люмбаго — гострий, нападоподібний біль, типу прострілу у поперековій ділянці, який супроводжується вираженим напруженням м’язів, сковує хворого, різко обмежує будь-які рухи у попереково-крижовому відділі хребта, однак триває недовго і, як правило, вщухає за декілька днів;
• люмбоішіалгія — біль у поперековій ділянці, який поширюється по задній поверхні стегна.
Компресійним синдромом попереково-крижового відділу хребта є дискогенний попереково-крижовий радикуліт — синдром, зумовлений компресією чутливого або рухового спинномозкового корінця, який, крім больового синдрому, супроводжується симптомами випадіння функції відповідних корінців.
При діагностиці вертеброгенних больових синдромів крім загально-клінічного неврологічного обстеження обов’язковим є рентгенологічне дослідження та магнітно-резонансна томографія (МРТ) відповідного відділу хребта.
Основною групою препаратів, які застосовують для лікування у даної категорії хворих, є нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). НПЗП — одні з найпоширеніших лікарських засобів у світі. У другій половині XIX сторіччя французький фармаколог Шарль Фредерік Жерар приєднав до саліцилу, який отримували з вербової кори, ацетильну групу, однак лише наприкінці XIX сторіччя Томасу Хофману вдалося синтезувати ацетилсаліцилову кислоту. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) на сьогодні близько 20% населення світу систематично приймають НПЗП, а дана група препаратів складається з понад 70 лікарських препаратів різної структури з переважно протизапальною, знеболюючою та жарознижуючою дією [2].
Основні ефекти НПЗП реалізуються внаслідок пригнічення синтезу простагландинів, завдяки зниженню активності циклооксигенази (ЦОГ) — ключового ферменту метаболізму арахідонової кислоти, продуктами якої є основні медіатори запалення — простагландини та лейкотрієни. Існують дві ізоформи ЦОГ — ЦОГ-1 та ЦОГ-2. Встановлено, що саме ЦОГ-2 під дією різних запальних стимулів посилює синтез простагландинів, які беруть участь у процесах запалення, в той час як ЦОГ-1 визначає продукцію простагландинів, які беруть участь у фізіологічних клітинних реакціях.
Відкриття J. Vane (1971, 1995) різних форм циклооксигенази (ЦОГ-1 та ЦОГ-2) кардинально змінило уявлення про механізм дії НПЗП. Залежно від ступеня інгібування ЦОГ-1 та ЦОГ-2 препарати були розподілені на такі групи [3]:
• селективні інгібітори ЦОГ-1 — ацетилсаліцилова кислота в невеликих дозах;
• інгібітори ЦОГ-1 та ЦОГ-2 — більшість сучасних НПЗП (диклофенак, ібупрофен, індометацин та інші);
• селективні інгібітори ЦОГ-2 — мелоксикам (оригінальний препарат «Моваліс»), німесулід;
• специфічні інгібітори ЦОГ-2 — рофекоксиб, целекоксиб.
НПЗП застосовують для зняття больового синдрому при патології кістково-м’язової системи, однак при систематичному застосуванні неселективних НПЗП можливий розвиток серйозних побічних дій, в тому числі диспепсії, пептичні виразки, геморагії, деякі з яких можуть закінчитися летально. Ризик розвитку даних побічних дій залежить від різних факторів, які поділяють на контрольовані та неконтрольовані [4]:
• контрольовані фактори: доза, тривалість застосування, лікарська форма та спосіб введення препарату, залежність від прийому їжі, одночасний прийом інших ліків, наявність хелікобактерної інфекції, клас препарату;
• неконтрольовані фактори: вік та стать хворого, характер та тяжкість основного захворювання, виразкова хвороба в анамнезі, супутня соматична патологія.
Також вважалося, що розвиток побічних ефектів з боку травного каналу пов’язаний з прямою подразнюючою дією на слизову оболонку, що зумовило виготовлення нових, швидкорозчинних або вкритих оболонкою лікарських форм та змінення шляху введення препарату з перорального на парентеральний або інтраректальний. Однак навіть при парентеральному введенні НПЗП у 10–40% хворих виникає ураження травного каналу [6].
Селективні та специфічні інгібітори ЦОГ-2 (іЦОГ-2) — це НПЗП, які купірують больовий синдром без розвитку побічних ефектів з боку травного каналу. На початковому етапі застосування даних препаратів вважалося, що саме специфічні інгібітори ЦОГ-2 (рофекоксиб, целекоксиб) мають бути найбільш ефективними та безпечними, однак в подальшому було встановлено, що селективні інгібітори ЦОГ-2 (мелоксикам, німесулід) мають перевагу завдяки тому, що в процесах запалення та розвитку болю беруть участь обидві ізоформи ЦОГ [7, 8].
Препарат Моваліс виробництва компанії Boerhringer-ingelheim, діючою речовиною якого є мелоксикам, — похідний енолової кислоти, який виявляє протизапальну, знеболюючу та жарознижуючу дію, що властиво для всіх НПЗП. Виражена протизапальна дія препарату була доказана на всіх основних моделях запалення. Ефективність та безпечність мелоксикаму, який використовується з 1995 року, ґрунтується на сучасній доказовій базі. Препарат моваліс in vivo інгібує синтез простагландинів значно більше в місці запалення порівняно зі слизовою оболонкою шлунка та кишківника. У багатоцентровому подвійному сліпому дослідженні MELISSA (Meloxicam Large International Study Safety Assesment) взяло участь 9323 пацієнти з 27 країн світу. Було встановлено, що ефективність мелоксикаму щодо зменшення вираженості больового синдрому та об’єктивних ознак запалення суглобів відповідає ефективності диклофенаку; до того ж, характеризується набагато кращою переносимістю — частота розвитку побічних дій з боку травного каналу достовірно переважала серед пацієнтів, які отримували диклофенак (19% та 13% відповідно). Слід зазначити, що при застосуванні диклофенаку в 11 (0,23%) випадках виникла необхідність у невідкладній госпіталізації хворого внаслідок гострої кровотечі, в той час як серед хворих, які отримували мелоксикам, подібні кровотечі зареєстровано лише в 3 (0,06%) випадках.
Препарат Моваліс випускається у всіх основних лікарських формах — таблетки по 7,5 мг та 15 мг, розчин для внутрішньом’язового введення 15 мг препарату у 1,5 мл, що дозволяє підібрати для кожного пацієнта не лише індивідуальну дозу, а й зручний спосіб введення. Позитивний ефект від застосування препарату виникає вже у перші години прийому та утримується близько 24 годин, що дозволяє приймати препарат один раз на добу.
З метою ілюстрації застосування різних форм мелоксикаму наводимо два клінічні випадки. Пацієнтка Л., 1952 р.н., звернулася до клініки зі скаргами на виражений біль у грудному відділі хребта, який турбує її протягом останніх кількох місяців та посилюється при поворотах тулуба. За медичною допомогою не зверталася, застосовувала місцеві мазі згідно з рекомендаціями провізора в аптеці. Хворіє на виразкову хворобу шлунка, стадія ремісії протягом останніх 2 років. У неврологічному статусі виявлено болючість паравертебральних точок Валлє в грудному відділі хребта та помірний лівобічний сколіоз. Встановлено діагноз: вторинна вертеброгенна торакалгія з вираженим больовим синдромом. Вра­ховуючи наявність виразкової хвороби шлунка в стадії ремісії, прийнято рішення призначити пацієнтці селективний інгібітор ЦОГ-2 мелоксикам внутрішньом’язово по 15 мг на добу протягом 7 днів. Додатково призначено хондропротектори та міорелаксанти. З фізичних методів лікування призначили аплікатор Ляпко, 30 хвилин на добу щоденно. Наступного дня пацієнтка відмітила суттєве покращення самопочуття та зменшення інтенсивності больових відчуттів, які повністю регресували на 5-ту добу лікування.
Пацієнт В., 1942 р.н., звернувся до клініки зі скаргами на виражений біль у попереку з іррадіацією по задній поверхні правого стегна, що посилюється при рухах тулуба та кінцівок, найбільше турбує вночі. Хворіє протягом останніх 5 років, періодично виникають загострення, під час яких пацієнт застосовує місцеві мазі та еластичні пояси. При неврологічному огляді виявлено: асиметрію колінних та ахілових рефлексів D<S та випадіння чутливості в сегментах L4-S1 праворуч. Позитивні симптоми натягу Лассега та Нері праворуч. Встановлено клінічний діагноз: загострення хронічного попереково-крижового радикуліту з ураженням корінців L4-S1 праворуч на фоні остеохондрозу попереково-крижового відділу хребта. Проведено МРТ попереково-крижового відділу хребта — виявлена протрузія (грижа) міжхребцевого диска L5-S1 на 12 мм. Враховуючи виражений больовий синдром та клінічні прояви компресії спинномозкових ко­­рінців, пацієнту призначено дексаметазон по 8 мг внутрішньом’язово вранці протягом перших двох днів та таблетки Моваліс по 15 мг ввечері протягом 10 днів, додатково — протинабрякові препарати та хондропротектори. Стан хворого стабілізувався протягом перших трьох діб лікування, був виписаний на 11-й день без корінцевого синдрому з рекомендаціями продовжити прийом хондропротекторів до 2 місяців та виключити навантаження на хребет.
Таким чином, автори продемонстрували, що при різних клінічних випадках, які потребують призначення НПВП, можливо використовувати препарат Моваліс, який буде ефективним, незалежно від способу введення, що дозволяє обрати зручну для пацієнта лікарську форму препарату.

Литература
1. Віничук С.М., Ілляш Т.І., Мяловицька О.А. та ін. Неврологія / За ред. С.М. Віничука. – К.: Здоров’я, 2008. – 664 с.
2. Дзяк Г.В., Викторов А.П., Гришина Е.И. Нестероидные противовоспалительные препараты. – К.: Морион, 1999. – 122 с.
3. Зупанець І.А., Коваленко В.М., Дзяк Г.В. та ін. Раціональне застосування нестероїдних протизапальних препаратів при лікуванні захворювань суглобів. Метод. рекоменд. – Київ–Харків, 2002. – 23 с.
4. Каратаев А.Е., Насонова В.А. Распространенность, структура и факторы риска развития гастропатий, индуцированных нестероидными противовоспалительными средствами // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2000. – №4. – С. 34–39.
5. Цветкова Е.С., Панасюк Е.Ю., Иониченко Н.Г., Рубцов О.В. Перспективы применения ингибиторов циклооксигеназы-2 при остеоартрозе // Consilium melicum. – 2004. – №6.
6. Ferrari E., Pratesi C., Scaricabarossi I. A comparison of nimesulid and placebo in the treatment of minor traumatic soft tissue lesions in children // Arthritis Rheum. – 1993. – Vol. 28. – P. 197–199.
7. Pochbratsky M.G. et al. Post marketing surves of nimesulidenin the short term treatment o osteoartritis // Drugs Exper. Clin. Res. – 1991. – Vol. 1. – P. 197–204.
8. Silverstein F.E. Improving the gastrointestinal safety of NSAIDs. The development of misoprostol-from hypotesis to clinical ptactice // Dig. Dis. Sci. – 1998. – Vol. 43. – P. 447–458.
9. Ramella G., Costagli V., Vetere M. et al. A comparison of nimesulid and diclofenac in the prevention and treatment of painful inflammatory postoperative complications of general surgery // Drugs. – 1993. – Vol. 46, №1. – P. 159–161.
Поділитися з друзями: