Розділи: Ревматологія |

Припухлість колінного суглоба: сучасний стан проблеми

С.І. Сміян, Тернопільський державний медичний університет, Тернопільська університетська лікарня, клініка ревматології
Гостра припухлість, у тому числі гострий артрит колінного суглоба, є актуальною проблемою сучасної ревматології [1, 2]. Проблема діагностичного пошуку полягає в однотипному сценарії, коли має місце факт ігнорування моноартриту колінного суглоба і хибна практика сімейних лікарів та лікарів загальної практики щодо симптоматичного лікування даного стану без наполягання встановлення діагнозу. Слід зазначити, що артрит колінного суглоба — це не синдром, це вже початок або саме захворювання, хронізація якого без структурно-модифікуючого лікування може призвести до незворотних деструктивних змін і бути причиною інвалідизації хворого [3]. Тому своєчасне розпізнавання, рання діагностика є запорукою успішного лікування, а в окремих випадках (урогенітальний, постентероколітичний артит) — і видужання. Досить своєчасними в цьому напрямі є опубліковані рекомендації EULAR (Європейська протиревматична ліга) /EFORT (Європейська федерація національних асоціацій ортопедії і травматології) щодо діагностики і початкового етапу ведення хворих з гострою припухлістю або з припухлістю колінного суглоба, що недавно виникла [4].
Зважаючи на те, що існують суттєві відмінності методів діагностики і лікування у різних галузях медицини, дві фахові організації прийняли рішення про створення експертних комісій для уніфікації принципів діагностики і лікування. Першим етапом стала уніфікація діагностичних процедур для хворих із гострою припухлістю або припухлістю колінного суглоба, що недавно виникла (артрит). Ця тема була обрана через те, що дана патологія дуже часто зустрічається як у ревматологічній, так і в ортопедичній практиці, а також може бути спричинена різноманітними факторами і захворюваннями. Експертною групою підготовлено 10 рекомендацій, що регламентують порядок надання медичної допомоги [4, 5].
Дана стаття сформована на підставі вказаних рекомендацій та з використанням інших джерел їх інтерпретації.

1. Розпізнавання
У хворих з гострою припухлістю колінного суглоба або припухлістю, що недавно виникла, має бути проведено ретельне клінічне дослідження для підтвердження наявності припухлості.
Формулювання першої рекомендації ґрунтується на особистому досвіді ревматологів та ортопедів, які засвідчують, що висока частка хворих, які звертаються з припухлістю суглоба, насправді її не мають. Тому було вирішено, що лікар повинен визначити, чи є припухлість у пацієнта (збільшення анатомічної ділянки).
Клінічні симптоми саме артриту включають набряк, внаслідок чого констатується дефігурація, підвищення температури, можливо гіперемія суглобової ділянки. Водночас спостерігається болючість при пальпації суглобової щілини та обмеження рухів у суглобі. Переважно всі запальні захворювання суглобів супроводжуються ранковою скутістю більше 30 хвилин.

2. Направлення до фахівця
Хворі з підозрою на інфекційний артрит, а також з припухлістю колінного суглоба, що з’явилася у перші 12 годин після травми, повинні бути негайно направлені до спеціаліста, що має досвід лікування скелетно-м’язових захворювань.
Сімейний лікар або лікар іншої спеціальності, що оглядає хворого з гострою припухлістю колінного суглоба або припухлістю, що недавно виникла, повинен рекомендувати консультацію ревматолога або ортопеда-травматолога з метою раннього встановлення діагнозу. У даному випадку, по можливості, бажано не призначати знеболюючих та протизапальних засобів, оскільки вони маскують перебіг захворювання, і фахівець на момент огляду може не констатувати артрит, що, в свою чергу, змінить характер обстеження. Помилки діагностики часто відбуваються у разі, коли пацієнт має медикаментозно-індуковану ремісію артриту без припухлості, обмеження функції та інших ознак запального процесу і на момент огляду може бути визнаний навіть здоровим. У подальшому симптомомодифікуюче лікування не ліквідує ознак захворювання, артрит прогресує, набуваючи ознак деструктивного з хронічним перебігом, що робить реактивний (урогенітальний або ентеральний) артрит невиліковним, а запальний (ревматоїдний або анкілозивний артрит) — погано контрольованим.

3. Анамнез
Крім звичайного збору анамнезу, який має включати інформацію щодо перенесених та супутніх захворювань і проведеної терапії, слід уточнити, чи були у хворого травми, наскільки швидко розвивалося захворювання, які особливості больових відчуттів, чи є даний епізод першим або в минулому вже спостерігалися подібні явища, чи була лихоманка, чи залучалися до патологічного процесу інші суглоби та/або хребет, чи була інфекція в недавньому минулому.
У черговому порядку необхідно оцінити:
• наявність факторів ризику інфекції [6]:
- урогенітальної — Chlamidia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis [7–10];
- постентеричної — ієрсиніоз, Salmonella spp., шигільоз [11, 12];
- бактеріальної — Staphylococcus spp., Streptococcus pyogenes, Neisseria gonococcus & meningitidis, Pneumococcus, Pseudomonas aeruginosa, Borrelia burgdorferi, Brucella spp. [13–16];
- туберкульозної — Mycobacteriu tuberculosis [17];
• травми (травматичний синовіт, гемартроз, перелом, гемофілія, розрив хрестоподібної зв’язки) [18];
• захворювання суглобового апарату (ревматоїдний артрит, подагра, остеоартроз, наявність протеза) [19];
• системна захворювання — цукровий діабет, хронічні захворювання печінки, нирок [20];
• злоякісні пухлини (молочної залози, простати, легень та іншої локалізації);
• імунодефіцитні стани (хоча моноартрит рідко зустрічається за умов ВІЛ-інфекції);
• рідкісні причини — саркоїдоз, пігментний віллонодулярний синовіт, вторинні відкладення у порожнину суглоба, остеосаркома та інші пухлини, хвороба Лайма [22].

4. Фізикальне дослідження
Фізикальне дослідження у хворих з гострою припухлістю колінного суглоба або припухлістю, що недавно виникла, насамперед має бути зосереджене на ураженому суглобі, але включає також оцінку неураженого колінного та інших суглобів. За показниками проводиться також загальне об’єктивне дослідження. При огляді колінного суглоба визначають локалізацію припухлості (внутрішньосуглобова або екстраартикулярна), наявність випоту, дифузної або локальної болючості, температуру і зовнішній вигляд шкіри, об’єм рухів, стан м’язів, судин і нервів. Звертають увагу на шкірний покрив (псоріатичні висипання).

5. Лабораторні тести
У хворих з гострою припухлістю колінного суглоба або припухлістю, що недавно виникла, травматичної природи лабораторне дослідження не має діагностичного значення. У даної когорти пацієнтів нормальні значення гострофазових показників і нормальне число лейкоцитів у крові знижують вірогідність наявності запального захворювання, включаючи інфекційний артрит. Інші лабораторні тести слід виконувати за показаннями. «За умов призначення будь-якого діагностичного тесту лікар повинний насамперед усвідомлювати для себе — навіщо він потрібен. Тест може бути потрібним з метою підтвердження або виключення конкретної хвороби» [23].
Хворим із нетравматичним ураженням суглобів необхідно провести такі обстеження:
1. Загальний і біохімічний аналіз крові. За умов будь-якого запального артриту констатується підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) та рівня С-реактивного білка (СРБ). На інфекційний характер артриту вказує паличкоядерний лейкоцитоз, на наявність подагричного артриту — збільшення рівня сечової кислоти. Зміни коагулограми у вигляді геморагічного діатезу можуть свідчити на користь гемартрозу. Імунологічні тести призначають з метою встановлення аутоімунного характеру. Знаходження позитивного ревматоїдного фактора (РФ) має спрямовувати думку лікаря на предмет виключення ревматоїдного артриту, антинуклеарних антитіл та антитіл до двоспіральної ДНК — системного червоного вовчаку. Моноартрит колінного суглоба у молодих чоловіків, що супроводжується запальним болем у нижній частині спини, є показанням до призначення обстеження на носійство HLA-B27, що може допомогти у ранній діагностиці анкілозивного спондилоартриту [24].
2. Гемокультура.
3. З метою ідентифікації інфекційного агента [13]:
• мікробіологічне дослідження калу, синовіальної рідини, зішкребок з геніталій;
• імунологічні методи для виявлення антитіл до антигенів ентеробактерій та внутрішньоклітинних збудників у синовіальній рідині та сироватці крові;
• дослідження в сечі, епітелії урогенітального тракту та синовіальній рідині ДНК та РНК хламідій, уреоплазми за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР);
• посів синовіальної рідини, виділень геніталій на клітинні структури (культуральний метод — «золотий стандарт» для уточнення триггерної ролі хламідій у патології суглобів).
Лабораторна діагностика урогенітальних інфекцій.
Матеріал для дослідження: зішкребок епітелію слизової оболонки уретри, цервікального каналу, сироватка крові.
Методи діагностики:
• метод имунофлюоресценції;
• ПЛР — найчутливіший метод;
• культуральний — тривалий, з використанням культури клітин;
• серологічний — виявлення специфічних антитіл у сироватці крові хворих.
На сьогодні найбільш чутливим тестом є реакція транскриптаційної ампліфікації РНК — NASBA тест — метод визначення РНК мікроорганізмів. Метод має дуже високу чутливість, оскільки субстратом для дослідження є молекули РНК рибосом мікроорганізмів. Кількість рибосом в одній бактерійній клітині доходить до декількох десятків тисяч. Це дозволяє виявити збудника в малих кількостях. Для ПЛР-діагностики використовується ДНК зі стабільною молекулою. Молекула РНК, на відміну від ДНК, нестабільна і швидко руйнується за умови руйнування мікробів. Тому метод NASBA потрібно використовувати для контролю лікування, оскільки часто зустрічаються хибнопозитивні результати ПЛР.

6. Аспірація синовіальної рідини
У хворих з гострою припухлістю колінного суглоба або припухлістю, що недавно виникла, аспірацію синовіальної рідини слід виконувати при підозрі на запальне захворювання суглобів, зокрема на інфекційний або кристалічний артрит. Синовіальну рідину досліджують макроскопічно для визначення кількості лейкоцитів, наявності кристалів і бактерій (забарвлення за Грамом та посів). Якщо після травми у суглобі визначається велика кількість рідини за відсутності рентгенологічних ознак перелому, показана також аспірація для виключення діагнозу гемартрозу. При підозрі на онкологічне захворювання аспірацію синовіальної рідини не проводять.

7. Візуалізація
Хворим із гострою припухлістю колінного суглоба або припухлістю, що недавно виникла, слід провести рентгенографію ураженого суглоба у двох проекціях (передньозадній знімок бажано виконати з навантаженням). У деяких випадках можуть знадобитися додаткові рентгенівські знімки. Це дослідження обов’язкове і досить інформативне за умов моноартриту при травматичному ушкодженні, ревматоїдному артриті, подагрі. Проте рентгенографія практично неінформативна у разі інфекційного, урогенітального, реактивного артритів, оскільки протягом двох перших тижнів будь-яких деструктивних змін, що візуалізувалися б рентгенологічно, не буде. Пацієнтам чоловічої статі з артритом, що асоціюється із запальним болем у нижній частині хребта та ранковою скутістю, показана прицільна рентгенографія ілеосакральних зчленувань, яка дозволить своєчасно діагностувати сакроілеїт за умови анкілозивного спондилоартриту.
Ультразвукове дослідження (УЗД) допомагає визначити випіт у суглобі і потовщення синовіальної оболонки, якщо клінічне дослідження дає сумнівні результати. УЗД, магнітно-резонансна томографія (МРТ) та інші методи візуалізації можуть бути корисними при визначенні позасуглобових і внутрішньосуглобових структурних змін і призначаються за показаннями.

8. Діагностичні процедури
У хворих із гострою припухлістю або припухлістю колінного суглоба, що недавно виникла, діагностична артроскопія показана лише у виняткових випадках (наприклад для біопсії). Автори не змогли виявити публікацій, присвячених систематичному вивченню діагностичної цінності артроскопії у хворих із гострою припухлістю або припухлістю колінного суглоба, що недавно виникла, нез’ясованої етіології. Експерти дійшли висновку, що хворим із цією патологією діагностична артроскопія не показана. До числа винятків, коли вона може бути використана, належать випадки підозри на туберкульозну або грибкову інфекцію. Оскільки процедура є інвазивною і пов’язана з ризиком ускладнень, експерти дійшли висновку, що проведення артроскопії виключно з діагностичною метою не виправдане. Однак ця рекомендація не поширюється на проведення артроскопії з лікувальною метою. При цьому лікувальні маніпуляції мають ґрунтуватися на ретельно зібраній діагностичній інформації.

9. Діагностика
Після проведення зазначених досліджень слід встановити відповідний діагноз, який має стати основою для вибору тактики лікування. У період обстеження можуть використовуватися загальні заходи, спрямовані на полегшення симптоматики.
Використання неспецифічних формулювань, таких як недиференційований артрит, можливе лише після детального обстеження. Оскільки такий пошук може вимагати багато часу, експерти вважають за доцільне використання загальних заходів, спрямованих на зменшення болю та інших симптомів.

10. Початок лікування
Загальні заходи щодо зменшення болю і припухлості у хворих на гострий артрит або артрит, що виник недавно, мають обиратися індивідуально і можуть включати рекомендації часткової або повної відмови від перенесення вантажів, використання ортезів, холоду, простих анальгетиків і нестероїдних протизапальних препаратів за відсутності протипоказань.
Антибіотики не слід призначати до отримання відповідних діагностичних зразків. Внутрішньосуглобові ін’єкції глюкокортикоїдів (ГК) можливі лише після того, як лікар встановив відповідний діагноз і переконався у відсутності протипоказань для таких маніпуляцій.
Слід зважати, що «легше буває поставити хворого на ноги, ніж встановити діагноз» (Тадеуш Гицгер) і не зловживати протизапальними та знеболюючими засобами.
Статус наведених рекомендацій дещо відрізняється від статусу інших рекомендацій EULAR, оскільки в данному випадку доказова база, доступна для експертів, не дозволяла забезпечити переважання науково обґрунтованих висновків порівняно з висновками, що були досягнуті методом консенсусу. На сьогодні кожну з рекомендацій можна розглядати як гіпотезу, яка в подальшому буде доведена у процесі відповідних наукових досліджень. Автори пропонують підготувати оновлену версію рекомендацій з урахуванням нової інформації [5].
На завершення в таблиці представлена скорочена інформація щодо ідентифікації гострого артриту колінного суглоба за результатами роботи клініки, де працює автор, за два роки.

pripuhlistkolinno1.png

Таким чином, вагома частка моноартритів припадає на урогенітальні артрити та початкові стадії анкілозивного спондилоартриту у молодих чоловіків. З іншого боку, незначний відсоток реактивих артритів при хронічних вірусних гепатитах, онкозахворюваннях, ургентних станах змушує практикуючого лікаря завжди шукати причину артриту, не зупиняючись на діагнозі артрит невизначеної етіології. Дані рекомендації дозволяють провести діагностичний пошук у напрямку своєчасного діагнозу, і апробація їх у практичній діяльность буде корисна не лише лікарям, а й пацієнтам.

Література
1. Multinational evidence-based recommendations on how to investigate and follow-up undifferentiated peripheral inflammatory arthritis: integrating systematic literature research and expert opinion of a broad international panel of rheumatologists in the 3E Initiative. / Machado P, Castrejon I, Katchamart W et al. // Ann Rheum Dis. — 2011. — Vol. 70 (1). — P. 15–24.
2. An acutely swollen knee / Maggio R., Garcia-Gonzalez E., Selvi E. et al. // BMJ. — 2010. — Vol. 341. — P. 4441.
3. Acute monarthritis / Roll P., Kleinert S., Tony H.P. // MMW Fortschr Med. — 2007. — Vol. 149 (44). — P. 44–48.
4. ULAR/EFORT recommendations for the diagnosis and initial management of patients with acute or recent onset swelling ofthe knee / Landewe R.B., Gunther K.P., Lukas C. et al. // Ann. Rheum. Dis. — 2010. — Vol. 9 (1). — P. 12–19.
5. Олюнин Ю.А. Рекомендации EULAR/EFORT по диагностике и начальному этапу ведения больных с острой или недавно возникшей припухлостью коленного сустава // Современная ревматология. — 2010. — №4. — C. 7–11.
6. Acute monoarthritis: what is the cause of my patient's painful swollen joint? / Ma L., Cranney A., Holroyd-Leduc J.M. // CMAJ. — 2009. — Vol. 180 (1). — P. 59–65.
7. Reactive arthritis / Kwiatkowska B., Filipowicz-Sosnowska A. // Pol. Arch. Med. Wewn. — 2009. — Vol. 119 (1–2). — P. 60–65.
8. The evolving story of Chlamydia-induced reactive arthritis / Carter J.D., Hudson A.P. // Curr. Opin. Rheumatol. — 2010. — Vol. 22 (4). — P. 424–430.
9. A swollen joint: why all the fuss? / Levine M., Siegel L.B. // Am. J. Ther. — 2003. — Vol. 10 (3). — P. 219–224.
10. Oucome of management of non-gonococcal septic arethritis at National Orthopaedic Hospital, Enugu, Nigeria / Eyichukwu G.O., Onyemaechi N.O., Onyegbule E.C. // Niger. J. Med. — 2010. — Vol. 19 (1). — P. 69–76.
11. Yersiniosis in Poland in 2008 / Napiуrkowska A., Sadkowska-Todys M. // Przegl. Epidemiol. — 2010. — Vol. 64 (2). — P. 213–216.
12. Peripheral arthritis in the course of inflammatory bowel diseases / Yьksel I., Ataseven H., Baar O. et al. // Dig. Dis. Sci. — 2011. — Vol. 56 (1). — P. 183–187.
13. Frequency of triggering bacteria in patients with reactive arthritis and undifferentiated oligoarthritis and the relative importance of the tests used for diagnosis / Fendler C., Laitko S., Sцrensen H. et al. // Ann. Rheum. Dis. — 2001. — Vol. 60. — P. 337–343.
14. Eviltis E. Differential diagnosis of acute arthritis // Medicina (Kaunas). — 2003. — Vol. 39 (5). — P. 519–525.
15. Septic knee-induced deep venous thrombosis in a young adult / Backes J., Taylor B.C., Clayton M.D. // Orthopedics. — 2010. — Vol. 33 (10). — P. 770.
16. Septic arthritis / Rouiller N., Petignat P.A., Bally F. // Rev. Med. Suisse. — 2010. — Vol. 6 (266). — P. 1914–1917.
17. Approach to a child with monoarthritis / Prabhu A.S., Balan S. // Indian. J. Pediatr. — 2010. — Vol. 77 (9). — P. 997–1004.
18. An unusual case of knee monoarthritis / Choudhury G.D., Prakash S., Misra R., Agarwal V. // Int. J. Rheum. Dis. — 2009. — Vol. 12 (2). — P. 158–160.
19. Diagnosing joint pain in the older people / Bhagat S., Ostцr A.J. // Practitioner. — 2010. — Vol. 254 (1725). — P. 17–21.
20. Pattern of joint involvement and other disease characteristics in 634 patients with arthritis of less than 16 weeks’ duration / Mjaavatten M.D., Haugen A.J., Helgetveit K. et al. // J. Rheumatol. — 2009. — Vol. 36 (7). — P. 1401–1406.
21. Rhumatologic disorders of Sarcoidosis / Hamdi W., Neji O., Ghannouchi M.M. et al. // Tunis Med. — 2010. — Vol. 88 (11). — P. 773–782.
22. Lyme disease and the orthopaedic implications of lyme arthritis / Smith B.G., Cruz A.I. Jr, Milewski M.D. et al. // Acad. Orthop. Surg. — 2011. — Vol. 19 (2). — P. 91–100.
23. Рігельман Р. Як уникнути лікарських помилок. — М., 1994. — 203 с.
24. Early predictors of juvenile sacroiliitis in enthesitis-related arthritis / Pagnini I., Savelli S., Matucci-Cerinic M. et al. // Rheumatol. — 2010. — Vol. 37 (11). — P. 2395–2401.
Поділитися з друзями: