Сепсис, септичний шок: принципи діагностики та лікування (Окончание)

Д.Л. Міщенко *, М.М. Пилипенко *, М.В. Бондар *, А.Б. Кучма *, О.О. Савченко *, А.Р. Гільфанов *, О.Б. Крятченко **

Окончание. Начало читать здесь

Можливі ускладнення та прогноз
Пацієнти із сепсисом, тяжким сепсисом та септичним шоком потребують госпіталізації до стаціонару. Пацієнти з рефрактерним септичним шоком, органною дисфункцією потребують госпіталізації у відділення інтенсивної терапії для проведення моніторингу та цілеспрямовоної терапії.
Є підстави вважати, що прогресування процесу від синдрому системної відповіді до тяжкого сепсису може бути зупинено, якщо виконана рання ідентифікація, своєчасна рідинна ресусцитація, призначено антибіотики широкого спектра дії та проведено дренування інфекційного вогнища.
Можливі ускладнення: ГРДС, ниркова недостатність, ДВЗ-синдром, мезентеріальна ішемія, ішемія та дисфункція міокарда, інші ускладнення, пов’язані з тривалою гіпотензією та органною дисфункцією.
ГРДС є частим ускладненням сепсису та септичного шоку, виникає приблизно у 20–40% хворих на фоні шоку, частіше у випадках, коли інфекція має легеневу локалізацію. Характеризується поширеними запальними змінами у легенях як наслідок загальної ендотеліальної дисфункцї. Порушення ендотеліального бар’єру, міграція запальних клітин та медіаторів, інтерстиціальний та альвеолярний набряк призводять до фіброзування та рубцювання. Перерозтягнення, постійне відкриття та закриття альвеол під час ШВЛ асоціювалося з підвищенням частоти розвитку цього синдрому. Тому для мінімізації пошкодження (перерозтягненню та спаданню) альвеол рекомендується вентиляція малими об’ємами — 6 мл/кг на фоні високого позитивного тиску в кінці видиху (ПТКВ).
Летальність під час тяжкого сепсису та шоку становить близько 30–50% та залежить від тяжкості перебігу, віку хворих, супутньої патології та виду збудника. Встановлено, що застосування адекватних антибіотиків значно впливало на летальність. Важливо призначати препарати широкого спектра дії до виділення бактерій та визначення чутливості до антибіотиків.
Ускладненнями, які значно впливають на летальність, є ГРДС, ДВЗ та ниркова недостатність.
Нижче представлені головні положення рекомендацій Міжнародного керівництва з лікування сепсису та септичного шоку (Surviving Sepsis Campaign: Guidelines for management of severe sepsis and septic shock). Проти кожного положення у дужках вказана значущість рекомендації (1 — вищий рівень), що базується на існуючому рівні доказовості (А — вищий рівень, контрольовані рандомізовані дослідження). За відсутності на теперішній час даних із високим рівнем доказовості рекомендація 1 може базуватися на більш низькому рівні, що відображає, наприклад, думку світових експертів з даного питання.

Повний список літератури, що містить 32 пункти, знаходиться в редакції.
Підготовлено за матеріалами: www.medscape.com/anesthesiology, www.survivingsepsis.org

Первинна ресусцитація сепсису (перші 6 годин)
Починати негайно у пацієнтів з гіпотензією або підвищенням рівня лактату вище 4 ммоль/л, невідкладна госпіталізація у відділення інтенсивної терапії (1C)
Завдання проведення ресусцитації (1C):
• ЦВТ — 8–12 мм рт.ст. (12–15 мм рт.ст. на ШВЛ);
• САТ -65 мм рт.ст.;
• діурез -0,5 мл/кг на годину;
• сатурація О2 у верхній порожнистій вені -70%, змішана сатурація -65%.
Якщо венозна сатурація не досягає цільових величин (2C):
• розглянути можливість подальшої інфузії;
• трансфузія еритроцитарної маси (якщо гематокрит менше 30%);
• добутамін титровано (максимальна доза 20 мкг/кг на хвилину).

Встановлення діагнозу
Отримати культуру для бактеріологічного дослідження до призначення антибіотиків, якщо це не відстрочує призначення антибіотиків на тривалий термін (1C):
• отримати 2 чи більше зразків крові для бактеріального дослідження;
• один чи більше зразків крові потрібно взяти черезшкірним доступом;
• по одному зразку крові через кожен в/в катетер, який стоїть більше 48 годин;
• зразки для бактеріологічного аналізу з інших місць за показаннями (ліквор).
По можливісті швидко виконати допоміжні процедури (КТ, рентгенографія) для виявлення джерела інфекції (1С).

Антибактеріальна терапія
Починати в/в введення антибіотиків якомога раніше, завжди — у перші часи після діагностування сепсису (1D) чи септичного шоку (1B).
Використовувати антибіотики широкого спектра: один чи два препарати з активністю проти вірогідних бактеріальних/грибкових патогенів з достатньою пенетрацією у вірогідні осередки інфекції (1B).
Корекція режиму призначення кожен день для оптимізації ефективності, запобігання розвитку резистентності та токсичної дії, мінімізації витрат (1С).
Розглядати застосування комбінованої антибактеріальної терапії при інфекціях, викликаних Pseudomonas (1D).
Застосовувати емпіричну комбіновану терапію у нейтропенічних хворих (2D).
Проводити комбіновану терапію не більше 3–5 днів з переходом на деескалаційну схему за результатами чутливості (2D).
Тривалість терапії зазвичай обмежена 7–10 днями, подовження лікування можливе у разі повільної динаміки, недренованого джерела інфекції та наявності імунодефіциту (1D).
Припинити антибактеріальну терапію, якщо причина — не інфекційного ґенезу (1D).

Ідентифікація та контроль вогнища інфекції
Специфічні анатомічні місця локалізації інфекції повинні бути встановлені якомога швидше (1C), впродовж 6 годин (1D).
Системне обстеження пацієнтів з метою пошуку джерела інфекції виконується для впровадження методів контролю (дренування абсцесу, видалення некротичних тканин ) (1C).
Маніпуляції/процедури з контролю інфекції виконуються відразу після проведення первинної ресусцитації.
Винятком може бути інфікований панкреатичний некроз, у цьому випадку хірургічне втручання краще відкласти (2B).
Вибір методу контролю інфекції з максимальною ефективністю та мінімальними фізіологічними порушеннями (1D).
Видалення потенційно інфікованих в/в катетерів (1C).

Інфузійна терапія
Рідинна ресусцитація виконується шляхом введення кристалоїдів (1B).
Метою є досягнення ЦВТ -8 мм рт.ст. (-12 мм рт.ст. на фоні ШВЛ) (1C).
Використовувати метод рідинного навантаження до тих пір, поки є позитивна гемодинаміка (1D).
Призначити рідинне навантаження: 1000 мл кристалоїдів або 300–500 мл колоїдів за 30 хвилин. У випадку сепсис-індукованої тканинної гіпоперфузії може знадобитися більш швидке введення більших об’ємів (1D).
Швидкість інфузії зменшують при підвищенні тиску наповнення серця без покращення гемодинаміки (1D).

Призначення вазопресорів
Підтримувати САТ -65 мм рт.ст. (1C).
Норадреналін або допамін через центральну вену — препарати вибору (1C).
Адреналін, фенілефрин чи вазопресин не повинні призначатися як препарати першого вибору при септичному шоку (2C).
Вазопресин у дозі 0,03 Од на хвилину може додаватися до інфузії норадреналіну; очікувана ефективність аналогічна норадреналіну.
Використовувати адреналін як перший альтернативний препарат при септичному шоці, у випадку неефективності — норадреналін чи допамін (2B).
Не використовувати малі дози допаміну для протекції нирок (1A).
Якщо пацієнт потребує застосування вазопресорів, по можливості встановлювати артеріальний катетер для прямого вимірювання артеріального тиску (1D).

Інотропна підтримка
Використовувати добутамін у пацієнтів з дисфункцією міокарда (підвищення тиску наповнення серця та низький серцевий викид) (1C).
Не підвищувати серцевий індекс до визначеного супранормального рівня (1B).

Призначення стероїдів
Розглянути призначення гідрокортизону при септичному шоці, якщо гіпотензія слабко коригується адекватною інфузійною терапією та вазопресорами (2C).
Тест зі стимуляцією адренокортикотропним гормоном не рекомендується для ідентифікації хворих із септичним шоком, яким слід призначати гідрокортизон (2B).
Гідрокортизон має перевагу перед дексаметазоном (2B).
Флюдрокортизон (50 мкг перорально 1 раз на день) може бути включений, якщо альтернативні гідрокортизону препарати не мають мінералокортикоїдної активності (2C).
Флюдрокортизон не обов’язковий, якщо вводиться гідрокортизон (2C).
Призначення стероїдів можна зупинити, якщо немає потреби у вазопресорах (1D).
Доза гідрокортизону має бути <300 мг на день (1A).
Не використовувати кортикостероїди для лікування сепсису без шоку, окрім випадків, коли цього вимагає ендокринний статус або хворий приймав їх раніше (1D).

Рекомбінантний людський активований протеїн С
Розглянути можливість призначення АП-С у дорослих пацієнтів із септичною органною дисфункцією та високим ризиком смерті (як правило АРАСНЕ ІІ ≥ 25 або поліорганна недостатність) за відсутності протипоказань (2B, 2C — для післяопераційних хворих).
Дорослі хворі з невисоким ризиком смерті (АРАСНЕ ІІ <20, чи недостатність одного органа) не повинні отримувати АП-С (1A).

Трансфузійна терапія
Призначати еритроцитарну масу (гемоглобін менше 70 г/л) з метою підвищення рівня гемоглобіну до 70–90 г/л у дорослих (1B).
В особливих випадках може знадобитися більш високий рівень гемоглобіну (ішемія міокарда, тяжка гіпоксемія, гостра крововтрата, цианотичні захворювання серця або лактат-ацидоз).
Не використовувати еритропоетин для лікування сепсис-асоційованої анемії (1B).
Не використовувати свіжозаморожену плазму для корекції показників коагуляції, окрім наявності кровотечі чи запланованого хірургічного втручання (2D).
Не використовувати антитромбінову терапію (1B).
Призначати тромбоцити, якщо (2D):
• кількість їх менша 5x109/л, незалежно від кровотечі;
• кількість 5–30x109/л пов’язана зі значним ризиком кровотечі;
• для проведення інвазійних процедур необхідна кількість тромбоцитів понад 50x109/л.

ШВЛ при сепсис-індукованому гострому пошкоджені легень (ГПЛ) чи ГРДС (1B)
Дихальний об’єм — 6 мл/кг (1C).
Цільовий початковий верхній поріг тиску плато у дихальних шляхах -30 см Н2О. Враховувати комплаєнс грудної клітки при визначенні тиску плато (1C).
Допускається РаСО2 вище норми, якщо треба знизити тиск плато та зменшити дихальний об’єм (1С).
Позитивний тиск наприкінці видиху повинен встановлюватися для запобігання спадання альвеол (1С).
Застосування положення лицем донизу для пацієнтів з ГРДС, яким потрібні високі FiO2 або тиск плато, якщо це не призведе до додаткового ризику (2С).
Встановити положення хворого з припіднятим головним кінцем, якщо нема протипоказань (1В). Рекомендований кут нахилу 30–45% (2С).
Неінвазивна вентиляційна підтримка може застосовуватися у пацієнтів із гострим пошкодженням легень та помірною гіпоксемією, якщо вони гемодинамічно стабільні, почуватися комфортно, адекватно відкликатися на зовнішні стимули, здатні до протекції дихальних шляхів на фоні стійкого покращення стану (2В).
Застосовувати протокол відлучання від вентилятора з регулярною оцінкою здатності до самостійного дихання для відлучення від ШВЛ (1А):
• оцінка здатності до самостійного дихання включає підтримку у режимі PSV з низьким рівнем тиску та ПТКВ 5 см Н2О або застосування Т-трубки;
• пацієнти повинні адекватно реагувати на голос, мати стабільну гемодинаміку без вазопресорів, не мати серйозних ускладнень, не мати потреби у підтримці високим тиском та високим ПТКВ, потрібний FiO2 забезпечується через маску або назальний катетер.
Не використовувати катетер у легеневій артерії для рутинного моніторування пацієнтів з ГПЛ/ГРДС (1А).
Застосовувати помірковану інфузійну стратегію у пацієнтів зі встановленим ГПЛ, які не мають ознак гіпоперфузії тканин (1С).

Седація, аналгезія та нервово-м’язова блокада при сепсисі
Використовувати протокол седації хворих із ШВЛ (1В).
Використовувати седацію періодичними болюсами або постійну інфузію до призначеного рівня (шкала седації), зі щоденними пробудженнями. За потребою — корегувати рівень седації (1В).
Якщо можна, уникати введення м’язових релаксантів.
Моніторувати рівень релаксації, якщо проводиться постійна інфузія релаксантів (1В).

Контроль глікемії
Використовувати в/в інсулін для контролю гіперглікемії у пацієнтів із тяжким сепсисом (після стабілізації у відділеннях інтенсивної терапії) (1В).
Утримувати рівень глюкози у крові <150 мг/дл (8,3 ммоль/л) за затвердженим протоколом дозування інсуліну (2С).
Достатня вуглеводна енергетична підтримка та моніторинг глікемії кожні 1–2 години (у стабільних пацієнтів — кожні 4 години) на фоні в/в введення інсуліну (1С).
Остерігатися низького рівня глюкози у крові, остільки експрес-методи можуть переоцінювати цей показник (1В).

Ниркова недостатність
Періодичний гемодіаліз та постійна вено-венозна гемофільтрація (ПВВФ) вважаються рівноцінними за ефективністю (2В).
ПВВФ простіше проводити у гемодинамічно нестабільних пацієнтів (2D).

Використання бікарбонату
Не використовувати бікарбонат з метою покращення гемодинаміки чи зменшення потреби у вазопресорах при лактат-ацидемії з рН ≥ 7,15 (1B).

Профілактика тромбозу глибоких вен
Низькі дози простого гепарину чи низькомолекулярний гепарин — за відсутності протипоказань (1A).
Використовувати механічні профілактичні пристрої, якщо гепарин протипоказаний (1A).
Комбінація фармакологічних та механічних заходів у пацієнтів високого ризику тромбозу глибоких вен (2C).
У пацієнтів високого ризику варто надавати перевагу низькомолекулярним гепаринам порівняно з простим гепарином (2C).

Профілактика стресових виразок
Для профілактики стресових виразок, використовуючи Н2-блокатори (1A) чи інгібітори протонної помпи (1B).
Оцінюється співвідношення користі від попередження кровотечі з верхніх відділів травного каналу та потенційного ризику розвитку вентилятор-асоційованої пневмонії.

Література
1. ACCP. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis // Crit. Care Med. – 1992. – Vol. 20 (6). – P. 864–874.
2. Brun-Buisson C., Doyon F., Carlet J. et al. Incidence, risk factors, and outcome of severe sepsis and septic shock in adults. A multicenter prospective study in intensive care units. French ICU Group for Severe Sepsis // JAMA. – 1995. – Vol. 274 (12). – P. 968–974.
3. Sands K.E., Bates D.W., Lanken P.N. et al. Epidemiology of sepsis syndrome in 8 academic medical centers // JAMA. – 1997. – Vol. 278 (3). – P. 234–240.
4. Kumar A., Roberts D., Wood K.E. et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock // Crit. Care Med. – 2006. – Vol. 34 (6). – P. 1589–1596.
5. Bernard G.R., Vincent J.L., Laterre P.F. et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis // N. Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 344 (10). – P. 699–709.
6. Nguyen H.B., Rivers E.P., Abrahamian F.M. et al. Severe sepsis and septic shock: review of the literature and emergency department management guidelines // Ann. Emerg. Med. – 2006. – Vol. 48 (1). – P. 28–54.
7. Wheeler A.P., Bernard G.R. Treating patients with severe sepsis // N. Engl. J. Med. – 1999. – Vol. 340 (3). – P. 207–214.
8. Trzeciak S., Rivers E.P. Clinical manifestations of disordered microcirculatory perfusion in severe sepsis // Crit. Care. – 2005. – Vol. 9 (Suppl. 4). – P. S20–26.
9. Martin G.S., Mannino D.M., Eaton S. et al. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000 // N. Engl. J. Med. – 2003. – Vol. 348 (16). – P. 1546–1554.
10. Angus D.C., Linde-Zwirble W.T., Lidicker J. et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care // Crit. Care Med. – 2001. – Vol. 29 (7). – P. 1303–1310.
11. Wang H.E., Shapiro N.I., Angus D.C. et al. National estimates of severe sepsis in United States emergency departments // Crit. Care Med. – 2007. – Vol. 35 (8). – P. 1928–1936.
12. Shapiro N., Howell M.D., Bates D.W.et al. The association of sepsis syndrome and organ dysfunction with mortality in emergency department patients with suspected infection // Ann. Emerg. Med. – 2006. – Vol. 48 (5). – P. 583–590.
13. Rangel-Frausto M.S., Pittet D., Costigan M. et al. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). A prospective study // JAMA. – 1995. – Vol. 273 (2). – P. 117–123.
14. Shapiro N.I., Howell M.D., Talmor D. et al. Serum lactate as a predictor of mortality in emergency department patients with infection // Ann. Emerg. Med. – 2005. – Vol. 45 (5). – P. 524–528.
15. Rivers E., Nguyen B., Havstad S. et al. Early goal-directed the-rapy in the treatment of severe sepsis and septic shock // N. Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 345 (19). – P. 1368–1377.
16. Gattinoni L., Brazzi L., Pelosi P. et al. A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. SvO2 Collaborative Group // N. Engl. J. Med. – 1995. – Vol. 333 (16). – P. 1025–1032.
17. Rady M.Y., Rivers E.P., Nowak R.M. Resuscitation of the critically ill in the ED: responses of blood pressure, heart rate, shock index, central venous oxygen saturation, and lactate // Am. J. Emerg. Med. – 1996. – Vol. 14 (2). – P. 218–225.
18. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M. et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 // Crit. Care Med. – 2008. – Vol. 36 (1). – P. 296–327.
19. Kortgen A., Niederprum P., Bauer M. Implementation of an evidence-based «standard operating procedure» and outcome in septic shock // Crit. Care Med. – 2006. – Vol. 34 (4). – P. 943–949.
20. Shapiro N.I., Howell M.D., Talmor D. et al. Implementation and outcomes of the Multiple Urgent Sepsis Therapies (MUST) protocol // Crit. Care Med. – 2006. – Vol. 34 (4). – P. 1025–1032.

* Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ,
** Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги
Поділитися з друзями: