Розділи: Ревматологія |

Особливості комплексного лікування хворих з верифікованим діагнозом «остеоартроз»

Н.І. Іскра 1, Я.С. Кукуруз 2, В.Ю. Кузьмін 1, 2 1 Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика,2 Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, м. Київ
Однією з головних причин захворюваності й втрати працездатності, особливо у другій половині життя людини, є остеоартроз (ОА) [1]. Захворюваність на ОА в Україні становить 607,3; поширення — 3172,6 на 100 тисяч населення, що значно нижче світових показників [2]. Проте ці цифри не відображають дійсного стану речей, оскільки справжнє поширення ОА важко оцінити внаслідок того, що пацієнти звертаються до лікаря лише за умов появи перших симптомів артропатії — болю, скутості та зниження функції [4]. Розвиток ОА призводить також до зростання захворюваності на легеневі та серцево-судинні захворювання і як наслідок — до скорочення тривалості життя у жінок майже на 10–12 років [3, 5].
Больовий синдром є маніфестним проявом захворювання та істотно погіршує якість життя хворих. Полімодальна природа болю при ОА може визначати диференційований підхід до вибору і тактики патогенетичної та симптоматичної терапії [6].
На початкових стадіях захворювання короткочасний біль безпосередньо пов’язаний з фізичним навантаженням на конкретний суглоб і є індикатором адекватності механічного навантаження. Порушення функції суглобів пов’язані, головним чином, з больовим синдромом, запаленням і рефлекторним спазмом м’язів. На більш пізніх стадіях захворювання зниження об’єму рухів в суглобі залежить від наявності та вираженості сухожильно-м’язових контрактур, остеофітів, внутрішньосуглобових кісткових або хрящових фрагментів [5, 6].
На сьогоднішній день вважається, що доцільно починати знеболення з монотерапії нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП) [8, 9].
На Європейському конгресі анестезіологів (2005) НПЗП визнані ефективним базовим ненаркотичним компонентом післяопераційної аналгезії. Загальний висновок (за матеріалами вказаного конгресу) щодо НПЗП полягає в тому, що переваги цієї групи препаратів, які забезпечують периферичний антиноцицептивний захист, протизапальну та антинабрякову дії, перевищують можливий ризик [3].
На 5-му Європейському конгресі Всесвітньої асоціації з вивчення болю, який відбувся восени 2006 року, увага акцентувалася на тому, що на даному етапі розвитку медицини і фармакології слід віддавати перевагу так званій полімодальній (комплексній) аналгезії, тобто використанню одночасно кількох анальгетиків різних груп з різними механізмами дії, але основним компонентом є НПЗП.
Проблема лікування ОА як захворювання з домінуючою деградацією хрящової тканини (втратою цілісності суглобового хряща і вторинними дегенеративними, запальними і склеротичними періартикулярными змінами) особливо набула актуальності у період проголошеної ВООЗ у 2000–2010 роках декади боротьби із захворюваннями опорно-рухового апарату [7].
Метою роботи було вивчення клінічних особливостей та проведення оцінки ефективності й переносимості різних варіантів комбінованої терапії у хворих на ОА з посттравматичним гонартрозом.

Матеріали та методи дослідження
Результати роботи базуються на даних комплексного, динамічного спостереження хворих (постраждалих та ліквідаторів аварії на Чорнобильскій атомній електростанції — ЧАЕС) на ОА з посттравматичним гонартрозом, проведеного на базі поліклініки радіаційного реєст­ру АМН України протягом 2005–2010 років.
Структура захворюваності подана за Міжнародною статистичною класифікацією хвороб десятого перегляду (МКХ-10). У дослідженні використовувалися карти динамічного спостереження та історії хвороби, які зберігаються у архіві центру.
Авторами було обстежено 67 хворих з верифікованим діагнозом «остеоартроз» та посттравматичним гонартрозом колінних суглобів. Вік хворих становив від 45 до 75 років (середній вік — 56,1 року). Всі хворі вказували на механічне ушкодження колінних суглобів та тяжку фізичну працю в минулому. Тривалість патологічного процесу — від 5 років. Усі хворі мали супутню патологію гепатобіліарної системи та травного каналу.
Лікувальна тактика поєднувала лікарські засоби, які пригнічують запалення, біль та поновлюють функціональний стан гепатобіліарної системи, травного каналу, підвищують захисні властивості та реактивність організму.
Залежно від виду терапії, яку отримували хворі з приводу ОА, їх було розподілено на три групи.
Першу (контрольну) групу склали 22 хворих, які в силу об’єктивних чи суб’єктивних обставин не отримували медикаментозне лікування з приводу ОА та посттравматичного гонартрозу. Причиною цьому стали: соціальні обставини (37,8%), необґрунтована відмова (15,0%), небажання хворого (13,9%), виражені алергічні явища від запропонованих препаратів (16,8%), негативний результат у минулому (16,5%). Другу групу склали 23 хворих, до складу терапії у яких входили: диклофенак натрію, німесулід та кеторолак. Медикаментозний комплекс пацієнтів третьої групи (22 хворих) включав: лінкоміцин, мефенамінову кислоту, тебантін та диклофенак натрію у формі гелю 5,0% (табл. 1). Підставою для використання даних препаратів були їх фармакологічні властивості з багатофакторним механізмом дії. Термін перебування у стаціонарі становив 21 день, протягом цього часу пацієнти отримували медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування. За віком і статтю групи були однорідні.

osoblikomplikuvannja1.png

Для вирішення поставлених завдань клінічне обстеження кожного хворого проводили двічі: до початку та після закінчення курсу лікування. Обстеження включало загальноклінічні та спеціальні дослідження.
Під час проведення дослідження автори також проводили ретельний збір анамнезу захворювання та об’єктивне обстеження (щоденна оцінка загального стану, скарг, даних перкусії та аускультації легенів та серця, пальпації органів черевної порожнини). Усім хворим обов’язково виконували загальнолабораторні дослідження.

Результати та їх обговорення
У всіх 67 (100%) обстежених хворих встановлений на підставі уніфікованих критеріїв діагноз «остеоартроз» був зареєстрований як поліостеоартроз.
Серед клінічних проявів ОА (до початку лікування) найчастіше спостерігалося відчуття ранкової скутості до 30 хвилин та біль у суглобах різної інтенсивності, що виникав після перевантаження та наприкінці дня, посилювався під час активних і пасивних рухів та у першій половині ночі. Інші скарги були пов’язані з наявністю суглобового синдрому, ознаками суглобової декомпенсації, які є провідними у клініці захворювання. Водночас хворі з наявністю синовіїту скаржилися на набряк суглобів та гіперемію шкіри над ними. Значну кількість виявлених деформацій у хворих першої та другої груп пояснює відсутність системного підходу до лікування та тривалість терапії ОА 10 років і більше.
Варто зазначити, що всі хворі на початку курсу терапії з приводу ОА не мали клінічних проявів та скарг, характерних для супутньої патології. Слід зазначити, що за 24 години до початку дослідження хворі не приймали анальгетики та/або міоспазмолітики.
Дані артрологічної симптоматики, отримані після проведення медикаментозного лікування у хворих на ОА з посттравматичним гонартрозом після проведеного лікування, представлені у таблиці 2. Слід зауважити, що показник кількісної характеристики симптомів, представлених у таблиці 2, не співпадає з кількістю обстежених хворих, тому що переважна кількість пацієнтів мали одночасно кілька симптомів.

osoblikomplikuvannja2.png

Анамнестичні дані, що були отримані від хворих першої (контрольної) групи після проведеного лікування: відчуття ранкової скутості до 30 хвилин, біль без навантаження і біль при пасивних рухах у колінних суглобах відмічали усі 22 (100%) хворих даної групи; болючість при пальпації колінних і гомілкових суглобів — 2 (9,1%); обмеження рухів у колінних та кульшових суглобах — 8 (36,4%); внут­рішньосуглобову крепітацію — 7 (31,8%); зниження функціональної здатності — 12 (54,5%); припухлість та підвищення тактильної температури виявлено у 4 (18,2%) хворих у колінних суглобах та у 1 (4,5%) — у ліктьовому суглобі; деформація у міжфалангових суглобах кистей рук мала місце у 9 (40,9%) осіб, у колінних суглобах — у 6 (27,3%) та у гомілкових суглобах — у 8 (36,4%) хворих.
Симптоми, характерні для патології гепатобіліарної системи та травного каналу, у цієї групи хворих були майже відсутні та мали стертий характер (хворі пов’язували їх із вживанням ліків). Крім того, встановлено, що у хворих першої групи біль у суглобах (переважно нижніх кінцівок) має постійний характер і значно підсилюється вночі, а місцеве лікування, якому хворі надають перевагу та використовують лише у разі вираженого больового синдрому, не надає їм позитивної динаміки.
Згідно з зібраним анамнезом у пацієнтів другої групи після проведеного лікування спостерігалися такі симптоми: відчуття ранкової скутості до 30 хвилин, біль без навантаження і біль при пасивних рухах у колінних суглобах відмічали 4 (18,2%) хворих даної групи; болючість при пальпації колінних і гомілкових суглобів — 3 (13,6%); обмеження рухів у колінних та кульшових суглобах — 2 (9,1%); внутрішньосуглобову крепітацію — 3 (13,6%); зниження функціональної здатності — 2 (9,1%); набряк та підвищення тактильної температури у суглобах не виявлено; деформація мала місце у міжфалангових суглобах кистей рук у 3 (13,6%) випадках, у колінних суглобах — у 2 (9,1%) хворих та у гомілкових суглобах — у 6 (27,3%).
За даними анамнезу у хворих на хронічний гепатит спостерігалися такі скарги: на тупий ниючий давлючий біль з локалізацією у правому підребер’ї скаржилися 8 (34,7%) хворих (вони також відмічали, що біль не пов’язаний з їжею); біль у лівому підребер’ї та в епігаст­рії, який виникав до їжі, мали 12 (52,3%) пацієнтів даної групи; у цих хворих також мала місце нудота та відрижка з відчуттям гіркоти у роті після їжі, печія. Слід зазначити, що 3 (13,6%) хворих припинили приймати перелічені препарати з приводу вираженої сторонньої дії на 7-му добу, а 2 (8,7%) — на 9-ту добу. На поновлення больового синдрому після припинення лікування скаржилися 3 (13,6%) пацієнтів.
Дослідження пацієнтів третьої групи після проведеного лікування мали такий результат: відчуття ранкової скутості хворі не відмічали, біль без навантаження і при пасивних рухах у колінних суглобах також був відсутній; болючість при пальпації колінних і гомілкових суглобів виявлено у 2 (8,7%) хворих; обмеження рухів у колінних та кульшових суглобах — у 3 (13,0%); внутрішньосуглобову крепітацію — у 2 (8,7%); зниження функціональної здатності — в 1 (4,3%); набряк та підвищення тактильної температури у суглобах не виявлено; деформація мала місце у міжфалангових суглобах кистей рук у 3 (13,0%) випадках.
Скарги, характерні для патології гепатобіліарної системи та травного каналу, мали таку картину: на тупий давлючий біль з локалізацією у правому підребер’ї скаржилися 3 (13,6%) хворих (вони відмічали, що біль з’являється після вживання їжі); біль у лівому підребер’ї та в епігастрії, який виникав до їжі, мали 2 (9,1%) пацієнти даної групи; у цих хворих також мала місце нудота та відрижка з відчуттям гіркоти у роті після їжі та печія. Скарг на відновлення больового синдрому протягом одного місяця після припинення лікування не спостерігалося.

Висновки
1. У разі наявності у хворого верифікованого діагнозу «остеоартроз» патогенетичне лікування даної патології має бути невід’ємною частиною його комплексного лікування.
2. Комплексна терапія хворих на ОА має носити ін­дивідуальний характер та враховувати супутню патологію.
3. Дані проведеного дослідження показали, що у хворих третьої групи мав місце істотно прискорений регрес основних клінічних проявів захворювання та підвищення функціональної здатності пацієнтів. Використання запропонованого медикаментозного комплексу значно зменшує потребу у застосуванні НПЗП, істотно підвищує безпеку лікування та дозволяє уникнути швидкого повернення больового синдрому.

Литература
1. Алексеева Л.И. Перспективы комбинированной хондро­протекторной терапии остеоартроза. Результаты открытого рандомизированного исследования препарата Артраон комплекс у больных гонартрозом / Алексеева Л.И., Чичасова Н.В., Беневоленская Л.И. и др. // Науч.-практ. ревматология. – 2004. – №4. – С. 77–79.
2. Андрейчин М.А., Бугай Б.Г. Частота і характер остеоартропатичного синдрому при хронічних запальних захворюваннях гепатобіліарної системи вірусного ґенезу // Інфекційні хвороби. – 2001. – №3. – С. 19–22.
3. Бычкова Л.С., Подольская В.В. Функциональное состояние печени у больных ревматоидным артритом. Научно-технический прогресс как основа улучшения терапевтической помощи населению. – Оренбург, 1986. – С. 11–12.
4. Вертикин А.Л., Наумов А.В. Деформирующий остреартроз: стратегия ведения пациентов при соматической патологии // РМЖ. – 2007 – №15 – С. 14.
5. Верткин А.Л. Остеопороз и дегенеративные заболевания позвоночника в общетерапевтической практике / Верткин А.Л., Наумов А.В. и др. // Здоров’я України. – 2007. – №2. – С. 2–3.
6. Дзяк Г.В. Нестероидные противовоспалительные средства: новые представления о механизме действия и новые возможности // Лікування та діагностика. – 1997. – №3. – С. 12–16.
7. Козак Н.П. Особливості уражень гепатобіліарної системи у хворих на остеоартроз // Укр. мед. часопис. – 2000. – №3 (17), V/VІ. – С. 129–131.
8. Поворознюк В.В., Бабанова І.К. Використання нестероїдних протизапальних препаратів у місцевій терапії у хворих різного віку з патологією кістково-м’язової системи. Метод. рекоменд. – К., 2004. – 29 с.
9. Jordan K.M. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of osteoarthritis: Report of a tack Force of a Standing Committee for the International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) / Jordan K.M., Arden, Doherty M. et al. // Ann. Rheum. Dis. – 2003. – Vol. 1. – P. 13.

* * *
Поділитися з друзями: