Діагностика та сучасні алгоритми лікування синдрому абдомінальної компресії

Г.Г. Рощін, В.О. Крилюк, Н.І. Іскра, Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ

Лікування синдрому абдомінальної компресії (САК) потребує раціонального застосування консервативної та хірургічної тактики. В клініці важливими є діагностика та моніторинг показника внутрішньочеревного тиску (ВЧТ). 
Для оцінки ступеня САК важливим діагностичним заходом залишається вимірювання ВЧТ. У 1947 р. S.E. Bradley та G.P. Bradley запропонували розглядати живіт як резервуар з рідиною, де все підлягає закону Паскаля, який стверджував, що тиск на поверхні рідини та у всіх відділах порожнини, яку вона займає, є однаковим. Виходячи з цього твердження, ВЧТ можна вимірювати в будь-якому відділі черевної порожнини (у прямій кишці чи шлунку, сечовому міхурі чи нижній порожній вені) [13-15]. Багато вчених визнають важливість такого вимірювання для оцінки прояву САК. Найпоширенішим і найпростішим у виконанні залишається спосіб оцінки ВЧТ за рівнем тиску в сечовому міхурі [7, 10, 11, 17]. Метод простий, не вимагає спеціальної складної апаратури, дозволяє здійснювати моніторинг даних показників протягом тривалого терміну лікування хворого. Для вимірювання тиску в сечовому міхурі необхідні катетер Фолея, трійник, прозора трубка (від системи для переливання крові), лінійка або спеціальний гідроманометр. При вимірюванні пацієнт лежить на спині. 
В асептичних умовах у сечовий міхур вводять катетер Фолея, балон якого роздувають. Далі у сечовий міхур (після його повного випорожнення) вводять 80-100 мл фізіологічного розчину. Катетер перетискають дистальніше місця вимірювання, до якого за допомогою трійника (голки) підключають прозору трубку від системи. Рівень ВЧТ оцінюють відносно верхнього краю лобкового зчленування, який вважається нульовим показником [2-4, 7, 10]. При травмі сечового міхура, а також при його здавленні тазовою гематомою оцінюють не ВЧТ, а внутрішньошлунковий тиск.

Фактори ризику САК
Зменшення еластичності черевної стінки
• гостра дихальна недостатність, особливо на фоні внутрішньогрудної гіпертензії
• оперативне втручання з пластикою передньої черевної стінки
• поєднана травма/опіки
• високий індекс маси тіла, тучність

Підвищення внутрішнього тиску кишечнику
• гастропарез
• кишкова непрохідність
• товстокишкова псевдообструкція

Підвищення ВЧТ
• гемоперитоніум/пневмоперитоніум
• асцит 

Капілярна втрата
• ацидоз (рН < 7,2)
• гіпотензія
• переливання > 10 доз еритромаси протягом 24 годин
• температура тіла < 33 °С
• переливання > 5 л протягом 24 годин
• панкреатит 
• олігурія
• сепсис
• поєднана травма/опіки
• проведення damage control
• коагулопатія 

Важливим питанням є профілактика та рання діагностика САК до початку розвитку синдрому поліорганної недостатності, які можливі за умов моніторингу показників ВЧТ у пацієнтів групи ризику. Згідно з алгоритмом моніторингу ВЧТ, прийнятого на III Всесвітньому конгресі з питань САК (2006), за наявності двох факторів ризику та більше проводять постійне вимірювання показника ВЧТ (рис. 1) [16].
Коли показник ВЧТ постійно становить ≥ 12 мм рт. ст., існує висока ймовірність виникнення САК, а у разі необхідності проведення хірургічної корекції повідомити хірургічну службу.
З метою профілактики розвитку САК пацієнтам із черепно-мозковою травмою та закритою травмою живота за наявності психомоторного збудження в гострий період необхідно застосовувати седативні препарати. Стимуляція порушеної моторної функції кишечнику після лапаротомії також є важливим кроком. 
Хірургічна декомпресія – єдиний ефективний метод лікування САК [3, 5]. Без ії проведення летальність може досягати 100% [7]. Сьогодні розроблено багато методик декомпресії черевної порожнини, які збільшують її об’єм, знижуючи тим самим ВЧТ [3, 8, 11]. Вчасно виконана хірургічна декомпресія швидко приводить до нормалізації показників гемодинаміки та дихання [2, 9]. 
За умов виникнення САК пацієнтам необхідно проводити штучну вентиляцію легенів. Респіраторну підтримку слід виконувати згідно з концепцією протективної вентиляції з метою запобігання додаткового пошкодження легенів. Важливим є підбір оптимального позитивного тиску в кінці видиху (ПТКВ), що проводиться з метою збільшення функціонально активних альвеол за рахунок колабованих базальних сегментів. Недостатній рівень ПТКВ сприяє колабуванню альвеол на видиху внаслідок високого стояння купола діафрагми, що сприяє розвитку ателектотравми. Надмірно високий рівень ПТКВ збільшує гемодинамічне порушення у зв’язку з підвищенням внутрішньогрудного тиску, тому його необхідно підбирати відповідно до графіку «тиск-обсяг» [11, 15, 16]. За умов розвитку САК рекомендують використовувати малі дихальні обсяги (5-6 мл/кг) з метою запобігання баро- і волюмотравми [18]. Інспіраторна фракція кисню повинна бути мінімальною для нормалізації сатурації змішаної венозної крові. Застосування агресивної тактики штучної вентиляції легенів на фоні розвитку САК може спровокувати розвиток респіраторного дистрес-синдрому. Основні етапи лікувальної тактики при підвищенні ВЧТ та виникненні САК приведено на рисунку 2 згідно з алгоритмом, прийнятим на ІІІ Всесвітньому конгресі з питань САК (2006) [16].

Лікування ВЧТ
Покращання еластичності черевної стінки
• седація і аналгезія
• нейром’язова блокада

Евакуація внутрішньокишкового вмісту
• назогастральна декомпресія
• ректальна декомпресія
• гастро- та колонокінетичні засоби

Евакуація внутрішньочеревного ексудату
• корекція водно-електролітного балансу
• проведення адекватної інфузійної терапії
• діуретики
• гемодіаліз/ультрафільтрація

Органна підтримка
• підтримка АТ ≥ 60 мм рт. ст. (вазопресори)
• проведення оптимальної вентиляції легенів

Ступінь виразності гіповолемії у пацієнтів з САК звичайними методами встановити неможливо. Тому інфузійну терапію необхідно проводити обережно, з урахуванням імовірного набряку ішемізованої стінки кишечнику [9]. 
Темп сечовиділення на відміну від гемодинамічних і респіраторних порушень після хірургічної декомпресії, відновлюється не зразу, для цього може знадобитися досить тривалий період часу [4, 17]. У разі необхідності доцільно використовувати екстракорпоральні методи детоксикації з урахуванням моніторингу електролітів, сечовини й креатиніну.
Таким чином, з проблемою ВЧТ та САК можуть зустрітися не лише лікарі хірургічного, але й терапевтичного профілю. Цей стан призводить до порушення практично всіх життєво важливих функцій організму та є патологією, яка вимагає своєчасної діагностики й негайного лікування. В ході проведення численних досліджень встановлено, що моніторинг САК дозволяє вчасно розпізнати загрозливий рівень ВЧТ й застосувати необхідні лікувальні заходи, що попередять виникнення й прогресування порушень органів. 

Література

1. Barba C.A. The intensive care unit as an operating room // Surg Clin North Am. – 2000. – 80 (3). – Р. 2. 
2. Cheatham M.L., White M.W., Sagraves S.G. et al. Abdominal perfusion pressure: a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension // J Trauma. – 2000 Oct. – 49 (4). – Р. 621-74.
3. Ertel W., Oberholzer A., Platz A., Stocker R., Trentz. Incidence and clinical pattern of the abdominal compartment syndrome after «damage-control» laparotomy in 311 patients with severe abdominal and/or pelvic trauma // Crit Care Med. – 2000. – 28. – Р. 1747-53.

Повний список літератури, який включає 17 пунктів, знаходиться в редакції.

Поділитися з друзями: