Розділи: Анестезіологія |

Регіонарна анестезія операцій на ключиці

С.М. Бишовець, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ

Одним уколом можно получить
более совершенную
и более длительную анестезию.
С.С. Юдин [3]

Методи регіонарної анестезії мають довгу та яскраву історію. На сьогодні вони залишаються оплотом знеболювання при операціях у травматології. При оперативних втручаннях на ключиці використовують або загальне знеболювання, або регіонарну анестезію — блок плечового та шкірних гілок шийного сплетінь шляхом міждрабинчатої блокади та додаткової анестезії надключичних нервів. Ми впровадили до практики досить простий і ефективний спосіб регіонарної анестезії при операціях на ключиці одним доступом.
Ключиця, груднино-ключичне та акроміальне з’єднання в основному іннервуються n. suprascapularis (СIV, СV, СVI), тобто верхніми корінцями плечового сплетіння. Для виконання анестезії пацієнта укладають на спину з невеликим валиком під потилицею, голова повернута в протилежний від блокади бік. Орієнтиром служить груднино-ключично-соскоподіб­ний м’яз, який в більшості випадків добре верифікується. Якщо у хворого згідно з популярним літературним висловом «бичача шия», потрібно попросити його підняти голову з положення «лежачи». При цьому створюють незнач­ний супротив, притримуючи лоб. Місце інтервенції (рисунок) — точка перетину зовнішньої яремної вени з заднім краєм груднино-ключично-соскоподібного м’яза або на вказаному вище м’язі посередині відстані між ключицею та соскоподібним паростком [2, 4]. Після визначення місця ін’єкції пацієнту пропонується розслабити шийні м’язи. Стандартна голка вводиться через валик, що створено невеликим обсягом розчину місцевого анестетика. Спочатку інфільтрація здійснюється глибоко по задньому краю груднино-ключично-соскоподібного м’яза в обсязі 5 мл. Потім голка прямує краніально вздовж вказаного м’яза, також вводиться 5 мл розчину місцевого анестетика. Далі з вершини міждрабинчатого проміжку зверху донизу паралельно вісі шиї в напрямку першого ребра виконується ін’єкція 30 мл локального анестетика. Суть полягає в тому, що при такому спрямуванні голки вхід до фасціальної піхви більш широкий.
Після будь-якого зміщення голки завжди потрібно виконувати аспіраційну пробу для запобігання внутрішньосудинній або інтратекальній ін’єкції. Вводити розчин місцевого анестетика необхідно повільно, при появі болю — відразу припинити ін’єкцію, щоб попередити ушкодження нервів. Голку потрібно підтягнути на 0,5 см і повторити введення. Відразу після блоку паралельно ключиці в надключичній ділянці накладаємо валок із серветок і створюємо руками тиск протягом 10–15 хвилин, для того щоб розчин місцевого анестетика поширювався проксимально.
У Київський обласній клінічній лікарні проведено 35 регіонарних анестезій при остеосинтезі або вилученні фіксатора ключиці. Фізичні параметри хворих: вік — 30,2±3,8 року, маса тіла — 71,4±4,6 кг, індекс маси тіла (ІМТ) — 24,7±1,4 кг/м2, фізичний статус — I–II клас за шкалою Американської асоціації анестезіологів (ASA).
Премедикація була такою. Напередодні операції перед сном хворим призначали 6 мг вітамелатоніну перорально. У день операції за 3 години до її початку — 2 капсули солпадеїну перорально, за 1 годину — 6 мг вітамелатоніну перорально та 20 мг нефопаму 1 внутрішньом’язово, за 20 хвилин — 50 мг дексалгіну довенно.
В якості місцевого анестетика був обраний 1% розчин наропіну (ропівакаїн, Astra Zeneca, Швеція). Наропін — амідний анестетик тривалої дії — рафінований енантіомер бупівакаїну. Ропівакаїну не притаманна значна моторна блокада. Він має менш виражені кардіотоксичність та токсичний вплив на центральну нервову систему, ніж бупівакаїн, і відповідно — більш широкі границі безпечності [1].
До розчину наропіну додавали клофелін в дозі 100 мкг. Препарат ліпофільний, стимулює пресинаптичні (гальмівні) a2-1-адренорецептори та імідазольні рецептори. Блок медіаторів гальмує передачу з нейрона на нейрон всієї ноцицептивної інформації (дія схожа з відповідним ефектом кокаїну) і відрізняється від дії опіоїдів, які блокують тільки больові імпульси. Клофелін, мабуть, єдиний корисний ад’ювант для виконання периферичних блокад з використанням місцевих анестетиків. Він дозозалежно подовжує анестезію/аналгезію внаслідок місцевого вазоконстрикторного ефекту та локального знеболювання. При додаванні клофеліну в дозі 0,5 мкг/кг до розчину місцевого анестетика тривалість анестезії/аналгезії подовжувалася на 50% порівняно з плацебо [4]. Побічні ефекти (гіпотензія, брадикардія) дозозалежні і взагалі не розвиваються в дозах 1,5 мкг/кг (максимальна — 150 мкг). Резорбція клофеліну призводить до анксіолізису/легкої седації та системної аналгезії, що є корисним.
Операцію розпочинали через 15–20 хвилин після введення міксту наропіну та клофеліну (час, необхідний для розвитку повноцінної блокади). Іноді періопераційно додатково призначали кетамін у дозі 5–10 мг довенно. Анестезія добре переносилася пацієнтами, жодних ускладнень не спостерігалося. Післяопераційний період характеризувався позитивним тривалим аналгетичним профілем. Для знеболювання хворі отримували тільки дексалгін та солпадеїн у звичайних дозах.
Позитивними характеристиками даної методики є короткий доступ до сплетіння поза зоною проходження судин, введення всієї дози місцевого анестетика з одного місця і однократно, фізіологічне положення голови з низькою вірогідністю ушкодження серединних структур шиї та відповідних нервів.
Ускладнення виникають не часто. Можливим є токсичний вплив на центральну нервову й серцево-судинну системи, що пов’язано як з дозою місцевого анестетика, так і з відповідною зоною, що добре васкуляризована, або є наслідком внутрішньосудинної ін’єкції. Головний ризик для пацієнта в цей час — гіпоксія мозку. Тому основна увага має приділятися оксигенації. Як протисудомні препарати використовують барбітурати, бензодіазепіни і пропофол, які зменшують мозковий кровообіг. Це знижує дозу місцевого анестетика, що контактує з клітинами головного мозку, відповідно — підвищується поріг розвитку судом, зумовлених токсичністю локальних анестетиків. Так само діє і гіпервентиляція. Хоча сукцинілхолін не є протисудомним засобом, але його застосування корисне для полегшення вентиляції. Попереднє введення бензодіазепінів або барбітуратів підвищить судомний поріг, а гіперкапнія і метаболічний ацидоз будуть сприяти судомній активності. Ефективне лікування системної токсичності місцевих анестетиків проводиться жировими емульсіями [5], наприклад 20% інтраліпідом. Навантажувальна доза становить 1,5 мл/кг, вводиться протягом 1 хвилини. Підтримуюча доза — 0,25–0,5 мл/кг на хвилину. Максимальна доза препарату — 8 мл/кг.
Може розвинутися спінальна анестезія. Анатомічно шийні корінці знаходяться у довгих паростках спинномозкової оболонки і проходять через міжхребцеві отвори. Голка може легко потрапити до них, якщо в борозні поперечного паростка вона відхилилася в краніальному напрямку. Уникнути цього можна шляхом проведення аспіраційної проби та фракційного й повільного введення розчину місцевого анестетика.
Блокада діафрагмального нерва є неминучою. Проте, по-перше, вона однобічна; по-друге, адекватну вентиляцію забезпечать міжреберні м’язи; по-третє, застосування наропіну не викликає глибокого моторного блоку. Тому таке ускладнення залишається просто непомітним.
Блокада зворотного нерва гортані виникає досить часто, але крім тимчасового осиплого голосу інших проб­лем вона не завдає.
У разі випадкового виконання пункції крупної судини в тканинах шиї може сформуватися гематома.

Литература
1. Компендиум 2010 – лекарственные препараты / Под ред. В.Н. Коваленко, А.П. Викторова. – К.: МОРИОН, 2010. – С. 1035–1038.
2. Малрой М. Местная анестезия: Пер. с англ. – М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. – 301 с.
3. Мухадзе Г.М. В защиту спинномозговой анестезии // Анналы института Склифософского. – М.: Медгиз, 1942. – Т. 3 (Книга 1). – С. 112–119.
4. Рамфелл Д.П., Нил Д.М., Вискоуми К.М. Регионарная анестезия: Самое необходимое в анестезиологии: Пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – 272 с.
5. Oxford handbook of anaesthesia / Ed. by K.G. Allman, I.H. Wilson. – Oxford university press, 2008. – 1202 p.

1 Доцільність призначення нефопаму: попередження м’язового тремтіння, додаткове знеболювання, анксіолізис та частковий антагонізм симпатичного блоку.
Поділитися з друзями: