Розділи: Хірургія |

Синдром діабетичної стопи: сучасні методи діагностики та лікування

О.А. Галушко, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ

Синдром діабетичної стопи (СДС) — це специфічний симптомокомплекс ураження стоп при цукровому діабеті (ЦД), основою патогенезу якого є діабетичні мікро-, макроангіопатії, периферична нейропатія нижніх кінцівок та остеоартропатія. Ці процеси розвиваються паралельно, взаємно обтяжуючи один одне, з приєднанням тяжких гнійно-некротичних уражень, які характеризуються особливим складом мікрофлори і перебігають на фоні глибоких обмінних порушень та імуносупресії (рис. 1) [7].

Синдром діабетичної стопи є одним із найбільш частих та тяжких ускладнень ЦД. Цей синдром ускладнює перебіг ЦД майже у 25% пацієнтів. Ризик виникнення гангрени нижніх кінцівок у цих хворих у 20 разів вищий, ніж у загальній популяції [9].

У світі кожну годину виконується 55 ампутацій нижніх кінцівок з приводу СДС. Тільки у США щорічно проводять близько 50 тис великих та малих ампутацій у хворих на ЦД, у Німеччині — понад 20 тис. В Україні у 2006 р. було зареєстровано 7842 випадки гангрени нижніх кінцівок, серед яких 70% — у пацієнтів із ЦД 2-го типу [8]. Відсоток післяопераційних ускладнень також залишається високим (30–37%), а післяопераційна летальність досягає 9–26% [2]. У соціальному плані СДС — одне з найдорожчих ускладнень ЦД, що є головною причиною госпіталізації та інвалідності пацієнтів з цією хворобою.

Етіологія та патогенез

Основними патогенетичними чинниками розвитку уражень нижніх кінцівок у хворих на ЦД є діабетична нейропатія та ураження периферичних артерій нижніх кінцівок (діабетична макроангіопатія). До інших чинників належать: деформація стоп, виразкові ураження нижніх кінцівок в анамнезі, формування гіперкератозів у ділянках підвищеного плантарного тиску, інші пізні ускладнення ЦД (нефропатія та ретинопатія), декомпенсація ЦД, незадовільні соціальні умови, тютюнопаління, зловживання алкоголем, а також тривалий та тяжкий перебіг ЦД і вік хворих.

У патогенезі ішемічної форми СДС провідну роль відіграє діабетична макроангіопатія, яка не має специфічних відмінностей від атеросклеротичних змін в артеріях у людей без ЦД. Патоморфологічною основою цієї форми СДС є атеросклероз, що вражає артеріальні судини. Однак атеросклероз при ЦД має ряд особливостей, які відрізняють його від атеросклерозу в осіб, що не страждають на ЦД. По-перше, атеросклероз у цієї категорії хворих розвивається на 10–15 років раніше, ніж у людей без ЦД. По-друге, атеросклероз при ЦД значно швидше прогресує та перебігає у більш тяжкій формі. Особливо це стосується атеросклеротичних змін судин нижніх кінцівок. При цьому атеросклеротичне ураження має двобічний полісегментарний характер та локалізується частіше не в аорті та стегнових артеріях, а в судинах меншого діаметра — великогомілкових та ще менших — судинах гомілок та стоп [1]. Порушення магістрального та мікроциркуляторного кровообігу провокує та обтяжує перебіг інфекційного процесу в стопі та затримує репарацію тканин. Інколи гангрени нижніх кінцівок формуються за рахунок гострого тромбозу судин стопи або гомілок.

Нейропатична форма. Хоча ще у 1890 р. Pryce описав виразку стопи у хворого зі збереженим периферичним кровотоком, в наступні роки найбільш очевидною причиною некрозу тканин уявлявся недостатній приплив крові. Так народилося стійке уявлення про те, що всі ураження стоп при ЦД є наслідком ангіопатії. Подальші дослідження показали, що це не так, а виразки стоп у хворих на ЦД можуть виникати і за відсутності порушень артеріального кровотоку.

У патогенезі нейропатичної форми СДС провідне значення мають дистальна (сенсорна й моторна) полінейропатія та автономна (вегетативна) нейропатія.

Сенсорна дистальна полінейропатія призводить до втрати тактильної, температурної та больової чутливості. Порушується захисний механізм, що сигналізує пацієнту про дію ушкоджуючого фактора. Через це у хворих із нейропатією виникають непомічені, часто тяжкі механічні, хімічні або термічні травми стопи. Уповільнене загоювання ран при ЦД, а також механічне навантаження на рану при ходьбі спричиняють появу трофічної виразки.

Моторна дистальна полінейропатія вважається одним із факторів, що призводять до деформації пальців (дзьобоподібної, молотоподібної) за рахунок атрофії міжкісткових м’язів стопи. Як наслідок з’являються ділянки (кінці пальців, тильна поверхня міжфалангових суглобів, проекції голівок плюсневих кісток), на які впливає підвищений тиск при ходьбі. У цих зонах швидко утворюються ділянки гіперкератозу (мозолі).

Втрата тактильної, больової та температурної чутливості в ділянці стоп підвищує ризик ушкодження м’яких тканин за рахунок травмуючого впливу, якого хворий не відчуває. Вегетативна нейропатія призводить до так званої аутосимпатектомії, що, в свою чергу, посилює резорбцію кісток і викликає розвиток суглоба Шарко.

Крім того, вегетативна нейропатія спричиняє сухість шкіри та утворення тріщин, які уможливлюють доступ для інфекційних агентів. Моторна нейропатія, в свою чергу, зумовлює формування типових деформацій стоп (кігтиста стопа, молотоподібні пальці тощо) з подальшим утворенням ділянок підвищеного плантарного тиску. На цих ділянках розвиваються так звані гіперкератози, які є першим етапом формування нейропатичних виразок нижніх кінцівок. При приєднанні інфекції утворюються гнійно-некротичні вогнища, які підлягають оперативному видаленню.

У патогенезі СДС головну роль відіграють три фактори — нейропатія, ураження артерій нижніх кінцівок, інфекція. Залежно від переважання того чи іншого фактора виокремлюють три клінічні форми захворювання.
1. Нейропатично-інфікована форма СДС — основою патогенезу та клінічної картини є виникнення і прогресування периферичної нейропатії з розвитком характерного симптомокомплексу.
2. Ішемічно-гангренозна форма СДС — розвивається на фоні уражень мікро- та макроциркуляторного русла нижніх кінцівок.
3. Змішана форма — поєднує в собі патогенетичні механізми нейро- та ангіопатії.

Основні диференціально-діагностичні ознаки різних форм СДС представлені у таблиці.

Діагностика

Форму СДС визначають за допомогою комплекса обстежень. Для виявлення гемодинамічних порушень та ішемічного ураження судин нижніх кінцівок запропонована значна кількість спеціальних проб. Досить показовими та доступними навіть в амбулаторних умовах можна вважати проби Опеля та Самуелса. Вони не займають багато часу та неважкі у виконанні.

Проба Опеля полягає у тому, що при піднятті ураженої кінцівки на 40–50 см у горизонтальному положенні стопа швидко блідне, а при опусканні нижче рівня ліжка стає нерівномірно ціанотичною. Ця проба характеризує пізні стадії захворювання, коли виникає атонія артерій у периферичних відділах кінцівок.

Проба Самуелса дозволяє виявити порушення кровообігу в кінцівці у більш ранні терміни. Вона полягає в тому, що у положенні лежачи на спині хворий піднімає обидві ноги, трохи згинає їх у колінних суглобах та згинає і розгинає стопи: при порушеннях артеріального кровообігу стопи швидко (через 5–10 секунд) бліднуть, причому раніше стомлюється більш уражена кінцівка.

Найбільш надійним методом верифікації ішемічної форми СДС є ультразвукова доплерографія магістральних судин. Реовазографія, яку широко застосовували раніше, є вкрай ненадійним методом і часто дає хибнопозитивні результати, тобто виявляє зниження кровотоку там, де він у нормі. Це спостерігається при набряках підшкірної клітковини кінцівки будь-якої етіології.

Діагностика нейропатичної форми СДС складається з оцінки:
• суб’єктивних симптомів нейропатії,
• клінічних проявів,
• неврологічного дослідження,
• інструментальних досліджень.

Проводять комплекс досліджень, що включає визначення порушень больової, вібраційної, тактильної чутливості, опитування за системами DN4 тощо. Клінічно значущим вважається виявлення однієї з типових скарг (колючий або стріляючий біль у нижніх кінцівках, печія, оніміння, парестезії) або двох та більше скарг за шкалою NSC.

Оцінка наявності та вираженості нейропатії проводиться шляхом вимірювання втрати різних видів чутливості. Так, поріг вібраційної чутливості визначають за допомогою градуйованого камертону Riedel Seifert (з частотою коливань 128 Гц). Для цього вібруючий камертон ставлять на ділянки кісткових виступів (перше плесно-фалангове сполучення, горбистість великогомілкової кістки). Хворий має повідомити про закінчення відчуття вібрації. Це дослідження має велике клінічне значення, тому що дозволяє проводити кількісну оцінку порушень вібраційної чутливості. При аналізі результатів цього тесту оцінку у 5 балів та нижче вважають достовірною ознакою наявності у хворого нейропатії.

Тактильна чутливість визначається за допомогою набору монофіламентів. Найчастіше використовується монофіламент калібру 5,07 (що згинається під впливом сили у 10 г), яким визначається чутливість до дотиків на симетричних ділянках стопи. Порушення тактильної чутливості реєструється тоді, коли пацієнт не відчуває дотиків монофіламенту хоча б в одній точці стопи (рис. 2).

Порушення температурної чутливості вимірюється шляхом почергового дотику до симетричних ділянок стопи теплим та холодним предметом або за допомогою циліндра Tip-Term, кінці якого мають різну температуру (рис. 3). Якщо хворий не здатен розрізняти ці подразнення, температурна чутливість вважається втраченою.

Визначення больової чутливості проводиться за допомогою притупленої (атравматичної) голки, якою наносять легкі уколи.

Градуйований камертон, монофіламенти, прилади для визначення температурної чутливості являють собою ефективні портативні інструменти для скринінгового виявлення порушень різних видів чутливості при діабетичній полінейропатії. На рисунку 4 представлений саме такий оптимальний набір для діагностики нейропатичної форми СДС.

Клініка

Суб’єктивні відчуття хворих і зовнішній вигляд уражених кінцівок при ішемічному та нейропатичному характері захворювання суттєво різняться.

Ішемічна форма. Хворих з ішемічним типом ураження турбує замерзання стоп, особливо у холодну пору року, біль у м’язах гомілок, пов’язаний з ходьбою. Біль виникає при перевищенні звичного темпу ходьби або при проходженні хворими певної відстані. Біль, що виникає при цьому, спонукає хворого йти повільніше або зупинитися. Після декількох хвилин відпочинку біль повністю проходить (синдром переміжної кульгавості). У запущених випадках з’являється ішемічний біль спокою. Це вкрай інтенсивний біль, що виникає при горизонтальному положенні тіла. Опускання ураженої кінцівки донизу зменшує інтенсивність болю. При тяжкому ішемічному болі у стані спокою характерним є змушене положення: зі звішеною з ліжка ногою (ногами). Це сильно порушує сон, збільшуючи страждання пацієнта.

При огляді шкіра на ураженій кінцівці бліда або ціанотична, прохолодна на дотик, різко знижений або повністю відсутній пульс на артеріях стопи. З часом розвивається атрофія підшкірної жирової тканини, а згодом і м’язів. Наслідок захворювання — поява трофічних виразок на шкірі, некроз пальців, гангрена стопи.

Нейропатична форма. При огляді ураженої кінцівки відзначається специфічна деформація стоп, пальців, ділянок гомілкостопних суглобів при збереженій пульсації судин. У багатьох хворих виявляється симптоматика уражень нервової системи у вигляді пекучого болю і парестезій у спокої поза зв’язком із фізичним навантаженням. Часто спостерігається зниження або повна відсутність больової, температурної та тактильної чутливості.

Особливим проявом нейропатії є діабетична остеоартропатія (ОАП) — стопа Шарко, суглоб Шарко. Це рідкісне, але вкрай тяжке ускладнення ЦД — прогресуюча деструкція одного чи декількох суглобів стопи. Його можна назвати однією з найбільш загадкових форм СДС, оскільки передбачити його розвиток та сформувати групи ризику серед пацієнтів із ЦД вкрай важко.

Деструктивну ОАП описав у ХІХ ст. французький невролог Шарко (J.M. Charcot, 1868), але не при ЦД (у доінсулінову еру пізні ускладнення ЦД практично не зустрічалися), а при сифілітичному ураженні провідних шляхів спинного мозку (Tabes dorsalis). Згодом було встановлено, що подібні зміни суглобів стоп також зустрічаються при різних захворюваннях із порушеною іннервацією нижніх кінцівок (сирінгомієлія, діабетична нейропатія тощо). На даний час найчастіша форма ОАП — діабетична.

Поширеність даного ускладнення серед хворих на ЦД становить близько 1%. Дефіцит інсуліну зумовлює пригнічення активності остеобластів та підвищення активності остеокластів. Рентгенологічно при цьому виявляють остеопороз, остеоліз, масивну деструкцію кісток стопи із секвестрацією, внутрішньосуглобові переломи, остеофіти. При неадекватному лікуванні ця форма СДС призводить до незворотної інвалідності.

Автономна (вегетативна) нейропатія, що приєднується до соматичної, додає до клінічної картини ознаки симпатичної денервації: зменшується чи повністю припиняється потовиділення, шкіра стає сухою, тонкою, легко травмується. Відбувається звапнення (кальцифікація) медіального шару артеріальної стінки з утворенням так званого склерозу Менкеберга. Такі зміни артерій не викликають їх звуження, але роблять їх ригідними. Склероз Менкеберга часто (приблизно у чверті хворих) виявляють при звичайній рентгенографії і помилково інтерпретують як облітеруючий атеросклероз. Насправді ж, це ураження відрізняється від атеросклерозу і практично не має відношення до розвитку останнього. Для даного типу пошкодження судин характерними є зміни в артеріях м’язового типу на відміну від атеросклеротичного процесу, що розвивається в артеріях еластичного типу. Склероз Менкеберга не є специфічним для ЦД ушкодженням артерій, однак локалізація кальцинозу в a.femoralis і великій гомілковій кістці є характерною для цього захворювання.

Лікування

Тактика ведення хворих на СДС залежить від переважання нейропатичного чи ішемічного компонента, наявності чи відсутності виразкового дефекту, інфекції та глибини інфікування. Для визначення глибини та ступеня ураження найчастіше використовують класифікацію Wagner-Meggitt.

Класифікація СДС за Wagner-Meggitt
Стадія І — поверхнева виразка
І А — чиста, І В — інфікована
Стадія ІІ — глибока виразка
ІІ А — чиста, ІІ В — інфікована
Стадія ІІІ — абсцес, флегмона, остеомієліт або септичний артрит
ІІІ А — гостра форма, ІІІ В — хронічна форма
Стадія ІV — гангрена дистального відділу стопи
ІV А — суха, ІV В — волога
Стадія V — гангрена всієї стопи.

Хворі з І та ІІ стадіями здебільшого перебувають на обліку та лікуванні в ендокринолога та подіатра. Основою лікування пацієнтів із ІІІ–V стадіями СДС є хірургічне втручання — розтин гнояків, некректомія, ампутація та екзартикуляція на різних рівнях кінцівки (рис. 5, 6).

Усім хворим проводять комплекс терапевтичних заходів:
• нормалізація показників вуглеводного обміну,
• антибіотикотерапія,
• знеболення,
• лікування та профілактика ускладнень;
• специфічне лікування залежно від форми СДС.

Нормалізація показників вуглеводного обміну. При веденні хворих на СДС, особливо при підготовці їх до оперативного втручання, часто виникає питання: чи переводити пацієнта на інсулін? Більшість дослідників рекомендують перед операцією у всіх хворих на ЦД застосовувати ін’єкції простого інсуліну. Це дозволяє визначити індивідуальну чутливість до інсуліну, підібрати необхідні дози та час введення. Вважається, що ведення хворого на простому інсуліні протягом 2–3 діб до операції та не менше 7 діб після неї є принциповим моментом лікування, оскільки не тільки вміст глюкози у крові, а й концентрація інсуліну має значення для нормального загоєння ран та профілактики гнійних ускладнень.

Антибіотикотерапія. Чи необхідна системна антибіотикотерапія в усіх випадках? Основними показаннями до антибіотикотерапії у хворих із СДС є:
• інфікована рана,
• високий ризик інфікування рани (ішемічний некроз, довгоіснуюча виразка, великі розміри рани).

Ознаки ранової інфекції не завжди очевидні. Серед них є системні і місцеві. За наявності перших — лихоманка, інтоксикація, лейкоцитоз — необхідність антибіотикотерапії очевидна. Її слід проводити невідкладно і в адекватних дозах. Однак через часту гіпореактивність імунної системи при ЦД (особливо у людей похилого віку) ці ознаки часто відсутні навіть при тяжкій рановій інфекції. Тому частіше доводиться орієнтуватися на місцеві прояви ранової інфекції.

Місцеві ознаки ранової інфекції при гострих та хронічних ранах мають суттєві відмінності. Якщо у першому випадку це добре відомі гіперемія, набряк, біль, місцева гіпертермія та гнійний ексудат, то у другому — болючість, кровоточивість грануляційної тканини, неприємний запах із рани, збільшення її розмірів, рясна ексудація (навіть серозного ексудату), сповільнене загоювання, атиповий колір грануляційної тканини, утворення кишень на дні рани.

Описані ознаки (і, відповідно, необхідність в антибіотикотерапії) мають місце у 50% хворих із СДС. Однак при ішемічній формі СДС антибіотикотерапія потрібна у 90–100% випадків. Це пов’язано з тим, що на фоні ішемії ризик ранової інфекції високий, її прояви стерті, а прогресування — швидке [3].

В Україні групою дослідників під керівництвом А.С. Єфімова розроблена схема призначення антибіотиків при СДС.
1. При інфекціях, що не загрожують ампутацією кінцівки:
• фторхінолони (лефлоцин, ципрофлоксацин)
• пеніциліни (амоксиклав)
• лінкосаміди (лінкоміцин, кліндаміцин)
• цеф-І (цефалексин, цефазолін).
2. При інфекціях, що загрожують ампутацією кінцівки:
• фторхінолони + лінкосаміди
• ампіцилін-сульбактам
• цеф-ІІ (цефуроксим)
• в лікуванні обов’язково додають метронідазол.
3. При інфекціях, які загрожують життю пацієнта:
• тієнам
• ванкоміцин + азтреонам + метронідазол
• кліндаміцин + ампіцилін-сульбактам [4].

При остеомієліті потрібна комбінація двох препаратів, що накопичуються у кістковій тканині, — кліндаміцину або лінкоміцину та фторхінолону або цефалоспорину [3].

Останнім часом з’явилися публікації, що висвітлюють ряд недоліків та побічних дій при застосуванні фторхінолонів у хворих на ЦД. Так, нещодавно було встановлено, що деякі фторхінолони (особливо пефлоксацин) мають гіпералгезуючий ефект. Механізм такої дії полягає у порушенні гальмівних процесів у ноцицептивній системі. Фторхінолони є інгібіторами ГАМК-рецепторів. Цей ефект посилюється у присутності нестероїдних протизапальних препаратів [5].

Крім того, у пацієнта після прийому певних фторхінолонів може виникнути своєрідна «цукрова криза», пов’язана зі змінами рівня глюкози у крові. Гіпоглікемія може розвиватися внаслідок двох процесів. По-перше, деякі фторхінолони збільшують вивільнення інсуліну з панкреатичних острівців шляхом блокади АТФ-чутливих калієвих каналів. По-друге, деякі фторхінолони стимулюють секрецію інсуліну та пригнічують калієві АТФ-канали дозозалежним чином [9]. Усе це змушує ставитися до призначення фторхінолонів хворим на ЦД з певною обережністю та на основі ретельної оцінки всіх «за» та «проти».

У цілому, при СДС застосовують більш тривалі курси антибіотикотерапії, мінімальна їх тривалість становить 7–14 днів.

Лікування при СДС залежить від його форми. Хворим з ішемічною формою СДС при недостатності артеріального кровообігу ІІ ступеня (синдром переміжної кульгавості) призначають непростаноїди (пентоксифілін, сулодексид, танакан, дипіридамол, нікотинова кислота), гепарини, гемодилюцію, а також простаноїди (вазапростан, алпростан).

У разі недостатності артеріального кровообігу ІІІ–ІV ступенів непростаноїди неефективні, ефективні лише простаноїди (слід зауважити, що результати досліджень дещо протирічать одне одному).

Стан судинного русла та ефективність лікування ангіопатій покращуються при усуненні факторів ризику атеросклерозу, зокрема:
• нормалізації гіперглікемії,
• нормалізації артеріального тиску та рівня холестерину,
• зниженні маси тіла,
• відмові від тютюнопаління.

Ці заходи виявляють не лише профілактичний, а й лікувальний ефект. Тому їх потрібно наполегливо рекомендувати пацієнтам із критичною ішемією. Встановлено, що функція периферичних судин швидко (протягом кількох тижнів) покращується після припинення тютюнопаління. Також відомо, що у розвитку атеросклеротичної бляшки періоди росту (м’яка бляшка, багата на ліпіди) чергуються з періодами ремісії (склерозована бляшка, менша за об’ємом). Можна очікувати, що при зниженні рівня холестерину може збільшуватися залишковий просвіт судини за рахунок ремісії бляшок та їх часткового склерозування.

Нещодавно на ринку України з’явився комплексний інфузійний препарат латрен, основними фармакологічно активними речовинами якого є пентоксифілін і збалансований ізоосмолярний розчин електролітів. Активний компонент препарату пентоксифілін — периферичний вазодилататор із групи пуринів. Він покращує мікроциркуляцію та реологічні властивості крові, інгібує фосфодіестеразу, підвищує вміст циклічної 3,5-АМФ у гладеньком’язових клітинах судин, тромбоцитах та АТФ в еритроцитах, що зумовлює вазодилатацію, зниження загального периферичного судинного опору, збільшення систолічного та хвилинного об’ємів серця без значної зміни частоти серцевих скорочень. Латрен розслабляє гладенькі м’язи вінцевих артерій, збільшує доставку кисню до міокарда, чим пояснюється його антиангінальний ефект; посилює колатеральний кровообіг, збільшує об’єм плинної крові. Розширюючи судини легень, препарати пентоксифіліну покращують оксигенацію крові. Завдяки збільшенню вмісту АТФ у головному мозку вони позитивно впливають на біоелектричну діяльність центральної нервової системи. Знижують густину крові, викликають дезагрегацію тромбоцитів, підвищують еластичність еритроцитів та покращують мікроциркуляцію крові у зонах порушеного кровопостачання.

Серед новинок українського ринку слід згадати також новий інфузійний препарат тівортін, основною фармакологічно активною речовиною якого є аргінін — амінокислота класу умовно незамінних амінокислот, яка є активним та різнобічним регулятором численних функцій організму. Аргінін (α-аміно-δ-гуанідіновалеріанова кислота) проявляє себе в регуляції обміну речовин та процесів енергозабезпечення, відіграє значну роль у підтриманні гормонального балансу в організмі. Відомо, що аргінін підвищує вміст у крові інсуліну, глюкагону, соматотропного гормона та пролактину, бере участь у синтезі проліну, поліамінів, залучається до процесів фібриногенолізу та має мембранодеполяризуючу дію. Тівортін знижує активацію та адгезію лейкоцитів і тромбоцитів до ендотелію судин, пригнічує синтез протеїнів адгезії VCAM-1 і MCP-1, попереджуючи таким чином утворення та розвиток атеросклеротичних бляшок, а також пригнічує синтез ендотеліну-1, який є потужним вазоконстриктором і стимулятором проліферації клітин судинної стінки. Внаслідок усіх цих процесів знижується густина та покращується мікроциркуляція крові в зонах порушеного кровопостачання, поліпшується перебіг метаболічних процесів у зонах уражень. Усі перелічені позитивні властивості тівортіну зумовлюють підвищену увагу до нього спеціалістів, які займаються проблемою лікування діабетичних ангіопатій.

Лікування нейропатичної форми СДС складається з таких основних компонентів:
• досягнення компенсації вуглеводного обміну,
• правильний режим життя, догляд за ногами, який дозволяє уникати ускладнень діабетичної нейропатії,
• застосування лікарських препаратів.

Немедикаментозні методи лікування. Не викликає сумнівів той факт, що перші два лікувальні заходи мають набагато більше значення, ніж останні. Так, на думку багатьох дослідників, що знайшла своє відображення в українських національних «Стандартах діагностики та лікування ендокринологічних захворювань» (2007), при вираженій стадії нейропатії обов’язковою є інсулінотерапія [7].

За досвідом багатьох дослідників та нашим власним [2], у більше ніж 50% пацієнтів із нейропатією спостерігається виражена декомпенсація вуглеводного обміну. Нормалізація глікемії не тільки попереджає прогресування нейропатії, але й значно зменшує вже наявні прояви. Часто при виході зі стану декомпенсації нейропатичний біль повністю зникає [3]. З іншого боку, коли структурні ураження нервових волокон з часом стають незворотними (склероз та атрофія), повністю відновити функцію часто неможливо. Проте не виключено, що симптоматика діабетичної нейропатії більшою мірою пов’язана з триваючим ушкодженням нервових волокон (що викликає біль та парестезії). Тому для пацієнта більш важливо зупинити прогресування нейропатії, ніж відновити функцію волокон.

При використанні лікарських препаратів для лікування нейропатії існує два певною мірою протилежних підходи, хоча вони можуть і поєднуватися:
• патогенетичне лікування препаратами, що покращують метаболізм нервової тканини (Німеччина, Україна, Росія);
• симптоматичне лікування — усунення болю та парестезій (англомовні країни).

Серед «метаболічних» засобів виділяють дві основні групи препаратів: альфа-ліпоєву кислоту та вітаміни групи В.

Механізм впливу препаратів альфа-ліпоєвої кислоти полягає у блокуванні оксидативного стресу. Альфа-ліпоєва кислота збільшує поглинання глюкози периферичними тканинами до нормального рівня, сприяє збільшенню ендоневральних запасів глюкози, сприяє відновленню температурної, тактильної та больової чутливості, поліпшує трофіку нейронів, має виражену гепатопротекторну дію, антитоксичні та антиоксидантні властивості, у хворих на ЦД — знижує резистентність до інсуліну та призупиняє розвиток периферичної нейропатії.

Серед препаратів альфа-ліпоєвої кислоти широко використовується тіогама. Перевагою препарату є відсутність подразнюючої, алергогенної та загальнотоксичної дії (завдяки присутності у складі інфузійних форм меглюмінової солі альфа-ліпоєвої кислоти) та зручність у застосуванні. Останнє зумовлено наявністю готової інфузійної форми тіогама турбо у флаконах із темного скла (по 50 мл), які містять 600 мг альфа-ліпоєвої кислоти. Лікування тіогамою розпочинають із внутрішньовенного крапельного введення 600 мг щоденно. Тривалість етапу інфузійної терапії залежить від тяжкості клінічних проявів і зазвичай становить 2–3 тижні. Після завершення курсу ін’єкцій призначають таблетовані форми — тіогама таблетки в добовій дозі 600–1200 мг протягом 2–3 місяців. Подібна схема покращує больову, вібраційну та температурну чутливість, усуває парестезії та нічний біль у більшості хворих.

До нейротропних препаратів традиційно відносять три вітаміни групи В: тіамін (В1), піридоксин (В6) та ціанокобаламін (В12).

Тіамін (В1)— основний активатор вуглеводного обміну. Він бере участь у декарбоксилюванні альфа-кетокислот та необхідний для утворення ацетил-коензиму А. Тіамін пригнічує ліполіз, утворення лактату та кінцевих продуктів глікозилювання, які беруть безпосередню участь у патогенезі судинних ускладнень ЦД та діабетичної нейропатії.

Піридоксин (В6) — основний активатор білкового обміну, бере участь у метаболізмі амінокислот (дезамінуванні, переамінуванні), сприяє утворенню пірувату, який включається в пентозофосфатний цикл. Вітамін В6 є учасником біосинтезу нейромедіаторів (дофаміну, норадреналіну, серотоніну) і, таким чином, впливає на покращення проведення нервових імпульсів.

Ціанокобаламін (В12) бере активну участь у синтезі білків, активує ресинтез мієліну в нервовому волокні та сприяє відновленню провідності по нервових волокнах.

У різних формах, дозах та поєднаннях ці вітаміни входять до складу препаратів мільгама ампули (склад розчину 2 мл: 100 мг тіаміну, 100 мг піридоксину, 1000 мкг ціанокобаламіну та 20 мг лідокаїну) та мільгама таблетки, які містять жиророзчинний дериват тіаміну бенфотіамін, якому властива значно вища біодоступність порівняно зі звичайною водорозчинною формою. Бенфотіамін легко долає гематоенцефалічний бар’єр та здатен проникати всередину нейронів. Результати численних досліджень переконливо свідчать про поліпшення функції нервових клітин під впливом бенфотіаміну [9].

Мільгаму для ін’єкцій вводять внутрішньом’язово щодня. Зазвичай для досягнення ефекту достатньо 10–15 ін’єкцій, після чого переходять на пероральний прийом препарату в таблетках (100 мг бенфотіаміну, 100 мг піридоксину). Рекомендується прийом 1 таблетки 3 рази на добу протягом 4–6 тижнів.

І ще одне зауваження стосовно лікування СДС залежно від форми ураження. Як вказувалося вище, основою патогенетичного лікування нейропатичної форми СДС є застосування препаратів альфа-ліпоєвої кислоти та вітамінів групи В, а в лікуванні ішемічної форми СДС важливе значення мають непростаноїди (пентоксифілін), дипіридамол, нікотинова кислота, гепарини, гемодилюція та простаноїди (вазапростан, алпростан).

На жаль, часто доводиться бачити, як у хірургічних стаціонарах хворим призначають «все й одразу». Одному й тому самому пацієнту вводять і препарати альфа-ліпоєвої кислоти, і трентал, і гепарини, і простаноїди, і нікотинову кислоту, і вітаміни групи В. Чи спричиняє це поліпшення якості лікування? Сумнівно. Така «комплексна» терапія, очевидно, недоцільна як з етичної (створення видимості лікування), так і з медичної точки зору (відволікання сил та засобів від дійсно необхідних ліків, підвищений ризик медичної алергії та сторонніх ефектів).

Крім того, деякі препарати, що успішно застосовують при одній формі СДС, мають небезпечні ефекти при іншій. Так, нікотинова кислота, обмежено ефективна при ішемічній формі СДС, при застосуванні у хворих на нейропатичну форму має лише одну дію (і ту — негативну!) — підвищує рівень глюкози у крові. Будь-які вазоактивні препарати (що застосовують при ішемічній формі СДС) у хворих на діабетичну остеоартропатію (варіант нейропатичної форми СДС) здатні посилити і без того надмірний кровоплин у кістковій тканині, що може призвести до незворотної інвалідизації [3].

Таким чином, фахівцям, що займаються проблемою діабетичної стопи, слід обмежити «комплексність» лікування і не доводити її до абсурду. Варто частіше згадувати «принцип Мерилін Монро» — і тоді, можливо, вдасться вберегти хворого від надмірної медикаментозної агресії та небажаних побічних ефектів.

Кажуть, Мерилін Монро щоразу, збираючись на бал чи якусь вечірку, ретельно оглядала себе у дзеркало і ставила собі запитання: «Що б ще з себе зняти?». На Мерилін у той момент було й так небагато одягу, але керуючись цим принципом, вона залишала на собі тільки вкрай необхідне і це допомагало їй досягати поставленої мети на кожен конкретний випадок.

Чим не керівництво до дії для кожного сучасного лікаря?

Література

1. Бокарев И.Н., Великов Б.К., Шубина О.И. Сахарный диабет: Руководство для врачей. — М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2006. — 400 с.
2. Галушко О.А. Синдром діабетичної стопи: оптимізація анестезіологічної тактики при хірургічному лікуванні: Автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.30 «Анестезіологія та інтенсивна терапія». — К., 2009. — 20 с.
3. Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. Диабетическая стопа. — М.: Практ. медицина, 2005. — 197 с. — 22
4. Ефимов А.С., Зуева Н.А., Тронько Н.Д., Скробонская Н.А. Малая энциклопедия врача-эндокринолога (книга 2). — К.: ООО «ДСГ Лтд», 2005. — 140 с.
5. Игонькина С.И. и др. Влияние фторхинолонов на систему болевой чувствительности // Боль. — 2004. — №3. — С. 17–19.
6. Маньковський Б.М. Синдром діабетичної стопи: патогенез розвитку, профілактика та підходи до терапії // Укр. мед. газета. — 2006. — №3. — С. 18.
7. Стандарти діагностики та лікування ендокринологічних захворювань / За ред. М.Д. Тронька. — К.: ТОВ «Доктор-Медіа», 2007. — 352 с.
8. Чернобров А.Д. Цукровий діабет в Україні та його ускладнення // Тези доповідей. І нац. конгрес «Человек и лекарство — Украина», 2008. — С. 108–109.
9. Шлапак І.П., Галушко О.А. Цукровий діабет: погляд з позиції лікаря-анестезіолога: Навч. посібник. — К.: Книга-плюс, 2010. — 160 с.

Поділитися з друзями: