Инфекционно-токсический шок

Ж.И. Возианова, А.В. Шкурба, Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев

До сих пор не существует общепринятого определения состояния, называемого шоком, что констатирует недостаточность изучения всех аспектов этой проблемы на современном этапе развития медицины. R. Raven еще в 1952 г. отметил: «Сложность явлений при состоянии шока нельзя ограничивать и вынуждать подчиняться одному лишь определению, возможно, что никакой набор их не в состоянии определить шок». L. Deloyers в 1964 г. подчеркивал: «Шок легче распознать, чем описать, и легче описать, чем дать ему определение».
Шок – собирательное понятие, которым пользуются клиницисты для характеристики особых состояний жизненно важных функций организма, возникших вследствие экстремального воздействия на него и проявляющихся комплексом патологических процессов в виде синдрома полиорганной недостаточности [2]. Уже сам термин «шок» (англ. shock – удар) подчеркивает как внезапность возникновения патологического состояния, неоднозначность факторов, вызывающих его, так и общность многих патогенетических механизмов, принимающих участие в формировании этого состояния.
Инфекционно-токсический шок (ИТШ) – неотложное состояние, возникающее вследствие бактериемии, обусловленное действием бактерий и их биологически активных веществ (прежде всего токсинов), которое проявляется каскадным комплексом патологических сдвигов деятельности всех физиологических систем вследствие чрезмерных или неадекватных компенсаторных реакций и нарушения жизненно важных функций организма – системного кровообращения, дыхания, деятельности центральной нервной системы (ЦНС), свертывания крови, эндокринной регуляции.
Около трети больных, попадающих в отделения реанимационного профиля, составляют пациенты с ИТШ. Своевременное распознавание и лечение ИТШ по-прежнему остаются глобальными задачами медицины: в 1909 г. уровень летальности при данном состоянии составил 41%, в 1985 г. – 40%, то есть существенного прогресса в решении этой важной проблемы не произошло.
ИТШ может осложнять течение различных болезней. Довольно часто он развивается при пневмококковой (крупозной) пневмонии, нередко возникает на фоне инфекционных заболеваний, и может быть обусловлен особенностями лечебной тактики, связанной с неоправданным назначением больших доз бактерицидных антибиотиков. Чаще всего ИТШ встречается при менингококцемии, чуме, болезни легионеров, шигеллезе, вызванным типом 1 (Григорьева-Шига), сальмонеллезах, гипертоксической форме дифтерии. Особую значимость имеет этот вид шока при таком полиэтиологическом заболевании, как сепсис, выделяют даже особое понятие – «септический шок» [1]. Такой шок чаще наблюдают в своей практике акушеры-гинекологи (при септических осложнениях беременности, родов, абортов), хирурги (при различных гнойных заболеваниях), урологи (при обструктивных воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей). Необходимо отметить, что практически при любом заболевании, сопровождающимся стабильной бактериемией, возможно развитие ИТШ [3].

Классификация
Вне зависимости от этиологического фактора ИТШ принято делить на определенные стадии развития. Наиболее удачной считается классификация по Hardaway:
1. Обратимый шок, имеющий три стадии развития:
1.1 Ранний обратимый шок.
1.2 Поздний обратимый шок.
1.3 Устойчивый обратимый шок.
2. Необратимый шок.
Стадия 1.1 характеризуется спазмом в микроциркуляторном русле и начальными явлениями гипоксии в тканях.
Стадия 1.2 отличается дилатацией микроциркуляторного русла и депонированием в нем крови, нарастанием гипоксии клеток, началом ферментативного метаболизма в клетках тканей наиболее чувствительных и уязвимых органов.
При стадии 1.3 развивается ДВС-синдром (до уровня не менее его 2-й стадии). Вследствие выраженной гипоксии клетки становятся поставщиками недоокисленных метаболитов, распространяющихся по всему организму, грубо изменяющих кислотно-основное состояние (КОС). Появляются признаки нарушения функции отдельных органов (полиорганная недостаточность).
На стадии 2 прогрессирует ДВС-синдром до глубокого уровня с грубыми расстройствами микроциркуляции и свертывания крови. Выраженный внутриклеточный ацидоз приводит к дезорганизации и гибели клеток. Эти изменения обусловливают появление тяжелой необратимой системной полиорганной недостаточности. Расширение зон некроза и плазматическая генерализация предваряют наступающую гибель организма.

Патогенез
Механизм поражающего действия у каждого вида бактерий довольно индивидуален и определяется специфическими факторами патогенности возбудителя, которые активно воздействуют на организм человека. Так, если течение чумы в 40-70% случаев осложняется ИТШ, что связано с наличием у этого возбудителя более чем 20 мощных факторов агрессии, то при сальмонеллезах ИТШ возникает лишь в 3-6% случаев, поскольку у сальмонелл значительно меньше агрессивных факторов и их шокогенные свойства слабее.
Вероятность развития и течение ИТШ определяют не только свойства возбудителя, но и в значительной степени состояние организма человека, в котором развиваются эти патологические процессы (в частности, его генотип, состояние иммунной системы и т. д.). Взаимодействие между внешними и внутренними факторами происходит в основном в микроциркуляторном русле, изменения которого в дальнейшем и предопределяют развитие ИТШ. Последнее обусловлено проникновением в кровь большого количества бактерий и их токсинов. Самым важным классом бактериальных антигенов считаются липополисахариды (ЛПС) грамнегативных бактерий, которые составляют основу так называемого эндотоксина – основного пускового фактора возникновения ИТШ. Эндотоксин мало диффундирует из бактериальной клетки в окружающую среду и высвобождается только после ее гибели. ЛПС являются соматическими антигенами и проявляют необыкновенно мощную биологическую активность. Токсический эффект ЛПС вызывает массивная стимуляция клеток лимфоретикулярной системы, что приводит к высвобождению большого количества цитокинов и других медиаторов системного воспалительного ответа и шока. Им принадлежит основное значение в появлении лихорадки, артериальной гипотензии, повреждении тканей при ИТШ. Кроме того, ЛПС оказывают прямое цитотоксическое, а также кардиодепрессивное действие.
Грампозитивные бактерии в подавляющем большинстве не содержат эндотоксина в мембранах, у них чаще всего имеются липосахаридная капсула и специфические антигены, в том числе экзотоксины. Эти компоненты микробной клетки способны стимулировать продукцию цитокинов, активировать альтернативные пути комплемента, изменять активность макрофагов и лимфоцитов, поэтому их действие в значительной мере связывают с гуморальными факторами. Существует много видов грампозитивных бактерий и наборов компонентов клеточной мембраны. ЛПС и факторы агрессии грампозитивных бактерий одновременно стимулируют активность группы регуляторных белков противовоспалительного эффекта. Дисбаланс между уровнем продукции этих двух групп в сторону значительного преобладания провоспалительных факторов приводит к развитию синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) – патогенетической основы ИТШ. Таким образом, комплекс ответных реакций на инвазию грампозитивной микрофлоры значительно более сложен в сравнении с грамнегативной флорой.
В результате активизации различных повреждающих факторов развивается вазодилатация, повышается сосудистая проницаемость, активизируется агрегация клеток крови и поступление в кровь дериватов арахидоновой кислоты, активных кислородных радикалов, лизосомальных ферментов, то есть запускается каскад патологических реакций, следствием чего являются нарушения микроциркуляции, метаболизма, повреждение элементов крови, клеток эндотелия сосудов, повышение проницаемости капилляров.
На фоне этих процессов в микроциркуляторном русле происходит снижение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и значительное уменьшение объема перфузии. Возникает спазм пре- и посткапилляров, открываются короткие артериовенозные шунты, посредством которых кровь устремляется мимо капиллярной сети из артериального русла в венозное. Уменьшается преднагрузка и, соответственно, постнагрузка, угнетается сократительная способность миокарда. Как компенсаторная реакция, на этом фоне происходит увеличение продукции адренокортикотропного гормона, кортизола и альдостерона. Высвобождение катехоламинов с развитием тахикардии, воздействие антидиуретического гормона, кортизола и альдостерона, приводящее к задержке Na+ и воды, обеспечивают некоторую оптимизацию гемодинамики – временно несколько увеличиваются пред- и постнагрузка, минутный объем сердца (МОС), ОПСС, что расценивается как гипердинамическая реакция циркуляции.
Через мембраны капилляров в сосудистую систему поступает интерстициальная жидкость. Ухудшение микроциркуляции форсирует формирование гипоксии тканей. Именно нарушения микроциркуляции и связанная с ней прогрессирующая гипоксия ткани органов являются основными факторами, способствующими прогрессированию ИТШ.
На фоне прогрессирующего процесса продолжается перераспределение системного кровотока, увеличение работы миокарда, задержка воды и солей почками, повышение уровня глюкозы в крови, переход интерстициальной жидкости из тканей в сосуды. Если на этом этапе патологического процесса принять меры к устранению причины ИТШ, восстановить объем циркулирующей крови (ОЦК) и микроциркуляцию, то дальнейшее его развитие прекращается.
В том случае, когда бактериальная стимуляция доминирует над восстановительными процессами, а лечебные мероприятия недостаточны, развитие ИТШ продолжается. При этом усугубляются начавшиеся реологические расстройства, развиваются сладж-синдром и ДВС-синдром, а локальные гипоксические нарушения приводят к существенному увеличению ацидоза в тканях, накоплению тканевых метаболитов, которые вызывают расширение прекапилляров, в то время как посткапилляры остаются спазмированными. Происходит своеобразное закачивание крови в микроциркуляторное русло с повышенной проницаемостью стенок и выпотевание плазмы крови в интерстициальное пространство, что приводит к дополнительным потерям ОЦК. Капиллярное русло расширяется и депонирует до 10% ОЦК.
Характер и быстрота нарушений, возникающих при ИТШ в различных органах и тканях, существенно различаются, что обусловлено особенностями их функции и наличия α-адренорецепторов. При ИТШ происходит перераспределение крови с тем, чтобы в первую очередь ее получили жизненно важные органы – сердце, мозг, печень. Такое изменение кровоснабжения называется централизацией кровообращения. Чувствительность различных клеток к гипоксии разная, она зависит от функциональной активности их и некоторых других причин. Точно также различна и восприимчивость к повреждающему действию гипоксии различных органов. Наиболее страдает при этом ЦНС (астроциты переносят гипоксию без серьезных последствий не более 15 с), наименее – кожа, мышцы (последние имеют некоторый запас О2 в виде соединения с миоглобином). Печень может нормально функционировать в условиях гипоксии более часа. В целом устойчивость к гипоксии зависит от уровня снабжения органа О2 и содержания гликогена.
В процессе симпатоадреналовой реакции повышается тонус не только периферических сосудов, но и крупных – происходит равномерное распределение крови венозного русла на фоне уменьшения ОЦК.
Так, вследствие централизации кровообращения сохраняется максимальность поступления крови в сердце, поэтому в течение определенного времени сохраняются минимально необходимый сердечный выброс и МОС. Однако метаболический фон, на котором миокард в условиях шока испытывает высокую нагрузку, неблагоприятный и при отсутствии эффективного лечения постепенно ухудшается (уменьшается ОЦК, снижается PаО2 , повышается PаСО2, нарастают токсическое воздействие и ацидоз). Минимально необходимый ОЦК удается сохранить за счет тахикардии. Обычно в этот период снижается артериальное давление (АД), но оно еще способно обеспечить необходимый уровень почечной фильтрации.
Достаточное кровоснабжение мозга имеет значение не только для его нормальной жизнедеятельности, но и для последующего течения шоковых реакций. Так, на начальной стадии ИТШ распространенное возбуждение ЦНС обусловливает усиление функции сердечно-сосудистой системы, возникновение одышки, интенсификацию обмена веществ, усиление деятельности эндокринных желез (гипофиз, надпочечники). В последующем наступает так называемая торпидная фаза – торможение различных отделов ЦНС. Торможение сосудодвигательного центра сопровождается подавлением рефлекторной регуляции сосудистой системы.
Печень имеет высокий уровень метаболической активности и играет важнейшую роль в процессе очищения организма. В нормальных условиях печеночный кровоток составляет 25-30% сердечного выброса, а значит, находится в большой зависимости от системного кровотока. При уменьшении ОЦК открываются прямые внутрипеченочные шунты через печеночные синусоиды. Вследствие уменьшения поступления кислорода в печени истощаются запасы гликогена, снижается синтез альбумина, факторов свертывающей и противосвертывающей системы крови, уменьшается уровень энергетических фосфатов, угнетаются образование мочевины и дезактивация других токсических метаболитов.
Легкие – наиболее уязвимый орган при ИТШ, поскольку они являются естественным фильтром для находящихся при шоке в плазме крови токсичных субстанций, которые вызывают воспалительную инфильтрацию и повышенную проницаемость. Развивающиеся при этом интерстициальный отек легких и микроэмболии существенно снижают перфузию О2 и СО2, усиливая таким образом гипоксию. Существенно ухудшают функцию легких ДВС-синдром, легочно-артериальная гипертензия. На фоне прогрессирующей гипоксии увеличиваются частота и глубина дыхания, нарастает цианоз.
В ткани почек возникают дистрофические нарушения. Существует определенная зависимость: чем более выражен ацидоз, тем меньше почечный кровоток. С уменьшением ОЦК и спазмированием почечных сосудов развивается своеобразная почечная ишемия – уменьшается фильтрационное давление, возникает олигурия, нарушается концентрационная функция.
В начальном периоде ИТШ гиперинсулинемия – нормальная реакция, направленная на поддержание анаболической направленности метаболизма. Однако она не в состоянии противостоять в условиях гипоксии катаболическим реакциям, вызванным гиперпродукцией катехоламинов, кортизола и глюкагона. В результате формируется гипергликемия, которая в таком состоянии имеет положительное значение, так как поддерживает возможность компенсации высокого метаболизма в миокарде и мозге. Таким образом, перестройка метаболизма углеводов при ИТШ осуществляется в ущерб периферическим тканям, но в пользу метаболизма жизненно важных органов.
Прогрессирование ИТШ сопровождается каскадом новых патологических реакций. Так, продолжающееся снижение ОЦК приводит к открытию все новых артериовенозных шунтов, дальнейшему замедлению периферического кровотока и нарастанию гипоксии тканей и клеток. Аэробный, наиболее эффективный путь образования АТФ и других фосфатергических соединений в условиях дефицита кислорода частично или полностью переключается на значительно менее эффективный – анаэробный.
При прогрессировании ИТШ компенсация гипоксии становится невозможной, поэтому постепенно прекращаются высокоэнергетические реакции в связи с дефицитом АТФ, нарушается внутриклеточный калиево-натриевый насос. Вследствие этого возникает внутриклеточный отек, поражающий лизосомы и митохондрии, что способствует механическому повреждению лизосомальных мембран, высвобождению ферментов. Недостаточная протективная функция мембран в конечном итоге приводит к гибели клетки. Особенно быстро эти процессы развиваются и прогрессируют в ЦНС.
Следует подчеркнуть, что все нарушения, возникающие при ИТШ на уровне клетки, являются вторичными по отношению к расстройствам микроциркуляции и находятся в пропорциональной зависимости от них. На этом фоне в тканях, а затем и в крови нарастает уровень кислых метаболитов и особенно лактата, что приводит к системному ацидозу. Если ишемическая гипоксия в микроциркуляторном русле обратима, но следующий этап (застойная гипоксия/аноксия) необратим, так как появляются грубые клеточные морфологические поражения, образуются очаги некроза, которые в дальнейшем сливаются и становятся генерализованными. Глубокий ацидоз существенно меняет все сосудистые реакции организма, ухудшает кровообращение и может привести к необратимости ИТШ.
При глубоком ИТШ кровоток в печени по воротной системе может снижаться до 40-50% от необходимого, что блокирует фильтрационную и детоксикационную функцию органа, способствует переходу ИТШ в необратимую фазу.
В легких значительно уменьшается количество функционирующих капилляров, сокращается дыхательная поверхность, что приводит к гипоксемии и гиперкарбоксемии. Внешнее дыхание становится малоэффективным, резко возрастает одышка. Достаточно часто при ИТШ развивается респираторный дистресс-синдром взрослых, который значительно ухудшает газообмен в легких, быстро приводит больного к критическому состоянию.
Вследствие нарастающего дефицита почечного кровотока возникает шоковая почка с развитием олигурии или анурии на фоне ишемии, прогрессирующего некроза канальцев. В крови увеличивается уровень мочевины и креатинина. При низком уровне АД в почечной артерии прекращает действовать механизм компенсации ацидоза. Следует помнить, что даже после выведения больного из состояния ИТШ еще достаточно длительное время сохраняются спазм почечных сосудов и выраженность проявления ОПН.
Под постоянным действием ацидоза, различных биологически активных веществ быстро прогрессирует
ДВС-синдром, который в сочетании с тотальной тканевой гипоксией обусловливает неблагоприятный прогноз.
Несмотря на максимально измененный объем кровоснабжения, сердце еще продолжает функционировать в таких тяжелых условиях. Однако и в нем на фоне прогрессирующих нарушений, накопления метаболитов и токсинов формируются крайне неблагоприятные условия для функционирования миокарда, токсически и гипоксически обусловленная дистрофия. Постепенно угнетаются сердечный и дыхательный рефлексы, тормозится сосудодвигательный центр. При снижении АД до 40-50 мм рт. ст. исчезают условные рефлексы.

Клинические проявления
Широко распространено мнение, что клиническая диагностика ИТШ чрезвычайно проста и доступна практически каждому врачу. Это действительно так, если речь идет о поздних стадиях ИТШ или о его наличии вообще. Когда необходимо определить тактику лечения, установить причину развития ИТШ, оценить синдромы, которые его выражают, диагностика становится значительно сложнее. Полноценность такой диагностики определяется уровнем подготовленности врача, его собственным клиническим опытом, а также качеством объективной информации, которую можно получить при клиническом, лабораторном и инструментальном обследовании больного. В современных условиях именно это часто становится решающим фактором. Большое значение приобрели сегодня инвазивные методы диагностики, поскольку другие менее точны. Даже банальное измерение АД может давать значительную ошибку в сравнении с истинным во многих случаях, а при наличии нестабильной гемодинамики – практически у всех больных. При артериальной гипотензии истинные значения систолического АД снижены в среднем на 20-35 мм рт. ст., у больных с сердечной недостаточностью – на 40-60 мм рт. ст. Это связано с тем, что тоны Короткова при снижении АД теряют звучность, и первые слабые звуки могут быть не услышаны, поэтому у больных с низким АД манжеточный метод определения желательно не применять.
Стадия 1.1 ИТШ достаточно кратковременна и клинически не всегда обнаруживается. Под действием эндотоксина и факторов ССВО развиваются гипердинамическое состояние и периферическая вазодилатация. Обычно эта стадия проявляется выраженным речевым и двигательным возбуждением, беспокойством, может появиться умеренно выраженная жажда. Сосудистый тонус сохранен, чаще всего отмечается генерализованный артериолоспазм, в связи с чем кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледнеют. Кожа на ощупь теплая, иногда слегка влажная, изредка розовая. Пульс учащен, напряжен, частота пульса несколько превышает таковую при повышении температуры тела. Наполнение шейных вен удовлетворительное. Зрачки сужены, дыхание достаточно глубокое, ритмичное, несколько учащенное на фоне лихорадки. Чаще всего на этой стадии ИТШ уровень АД не снижается или даже немного повышается. Тоны сердца становятся громкими. Дефицит ОЦК компенсируется поступлением крови из депо, тахикардией, за счет чего возрастает сердечный выброс. Систолическая и диастолическая функции желудочков при шоке часто угнетены, несмотря на высокий сердечный выброс. Диурез снижается, однако часовой дебит мочи еще не менее 40 мл/ч. Центральное венозное давление (ЦВД) в пределах нормы или снижено незначительно. В крови наблюдаются незначительный метаболический ацидоз, гиперкоагуляция, гипергликемия.
В большинстве случаев у врача складывается впечатление полного благополучия и состояние больного не вызывает опасений. Это находит свое отражение и в диагностических рассуждениях – стадия 1.1 практически никогда не присутствует в диагнозах.
Начиная со стадии 1.2, ИТШ характеризуется постепенным уменьшением сердечного выброса и МОС, развитием спазма периферических сосудов и функционированием артериовенозных шунтов. Постепенно снижается АД и увеличивается тахикардия. Критическим становится снижение систолического АД (ниже 70-60 мм рт. ст.), при котором почти прекращается почечная фильтрация и существенно нарастает гипоксия почек. С этого момента начинается отсчет времени, длительность которого определяет в дальнейшем возможность выведения пациента из шока. Тоны сердца глухие или несколько ослаблены, пульс частый и слабый, шейные вены постепенно спадают. Измерение АД в этих стадиях ИТШ представляется все более затруднительным, ЦВД существенно снижается. Психомоторное возбуждение постепенно меняется на угнетение сознания. Увеличивается бледность кожи, она приобретает мраморный оттенок, становится холодной и влажной, с выраженным периферическим цианозом – отмечается акроцианоз, лицо приобретает серо-цианотическую окраску.
Резкое снижение РаО2 (ниже 50 мм рт. ст.) обусловливает возникновение гипоксии/гиперкапнии. Развивается явная, постепенно увеличивающаяся одышка, дыхание в легких жесткое. Легочная вентиляция может превышать 20 л/мин. Подобная вентиляционная компенсация недостаточна для устранения ацидоза тканей. Уменьшается диурез, становится ниже 20 мл/ч.
Вследствие прогрессирования ДВС-синдрома может появиться различная, чаще всего геморрагическая сыпь. Особенно она выражена при менингококковом сепсисе – менингококкемии. Снижается температура тела до субфебрильной или нормальной, состояние больного продолжает прогрессивно ухудшаться. Нарастает тахикардия, АД может не определяться. Пульс настолько мягкий и частый, что подсчет его представляется практически невозможным. Тоны сердца глухие, резко ослаблены. Частота дыханий превышает 30/мин, дыхание становится поверхностным и неэффективным. В терминальном периоде ИТШ, когда рН снижается до 7,25 и ниже, может наблюдаться дыхание по типу Чейн-Стокса. Появляются признаки начинающегося отека легких – жесткое дыхание, единичные влажные хрипы в нижних отделах легких. Постепенно влажных хрипов становится все больше, они распространяются на остальные участки легких. Цианоз распространяется на все участки тела, часто приобретает тотальный характер. Температура тела достигает уровня субнормальной. Углубляются симптомы гипоксии мозга, у больного развивается сопорозное состояние, постепенно переходящее в мозговую кому. Наступает остановка сердечной деятельности и дыхания.

Диагностика
Общеклинические методы для диагностики ИТШ и его стадий имеют второстепенное значение. Общий анализ крови отражает бактериальный характер повреждения – отмечается лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ. В случаях глубокого шока возможна лейкопения. Достаточно остро при ИТШ стоит проблема вязкости крови, так как усиливаются агрегационная способность не только тромбоцитов, но и эритроцитов. С другой стороны, со снижением гематокрита уменьшается и кислородотранспортное свойство крови, поэтому принято расценивать наиболее благоприятным уровень гематокрита около 0,33-0,35 (с колебаниями 0,30-0,40). В общем анализе мочи возможна цилиндрурия, эритроцитурия.
Наиболее распространена диагностика метаболических расстройств по изменению КОС и обмена глюкозы. Глубина, характер и форма расстройств КОС зависят от стадии развития шока. На начальной стадии может отмечаться респираторный алкалоз, который достаточно быстро сменяется на метаболический ацидоз.
Закономерно развивается ДВС-синдром; на ранних стадиях ИТШ количество тромбоцитов, уровень протромбина, фибриногена, время свертывания нестабилизированной крови может быть в пределах нормы. При дальнейшем прогрессировании ИТШ эти показатели снижаются, время свертывания удлиняется, становятся положительными этаноловый и β-нафтоловый тесты.
На 2-й стадии уменьшается уровень калия, повышается – натрия, в артериальной крови снижается концентрация углекислоты, бикарбонатов плазмы.
При проведении специализированной терапии ИТШ в условиях современной реанимационной клиники необходимо иметь объективную информацию о сердечном выбросе. Наиболее информативным считается термодилюционный метод с применением плавающего катетера Свена-Ганса. Кроме получения информации о сердечном выбросе, эта методика позволяет определять так называемое давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), то есть уровень давления в левом предсердии, что характеризует преднагрузку. Гемодинамический профиль определяют следующие показатели:
• систолический индекс (СИ) – отношение величины сердечного выброса (СВ), определенного методом термодилюции, к площади поверхности тела (ППТ):
СИ = СВ/ППТ л/(мин х м2);
• доставку кислорода (ДO2) вычисляют умножением полученного значения СИ на содержание кислорода в артериальной крови (СаО2):
ДO2 = СИ х СаО2 мл/(мин х м2);
• потребление кислорода (VО2) – количество поглощаемого тканями из капилляров в течение 1 мин; показатель получают умножением значения СИ на артериовенозный градиент по кислороду (СаО2 – СVО2):
2 = СИ х (СаО2 – СVО2) мл/(мин х м2).
Одна из важнейших проблем диагностики ИТШ – оценка транспорта кислорода и уровня гипоксии. Гипердинамическое состояние сердечно-сосудистой системы на начальном этапе ИТШ обусловливает как повышение доставки кислорода, так и увеличение его потребления. Расход кислорода снижается, так как уменьшается экстракция его на периферии из-за раскрытия артериовенозных шунтов. В период 1-й стадии тканям временно удается извлекать до 60% О2 и даже больше. Увеличение элиминации кислорода в тканях может свидетельствовать как о повышении его потребления, так и об уменьшении его доставки. Высокое поглощение кислорода тканями в сочетании с низким кислородным потоком свидетельствует о возможности неблагоприятного исхода. При ИТШ существенно нарушен периферический кровоток и шунтирование. Поэтому даже при высоких показателях кислородного снабжения имеет место гипоксия с высоким кислородным дефицитом. Резкое падение потребления кислорода, которое ранее было чрезвычайно высоким, может быть неблагоприятным признаком, свидетельством скорого летального исхода.

Дифференциальная диагностика
ИТШ необходимо отличать от дегидратационного, геморрагического, анафилактического, кардиогенного шока, от тяжелых форм брюшного и сыпного тифа. Для всех этих состояний характерно прогрессирующее ухудшение гемодинамики.
Дегидратационный шок имеет такие отличия:
• начальными и ведущими проявлениями выступают рвота и диарея;
• потеря воды и солей носит прогрессирующий и доминирующий характер;
• уменьшена скорость расправления кожной складки, сухость слизистых, снижена фонация;
• нехарактерна лихорадка;
• быстро развиваются судороги мышц, имеющие восходящий характер;
• сознание практически не теряется;
• нет явлений токсикоза (головной боли, ломоты в теле, миалгии);
• прогрессирующе увеличивается количество эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, удельного веса плазмы;
• рано появляются нарушения сердечного ритма;
• нехарактерен нейтрофилез.
Геморрагический шок при внутреннем кровотечении приобретает следующие особенности:
• как правило, особенно в начальном периоде, отсутствуют лихорадка и токсикоз;
• часто появляется влажность ладоней;
• нарастает бледность кожи;
• внутренние кровотечения развиваются в результате закрытых травм брюшной полости;
• прогрессирующе уменьшается количество эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.
Анафилактический шок характеризуется:
• очень быстрым наступлением катастрофических нарушений АД и пульса вслед за введением лекарственного вещества или укусов насекомых;
• отсутствием лихорадки и токсикоза в начальном периоде;
• жалобами больного на затруднение дыхания и связанную с этим одышку;
• более быстрым прогрессированием процесса, чем при развитии ИТШ;
• отсутствием выраженного лейкоцитоза и нейтрофилеза.
При кардиогенном шоке наблюдаются:
• частое развитие в пожилом возрасте, при инфаркте миокарда, на фоне длительно существовавшей ИБС;
• физическое перенапряжение, наличие психоэмоциональных перегрузок в ближнем анамнезе;
• ведущий характер болевого синдрома, ощущение перебоев в работе сердца, дискомфорт в области сердца;
• быстрое появление выраженного цианоза;
• отсутствие лихорадки, токсикоза, выраженного лейкоцитоза и нейтрофилеза;
• на ЭКГ появляются признаки ишемии миокарда, разнообразные нарушения ритма.
При брюшном тифе возможно тяжелое течение с выраженным угнетением сознания и гипотензией, что может симулировать позднюю стадию ИТШ. Однако при этом:
• нет предшествующей фазы психомоторного возбуждения;
• повышение температуры имеет длительную тенденцию с развитием лихорадочной кривой постоянного типа;
• характерна брадикардия, в том числе абсолютная;
• максимально развивается лихорадка, угнетение сознания и гипотензии наблюдается поздно, на 2-3-й неделе болезни;
• отсутствует тахипноэ;
• в крови наблюдается лейкопения и лимфоцитоз.
Необходимо заметить, что в редких случаях при брюшном тифе может развиться истинный ИТШ.
При сыпном тифе:
• у больного педикулез или был в контакте с подобными лицами;
• не выражено тахипноэ;
• частота пульса не соответствует степени снижения АД;
• психомоторное возбуждение явно преобладает над процессами угнетения ЦНС, сопровождаясь выраженным галлюцинозом, делириозным состоянием;
• на 3-4-й день появляется сыпь, которая имеет розеолезно-петехиальный характер, напоминая звездное небо;
• нарушение отделения мочи чаще обусловлено парадоксальной ишурией;
• в крови не обнаруживается нейтрофилез.

Лечение
Поскольку в настоящее время не определены убедительные критерии, позволяющие в каждом конкретном случае прогнозировать возможность развития ИТШ, то основное значение принадлежит выявлению конкретных болезней, часто осложняющихся этим видом шока. Врачу следует быть готовым к развитию ИТШ у больных с крупозной пневмонией, менингококцемией, сальмонеллезами, шигеллезом, вызванным типом 1, чумой, болезнью легионеров, гипертоксической формой дифтерии, сепсисом, при осложнениях беременности, родов, внебольничных абортах, различных гнойных заболеваниях, обструктивных бактериальных заболеваниях мочевыводящих путей. При прочих равных условиях ИТШ развивается чаще у молодых женщин.
Лечение ИТШ – чрезвычайно сложная проблема даже для специализированных стационаров. Объем помощи зависит от стадии, на которой начинается терапия, громадное значение имеет срок оказания врачебной помощи. Определенные ограничения существуют в лечении основного заболевания, приведшего к развитию ИТШ. Следует учитывать так называемый эндотоксиновый потенциал бактерицидных антибиотиков, которые нельзя применять при грамнегативной флоре, ибо они, действуя разрушительно на бактерии в крови, увеличивают образование эндотоксина, что существенно утяжеляет течение ИТШ. Целесообразно применение бактериостатических препаратов, с осторожностью использование бактерицидных, но с низким эндотоксинообразованием. К последним относятся имипенем, фторхинолоны, амикацин. Определенную осторожность следует соблюдать с грампозитивной флорой, тем более, если не уточнена этиология поражения.
При выявлении ИТШ у больного на догоспитальном этапе следует проводить терапию до стабилизации гемодинамики, только после этого решать вопрос о месте дальнейшей терапии. Транспортировка больных сразу допустима лишь на ранних стадиях ИТШ, при условии устойчивой гемодинамики с помощью специализированных бригад службы скорой помощи. При этом терапия ИТШ продолжается весь период транспортировки.
При подозрении на развитие ИТШ больного следует уложить в постель, приподнять нижние конечности, согреть грелками.
Медикаментозная терапия включает глюкокортикостероиды в больших дозах в течение относительно короткого периода времени – 24-48 часов (пульс-терапия). Наиболее эффективен преднизолон, суточная доза которого может достигать 30 мг/кг/сут, возможно применение дексаметазона в дозе до 3 мг/кг/сут. Препараты вводят внутривенно капельно и струйно. Несмотря на более быструю элиминацию при внутривенном введении, чем при внутримышечном, первое предпочтительнее вследствие нарушения всасывания из мышечного депо при ИТШ. После выведения пациента из ИТШ ГКС быстро отменяют.
Восстановление ОЦК на ранних стадиях ИТШ достигается парентеральным введением кристаллоидов в различных сочетаниях: 5 и 10% раствора глюкозы, раствора Рингера, раствора Гартмана, лактосоль, хлосоль и других средств. В этот период введение коллоидных растворов проблематично и не всегда целесообразно, на поздних стадиях ИТШ имеет смысл применение комбинации вышеназванных кристаллоидов в сочетании с 20-25% раствором сывороточного альбумина и раствором желатины, плазмой, реополиглюкином, полиглюкином в соотношении 3 : 1, 2 : 1. При наличии гипотензии олигурия не является противопоказанием для введения жидкости. Критерием длительности инфузионной терапии может служить стабилизация систолического АД на уровне 90-100 мм рт. ст. (при рабочем АД – 120-130 мм рт. ст.). При проведении лечения в условиях реанимационного отделения дополнительным критерием служит ЦВД. Его показатель – 8-10 см водн. ст., достижение скорости мочеотделения – свыше 20 мл/ч являются также мерилами успешности терапии.
Поддержание дыхательной функции требует обеспечения свободного дыхания и поступления О2 через носовой катетер, маску или трахеостому.
При лечении ДВС-синдрома или его профилактике обязательно применяют ингибиторы протеаз в дозе
0,5-1,5 тыс. МЕ/кг/сут в пересчете на контрикал.
Коррекция КОС осуществляется 3% раствором гидрокарбоната натрия, в большинстве случаев его вводят до достижения уровня рН крови в 7,3.
Дегидратирующий эффект достигается назначением салуретиков. Основным препаратом этой группы, применяемым в неотложной терапии ИТШ, является фуросемид. В настоящее время используется и торасемид. Начинать введение фуросемида необходимо с дозы 40 мг, при отсутствии эффекта в течение часа препарат вводят повторно. Эффект возникает через 5 минут после введения препарата и продолжается около 30 минут.
С целью устранения проблем микроциркуляции на 2-й стадии можно применять гиперосмотический (7,5%) раствор хлорида натрия. Механизм его положительного действия заключается в снижении выраженности интерстициального отека миокарда, уменьшении субэндокардиальной ишемии и повышении сократительной способности миокарда.
Дофамин используют для расширения почечных, мозговых и мезентериальных сосудов и, вместе с тем, для сужения диаметра легочных вен, что приводит к повышению давления в легочных капиллярах. При сохранении СВ дофамин назначают в малых дозах – 1-2 мкг/кг/мин, при снижении его – в средних дозах (3-10 мкг/кг/мин), что также увеличивает СВ. Следует помнить, что дофамин несовместим с гидрокарбонатом натрия и другими щелочными растворами.
Добутамин применяют при сниженном СВ и высоком уровне ОПСС. Обычная доза составляет 5-15 мкг/кг/мин внутривенно медленно капельно. Добутамин также несовместим с растворами щелочной реакции.
Налоксон применяют в случае неэффективности вышеназванных сосудосуживающих препаратов. Он повышает АД при назначении малых доз препарата: начальная доза налоксона при внутривенном струйном введении – 2 мг, эффект наступает в течение 3-5 минут. Дозу можно удваивать каждые 15 минут до достижения 10 мг. Получив эффект при подобном введении препарата, можно продолжить его нагнетание путем капельной инфузии (при этом ежечасная доза составляет 2/3 струйной дозы).
Крайне спорно назначение катехоламинов в этой ситуации. При ИТШ 2-й стадии вазоконстрикция может быть опасной по следующим причинам:
• вазопрессорные средства могут вызывать лактацидемию из-за неимоверного спазма артериол на периферии;
• чрезмерный спазм на периферии усугубляет нарушения микроциркуляции, гипоксии тканей и нарушений метаболизма, что может оказаться губительным;
• катехоламины стимулируют метаболизм и тем самым сводят к минимуму свой благоприятный эффект, обусловленный увеличением СВ;
• адреналин способен повышать содержание лактата в крови вследствие гликогенолитического действия.
Применение сердечных гликозидов с целью увеличения СИ малоэффективно, так как они требуют увеличения количества О2, доставляемого в миокард, что практически осуществить при ИТШ невозможно.
По современным медицинским воззрениям считается нецелесообразным прекращать лечебные мероприятия, даже если необратимость ИТШ у больного достаточно очевидна. Для принятия решения об окончании лечения необходимо поставить диагноз смерти мозга. Подобное заключение следует принимать исключительно во время консилиума, после проведения электроэнцефалограммы.
Вместе с тем в клинической практике часто встречаются состояния, в которых скрытые причины могут симулировать необратимость шока. Наиболее частые причины подобных ситуаций следующие:
1. Недостаточный объем вводимой жидкости.
2. Гипоксия в связи с недостаточной ИВЛ.
3. Токсичность лекарственных препаратов и их усиление в случае полипрагмазии.
4. Неадекватная коррекция КОС.
5. Недиагностированный ДВС-синдром.
6. Необоснованное лечение белковыми препаратами (альбумином, плазмой) в условиях поражения капиллярных мембран легких, усиления интерстициального отека легких и гипоксии.
Период, следующий за восстановлением системного АД, может сопровождаться сохраняющейся ишемией и прогрессирующим повреждением органов. При ИТШ могут развиваться три основных синдрома постреанимационного повреждения: невосстановленный органный кровоток, реперфузионное повреждение и кислородная задолженность.
Невосстановленный органный кровоток характеризуется устойчиво низким обеспечением кровью внутренних органов, в частности желудочно-кишечного тракта, что может привести к нарушению барьерной функции слизистой кишечника и попаданию кишечной микрофлоры в системный кровоток. В отдаленные сроки невосстановление кровотока клинически проявляется как синдром полиорганной недостаточности, который нередко способствует летальному исходу. Инфузионную терапию проводят до тех пор, пока ДЗЛА не возрастет до уровня (> 18 мм рт. ст.), при котором высока опасность развития отека легких. Для восстановления периферического кровообращения она предпочтительнее, чем лекарственные средства, влияющие на гемодинамику.

Важные положения, которые необходимо помнить реаниматологу
На поздних стадиях ИТШ протекает со сниженным СВ и нарушенной общей периферической тканевой перфузией или с нормальным (повышенным) СВ и нарушенным распределением периферического кровотока.
Рекомендуется достижение сверхнормальных показателей ДO2 и VO2, учитывая значительное ускорение метаболических процессов. Поддерживать высокий уровень VO2 позволяет усиление СВ (насколько это возможно), величина СИ при этом должна на 50% превышать нормальные значения. Важным критерием является уровень лактата, которым определяется должное количество О2. Его необходимо поддерживать в сыворотке крови ниже 2 ммоль/л.
Гемодинамический статус при ИТШ постоянно меняется, поэтому терапию необходимо постоянно контролировать и оценивать.
Систолическое АД следует удерживать на уровне 80-85% от рабочего.
Стабилизацией гемодинамики не заканчивается лечение ИТШ. Вследствие наличия постреанимационных повреждений необходимо продолжить лечение, направленное на повышение оксигенации тканей.

Реперфузионное повреждение возникает при адекватном восстановлении кровоснабжения органов, но во время ишемии накапливаются токсические вещества, которые после возобновления кровотока разносятся по всему организму, поэтому в этой ситуации следует проводить активную детоксикационную терапию.
Кислородная задолженность – дефицит О2, возникающий во время ишемии тканей. Он должен быть компенсирован в постишемическом периоде. Даже после стабилизации гемодинамики необходимо проводить лечебные мероприятия, направленные на существенное увеличение содержания О2.
Во время терапии ИТШ и после выведения больного из шока проводят лечение по борьбе с теми бактериальными инфекциями, которые привели к его появлению.

Литература
1. Глумчер Ф.С. Септический шок: новые концепции патогенеза и лечения // Мистецтво лікування. – 2004. – № 8 (14). – С. 3-8.
2. Лауэр X. Шок: возникновение, распознавание, контроль, лечение. – М., 1981. – 390 с.
3. Deitch E.A., Vinsent J.L., Sounders W.B. Sepsis and multiple organ disfunction. – London, 2002. – 435 р.

Поделиться с друзьями: