Система невідкладної медичної допомоги та шляхи її удосконалення як ланки догоспітального етапу єдиної системи екстреної медичної допомоги в Україні

Г.Г. Рощін, Н.І. Іскра, В.Н. Завальний, М.М. Михайловський, В.Ю. Кузьмін, Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф; Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, кафедра медицини катастроф, м. Київ
На виконання Постанови Кабінету Міністрів України від 5 листопада 2007 р. №1290 «Про затвердження Державної програми створення єдиної системи надання екстреної медичної допомоги (ЕМД) на період до 2010 року» в державі йде серйозна робота з реформування всіх ланок системи ЕМД [5].
ЕМД — це вид медичної допомоги, що надається хворим або постраждалим, стан яких розцінюється як невідкладний [1–3]. Невідкладний стан хворого або постраждалого — це стан організму людини, який безпосередньо загрожує життю або призводить до значного погіршення здоров’я за відсутності або запізненні адекватної медичної допомоги. ЕМД надається на догоспітальному та госпітальному етапах.
В Україні, в повсякденних умовах, догоспітальну (позагоспітальну) медичну допомогу надають: системи швидкої медичної допомоги (ШМД) та невідкладної медичної допомоги (НМД), мережа амбулаторій та фельдшерсько-акушерських пунктів у сільській місцевості, травматологічних відділень (пунктів) при лікувальних закладах первинної медичної допомоги, дільничні та поки що не чисельні сімейні лікарі.
Як свідчить аналіз впливу ефективності ЕМД на медико-демографічні показники населення України, найбільш вагомим для суспільства є перший — догоспітальний етап ЕМД. «Відділення (пункти) невідкладної медичної допомоги вдома» (назва згідно з п. 26 Наказу Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України від 23.02.2000 р. №33) в Україні є складовою частиною мережі діючої системи догоспітального етапу ЕМД. Для обґрунтованого підходу до реформування кожної ланки необхідно опиратися на показники стану цієї ланки, її організації, функціонування та місця в усій системі ЕМД в Україні, державах СНД, які вирішують аналогічні проблеми.

Особливості реформування організації та функціонування системи невідкладної медичної допомоги в країнах СНД
У медичній літературі та нормативних документах з організації охорони здоров’я досить поширені терміни «швидка» та «невідкладна» медична допомога. Філологічні синоніми видів медичної допомоги: «швидка» та «невідкладна» у словосполученні з поняттям «система» в організаційному плані означають різні за структурою та функціями конкретні ланки системи охорони здоров’я держав СНД.
Офіційно ці два терміни були введені в організаційно-нормативні документи СРСР у 1961 р. Наказом МОЗ СРСР від 23.12.1961 р. №570 «Про покращення обслуговування населення швидкою та невідкладною медичною допомогою». До 1982 р. роботу як швидкої, так і невідкладної медичної допомоги на догоспітальному етапі регламентувало єдине «Положення про міську станцію швидкої медичної допомоги», яке було відкориговане наказом МОЗ СРСР від 26.02.1982 р. «Про заходи щодо покращення медичної допомоги сільському населенню», де вимагалося від керівників органів управління охороною здоров’я в сільській місцевості в усіх районах створити відділення швидкої та невідкладної медичної допомоги та обладнати ці відділення сучасною апаратурою та санітарним транспортом. Функції систем швидкої та невідкладної допомоги отримали досить чіткий нормативний розподіл щодо патології захворювання населення, ступеня тяжкості стану та місця пригоди. Невідкладна медична допомога почала асоціюватися із сумісними діями з амбулаторно-поліклінічними закладами та часто виконувала обов’язки дільничного лікаря у неробочий час, здійснювала процедури та лікувала загострення хронічних хвороб на дому, а швидка — з терміновою госпіталізацією хворих та потерпілих від зовнішніх причин у стаціонарні заклади та реагуванням на тяжкі раптові захворювання, пологи вдома та пригоди в місцях загального користування. Наказом МОЗ СРСР від 24.12.1984 р. №1490 «Про заходи щодо подальшого розвитку та удосконалення швидкої та невідкладної медичної допомоги населенню» вперше було затверджено «Положення про станції (відділення) швидкої та невідкладної медичної допомоги».
Враховуючи інерційність реорганізації системи охорони здоров’я при реалізації складних управлінських рішень у такій великій державі, як СРСР, з п’ятирічною системою планування, підсумки роботи з виконання вищеназваного наказу були підтверджені Наказом МОЗ СРСР від 20.05.1988 р. №404 «Про заходи щодо подальшого удосконалення швидкої медичної допомоги населенню». В цьому наказі, відмічаючи негативний вплив на роботу швидкої медичної допомоги недоліків роботи амбулаторно-поліклінічних закладів, перехід до виконання системою швидкої медичної допомоги не властивих їй функцій (ін’єкцій онкологічним хворим, викликів до хворих із застудними захворюваннями тощо), було прийнято рішення організувати в поліклініках пункти (відділення) медичної допомоги на дому, ввести чергування терапевтів та педіатрів поліклінік у нічний час, ліквідувати станції швидкої та невідкладної медичної допомоги та створити окремо станції швидкої медичної допомоги (СШМД). Одночасно цим наказом уперше були затверджені положення про пункт (відділення) медичної допомоги на дому (окремо — дорослому і окремо — дитячому населенню) та про працівників цих пунктів [7].
Таким чином, в СРСР почали працювати дві окремі системи: система ШМД та система НМД, низові ланки яких підлягали керівництву різних закладів, мали різні координуючі та функціонально-методичні центри.
Після розпаду Радянського Союзу в державах СНД розвиток цих систем пішов за різними напрямами. Найбільш характерними можна вважати 3 напрями: Російської Федерації, Республіки Білорусь та Республіки Узбекистан.
У Російській Федерації принципових структурних змін у роботі систем ШМД та НМД не спостерігалося. Слід відмітити високий рівень науково-організаторських державних рішень щодо реформування економічних важелів управління роботою закладів, своєчасним введенням елементів страхової медицини, громадського та державного контролю за якістю надання медичної допомоги. Щодо рівня державного управління та визначення суті поділу сфер невідкладної та швидкої медичної допомоги може свідчити процитований нижче діючий сьогодні документ, який щорічно поновлюється: «Програма державних гарантій надання громадянам Російської Федерації безоплатної медичної допомоги на 2008 рік», затверджений Постановою Уряду Російської Федерації від 15.05.2007 р. №286. У цьому документі гарантується безоплатне надання на догоспітальному етапі первинної медико-санітарної допомоги, НМД та ШМД. Документ стверджує, що НМД «надається громадянам в амбулаторно-поліклінічних закладах муніципальної системи охорони здоров’я при гострих захворюваннях, загостренні хронічних захворювань, що не потребують термінового медичного втручання», а ШМД — «при станах, що потребують термінового втручання». Документ визначає норми витрат у державі на ШМД на одного пацієнта (виклик) в сумі 1213,3 рубля, а на НМД — 133,3 рубля.
У Республіці Білорусь з самого початку її існування як незалежної держави була впроваджена система невідкладної та швидкої медичної допомоги, що діяла в СРСР до 1988 р. Наказом МОЗ від 31.08.1992 р. №164 «Про удосконалення організації швидкої та невідкладної медичної допомоги» затверджені Положення та нормативи штатів, табелі оснащення для станцій (відділень) швидкої та невідкладної медичної допомоги, окремо бригад НМД та бригад ШМД різних профілів [6]. У Положеннях визначено, що виїзні бригади НМД створювалися з розрахунку 20% від кількості бригад на станції та підстанції, у склад бригади входили лікар чи фельдшер та водій. Були визначені приводи, за якими бригада НМД направляється на виклик черговим фельдшером із прийому викликів:
• підвищена температура тіла;
• біль у черевній порожнині, кінцівках, головний біль;
• підвищений артеріальний тиск;
• загострення хронічних захворювань;
• для надання допомоги онкологічним хворим;
• для транспортування хворих та породіль до стаціонару.
Фельдшер чи лікар бригади НМД отримав право у складних випадках викликати на допомогу спеціалізовану бригаду ШМД.
Протягом останніх років у білоруській пресі дискутується питання щодо розділу системи НМД та ШМД на дві складові шляхом передачі функції системи НМД амбулаторно-поліклінічним закладам, залишивши при цьому єдину систему виклику.
Щодо особливостей роботи сучасної системи ШМД-НМД слід зазначити, що в Республіці Білорусь питанням охорони здоров’я завжди приділялася серйозна увага. У 2000–2006 рр. в розрахунку на одного громадянина держави бюджетне фінансування охорони здоров’я в системі МОЗ (без витрат на капітальне будівництво) в Республіці Білорусь було в середньому в 2,22 разу більше, ніж в Україні. Система ШМД-НМД більше керована. Її курує в МОЗ перший заступник Міністра, який очолює Координаційну раду з надання населенню Республіки Білорусь ШМД, створену Постановою Кабінету Міністрів від 1.08.2000 р. №13331. До складу Ради входить 19 керівних працівників із апарату МОЗ, лікарень та станцій ШМД. До основних завдань Ради віднесені:
• оцінка стану та якості надання ШМД в державі;
• визначення напрямів з покращення якості та ефективності ШМД.
Рада узагальнює пропозиції з цих питань вчених та практиків служби, населення, проводить відповідні перевірки та розробляє проекти нормативних документів щодо покращення служби ШМД. Питанням розвитку системи приділено серйозну увагу в «Програмі розвитку охорони здоров’я Республіки Білорусь на 2006–2010 роки», затвердженій Постановою Ради Міністрів Республіки Білорусь від 31.08.2006 р. №1116.
Так, кожна бригада НМД та ШМД надає медичну допомогу згідно з «Клінічними протоколами надання ШМД» (окремо дорослим та дітям), затвердженими наказом МОЗ Республіки Білорусь від 13.06.2006 р. №484, які за власним спостереженням науковців УНПЦ ЕМД та МК, що брали участь у міжнародних конференціях в Мінську, були в кожній машині ШМД та для їх виконання бригади мали відповідні апаратуру та медикаменти.

Таблиця 1. Відділення, пункти невідкладної медичної допомоги в закладах України в 2006–2007 рр.
roshin1.jpg

З усіх новостворених держав на території колишнього Радянського Союзу найбільш радикальну перебудову структури екстреної медичної допомоги було здійснено в Республіці Узбекистан [8]. Згідно з Указом Президента Республіки Узбекистан від 10.11.1998 р. УП-2107 «Про Державну програму реформування системи охорони здоров’я» в республіці була створена єдина вертикально інтегрована трирівнева Служба екстреної медичної допомоги з централізованим управлінням на державному, обласному та районному рівнях. На державному рівні у складі служби створено Головний заклад служби: Республіканський науковий центр екстреної медичної допомоги. Очолює цей Центр (він же — керівник служби) генеральний директор — перший заступник Міністра охорони здоров’я. Центру безпосередньо підпорядковані: Республіканська санавіація, бригади постійної готовності при надзвичайних ситуаціях та 12 обласних філій.
Кожна філія — головний заклад регіонального (обласного) рівня служби ЕМД — має в своєму безпосередньому підпорядкуванні санавіацію, службу ШМД та НМД та бригади постійної готовності. Філію очолює директор. Кожній обласній філії підпорядковуються субфілії (усіх районів області).
Субфілії — це відділення ЕМД при центральних районних та міських лікарнях. Субфіліям підпорядковуються служби ШМД та НМД району та бригади постійної готовності на випадок надзвичайних ситуацій. Служба надає ЕМД (в тому числі НМД) як на догоспітальному, так і на госпітальному етапі. Питання поділу функцій між ланками служби, зосередження сил та засобів, єдина уніфікована методика медичної допомоги реалізуються оперативно у складі єдиної служби, яка має єдину вертикаль управління. На наш погляд, це є однією з причин значно кращих медико-демографічних показників держави. У пострадянський період демографічна криза на теренах Узбекистану не виникла, медико-демографічні показники були і залишаються одними з найкращих серед держав СНД, хоча й відмічався їх незначний спад.

Таблиця 2. Показники роботи відділень (пунктів) невідкладної медичної допомоги вдома
при амбулаторно-поліклінічних закладах України в 2006–2007 рр.
roshin2.jpg

Система невідкладної медичної допомоги в Україні
З метою вивчення реального стану структури та функціонування системи НМД в Україні нами проведено статистичну обробку даних звітів обласних управлінь охорони здоров’я (Ф. 47, та Ф. 20) та матеріалів Центру медичної статистики МОЗ України [4].
Як видно із таблиць 1 та 2, в 2006 р. — 129, а в 2007 р. — 124 медичні заклади України утримують такі відділення (пункти). Причому відділення (пункти) НМД вдома працюють лише в 17 із 27 адміністративних територій. Згідно з даними Центру медичної статистики МОЗ України взагалі відсутні системи НМД при амбулаторно-поліклінічних закладах Вінницької, Івано-Франківської, Київської, Луганської, Рівненської, Тернопільської, Херсонської, Черкаської, Чернігівської областей та м. Севастополь, які з цього приводу не включені в таблиці 1 та 2; вперше в 2007 р. одне таке відділення з’явилося в статистичному звіті Закарпатської області.
Найбільш розвинена система НМД в м. Києві — такі підрозділи містять 47 медичних закладів (30 для дорослих та 17 для дітей), де вона досить успішно координує свою діяльність зі станцією ШМД та значно розвантажує СШМД від невластивих для неї функцій (наприклад, виконання процедур на дому тяжким хронічним хворим). Це дозволило станції ШМД м. Києва виконати найменшу відносну загальну кількість усіх виїздів (бригади ШМД надали допомогу 19,0% жителям Києва, для порівнянні в Чернігівській області — 32,8%) і при цьому надати допомогу значно більшому відсотку населення (в Києві — 3,3%), постраждалому від нещасних випадків та травм, порівняно, наприклад, із сільським населенням Чернігівської області (1,2%).
Всього система невідкладної медичної допомоги в 2007 р. виконала 770 294 виїзда, в тому числі: 369 223 (47,9%) виїзда — за викликами населення, 157 582 (20,5%) — за викликами СШМД, 40 706 (5,3%) — за викликами поліклінік, 202 784 (26,3%) — для виконання процедур. У 2006 р. було виконано 801 179 виїздів, що незначно більше, ніж у 2007 р. (на 30 885 виїздів, або на 4,0%), в тому числі 391 514 виїздів за викликами населення, 156 439 — за викликами СШМД, 40 154 — за викликами поліклінік, 212 009 — для виконання процедур. Крім того, в 2007 р. відділення (пункти) НМД надали медичну допомогу 711 451 особі амбулаторно (в 2006 р. — 728 167 особам).
У таблиці 1 приведені розрахункові значення середньої по державі кількості виїздів фахівців НМД та ШМД до хворих, розраховані на одного працюючого в системі СШМД та відділень (пунктів) НМД, а на рисунку представлена графічна інтерпретація цього показника.
Аналіз діючої мережі та показників функціонування системи НМД дозволяє відмітити, що при однакових юридичних та нормативних підставах для розгортання та використання системи НМД кожний регіон вирішує питання щодо мережі цієї системи та її функціонування на власний розсуд. Єдиного в державі методичного та функціонального керівництва, обґрунтовано нормуючого та контролюючого функціонування системи НМД, — немає.
Кількість закладів, які фактично мають відділення (пункти) НМД в різних регіонах, не корелює з чисельністю населення, співвідношення виїздів для реалізації чотирьох названих вище функцій навіть там, де є система пунктів НМД, — різне. Так, в Автономній Республіці Крим, в Донецьку, Полтаві, Харкові та Києві більше половини виїздів здійснюються для виконання призначених процедур на дому; в Волинській, Львівській, Сумській, Хмельницькій, Чернівецькій областях такі виїзди зовсім не здійснюються.
Складається враження про відсутність єдиного в державі системного концептуального підходу до доцільності системи. Автори впевнені в економічній доцільності та корисності для населення її існування. Як показав аналіз, продуктивність її праці вища за продуктивність ШМД, кількість виїздів персоналу НМД на 1 посаду по Україні вдвічі перевищує аналогічний показник для системи ШМД, що певною мірою свідчить про вищу продуктивність праці в системі НМД порівняно з системою ШМД. Існує враження, що перекласти частину роботи, яку виконують сьогодні бригади ШМД, на систему НМД — доцільно з економічної точки зору.

roshin3.jpg

В Російській Федерації така проблема висвітлена в Концепції реформування системи охорони здоров’я. Аналогічно намагаються вирішити проблему в Республіці Білорусь. Для остаточного ствердження про економічну доцільність подібних заходів необхідно провести пряме порівняння фінансових показників ефективності діяльності систем ШМД та НМД. В період розбудови єдиної системи ЕМД бажано концептуально визначитися з основними аспектами щодо розбудови (чи ліквідації) цієї системи в ланці первинної ЕМД на догоспітальному етапі, підготувати нормативні та директивні документи щодо всіх аспектів її структури та функціонування.
Перша спроба ввести ряд положень щодо цієї системи в Наказі МОЗ України від 29.08.2008 р. №500 «Про заходи щодо удосконалення надання екстреної медичної допомоги населенню в Україні» виглядає не зовсім вдалою. В тексті самого Наказу не визначаються заходи щодо створення відділень (пунктів) та терміни їх створення в регіонах, де вони відсутні, та реорганізації там, де вони працюють не за запропонованими Наказом нормативами. Нормативна частина положень не визначає обов’язкового складу виїзної бригади (фельдшерської чи лікарської та співвідношення їх кількості). Основні нормативні функції покладені на місцеві органи управління охорони здоров’я, щодо реальних прав та фінансових можливостей яких у період розбудови системи виникають сумніви. На наш погляд, після детального економічного аналізу можливостей та етапності введення системи НМД бажано Програму її створення затвердити в Кабінеті Міністрів України. Авторам відомий досвід утворення 26 територіальних центрів медицини катастроф у державі, створення яких із правами юридичних осіб згідно з тричі затвердженими Кабінетом Міністрів Програмами після 1997 року повністю завершити не вдалося і до сьогодні.

Висновки
1. Проведений аналіз стану мережі та показників роботи системи НМД держави свідчить про відсутність концептуального рішення щодо структури та функціонування системи НМД як ланки єдиної системи ЕМД України.
2. Розробці концепції оптимальної структури та функціонування НМД має передувати епідеміологічний кількісний аналіз виникнення невідкладних станів, які потребують термінової допомоги на дому та в неробочий час у закладах охорони здоров’я, створення різних варіантів моделі можливого поєднання медичних сил і засобів для адекватного надання цих медичних послуг за допомогою систем ШМД, сімейних лікарів чи НМД. Для кожної моделі потрібно провести економічний аналіз капітальних та поточних витрат державного та комунального бюджетів для оплати вартості (безоплатної для населення) ЕМД, виходячи з наявного реального потенціалу мережі медичних закладів, сил та засобів діючої системи ЕМД.
3. Оптимальні з економічної та функціональної доцільності структура, склад та функції системи НМД повинні забезпечувати ліквідацію суттєвої різниці щодо доступу та рівня забезпеченості догоспітальною ЕМД населення великих міст, адміністративних центрів та сільського населення.
4. Після прийняття концепції НМД, що забезпечить рівний доступ до ЕМД всього населення, однакову якість надання ЕМД, повинне бути сформоване правове та нормативне поле та єдина система функціонального контролю та медичної статистики для всіх ланок системи НМД, незалежно від відомчого підпорядкування та форми власності.

Список літератури знаходиться в редакції.
Поділитися з друзями: