Медичне сортування — доктрина медицини катастроф

В.Ю. Кузьмін, Н.І. Іскра, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ
Доктрина медицини катастроф — медичне сортування, яке грунтується на необхідності надання екстреної медичної допомоги (ЕМД) в максимально короткий термін якомога більшій кількості постраждалих, що мають шанс на виживання.
Цей принцип суттєво відрізняється від установки на надання ЕМД поодиноким постраждалим, з чим найчастіше і зіустічається цивільна медицина (практичні лікарі) у повсякденних умовах. При надзвичайній ситуації (НС) з великою кількістю постраждалих завжди важко прийняти правильне рішення для визначення пріоритетних завдань. Це зумовлено тим, що при НС завжди має місце диспропорція між кількістю постраждалих і тяжкістю отриманих ними пошкоджень та чисельністю медичних сил і засобів. У зв’язку з цим одночасно надати ЕМД всім постраждалим — практично нереально.
Саме тому для підвищення ефективності лікувально-евакуаційних заходів медичному персоналу, що бере участь у ліквідації медико-санітарних наслідків НС, необхідно визначити: яким постраждалим слід надати ЕМД негайно (для порятунку життя) і в якому обсязі; яких постраждалих потрібно евакуювати у найближчий лікувально-профілактичний заклад (ЛПЗ) та в яку чергу (за умови, що останній не постраждав під час виникнення НС); яких постраждалих слід евакуювати у спеціалізований центр для подальшої оцінки тяжкості їх стану та лікування в умовах спеціалізованого стаціонару; які постраждалі (на даний час) потребують лише амбулаторно-поліклінічного обслуговування.
При катастрофах з великою кількістю постраждалих подовження життя особам із тяжкою травмою, що загрожує життю, призводить до зайвих втрат медичних сил та ресурсів на шкоду менш потерпілим, які мають шанс на виживання. Безпосередній досвід проведення медичного сортування має лише незначна кількість практичних лікарів, однак в яких би умовах (у зоні НС або у ЛПЗ) воно не застосовувалося, їм повинні вміти користуватися всі лікарі, необхідно також чітко дотримуватися принципів сортування — інакше серед постраждалих будуть спостерігатися невиправдані беззворотні втрати.
Таким чином, медичне сортування є однією з основ­них доктрин медицини катастроф.

Сутність та мета медичного сортування
Сутність медичного сортування полягає у розподілі постраждалих на певні групи за принципом потреби в однотипних лікувально-профілактичних та евакуаційних заходах залежно від медичних показань та конкретних обставин, що склалися у зоні НС.
Мета сортування — прискорення та своєчасне надання всім постраждалим ЕМД та забезпечення їх подальшої евакуації.
Медичне сортування проводиться як на догоспітальному (починаючи з моменту надання першої медичної допомоги постраждалим в осередку НС), за межами зони НС (під час евакуації), так і на госпітальному етапі (при надходженні постраждалих у ЛПЗ для одержання медичної допомоги у повному обсязі та лікування до кінцевого результату) надання ЕМД.
Медичне сортування проводиться на підставі встановлення прогнозу для життя постраждалого на кожному конкретному етапі медичної евакуації. Воно є конкретним, безперервним, повторюваним та спадкоємним процесом при наданні постраждалим ЕМД.
Медичне сортування базується на єдиній концепції діагностики та лікування постраждалих при НС. Категорії екстреності (черговості надання ЕМД) при цьому можуть змінюватися швидко та зненацька для медичного персоналу, що бере участь у сортуванні, у зв’язку з можливим різким погіршення стану постраждалих під час проведення евакуації.
Конкретність медичного сортування полягає в тому, що воно проводиться для кожного конкретного постраждалого індивідуально з обов’язковим урахуванням наявної у нього патології (медичне сортування також визначає обсяг та вид медичної допомоги).
Безперервність медичного сортування полягає в тому, що воно проводиться на всіх етапах медичної евакуації, починаючи з зони НС та закінчуючи спеціалізованими стаціонарами.
Повторюваність медичного сортування полягає у постійної переоцінці тяжкості отриманих постраждалим пошкоджень та тяжкості стану постраждалого на кожному наступному етапі медичної евакуації.
Спадкоємність медичного сортування полягає в тому, що воно проводиться з огляду на обсяг та призначення наступного етапу надання медичної допомоги, будь то відділення в ЛПЗ чи спеціалізований стаціонар.
У зоні НС, як правило, виконуються найпростіші елементи медичного сортування. Однак по мірі прибуття додаткового медичного персоналу (бригад швидкої медичної допомоги тощо) сортування конкретизується та поглиблюється.
Залежно від завдань, які потрібно вирішити у процесі проведення медичного сортування, прийнято виділяти:
- внутрішньо-пунктове медичне сортування, яке передбачає розподіл постраждалих по підрозділах даного етапу медичної евакуації у складі груп (залежно від характеру та тяжкості отриманих постраждалим пошкоджень визначають ліку­вально-діагностичне призначення та черговість  надання ЕМД, тобто — де, в яку чергу та в якому обсязі буде надаватися допомога на даному етапі);
- евакуаційно-транспортне медичне сортування, яке передбачає розподіл за евакуаційним призначенням (залежно від характеру пошкодження, засобів, способів та черговості подальшої евакуації, тобто — в яку чергу, яким видом транспорту, в якому положенні та куди).
Під час проведення медичного сортування зберігають свою дієвість основні сортувальні ознаки, що були запропоновані ще М.І. Пироговим:
- небезпека для оточуючих;
- лікувальна ознака;
- евакуаційна ознака.
Небезпека для оточуючих визначає ступінь потреби постраждалих у проведенні санітарної або спеціальної обробки (деконтамінації) та ізоляції. Залежно від цього постраждалих розподіляють на відповідні групи — осіб, які:
- підлягають санітарній обробці (частковій або повній);
- підлягають спеціальній обробці;
- підлягають тимчасовій ізоляції;
- не підлягають санітарній або спеціальній обробці та ізоляції.
Лікувальна ознака — це ступінь потреби постраждалих в ЕМД, черговості та місці її надання (визначення лікувального підрозділу).
За ступенем потреби в ЕМД виділяють такі групи:
- група постраждалих, які померли або знаходяться у термінальному стані (постраждалі, що агонують) та потребують симптоматичної допомоги;
- група постраждалих, які потребують ЕМД у першу чергу (терміново за життєвими показаннями);
- група постраждалих, які потребують ЕМД у другу чергу (допомога цим постраждалим на певний час може бути відстрочена);
- група постраждалих, які потребують лише амбу­латорно-поліклінічної медичної допомоги (постраждалі, яким можна надати мінімально необхідну медичну допомогу, яких можна лікувати пізніше).
Провідні ознаки для встановлення попереднього діа­гнозу при проведенні медичного сортування:
- ступінь загрози для життя постраждалого на момент проведення медичного сортування;
- строки можливого розвитку у постраждалих ускладнень та несприятливих результатів лікування.
Евакуаційна ознака — це необхідна черговість евакуації, вибір виду транспорту і положення постраждалого під час транспортування та його евакуаційне призначення. За цією ознакою постраждалих розподіляють на такі групи:
- постраждалі, які підлягають евакуації за межі зони НС в інші територіальні або регіональні ЛПЗ, з урахуванням: евакуаційного призначення, черговості, способу евакуації (лежачи або сидячи), виду транспорту (спеціалізований, медичний, попутний) та положення під час транспортування (сидячи, лежачи — на спині або животі);
- постраждалі, які підлягають залишенню в даному ЛПЗ (нетранспортабельні) тимчасово або до кінцевого результату;
- постраждалі, що підлягають поверненню за місцем проживання (розселення) для подальшого амбу­ла­торно-поліклінічного лікування або медичного спостереження на даному етапі медичної евакуації.
Основні евакуаційні принципи медичного сортування:
- «на себе» (етап медичної допомоги, коли всіма можливими ресурсами евакуюють постраждалих за межи зони НС або з перевантаженого ЛПЗ);
- «від себе» (евакуація постраждалих в інші ЛПЗ для звільнення ліжкового фонду лікувального закладу).
Основний вид евакуації:
- евакуація постраждалих за напрямком (застосовується на догоспітальному етапі надання ЕМД);
- евакуація постраждалих за призначенням (застосовується на госпітальному етапі надання ЕМД).
Неможливість одночасного надання необхідного обсягу ЕМД всім постраждалим, які її потребують, через недостатність медичних сил та засобів призводить до створення системи розподілу постраждалих на різні групи (категорії) залежно від тяжкості їх стану.
Видатний російський хірург М.І. Пирогов вперше впровадив у воєнно-польову хірургію та обґрунтував принцип сортування поранених, визначив роботу так званого складового місця — прототипу сучасної сортувальної площадки. При цьому він указав на важливу обставину: «Без розпорядливості та правильної адміністрації немає користі від великої кількості лікарів, а якщо їх до того ж мало — більша частина поранених залишиться зовсім без допомоги». Дуже простий принцип даного сортування застосовується практично в усіх арміях світу та під час подолання медико-санітарних наслідків НС.
Існує всім відомий, запропонований М.І. Пироговим, розподіл постраждалих на чотири сортувальні групи (категорії):
0 група — «Постраждалі, що агонують» (мертві або ті, що помирають). Ця категорія постраждалих під час проведення медичного сортування маркірується чорним кольором (постраждалі, що агонують, підлягають евакуації лише після евакуації «критичних» постраждалих, якщо на цей час вони ще мають ознаки життя). При масових втратах серед населення за умов НС або в короткий термін через наявну недостатність медичних сил та засобів надати своєчасно всім постраждалим ЕМД неможливо. М.І. Пирогов писав: «Отут спочатку виділяються розпачливі й безнадійні випадки... і в той же час переходять до поранених, що подають надію на лікування, на яких зосереджують всю увагу».
До даної групи постраждалих відносять постраждалих із вкрай тяжкими, несумісними з життям ушкод­женнями, а також тих, що перебувають у термінальному стані (агонуючих) та потребують лише симптоматичної терапії. Прогноз несприятливий для життя. Евакуації підлягають у другу чергу (після «критичних»). До цієї ж групи відносять і померлих. Кількість постраждалих залежно від характеристики вогнища НС може сягати 20%.
І група — «Постраждалі, життя котрих знаходиться в небезпеці, однак яких можна врятувати, якщо надати їм необхідний обсяг ЕМД» («критичні»). Медична допомога даній групі постраждалих надається на місці НС з метою створення для них сприятливих умов для виживання (маркіруються червоним кольором та підлягають евакуації у першу чергу).
До цієї групи відносяться постраждалі з тяжкими пошкодженнями та отруєннями, що мають загрозу для життя (тобто постраждалі зі швидко наростаючими небезпечними для життя розладами основних життєво важливих функцій організму, для усунення яких необхідна термінова ЕМД). Тимчасово нетранспортабельні. Прогноз може бути сприятливий, якщо їм вчасно буде надана ЕМД. Евакуація проводиться у першу чергу, після надання необхідної ЕМД. Транспорт медичний. Положення — лежачи. Кількість постраждалих залежно від характеристики вогнища НС може сягати 20%.
ІІ група — «Постраждалі, яким допомога може бути відстрочена протягом обмеженого періоду часу, що не призведе до летального результату» («термінові»). Ця категорія постраждалих маркірується жовтим кольором.
Для життя даної категорії постраждалих немає безпосередньої загрози, тому ЕМД надають для стабілізації стану постраждалого з метою:
- підготовки до подальшої евакуації;
- виключення погіршення стану під час евакуації;
- полегшення транспортування.
Допомога надається в другу чергу або може бути відстрочена до надходження на наступний етап медичної евакуації. Прогноз сприятливий для життя. Підлягають евакуації після евакуації «постраждалих, що агонують». Транспорт — медичний. Кількість постраждалих залежно від характеристики вогнища НС може сягати 20%.
ІІІ група — «Постраждалі, які потребують відстроченої медичної допомоги» («ходячі»). Ця категорія постраждалих маркірується зеленим кольором. Надання ЕМД цим постраждалим може бути відстрочена, поки вона надається постраждалим інших категорій. До них відносяться легко уражені (тобто потерпілі з легкими пошкодженнями, яким можна надати мінімально необхідну медичну допомогу, яких можна лікувати потім).
Прогноз сприятливий для життя і працездатності. Евакуюються самостійно або транспортом загального призначення в останню чергу. Кількість постраждалих залежно від характеристики вогнища НС може сягати 40%.
Використання більшої кількості категорій, ймовірно, може збільшити точність при виявленні тих, хто має потребу в найбільш терміновій ЕМД, але водночас це значно ускладнить систему сортування.
У 1994 році Всесвітня медична асоціація запропонувала ще одну категорію постраждалих: «постраждалі, що мають психологічні розлади». Це постраждалі, які отримали психоемоційну травму, про яких, на жаль, неможливо потурбуватися індивідуально, однак яким, можливо, буде потрібна підтримка або седація внаслідок значної психологічної травми. У зв’язку з тим, що психологічні постраждалі можуть самостійно пересуватися, вони теж маркіруються зеленим кольором та підлягають евакуації в останню чергу. Однак на відміну від «ходячих» постраждалих вони не спрямовуються на сортувальну площадку самостійно, їх повинні супроводжувати (або рятувальник, або «ходячий» постраждалий).
Під час проведення медичного сортування має виділятися необхідна кількість медичного персоналу, з якого створюють сортувальні бригади. До складу сортувальних бригад доцільно включати найбільш досвідчених лікарів-клініцистів відповідних спеціальностей, здатних швидко оцінити стан постраждалого, визначити прогноз, черговість та характер необхідної ЕМД.
Після проведення медичного сортування постраждалих спрямовують на сортувальну площадку, де їм надається необхідний вид медичної допомоги та проводиться підготовка до евакуації згідно з визначеною чергою.
З огляду на наявність при НС паніки, хаосу, плутанини та суєти, задля досягнення найбільшого успіху медичне сортування повинно бути простим та спадкоємним на всіх етапах медичної евакуації; воно має бути тим знаряддям, за допомогою якого ситуація, що спочатку здавалася некерованою та непереборною, зможе адекватно контролюватися; воно має бути динамічним процесом на всіх етапах надання ЕМД.

Висновки
На жаль, на даний час в Україні немає жодного нормативно-правового акту, який би чітко регламентував проведення медичного сортування постраждалих під час надання їм екстреної медичної допомоги за умов надзвичайної ситуації.
Медичні працівники незалежно від фаху повинні знати та вміти проводити медичне сортування постраждалих при надзвичайній ситуації, тому що ці знання дозволять зберегти життя значній кількості постраждалих та попередити розвиток можливих ускладнень під час їх подальшого лікування в стаціонарних умовах.
Вважаємо, що представлений матеріал допоможе практичним лікарям не лише усвідомити важливість даної медичної проблеми, а й додасть впевненості, якщо їм доведеться брати участь у ліквідації медико-санітарних наслідків надзвичайної ситуації.

Cписок літератури знаходиться в редакції.
Поділитися з друзями: