Гостра кишкова непрохідність

Г.Г. Рощін, В.О. Крилюк, Н.І. Іскра, Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ

Кишкова непрохідність (лат. ileus) – синдром, що характеризується частковим або повним порушенням пасажу вмісту травного каналу, зумовлений механічною перешкодою або порушенням рухової функції кишечнику [2].
Кишкова непрохідність становить 3,8% від усіх невідкладних захворювань черевної порожнини, її частота в останні роки має тенденцію до підвищення [3, 5].
Виділяють ряд факторів розвитку гострої кишкової непрохідності (ГКН) [6]: 
1. Вроджені: 
• особливості анатомії – подовження ділянок кишки (мегаколон, доліхосігма); 
• аномалії розвитку – незавершений поворот кишки, агангліоз (хвороба Гіршпрунга). 
2. Набуті: 
• новоутворення кишечнику й черевної порожнини; 
• сторонні предмети у кишечнику, гельмінтози; 
• жовчнокам’яна хвороба; 
• грижа черевної стінки;
• незбалансоване, нерегулярне харчування.
Фактори ризику: хірургічні втручання на органах черевної порожнини, електролітний дисбаланс, гіпотиреоїдизм, застосування опіатів, гострі захворювання.

Класифікація ГКН [1, 8]
За морфофункціональною ознакою
Динамічна непрохідність: 
• спастична 
• паралітична
Механічна непрохідність: 
• странгуляційна (заворот, вузлоутворення, обмеження) 
• обтураційна (інтерстиційна та екстраінтестинальна форми) 
• змішана (інвагінація, спайкова непрохідність)

За рівнем перешкоди 
Тонкокишкова непрохідність: 
• висока
• низька 
Товстокишкова непрохідність 

Деякі автори окремо виділяють гемостатичну кишкову непрохідність, що розвивається в результаті місцевого судинного тромбозу, емболії.
При розвитку ГКН зустрічаються наступні симптоми: 
• біль у животі – постійна рання ознака непрохідності, звичайно виникає раптово, у будь-який час доби незалежно від прийому їжі (або через 1-2 години), без провісників; 
• блювання – після нудоти або самостійно, часто повторне (чим більша перешкода у травному тракті, тим раніше воно виникає та є більш вираженим); 
• затримка випорожнення й газів – іноді (на початку захворювання) спостерігається «залишкове» випорожнення; 
• спрага (більш виражена при високій кишковій непрохідності); 
• симптом Валя – крізь черевну стінку визначається чітко відмежована розтягнута кишкова петля; 
• видима перистальтика кишок; 
• «косий» живіт – поступове й асиметричне здуття живота; 
• симптом Склярова – вислуховування «шуму плескоту» над петлями кишечнику; 
• симптом Спасокукоцького – «шум падаючої краплі»; 
• симптом Ківуля – над розтягнутою петлею кишки з’являється посилений тимпанічний звук з металевим відтінком; 
• симптом Грекова, або симптом Обухівської лікарні – балоноподібне здуття порожньої ампули прямої кишки на тлі зяяння ануса; 
• симптом Мондора – посилена перистальтика кишечнику з тенденцією до поступового зменшення («шум спочатку, тиша наприкінці»); 
• «мертва тиша» – відсутність кишкових шумів над кишечником; 
• симптом Шланге – поява перистальтики кишечнику при пальпації живота [1, 7, 9].

Клініка
Клінічний перебіг ГКН має три фази (О.С. Кочнєв, 1984):
1. «Ілеусного крику» (стадія місцевих проявів) – гостре порушення кишкового пасажу, тривалість – 2-12 годин (до 14). Основні ознаки – біль та місцеві симптоми з боку живота.
2. Інтоксикації (проміжна, стадія удаваного благополуччя) – порушення внутрішньостінкової кишкової гемоциркуляції, триває 12-36 годин. У цей період біль перестає бути переймоподібним, стає постійним та менш інтенсивним; живіт роздутий, часто асиметричний; перистальтика кишечнику слабшає, звукові феномени менш виражені, вислуховується «шум падаючої краплі»; повна затримка випорожнення й газів; з’являються ознаки зневоднення організму. 
3. Перитоніту (пізня, термінальна стадії) – настає через 36 годин після початку захворювання. Для цього періоду характерні різкі функціональні розлади гемодинаміки; живіт значно роздутий, перистальтика не вислуховується; розвивається перитоніт.

Обсяг обстеження при ГКН
1. Обов’язково: загальний аналіз сечі, загальний аналіз крові, глюкоза крові, група крові й резус-приналежність, ректальне обстеження (тонус сфінктера знижений, ампула порожня, можливі калові камені як причина непрохідності, слиз із кров’ю при інвагінації, обтурація пухлиною), ЕКГ, рентгенографія органів черевної порожнини вертикально.
2. За показаннями: загальний білок, білірубін, сечовина, креатинін, іонний склад; ультразвукове дослідження (УЗД), рентгенографія органів грудної клітки, пасаж барію по кишечнику, ректороманоскопія, іригографія, колоноскопія. 

Фази перебігу ГКН мають умовний характер і при кожній формі непрохідності – свої відмінності (при странгуляційній кишковій непрохідності I і II фази починаються практично одночасно).

Діагностика
Рентгенологічне дослідження – основний спеціальний метод діагностики ГКН, за допомогою якого можна виявити наступні ознаки: 
1. Чаша Клойбера – горизонтальний рівень рідини з 
куполоподібним проясненням над ним, що має вигляд перевернутої чаші. При странгуляційній непрохідності може проявлятися вже через годину, при обтураційній – через 3-5 годин з моменту захворювання. Кількість чаш буває різною, іноді вони можуть нашаровуватися одна на одну у вигляді сходів. Рівні рідини (тонко- і товстокишкові), локалізовані лише у лівому підребер’ї, вказують на високу непрохідність. При тонкокишкових рівнях вертикальні розміри переважають над горизонтальними, наявні напівмісячні складки слизової оболонки; у товстій кишці горизонтальні розміри переважають над вертикальними, визначається гаустрація.
2. Кишкові аркади з’являються, коли тонка кишка роздувається газами, при цьому в нижніх колінах аркад наявні горизонтальні рівні рідини.
3. Симптом перистості зустрічається при високій кишковій непрохідності й пов’язаний з розтягуванням порожньої кишки, що має високі циркулярні складки слизової.
Контрастне дослідження проводять у сумнівних випадках, при підгострому перебігу. Запізнювання проходження барію до сліпої кишки більше 6 годин на тлі засобів, що стимулюють перистальтику, свідчить про непрохідність (у нормі – через 4-6 годин без стимуляції) [2].
Показаннями для проведення досліджень із прийомом контрасту при кишковій непрохідності є:
1. Підтвердження кишкової непрохідності.
2. Підозра на кишкову непрохідність з метою диференційної діагностики і при комплексному лікуванні. 
3. ГКН у хворих, які були неодноразово прооперовані. 
4. Будь-яка форма тонкокишкової непрохідності (крім странгуляційної), коли в результаті активних консервативних заходів на ранніх етапах захворювання вдається досягти очевидного поліпшення. 
5. Діагностика ранньої післяопераційної непрохідності у хворих, які перенесли резекцію шлунка. Відсутність пілоричного жому зумовлює безперешкодне надходження контрасту до тонкої кишки. У цьому разі виявлення феномена «стоп-контрасту» у відвідній петлі свідчить про необхідність проведення ранньої релапаротомії.
6. Рентгеноконтрастне дослідження для діагностики ГКН, яке використовують лише за відсутності странгуляційної форми непрохідності, що може призвести до швидкої втрати життєздатності защемленої петлі кишки (на основі клінічних даних і результатів оглядової рентгенографії черевної порожнини).
7. Динамічне спостереження за переміщенням контрастної маси у поєднанні з клінічним спостереженням, у ході якого фіксують зміни місцевих фізікальних даних і загального стану хворого. При підвищенні частоти місцевих проявів непрохідності або появі ознак ендотоксикозу необхідно проводити невідкладне оперативне втручання незалежно від рентгенологічних даних, які характеризують пасаж контрасту по кишечнику.
Ефективним методом діагностики товстокишкової непрохідності є іригоскопія. Колоноскопія небажана, оскільки може призвести до надходження повітря в привідну петлю та сприяти розвитку її перфорації.
УЗД-ознаки кишкової непрохідності: 
• розширення просвіту кишки > 2 см з феноменом 
«секвестрації рідини»; 
• потовщення стінки тонкої кишки > 4 мм; 
• наявність зворотно-поступального руху хімусу по кишці; 
• збільшення висоти складок слизової > 5 мм; 
• збільшення відстані між складками > 5 мм; 
• гіперпневматизація кишечнику у привідній частині при динамічній кишковій непрохідності – відсутність зворотно-поступального руху хімусу по кишці; феномен секвестрації рідини в просвіт кишки; 
• не виражений рельєф складок слизової; 
• гіперпневматизація кишечнику у всіх відділах [4]. 

Диференційний діагноз
ГКН має ряд ознак, характерних для інших захворювань, що викликає необхідність проведення диференційної діагностики.

Гострий апендицит
Загальні ознаки гострого апендициту – біль у животі, затримка випорожнення, блювання. Проте біль при апендициті починається поступово й не є таким інтенсивним, як при непрохідності. При апендициті він локалізований, а при непрохідності – переймоподібний та інтенсивніший. Посилена перистальтика й звукові феномени, що вислуховуються в черевній порожнині, характерні для кишкової непрохідності, а не апендициту. При гострому апендициті не буває властивих непрохідності рентгенологічних ознак.

Перфоративна виразка шлунка й дванадцятипалої кишки
Загальними симптомами виразки є раптовий початок, сильний біль у животі, затримка випорожнення. Однак при перфоративній виразці хворий займає вимушене положення, а при кишковій непрохідності він неспокійний, часто змінює положення. Блювання нехарактерне для перфоративної виразки, але часто спостерігається при кишковій непрохідності. При виразці черевна стінка напружена, болюча, не бере участі в акті дихання, а при кишковій непрохідності живіт роздутий, м’який, незначно болючий. При перфоративній виразці з самого початку захворювання відсутня перистальтика, не вислуховується «шум плескоту». Рентгенологічно при перфоративній виразці 
визначається вільний газ у черевній порожнині, при кишковій непрохідності – чаші Клойбера, аркади.

Гострий холецистит
Біль при гострому холециститі має постійний характер, локалізується в правому підребер’ї, іррадіює у ділянку правої лопатки. При кишковій непрохідності біль переймоподібний, нелокалізований. Для гострого холециститу характерна гіпертермія, чого не буває при кишковій непрохідності. При гострому холециститі відсутні посилена перистальтика, звукові феномени, рентгенологічні ознаки непрохідності.

Гострий панкреатит
Загальними ознаками гострого панкреатиту є раптовий початок, сильний біль, тяжкий загальний стан, часте блювання, здуття живота й затримка випорожнення. Проте при панкреатиті біль локалізується у верхніх відділах живота, оперізуючий, а не переймоподібний. Відзначається позитивний симптом Мейо-Робсона. Ознаки посиленої перистальтики, характерні для механічної кишкової непрохідності, при гострому панкреатиті відсутні. Для гострого панкреатиту характерна діастазурія. Рентгенологічно при панкреатиті відзначається високе стояння лівого купола діафрагми, а при непрохідності – чаші Клойбера, аркади.

Інфаркт кишечнику 
При інфаркті кишечнику, як і при непрохідності, спостерігаються сильний раптовий біль у животі, блювання, тяжкий загальний стан, м’який живіт. Однак біль при інфаркті кишечнику постійний, перистальтика повністю відсутня, здуття живота незначне, немає асиметрії живота, при аускультації визначається «мертва тиша». При механічній кишковій непрохідності переважає бурхлива перистальтика, вислуховується більша гама звукових феноменів, здуття живота значне, часто асиметричне. Для інфаркту кишечнику характерна наявність ембологенного захворювання, миготлива аритмія, можливий високий лейкоцитоз (20-30 х 109/л).

Ниркова колька
Ниркова колька та кишкова непрохідність мають подібні ознаки, такі як різко виражений біль у животі, здуття, затримка випорожнення й газів, неспокійна поведінка хворого. Біль при нирковій кольці іррадіює в поперекову ділянку, статеві органи, наявні дизуричні явища з характерними змінами в сечі, позитивний симптом Пастернацького. На оглядовій рентгенограмі в нирці або сечоводі можуть спостерігатися тіні конкрементів. 

Пневмонія
При пневмонії можуть спостерігатися біль у животі та його здуття, що вказує на кишкову непрохідність. Проте для пневмонії характерні висока температура, кашель, рум’янець. При фізикальному дослідженні можна виявити крепітуючі хрипи, шум тертя плеври, бронхіальне дихання, притуплення легеневого звуку, рентгенологічному – характерні зміни в легенях.

Інфаркт міокарда
При інфаркті міокарда можуть бути наявні різкий біль у верхній частині живота, його здуття, іноді блювання, слабкість, зниження артеріального тиску (АТ), тахікардія, тобто ознаки, що нагадують странгуляційну кишкову непрохідність. Однак при інфаркті міокарда не спостерігаються асиметрія живота, посилена перистальтика, симптоми Валя, Склярова, Шимана, Спасокукоцького-Вільмса, рентгенологічні ознаки кишкової непрохідності відсутні. ЕКГ-дослідження допомагає уточнити діагноз інфаркту міокарда.

Діагностика форми кишкової непрохідності
Для вибору оптимальної тактики лікування варто проводити диференційну діагностику між формами ГКН. 
Динамічна спастична непрохідність. Анамнез: травми або захворювання ЦНС, істерія, інтоксикація свинцем, аскаридоз. Клінічно: раптово з’являється спастичний біль, але немає інтоксикації та здуття, рідко – затримка випорожнення. Рентгенологічно можна виявити дрібні чаші Клойбера, що зміщуються.
Динамічна паралітична непрохідність виникає внаслідок перитоніту як результат будь-якого виду кишкової непрохідності, а також деяких інтоксикацій або операцій у черевній порожнині. Клінічно: наростаючий парез кишечнику зі зникненням перистальтики, симетричне здуття живота з високим тимпанітом, зникнення болю, нудота й повторне блювання, симптоми інтоксикації (частий пульс, задишка, лейкоцитоз зі зміщенням вліво, гіпохлоремія). Рентгенологічно: численні дрібні чаші Клойбера з нечіткими контурами, які не змінюють свого розташування.
Заворот та вузлоутворення провокуються спайками, гіпермоторикою, переїданням голодної людини. Особливості: гострий початок і перебіг; шок та інтоксикація розвиваються так швидко, що іноді здуття мінімальне; при завороті сліпої або сигмоподібної кишки – завжди асиметрія й симптом Вільмса; завороти нерідко повторні.
Обтураційна непрохідність найчастіше викликана пухлиною лівої половини товстої кишки. Можлива обтурація каловим каменем, клубком аскарид й іншим стороннім предметом. Особливості: повільний розвиток, часто асиметричний живіт, нерідка зміна форми калу на «стрічкоподібний» або «овечий», можливі повторні рідкі випорожнення зі слизом і кров’ю.
Інвагінація найчастіше є тонко-товстокишковою. Особливості: повільний розвиток, часто асиметричний живіт, можливі слиз і кров у калі, у животі можна пропальпувати пухлиноподібні утворення (інвагінат) або ділянку притуплення на тлі високого тимпаніту; діагноз може бути підтверджений іригоскопією – характерний губоподібний малюнок голівки інвагінату.
Мезентеріальна непрохідність – порушення кровообігу в нижніх або верхніх брижових судинах. Може бути неоклюзійною (спазм, зниження перфузійного тиску), артеріальною (при атеросклерозі, гіпертонії, ендартеріїті, вузловому періартриті, миготливій аритмії, ревматичних вадах серця) або венозною (при цирозі, спленомегалії, лейкозі, пухлинах). Артеріальна непрохідність (вдвічі частіше, в основному – у басейні верхньої брижової артерії) має дві стадії: анемічну (біла), що триває до 3 годин, та геморагічну (червона). При венозній пропотівання починається відразу. 
Особливості мезентеріальної непрохідності: 
• при артеріальній в анемічній стадії – у 1/3 хворих початок підгострий, напад знімається нітрогліцерином, як при стенокардії; у 2/3 – початок гострий, біль дуже сильний; 
• АТ спочатку нерідко підвищується на 50-60 мм рт. ст. (симптом Бойкова); 
• язик вологий, живіт м’який; 
• лейкоцитоз ≥ 15-20 х 109 при низькій швидкості зсідання еритроцитів; 
• затримка випорожнення й газів у 25% хворих; 
• блювання й діарея із домішками крові – в 50% па-цієнтів; 
• у стадії інфаркту АТ знижується, пульс ниткоподібний, язик сухий, живіт дещо здутий, але як і раніше м’який, подразнення очеревини немає, нерідко пальпується набрякова кишка (симптом Мондора); 
• діагноз може бути підтверджений при ангіографії або лапароскопії; 
• обов’язкова ЕКГ для виключення інфаркту міокарда.
Спайкова непрохідність. Її частота становить до 50%. Тяжкість клінічного перебігу, як і при інвагінації, залежить від виразності странгуляції. Діагностика є найскладнішою, тому що напади часто повторюються та можуть проходити самостійно (спайкова хвороба). У разі операції на черевній порожнині в анамнезі й підгострого перебігу необхідно почати з введення контрасту й контролю його проходження через 1-2 години. 

Лікування
Консервативна терапія
Комплекс лікувально-діагностичних заходів і перед-
операційна підготовка: 
1. Вплив на вегетативну нервову систему – двобічна паранефральна новокаїнова блокада.
2. Декомпресія шлунково-кишкового тракту (ШКТ) шляхом аспірації вмісту через назогастральний зонд і сифонну клізму.
3. Корекція водно-електролітних розладів, дезінтоксикаційна, спазмолітична терапія, лікування ентеральної недостатності.
4. Відновленню функції кишечнику сприяє декомпресія ШКТ, тому що здуття кишечнику спричиняє порушення капілярного, а пізніше венозного й артеріального кровообігу в стінці кишки й прогресивне погіршання його функцій.
5. Для компенсації водно-електролітних порушень використовується розчин Рінгера-Локка, що містить не лише іони натрію й хлору, але й всі необхідні катіони. Для компенсації втрат калію до складу інфузійної терапії включають розчини калію, глюкози з інсуліном. За наявності метаболічного ацидозу призначають розчин бікарбонату натрію. При кишковій непрохідності розвивається дефіцит обсягу циркулюючої крові через втрату плазмової частини крові, тому необхідно вводити розчини альбуміну, протеїну, плазми, амінокислот. Варто пам’ятати, що введення тільки кристалоїдних розчинів при непрохідності сприяє секвестрації рідини. Необхідно вводити плазмозамінні розчини, білкові препарати у комбінації з кристалоїдами. Для покращання мікроциркуляції призначають реополіглюкін з компламіном і тренталом. Критерієм адекватної інфузійної терапії є нормалізація обсягу циркулюючої крові, показників гематокриту, центрального венозного тиску, збільшення діурезу. Погодинний діурез повинен бути не менше 40 мл/г.
6. Виділення значної кількості газів і калу, припинення болю і поліпшення стану хворого після проведення консервативних заходів свідчить про ефективність проведеної медикаментозної терапії. Якщо консервативне лікування не дає ефекту протягом 3 годин, хворого необхідно оперувати.

Оперативне лікування
Головне завдання оперативного втручання – відновлення пасажу вмісту по кишечнику (розсічення спайок, розправлення завороту, вузлів петель, дезінвагінація, видалення пухлини). Існує правило: чим важчими є стан хворого й інтоксикація, тим менш радикальною повинна бути операція. 
Після виконання лапаротомії здійснюють ревізію черевної порожнини, перед початком якої рекомендується зробити новокаїнову блокаду брижі тонкої й товстої кишок. Ревізія починається від дуоденоеюнального переходу, поступово наближаючись до ілеоцекального кута. Орієнтування здійснюється по петлях кишечнику, роздутих газом, які розташовуються вище місця перешкоди. При роздутті всього тонкого кишечнику – локалізація непрохідності в товстому кишечнику. При ревізії визначають життєздатність кишки, етіологію непрохідності. Особливу увагу звертають на «типові» місця: кутові сегменти (печінковий і селезінковий кути ободової кишки), місця виникнення внутрішніх гриж (внутрішні пахові й стегнові кільця, затульний отвір, зв’язка Трейца, Вінслов отвір та отвір діафрагми).
Методи визначення життєздатності кишки універсальні: після зігрівання кишки серветками, змоченими в теплому ізотонічному розчині натрію хлориду, протягом 10-15 хвилин, а також після введення 20-40 мл теплого 0,25% розчину новокаїну в брижу серозна оболонка кишки рожевого кольору, блискуча, зберігається перистальтика даної ділянки, визначається пульсація судин брижі.
Резекцію кишки при непрохідності проводять згідно з універсальними принципами: 
1. Виділяють відрізок 30-40 см вище місця перешкоди, тобто привідного відділу (звичайно роздутого газами), і 15-20 см нижче, тобто у відвідному відділі. 
2. Виконують анастомоз «бік у бік» або «кінець у кінець» (останній тип застосовується лише при незначних розходженнях у діаметрі привідної та відвідної частин кишки, за відсутності декомпенсованої непрохідності). 
3. При високій імовірності неспроможності швів анастомозу доцільно виконувати операцію типу Майдля (навіть якщо можливе відновлення кишкової непрохідності). 
4. Якщо з якоїсь причини накладання первинного анастомозу неможливо, необхідно приводити і відводити відрізки кишки з формуванням стоми на передній черевній стінці. Виключення становлять операції на сигмовидній кишці, коли відведений відрізок кишки ушивають наглухо й занурюють у черевну порожнину – обструктивна резекція типу Гартмана.
Часто етапом операції при кишковій непрохідності є декомпресія ШКТ (інтубація кишечнику). 
Показання для інтубації тонкого кишечнику [3]: 
• паретичний стан тонкої кишки; 
• резекція кишки або ушивання отвору в її стінці за умов парезу або розлитого перитоніту; 
• релапаротомія з приводу ранньої спайкової або паралітичної непрохідності; 
• повторне оперативне втручання з приводу спайкової непрохідності (Г.В. Пахомова, 1987); 
• накладання первинних товстокишкових анастомозів при ГКН (В.Р. Кочурін, 1974; Л.А. Ендер, 1988; 
В.Н. Нікольський, 1992); 
• розлитий перитоніт ІІ або ІІІ стадії; 
• наявність великої заочеревинної гематоми або флегмони заочеревинного простору в поєднанні з перитонітом [1, 5, 8, 9].
Загальні правила дренування тонкої кишки: 
1. Здійснюється при стійких показниках гемодинаміки. 
2. Перед його проведенням необхідне поглиблення наркозу й введення в корінь брижі тонкої кишки 100-150 мл 0,25% новокаїну. 
3. Проведення зонда доцільно здійснювати за рахунок тиску, а не шляхом ручного протягування по просвіту кишки. 
4. Для зменшення травматичності маніпуляції не слід спорожнювати тонку кишку від рідкого вмісту й газів до закінчення інтубації. 
5. Після завершення тонку кишку укладають в черевну порожнину у вигляді 5-8 горизонтальних петель, а зверху накривають великим сальником; не слід фіксувати петлі кишки між собою за допомогою швів, тому що саме укладання кишки на энтеростомічній трубці в зазначеному порядку запобігає їх неправильному розташуванню. 
6. Для того, щоб попередити утворення пролежнів у стінці кишки, черевну порожнину дренують мінімальною кількістю дренажів, які за можливості не повинні стикатися з інтубованою кишкою. 
Післяопераційне лікування включає такі обов’язкові напрямки, як відновлення ОЦК, корекція електролітного й білкового складу крові; лікування ендотоксикозу, у тому числі обов’язкова антибактеріальна терапія; відновлення моторної, секреторної та всмоктувальної функцій кишки, тобто лікування ентеральної недостатності. 

Література
1. Абрамов А.Ю., Ларичев А.Б., Волков А.В. и др. Место интубационной декомпрессии в хирургическом лечении спаечной тонкокишечной непроходимости: Тез. докл. IX Всерос. съезда хирургов. – Волгоград, 2000. – С. 137.
2. Алиев С.А., Ашрафов А.А. Хирургическая тактика при обтурационной опухолевой непроходимости ободочной кишки у больных с повышенным операционным риском // Вестн. хирургии им. Грекова. – 1997. – № 1. – С. 46-49. 
3. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость. Результаты лечения острой кишечной непроходимости: Тез. докл. IX Всерос. съезда хирургов. – Волгоград, 2000. – С. 211.
4. Норенберг-Чарквиани А.Е. Острая непроходимость кишечника. – М., 1969.
5. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. – М., 1986.
6. Бэйтс Б., Бикли Л., Хекельман Р. и др. Энциклопедия клинического обследования больного, перевод с английского. – М.: Геотар медицина, 1997.
7. Хендерсон Дж.М. Патофизиология органов пищеварения // Бином и Невский диалект. – 1997.
8. Скрипниченко Д.Ф. Неотложная хирургия брюшной полости. – К.: Здоров’я, 1974.
9. Частная хирургия, учебник. Под ред. профессора М.И. Лыткина. – Ленинград: ВМА имени Кирова, 1990.

Поділитися з друзями: