Розділи: Ревматологія |

Подагра: нові тенденції в діагностиці та лікуванні

С.І. Сміян, Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського, Тернопільська університетська лікарня
На сьогодні подагра є найбільш поширеною патологією суглобів у працездатних чоловіків, що становить 0,3% від загальної захворюваності [1]. Згідно з даними III Національного дослідження стану здоров’я та харчування захворюваність на подагру серед чоловіків віком старше 30 років та жінок віком старше 50 років сягає 2%. У період з 1990 до 1999 року захворюваність на подагру зросла на 2 випадки на 1000 осіб внаслідок зростання поширеності ожиріння та постаріння загальної популяції. Останнім часом особлива увага вчених сфокусована на проблемі таких коморбідних станів при подагрі, як ішемічна хвороба серця (ІХС), цукровий діабет, метаболічний синдром, інсулінорезистентність, артеріальна гіпертензія, що призводять до підвищення кардіоваскулярного ризику у даній когорті хворих і є причиною летальності. Саме тому своєчасне встановлення діагнозу, раннє і раціональне призначення лікування не лише самого захворювання, але й супутніх патологій має безпосереднє клінічне і соціальне значення як для пацієнта, його родини, так і для суспільства в цілому. Подагра — це хронічне запальне захворювання, що пов’язане з порушенням сечокислого обміну, збільшенням кількості сечової кислоти у крові, що клінічно характеризується рецидивуючим нападом гострого артриту і утворенням подагричних тофусів.
T. Sydenham порівнював подагру з болем від натиску пресу. Виняткова жорстокість гострого подагричного артриту стала причиною появи численних жахливих алегоричних порівнянь.
Причини виникнення подагри:
• генетично обмежена кількість ферменту гіпоксантингуанінфосфорибозилтрансферази, що призводить до надлишку утворення сечової кислоти [2];
• надмірна активність цього самому ферменту, що зумовлює гіперпродукцію сечової кислоти. Результатом таких генетичних порушень може бути рецидивуючий артрит і системні ураження, зокрема сечокисла нефропатія, уролітіаз та інтерстиціальний уратний нефрит.
Фактором ризику вважається гіперурикемія, оскільки вона позитивно корелює з частотою атак артриту.
Причини первинної гіперурикемії на сьогодення до кінця не з’ясовані та за даними численних досліджень пов’язані з помилкою метаболізму сечової кислоти. Причини вторинної гіперурикемії наведені у таблиці 1.

podagra1.png

Клінічна картина
Гостра подагра
Зазвичай гострий подагричний артрит розвивається через кілька років від початку безсимптомної гіперурикемії. Клінічно подагричний артрит проявляється інтенсивним болем, почервонінням та припухлістю переважно першого плюснефалангового суглоба, причому артритичний синдром має характер інтермітуючого, що самостійно може зникати і знову з’являтися через деякий час у тому самому суглобі. Гостра подагра може призводити до злущення шкіри над ділянкою запалення, може поєднуватися з гострим бурситом або тендосиновітом періартикулярних структур.
Гостра полісуглобова подагра трапляється рідше, але характеризується тяжкою клінічною картиною і супроводжується високою гарячкою та лейкоцитозом.

Хронічна подагра
Наслідком повторних атак гострої подагри та недостатнього її лікування, як під час гострих епізодів, так і (особливо) у період між нападами, є тофусна подагра, що характеризується поліартикулярним ураженням, наявністю тофусів. Тофуси можуть виникати на завитку вуха, над ліктьовими, міжфаланговими суглобами внаслідок відкладання кристалів моноурату натрію, а також над остеоартритичними вузликами Гебердена або Бушара відповідно у дистальних та проксимальних міжфалангових суглобах, особливо у жінок похилого віку.
Тісний зв’язок клінічних проявів подагри з відкладанням кристалів сечової кислоти, у тому числі такого яскравого прояву, як артрит першого плюснефалангового суглоба на початку хвороби, стало підставою включити подагру до підкласу мікрокристалічних артритів у МКБ-10.

Діагностика
Останнім часом все більшого поширення набувають критерії S.L. Wallace і співавторів (1997), рекомендовані ВООЗ у 2000 році для широкого клінічного застосування у зв’язку з рішенням ООН і ВООЗ про проведення Міжнародної декади кісток і суглобів (2000–2010), основна мета якої — раннє розпізнавання, лікування та попередження найпоширеніших суглобних та кістково-суглобних хвороб.
Критерії для постановки діагнозу:
• наявність характерних мононатрієвих уратних кристалів у синовіальній рідині;
• підтверджений тофус (хімічним аналізом або поляризаційною мікроскопією);
• наявність 6 з 12 клінічних, лабораторних і рентгенологічних ознак: максимальне запалення суглоба за 1 день, наявність більш ніж 1 атаки артриту, моноартрит, почервоніння суглобів, біль і запалення плюснефалангового суглоба (ПФС) одного пальця, асиметричне запалення ПФС, однобічне ураження тарзальних суглобів, підозра на тонуси, гіперурикемія, асиметричне запалення суглобів, субкортикальні кісти без ерозій при рентгенологічному дослідженні, відсутність мікроорганізмів у культурі синовіальної рідини.
Обговорюючи представлені критерії діагнозу подагри, необхідно звернути увагу, що найбільш достовірне діагностичне значення належить виявленню характерних кристалів у синовіальній рідині не лише під час нападу, але і після його зникнення, що є доказом довготривалого депонування кристалів поза загостренням хвороби. У Римських критеріях діагнозу подагри (1961) на перше місце висувалася гиперурикемія.

Лікування
Дієтотерапія
Основною рекомендацією хворому щодо харчування при загостренні подагри є виключення з раціону м'ясних та рибних продуктів на весь період загострення. Дозволені продукти: молоко, молочнокислі продукти, киселі, компоти, сухофрукти, шипшина, овочеві та фруктові соки, овочеві супи, рідкі каші, овочеві та фруктові салати, хліб бажано білий, рослинна олія, лужна мінеральна слабогазована або негазована вода.
Хворий на подагру повинен дотримуватися дієти з низьким вмістом пуринів. Головна мета дієти — нормалізувати масу тіла за рахунок зниження кількості вживаної їжі. Дієта хворих на подагру повинна бути переважно молочно-рослинною (стіл -6 за Певзнером). В їжу можна також додавати яйця, борошняні та круп’яні страви, нежирні сорти риби, яловичину, свинину, баранину. Рибу і м’ясні страви краще вживати відвареними, а не смаженими. Пуринові основи та сечова кислота у мізерній кількості є в молоці та молочних продуктах, хлібі, картоплі, моркві, капусті, огірках, цибулі, апельсинах, абрикосах, персиках, лимонах, горіхах, яблуках, грушах, сливах, вишнях, кавунах, динях, винограді, всіх видах ягід. Всі ці продукти хворим на подагру можна вживати в будь-якій кількості.
Потреба організму в калоріях має бути забезпечена за рахунок вуглеводів. Вживання білка слід обмежувати до 1 г/кг маси тіла, жирів — менше 1 г/кг маси тіла. Хворим на подагру, особливо при надмірній масі тіла, корисно періодично (1 раз на тиждень) проводити розвантажувальні дні — кефірні, сирні, яблучно-фруктові. Їжа має містити необхідну кількість вітамінів, особливо аскорбінової кислоти, рутину, рибофлавіну, тіаміну, тому корисними є відвари з плодів шипшини, лимони, яблука, чорна смородина та інші ягоди.
Із раціону слід виключити або звести до мінімуму вживання продуктів, які містять у великій кількості попередники сечової кислоти, а саме: печінка, нирки, легені, мозок, м’ясні бульйони, рибна юшка, м’ясо молодих тварин (баранина, телятина, поросятина), курчата, бобові (зелений горошок, квасоля). Необхідно обмежити вживання продуктів, багатих на щавлеву кислоту: щавель, шпинат, салат, ревінь, баклажани, бруква, редиска, цвітна капуста, селера та ін. Слід виключити (або майже виключити) з раціону продукти, які збуджують нервову систему та підвищують апетит (міцний чай, кава, какао, шоколад, гострі закуски, прянощі). Протипоказане вживання алкоголю, особливо коньяк, вино та пиво.
За відсутності патології серця та нирок хворим на подагру показане вживання достатньої кількості рідини — до 2–2,5 л на добу. Корисними є фруктові та ягідні компоти, лужні мінеральні води (Поляна Квасова, Лужанська, Свалява, Боржомі, Славянівська, Смирновська). Лікування мінеральними водами проводять протягом 4–6 тижнів з перервами від 3 місяців до півроку. Мінеральні води відчутно підвищують розчинність уратів та виведення їх з організму.

Санаторно-курортне лікування
Обов'язковим компонентом комплексної терапії подагри є санаторно-курортне лікування. Хворим показані курорти із сірководневими водами (Львівська область — Любінь-Великий, Немирів; Івано-Франківська — Черче (сульфідні води + торф’яні грязі); Київська — Конча-Заспа, санаторій «Жовтень»), радоновими джерелами (Хмільник, Миронівка), грязьові курорти (Євпаторія, Бердянськ, Куяльник, Саки, Феодосія, Гопрі); бальнео-терапевтичні, де знаходяться джерела з мінеральною водою: Закарпаття — Поляна, Синяк, Шаян; Прикарпаття — Моршин, Трускавець; Харківська область — Березовські мінеральні води; Полтавська — Миргород.
Суттєве значення у попередженні повторних загострень подагри має нормальний спосіб життя, достатня фізична активність. Після купірування гострого нападу хворим призначаються лікувальну фізкультуру та масаж. Для покращення функції суглобів корисно проводити курси механотерапії. Показана саунотерапія.

Медикаментозне лікування
Лікування подагри проводиться у два етапи: лікування гострої форми подагри і лікування подагри хронічного перебігу [21, 22]. Схема лікування гострої подагри представлена на рисунку 1.

podagra2.png

Більш детально фармакотерапія подагри гострого перебігу наведена у таблиці 2.

podagra4.png

Лікування хронічної подагри представлено у таблиці 3.

podagra5.png

На рисунку 2 представлено схематичне лікування хронічної подагри (згідно з останніми літературними даними).

podagra3.png

Наводимо офіційні дані щодо діагностики і лікування подагри.

Рекомендації Європейської ліги боротьби з ревматизмом (EULAR) щодо діагностики та лікування подагри (Zhang W. et al., 2006) [21]
1. При гострих нападах швидко з’являються сильний біль, набряк та болючість при пальпації, які досягають максимальної інтенсивності протягом 6–12 годин, особливо у поєднанні з еритемою навколишніх тканин, що дуже характерно для запалення, викликаного відкладенням кристалів солей, хоча неспецифічні для подагри.
2. Клінічний діагноз можна доволі точно встановити на підставі наявності типової клінічної картини (рецидивний артрит метатарзофалангеального суглоба з гіперурикемією), для достовірного діагнозу необхідно підтвердження наявності кристалів сечової кислоти.
3. Достовірний діагноз подагри встановлюється на підставі виявлення кристалів моноурату натрію в синовіальній рідині або аспіраті з тофуса.
4. У всіх зразках синовіальної рідини, отриманих із суглобів із запаленням невідомої етіології, необхідно рутинно проводити дослідження на наявність кристалів моноурату натрію.
5. На підставі виявлення кристалів моноурату натрію в аспіраті з безсимптомного суглоба можна достовірно встановити діагноз подагри у період між нападами.
6. Подагра та сепсис часто трапляються одночасно, тому при підозрі на септичний артрит слід завжди виконувати посів на стерильність та бактеріоскопію синовіальної рідини за Грамом, навіть якщо в ній виявлено кристали моноурату натрію.
7. Визначення рівня сечової кислоти в сироватці крові, хоча це і найважливіший фактор ризику розвитку подагри, не дозволяє ні підтвердити, ні виключити подагру, оскільки у багатьох людей з гіперурикемією подагра не розвивається, а під час гострого нападу подагри рівень сечової кислоти в сироватці може бути нормальним.
8. В окремих групах пацієнтів, особливо з ускладненим сімейним анамнезом щодо розвитку подагри у ранньому віці, у разі початку захворювання у віці менше 25 років, наявності каменів у нирках слід визначати екскрецію сечової кислоти нирками.
9. Хоча рентгенографія буває корисною для диференціальної діагностики і дозволяє візуалізувати типову картину хронічної подагри, цей метод обстеження не дозволяє підтвердити подагру при гострому нападі або у ранній період захворювання.
10. Слід виключити наявність факторів ризику розвитку подагри та супутніх захворювань, у тому числі симптоми метаболічного синдрому (ожиріння, гіперглікемія, гіперліпідемія, артеріальна гіпертензія).
11. Оптимальне лікування подагри включає фармакологічні та нефармакологічні засоби і залежить від таких факторів:
• спеціальні фактори ризику (рівень уратів у сироватці крові, попередні напади в анамнезі, дані рентгенографії);
• клінічна фаза (гостра/рецидивна подагра, період між нападами, хронічна вузликова подагра);
• загальні фактори ризику (вік, стать, ожиріння, зловживання алкоголем, прийом препаратів, які підвищують рівень уратів, взаємодія між ліками, супутні захворювання).
12. Основа лікування — підвищення освітнього рівня пацієнта та поради щодо адекватного способу життя (схуднення, якщо у пацієнта має місце ожиріння, дотримання дієти, зменшення споживання алкоголю, особливо пива).
13. Під час лікування подагри слід звертати увагу на супутні захворювання та такі фактори ризику, як гіперліпідемія, артеріальна гіпертензія, гіперглікемія, ожиріння, тютюнопаління.
14. Препаратами першого вибору при гострому нападі є пероральний колхіцин та/або не стероїдні протизапальні препарати (НПЗП); якщо немає протипоказань, перевагу слід надавати НПЗП.
15. Колхіцин у високих дозах може викликати побічні прояви, деяким пацієнтам із гострою подагрою може бути достатньо низької дози препарату (наприклад, по 0,5 мг тричі на день).
16. При гострому нападі внутрішньосуглобова аспірація та ін’єкція стероїду тривалої дії вважаються ефективним та безпечним методом лікування.
17. У пацієнтів із рецидивними гострими нападами, артропатією, наявністю тофусів або рентгенологічних ознак подагри показане призначення уратознижуючих препаратів.
18. Мета уратознижуючої терапії полягає у сприянні розчиненню кристалів та запобіганні їх утворення, для її досягнення рівень сечової кислоти в сироватці крові слід утримувати нижче точки насичення для моноурату натрію (0,360 ммоль/л).
19. Алопуринол можна застосовувати для довготермінової уратознижуючої терапії. Лікування треба розпочинати з низької дози (наприклад 100 мг на день) і за потреби кожні 2–4 тижні підвищувати дозу на 100 мг. У хворих з нирковою недостатністю слід проводити корекцію дози. При розвитку токсичних проявів можна призначити інші інгібітори ксантиноксидази, урикозуричний препарат або провести десенсибілізацію до алопуринолу (останній захід застосовують тільки у випадку незначного висипання).
20. У пацієнтів з нормальною функцією нирок замість алопуринолу можна застосовувати урикозуричні препарати, такі як пробенецид та сульфінпіразон, проте вони відносно протипоказані хворим з уролітіазом. Бензбромарон можна призначати хворим із нирковою недостатністю легкого або середнього ступеня тяжкості, хоча таке лікування супроводжується незначним ризиком розвитку гепатотоксичнсті.
21. Протягом перших місяців уратознижуючої терапії для профілактики розвитку гострих нападів можна застосовувати колхіцин у низьких дозах (0,5–1 мг на день) і/або НПЗП (при відповідних показаннях — одночасно з препаратами для профілактики виразкової хвороби).
22. Якщо подагра виникла на фоні терапії діуретиками, по можливості треба відмінити сечогінні препарати; розглянути показання для призначення лозартану та фенофібрату з приводу артеріальної гіпертензії та гіперліпідемії відповідно (обидва препарати мають незначну урикозуричну дію).

Нові методи лікування
Фебуксостат (нещодавно синтезований препарат) — найновіший непуриновий антагоніст ксантиноксидази, ефективність якого для зниження рівня сечової кислоти порівняна з алопуринолом [23]. При порівнянні з пацієнтами, які приймали по 300 мг алопуринолу на день, кількість хворих, які приймали по 80 мг фебуксостату і досягнули бажаного рівня сечової кислоти, була більшою. Через 52 тижні частота нападів подагри була подібною в обох групах лікування. Фебуксостат переважно виділяється печінкою, тому він може бути корисним у пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю (ХНН), у яких утримується підвищений рівень сечової кислоти, незважаючи на прийом алопуринолу у скоригованій щодо ХНН дозі [24].
Усе популярнішою стає ідея зниження загального вмісту уратів у пацієнтів з тяжкою вузликовою подагрою за допомогою рекомбінантного ферменту урикази (разбурикази). Цей препарат застосовують при лікуванні пацієнтів із синдромом лізису пухлин, а останнім часом — і при резистентній до лікування вузликовій подагрі, однак при його тривалому застосуванні розвивається антигенна відповідь. На сьогодення існують дані щодо ефективності інгібіторів інтерлейкіну-1 у пацієнтів із рефрактерним перебігом хвороби, внаслідок чого автори називають їх «чарівною паличкою» при лікуванні подагри [25–27].

Литература
1. Mateus M.P., Cruz C.M., Alves de Matos A.C. et al. Prevalence and characterization of uric gout disease in a rheumatology outpatient’s clinic // Ann. Rheum. Dis. – 2001. – Vol. 60 (Suppl. 1). – P. 328.
2. Ichida K. What lies behind serum urate concentration- Insights from genetic and genomic studies // Genome Med. – 2009. – Vol. 1 (12). – P. 118.
3. Nippon Rinsho. The effect of alcoholic beverage type on hyperuricemia in Japanese male office workers // J. Epidemiol. – 2005. – Vol. 15 (2). – P. 41–47.
4. Yamanaka H. Alcohol ingestion and hyperuricemia // ЖУРНАЛ--- – 1996. – Vol. 54 (12). – P. 3369–3373.
5. Choi H.K., Liu S., Curhan G. Intake of purine-rich foods, protein, and dairy products and relationship to serum levels of uric acid: the Third National Health and Nutrition Examination Survey // Arthritis Rheum. – 2005. – Vol. 52 (1). – P. 283–289.
6. Choi H.K., Atkinson K., Karlson E.W. et al. Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men // N. Engl. J. Med. – 2004. – Vol. 350 (11). – P. 1093–1103.
7. Fan X.H., Sun K., Wang Y.B. et al. Prevalence and associated risk factors of hyperuricemia in rural hypertensive // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. – 2009. – Vol. 89 (38). – P. 2667–2670.
8. Alatalo P.I., Koivisto H.M., Hietala J.P. et al. Gender-dependent impacts of body mass index and moderate alcohol consumption on serum uric acid – an index of oxidant stress status- // Free Radic. Biol. Med. – 2009. – Vol. 46 (8). – P. 1233–1238.
9. Shiraishi H., Une H. The effect of the interaction between obesity and drinking on hyperuricemia in Japanese male office workers // J. Epidemiol. – 2009. – Vol. 19 (1). – P. 12–16.
10. Yamamoto T. Influence of sex and age on serum uric acid level // Nippon Rinsho. – 2003. – Vol. 61 (Suppl. 1). – P. 131–133.
11. Doherty M. New insights into the epidemiology of gout // Rheumatology (Oxford). – 2009. – Vol. 48 (Suppl. 2). – P. 112–118.
12. Stamp L., Searle M., O’Donnell J., Chapman P. Gout in solid organ transplantation: a challenging clinical problem // Drugs. –2005. – Vol. 65 (18). – P. 2593–2611.
13. Ogbera A.O. Prevalence and gender distribution of the metabo- lic syndrome // Diabetol. Metab. Syndr. – 2010. – Vol. 2.
14. Miao Z., Li C., Chen Y. et al. Dietary and lifestyle changes associated with high prevalence of hyperuricemia and gout in the Shandong coastal cities of Eastern China // J. Rheumatol. – 2008. – Vol. 35 (9). – P. 1859–1864.
15. Ogbera A.O., Azenabor A.O.Hyperuricaemia and the metabolic syndrome in type 2 DM // Diabetol. Metab. Syndr. – 2010. – Vol. 2 (1). – P. 24.
16. Deleaval P., Burnier M. Hyperuricemia in hypertension: any clinical implication- // Rev. Med. Suisse. – 2005. – Vol. 1 (32). – P. 2072–2074, 2077–2079.
17. Ogino K., Igawa O., Hisatome I. Other antihyperuricemic agents // Nippon Rinsho. – 2008. – Vol. 66 (4). – P. 754–757.
18. Harris M., Bryant L.R., Danaher P., Alloway J. Effect of low dose daily aspirin on serum urate levels and urinary excretion in patients receiving probenecid for gouty arthritis // J. Rheumatol. – 2000. – Vol. 27 (12). – P. 2873–2876.
19. Horwitz L.R., Liebman J.A., Cavolo D.J.Thiazide-induced hyper-uricemia and gout // J. Am. Podiatry Assoc. – 1982. – Vol. 72 (10). – P. 511–516.
20. Rider T.G., Kelsey M. Jordan The modern management of gout // Rheumatology. – 2010. – Vol. 49. – P. 5–14.
21. Zhang W., Doherty M., Pascual E. et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) // Ann. Rheum. Dis. – 2006. – Vol. 65. – P. 1301–1311.
22. Conway N., Schwartz S. Diagnosis and management of acute gout // Med. Health R. I. – 2009. – Vol. 92 (11). – P. 356–358. Review.
23. Sundy J.S. Progress in the pharmacotherapy of gout // Curr. Opin. Rheumatol. – 2010. – Vol. 22 (2). – P. 188–193.
24. Edwards N.L. Febuxostat: a new treatment for hyperuricaemia in gout // Rheumatology (Oxford). – 2009. – Vol. 48 (Suppl. 2). – P. 1115–1119.
25. Bardin T. Acute inflammatory arthritis: interleukin-1 blockade: a magic wand for gout- // Nat. Rev. Rheumatol. – 2009. – Vol. 5 (11). – P. 594–596.
26. Gratton S.B., Scalapino K.J., Fye K.H. Case of anakinra as a steroid-sparing agent for gout inflammation // Arthritis Rheum. – 2009. – Vol. 61 (9). – P. 1268–1270.
27. Singh D., Huston K.K. IL-1 inhibition with anakinra in a patient with refractory gout // J. Clin. Rheumatol. – 2009. – Vol. 15 (7). – P. 366.
Поділитися з друзями: