Розділи: Анестезіологія |

Проведення профілактики виникнення постпункційного головного болю

(Клінічне спостереження)

В.Б. Ренькас, І.А. Чорноус, Житомирський військовий госпіталь
Спінальна анестезія (СА) вперше була виконана Bier у 1897 році. Основними характеристиками методу є простота, економічність та висока ефективність, особливо після появи пролонгованих анестетиків нового покоління та адаптованих одноразових голок (Quincke, Whitacre, Yale, Balton). Проте, як і будь-який інший метод анестезіологічного забезпечення, він має певні недоліки, побічні ефекти та ускладнення. Важливою проблемою є профілактика одного з ускладнень, що зустрічається найчастіше, — постпункційного головного болю (ППГБ) різної інтенсивності, що виникає від 10 до 85% випадків. Даній проблемі стільки ж років, скільки самій спінальній анестезії.
Основною причиною ППГБ є витікання спинномозкової рідини в епідуральний простір через дефект твердої мозкової оболонки, спричинений пункцією, внаслідок чого розвивається синдром лікворної гіпотензії. Також неможливо виключити інші причини, такі як діаметр голки та зріз, вид та баричність місцевого анестетика, супутні захворювання центральної нервової системи (менінгоенцефаліт, арахноїдит, мігрень, перенесені черепно-мозкові травми), вихідний рівень внутрішньочерепного тиску, вік та стать пацієнта тощо.
У нормі тиск спинномозкової рідини становить 200 мм вод.ст., в епідуральному просторі він від’ємний. Найчастіше виникнення ППГБ пояснюється зниженням субарахноїдального тиску внаслідок підтікання спинномозкової рідини через пункційний дефект твердої мозкової оболонки, навіть якщо він мінімальний. Якщо витікання ліквору відбувається зі швидкістю, що перевищує його продукцію (0,3 мл/хв), виникає вірогідність зміщення (провисання) інтракраніальних структур з натяжінням мозкових оболонок та багатих на ноцирецептори кровоносних судин, особливо при переході пацієнта у вертикальне положення. При цьому виникають больові імпульси, які проходять по трійчастому нерву у лобну ділянку, по язикоглотковому нерву, гілкам блукаючого нерва та шийним нервам — у ділянку потилиці та шиї. Також може відбуватися рефлекторний спазм шийних м’язів із розвитком менінгізму, який можна розцінити як ознаку початку менінгіту. У ряді випадків пацієнти з ППГБ відмічають деяке зниження слуху, що пояснюється зміною внутрішньочерепного ендолімфатичного тиску та натяжінням VII пари черепних нервів за рахунок зміщення інтракраніальних структур. Інтенсивність зниження слуху корелює з об’ємом втрати спинномозкової рідини. Також спостерігається зниження зору, пов’язане з тим, що при зниженні тиску ліквору дещо зміщується мозочок та міст мозку, що зумовлює натяжіння відвідного нерва, фіксованого у кам’янистій частині скроневої кістки. Парез відвідного нерва призводить до розвитку східної косоокості та диплопії. Порушення слуху та зору повністю відновлюється після купірування ППГБ.
В основі ППГБ лежить декілька механізмів, їх комбінація з переважанням того чи іншого фактора може бути варіабельною і притаманною тому чи іншому пацієнту.
Групу ризику виникнення ППГБ складають:
- пацієнти молодого віку (10–50 років): Lybecker та співавтори встановили зворотний зв’язок між частотою прояву ППГБ та віком хворих з високим ступенем достовірності (P<0,00001);
- переважно жінки: Vandam та Dripps, аналізуючи дані 8339 спинномозкових анестезій, дійшли висновку, що ППГБ виникають вдвічі частіше у жінок, ніж у чоловіків (відповідно 14% та 7%). Частота цефалгій збільшується у жінок віком від 18 до 45 років, особливо у тих, хто має низький індекс маси тіла;
- пацієнти, що мають супутні захворювання центральної нервової системи (менінгоенцефаліти, арахноїдити, мігрень, перенесені черепно-мозкові травми).
Фактори, що сприяють виникненню ППГБ:
- вихідний рівень внутрішньочерепного тиску;
- діаметр пункційної голки — чим більше діаметр отвору в твердій мозковій оболонці, тим більша вірогідність витікання спинномозкової рідини.
Для проведення СА необхідно використовувати голки типу «pencil point» Whitacre і Sprotte або Quincke, Тuoche діаметром 22G та менше. Проте навіть при використанні голки з найменшим діамет­ром може утворитися отвір, через який витікає спинномозкова рідина, і головний біль не може бути повністю виключений. Важливим при виконанні СА є розташування зрізу пункційної голки паралельно волокнам твердої мозкової оболонки, щоб не відбувалося їх перерізання. Пункцію необхідно проводити під гострим кутом, щоб забезпечити невідповідність розташування отворів у твердій та павутинній оболонках, що зменшує лікворею (рис. 1, 2).

proveprofilavinik1.png

Голки Whitacre і Sprotte об’єднані в одну групу голок типу «pencil point» і менше травмують тверду мозкову оболонку, розсуваючи її. Проте дані електронно-мікроскопічних досліджень вносять корективи в цей факт, тому що на мікрофотограмах добре видно, що отвір у твердій мозковій оболонці після застосування таких голок має рвані краї і не спадається (рис. 3).

proveprofilavinik2.png

Зазвичай ППГБ розвивається протягом 12–24 годин після пункції, у 50% випадків симптоми зникають самостійно протягом 5 діб. У 10% пацієнтів залишковий голов­ний біль зберігається до 10 дiб. ППГБ є досить інтенсивним і має симетричний характер (лобна та потилична ділянки). Часто ППГБ супроводжується нудотою та блюванням, іноді зниженням слуху, двоїнням в очах, болючістю м’язів шиї. Біль посилюється при фізичному навантаженні, покачуванні головою, переході у вертикальне положення і зменшується – в горизонтальному.
При натисканні на яремні вени пацієнта біль посилюється, а при натисканні на загальні сонні артерії — зменшується.

Матеріали та методи дослідження
Проведено дослідження, під час якого 120 пацієнтів, що входять до групи ризику, було поділено на 2 групи. В обох групах виконувалася як загальноприйнята техніка СА, так і розроблена професором Тайсеном (Гамбург, Німеччина) однобічна (асиметрична) СА. Передопераційна підготовка, премедикація та післяопераційне ведення хворих (ліжковий режим, інфузійна терапія — не менше 400 мл ізотонічного розчину хлориду натрію протягом 30–40 хв, адекватне післяопераційне знеболення) в обох групах було ідентичним.
У першій групі з 60 пацієнтів при чіткому дотриманні технічних моментів, зазначених вище, ППГБ виник у 4% випадків.
У другій групі з 60 пацієнтів при виконанні СА після введення місцевого анестетика голка видалялася на 0,5–0,6 см до припинення надходження ліквору з павільйону (рис. 4), епідурально вводилося 10–15 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Ізотонічний розчин натрію хлориду коригував від’ємний тиск в епідуральному просторі, перешкоджаючи витіканню спинномозкової рідини. Випадків ППГБ у другій групі пацієнтів не спостерігалося. Пацієнти обох груп після проведеного оперативного втручання дотримувалися ліжкового режиму протягом доби (положення на спині, бажано без подушки) і отримували адекватну інфузійну терапію та ентеральну гідратацію з метою збільшення продукції ліквору.

proveprofilavinik3.png

Лікування ППГБ у 4% пацієнтів першої групи проводилося класичними методами:
- ліжковий режим (2–3 доби);
- пероральне або внутрішньовенне введення нестероїдних протизапальних препаратів, кофеїну (300–500 мг кожні 4 години);
- інфузія ізотонічного розчину хлориду натрію та розчину Рінгера в кількості 1500–2000 мл.
Проте в деяких випадках головний біль може мати тяжкий та тривалий характер.
У разі неефективності проведених заходів здійснюють пломбування епідурального простору аутокров’ю: рекомендовано вводити 10–15 мл аутокрові на один сегмент нижче рівня попередньої пункції. Ефективність пломбування аутокров’ю оцінюється у 75–85%. Побічною дією даного методу у 50% пацієнтів є виникнення болю в спині за типом корінцевого, радикулопатії, парестезії, рідше — явища менінгізму, синдрому cauda eqina (кінського хвоста).

Результати та висновки
Спінальна анестезія — метод регіонального знеболення, що дозволяє досягти адекватного рівня знеболення, технічно нескладний, має високий ступінь доступності та ефективності та є економічно вигідним. Одним з його ускладнень є ППГБ.
На основі проведеного дослідження можна говорити про відсутність такого ускладнення після виконання однобічної (асиметричної) СА (у 60 пацієнтів) або СА загальноприйнятою технікою (у 60 пацієнтів) з використанням пункційної голки діаметром від 22G і менше і з експериментальним одномоментним профілактичним введенням ізотонічного розчину хлориду натрію.

Список літератури знаходиться в редакції.
Поділитися з друзями: