Политравма у детей. Транспортировка и неотложная помощь на догоспитальном этапе

В.И. Снисарь, С.В. Мороз, Днепропетровская государственная медицинская академия

Политравма – ведущая причина смертности и инвалидности у детей в возрасте более года. Ежегодно в Украине регистрируется 2-2,5 тыс. травматических смертей у детей в возрасте от 1 до 18 лет, количество поступлений в лечебные учреждения с травмами разной тяжести составляет около 140 тыс. 
Политравма обычно является непредвиденным событием, которое случается в быту или на улице. Возникает необходимость в ургентной транспортировке ребенка со значительными повреждениями с места происшествия или из одного госпиталя в другой. На догоспитальном этапе время, отведенное на оказание неотложной помощи, должно быть эффективно использовано для осуществления основных принципов реанимации при травме, основанных на методах ABC. Они подразумевают иммобилизацию шейного отдела позвоночника и скелета, обеспечение проходимости дыхательных путей, оценку респираторных усилий и коррекцию дефицита объема жидкости. Кроме того, необходимо провести вмешательства на месте происшествия – остановку кровотечения давящими повязками и иммобилизацию явно деформированных конечностей путем их шинирования. Дальнейшая диагностика повреждений неоправдана.
Предтранспортная стабилизация. Главные вопросы, которые стоят перед неотложной помощью, – это где, когда и как долго проводить реанимационные мероприятия, интенсивную терапию и окончательное хирургическое лечение детям с политравмой. Нет сомнения, что максимально раннее обеспечение необходимой квалифицированной помощи улучшает исходы у остро поврежденных больных детей. Однако, несмотря на неоспоримые преимущества ранней диагностики и вмешательств при угрожающей жизни политравме, сохраняются два превалирующих и различных подхода к оказанию помощи детям с подобной патологией: реанимация на месте происшествия (называемая в обиходе стратегия «оставаться и реанимировать») и стратегия быстрой транспортировки в ближайший госпиталь («налетели – побежали»). Последний подход подразумевает максимально быструю эвакуацию ребенка с места происшествия. Такой подход основывается на том, что чем раньше критический больной доставлен в лечебное учреждение, которое может обеспечить ему терапевтические и хирургические вмешательства в полном объеме, тем лучше исход у такого пациента. Затрата на месте происшествия большого количества времени, чем необходимо для осуществления ABC-принципов, может привести к плачевному результату. Во всех случаях к лечению ребенка с травмой должен быть разумный подход. Догоспитальный контроль за проходимостью дыхательных путей, оценка дыхания и начало инфузионной терапии являются основными реанимационными мероприятиями у любого больного с травмой, особенно у детей.
Так как большинство педиатрических травматических повреждений происходит с помощью тупого предмета, то в результате его воздействия обычно повреждается несколько органов, поэтому для детей характерно сочетание черепно-мозговой травмы с переломами костей, ушибами грудной клетки и абдоминальных органов. Подход к таким политравмам состоит в осуществлении реанимационных мероприятий, направленных на восстановление циркулирующего объема крови и оптимизации доставки кислорода к тканям. В данном случае будет оправдано затраченное небольшое количество времени на обеспечение на месте происшествия венозного доступа, восстановление проходимости дыхательных путей и осевой иммобилизации с целью гемодинамической и церебральной поддержки, а также ограничение влияния любого нераспознанного спинального повреждения. Таким образом, если на месте происшествия либо в условиях районной больницы нельзя в достаточной степени обеспечить полный объем помощи ребенку, необходима максимально быстрая транспортировка его в специализированное лечебное учреждение.
Известно, что смертность, обусловленная политравмой, подразделяется на три группы. Первая группа смертей происходит вскоре после получения травмы и вызвана несовместимыми с жизнью повреждениями (головного мозга, разрыв аорты и др.). Второй тип смертей – от нескольких минут до нескольких часов после повреждения – во время, потенциально хирургически корригируемое (субдуральные и эпидуральные гематомы, разрывы селезенки, печени, почек и др.), отсутствие своевременного лечения при этом может привести к массивной кровопотери и смерти. Третью группу умерших составляют дети, у которых в течение нескольких дней после травмы развиваются сепсис или полиорганная недостаточность. Концепция «золотого часа» более применима к больным второй группы, когда имеющиеся у них повреждения еще потенциально корригируемы. «Золотой час» представляет собой критическое временное окно для проведения терапевтических и хирургических вмешательств у детей с политравмой, уменьшающих частоту смертей. 
Какое количество времени необходимо на оказание помощи пострадавшему ребенку конкретно в Украине, никто не определял, и мы думаем, что это должно быть предметом специальных исследований. В некоторых штатах Америки это время ограничено 10-20 минутами в том случае, если освобождение ребенка, например, из транспортного средства не является проблемой. Мы не располагаем также информацией или какими-либо свидетельствами о неблагоприятных эффектах, обусловленных этими 20-минутными промедлениями на месте происшествия. Однако необходимо помнить, что «механическая» транспортировка пациента с места происшествия без надлежащего выполнения требований ABC и иммобилизации может иметь значительное отрицательное влияние на серьезно пораженного ребенка, ухудшить дефицит жидкости, доставку кислорода к тканям и состояние поврежденного спинного мозга. 
Стратегия быстрой транспортировки особенно оправдана при проникающих повреждениях с подозрением или наличием внутренних кровотечений. В данном случае массивная инфузионная терапия приведет к подъему АД и дальнейшему усилению кровотечения. Таким детям не требуется никакого предтранспортировочного обезболивания, чтобы перед оперативным вмешательством не изменить клиническую тяжесть полученных повреждений, если пациент доживет до этого момента.
Вопрос о продолжительности сердечно-легочной реанимации у детей с произошедшей на месте происшествия остановкой дыхания и кровообращения достаточно сложен. Исследования установили, что реанимационные мероприятия при развившейся клинической смерти, как результат повреждения тупым предметом, имеют чрезвычайно низкую частоту выживания. Однако, с учетом того, что такие случаи единичны, попытки проведения ABC-мероприятий должны быть предприняты.
Вторая предтранспортная стратегия, подтвержденная достаточным количеством примеров и литературными источниками, основана на более длительной помощи пострадавшему ребенку до стабилизации его состояния. Опубликованные данные по максимальной предтранспортной стабилизации у критически больных детей в большей степени касаются новорожденных, у которых показана прямая зависимость качества подготовки и исходов их заболевания.
Решение вопроса о необходимости длительной стабилизации ребенка перед его транспортировкой будет зависеть, в первую очередь, от места происшествия и требований в неотложной травматологической или хирургической помощи. Если ребенок находится в лечебном учреждении (пусть даже районного типа) и у него нет показаний для ургентной оперативной помощи, врач обязан провести полный объем необходимых мероприятий, чтобы во время транспортировки не возникло вторичного ухудшения состояния.
Транспортировка с места происшествия. Проведено большое количество исследований, в которых потверждено преимущество транспортировки ребенка с политравмой непосредственно в специализированный центр, а не в районную больницу. Безусловно, у пораженных больных в значительной степени возрастает шанс на выживание в специализированном центре, где хорошо налажена система быстрой диагностики и лечения. К сожалению, организация отечественной транспортной медицинской службы не позволяет это осуществить по всем правилам, поэтому в каждой районной больнице, где может оказаться тяжело поврежденный ребенок, должны быть условия для оказания неотложной помощи до прибытия специализированной бригады. Если помощь в полном объеме будет обеспечена в первые часы после травматического повреждения, то шанс на выживаемость значительно повысится. В реалиях нашей жизни, конечно, в районных больницах не всегда есть детский хирург, нейрохирург, «интенсивист» и детский ортопед, большинство из них не имеют соответствующего оборудования для пациентов разных возрастных групп. Однако сразу же транспортировать потерпевших детей в региональный центр для специализированного лечения, в котором они нуждаются, особенно важно, если помощь в полном объеме может быть оказана в пределах обозначенного «золотого часа» после повреждения.
Первичный осмотр и оценка. Для оценки тяжести травмы существует большое количество шкал: индекс травмы, индекс тяжести повреждения, сортировочный индекс, шкала травмы, госпитальный индекс травмы, шкала CRAMS (Circulation, Respiration, Abdomen, Motor, Speech), шкала комы Глазго (GCS) (см. раздел «Глоссарий»), шкала педиатрической травмы (PTS). GCS – одна из наиболее используемых шкал, но она подходит только при повреждениях центральной нервной системы, для оценки младенцев и детей необходимо пользоваться ее модификацией (см. раздел «Глоссарий»). PTS является наиболее широко используемой педиатрической шкалой. В ней используются относительные значения шести компонентов повреждения у детей, имеющих значение для смертности и инвалидности, которые включают вес, состояние дыхательных путей, АД, уровень сознания, наличие открытых ран и переломов. Оценка менее 8 баллов свидетельствует об угрозе инвалидности или смерти, и такие дети должны быть срочно госпитализированы в специализированное лечебное учреждение. Ушиб и травма грудной клетки с переломами ребер, особенно в сочетании с другими повреждениями, увеличивают вероятность инвалидности и смерти детей. Ребра у детей чрезвычайно податливы и значительно деформируются без переламывания. Сила воздействия, приводящая к переломам ребер у детей, значительно большая, чем у взрослых. Следовательно, когда имеются переломы ребер, нужно предположить тяжелое легочное повреждение, а также серьезные повреждения органов, находящихся в непосредственной близости. При сочетании переломов ребер и тяжелого повреждения головного мозга смертность составляет 71%.
В связи с этим следует обратить внимание на следующие особенности оснащения транспортных средств ремнями безопасности. К сожалению, ремни безопасности для взрослых не подходят для детей, поэтому при их использовании становятся более частыми повреждения абдоминальных половых органов, высокий риск перелома нижних отделов позвоночника (перелом Шанца). 
Стабилизация на месте происшествия. Начальная помощь ребенку с повреждениями должна соответствовать основным принципам реанимации при травмах. В течение первых 20 минут необходимо выполнить следующие мероприятия: ABC (воздухопроводящие пути – дыхание – циркуляция), D (неврологическое повреждение или ограничение функциональной возможности) и E (предупреждение охлаждения). 
Обеспечение проходимости дыхательных путей. Нет необходимости останавливаться на особенностях строения воздухопроводящих путей ребенка, поскольку каждый врач знает, что они в значительной степени отличаются от взрослых размерами и анатомическим строением. Следует обратить внимание только на то, что язык у детей относительно большего размера, поэтому он часто может смещаться вверх и кзади, что приведет к обструкции дыхательных путей, особенно при попытках вентиляции мешком и маской. Голосовая щель у детей расположена ближе, чем у взрослых, к ротовой полости и кпереди, и чем больше размер мягких тканей языка и надгортанника, тем оправданнее при интубации трахеи использовать прямой клинок. 
Если ребенок в сознании, то оценить проходимость дыхательных путей можно, спросив у него имя. Четкий и понятный ответ или любое произносимое слово говорят о том, что дыхательные пути проходимы. Если ребенок без сознания, то оценить это очень сложно. У многих детей в положении на спине часто отмечается частичная обструкция дыхательных путей за счет гипертрофии тонзиллярных и аденоидальных тканей, судить о проходимости дыхания у таких детей можно только в положении на боку. Так как большинство травмированных детей транспортируются на спине, то и проходимость дыхательных путей у них по этим причинам может незначительно нарушаться. Ошибочно интубировать ребенка, если стабилизации можно достичь без инвазивных вмешательств, однако нужно всегда убедиться в отсутствии инородного тела. 
Важное значение имеет положение головы ребенка. Эту проблему легко решить, подложив подушечку-валик под затылок, при этом шея слегка разгибается, и дыхательные пути становятся лучше проходимыми. Манипулировать в шейном отделе позвоночника нужно осторожно. Если у ребенка отсутствует сознание и никакие манипуляции не восстанавливают проходимость дыхательных путей, используют оро- или назофарингеальный воздуховод. Размер его не должен быть больше, чем расстояние от угла челюсти до подбородка. Плохо подобранный воздуховод может сместить язык кзади и вызвать обструкцию, слишком длинные орофарингеальные воздуховоды – стимулировать рефлекторную активность, приводя к рвоте и возможной аспирации желудочного содержимого. 
Эндотрахеальная интубация необходима у небольшого числа травмированных детей, как правило, с повреждением головного мозга. Пациенты в состоянии клинической смерти или в коме не требуют премедикации перед интубацией. Если на месте происшествия требуется введение миорелаксантов, используют дитилин. Интубация должна быть только оротрахеальная. Необходимо всегда помнить, что наиболее частыми ошибками, возникающими при интубации, являются: использование трубки слишком маленького размера, введение ее слишком глубоко в трахею. Интубация правого главного бронха может маскировать наличие гемоторакса или пневмоторакса на противоположной стороне или создавать его видимость, что приведет к неоправданным манипуляциям и осложнениям. Точную глубину введения интубационной трубки оценивают по следующей формуле: 10 + возраст (годы). Полученное число представляет собой глубину введения трубки в сантиметрах от угла рта.
Дыхание. Оценка качества вентиляции у пострадавших детей на месте происшествия основывается на клинических показателях. Частота и глубина дыхательных усилий в сочетании с наличием хорошо проводящегося дыхания над обеими половинами грудной клетки являются лучшими показателями его адекватности. На частоту дыхания могут в значительной степени влиять такие факторы, как страх и боль, их нужно обязательно учитывать при оценке дыхания.
У всех пораженных детей проводят оксигенотерапию. Врача не должен беспокоить факт токсичности кислорода, так как терапия кратковременная и у детей нет предшествующего легочного заболевания. Если ребенок испытывает страх удушения в лицевой маске, то можно подавать кислород через носовые канюли. 
У маленьких детей обструкция верхних дыхательных путей сопровождается значительными усилиями на вдохе с западением грудины и передней части ребер. В такой ситуации вначале восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей (правильное положение тела, выведение челюсти вперед, орофарингеального воздуховода), затем, если результат не достигнут, проводят эндотрахеальную интубацию для установления механического контроля над дыханием.
Аускультация над поверхностью легких должна исключить наличие гемоторакса, пневмоторакса или сердечной тампонады. Если у ребенка обнаружены какие-либо из перечисленных проблем, но его состояние стабильное и скоро будет доставлен в лечебное учреждение, то лучше вмешательств не проводить. Если на протяжении транспортировки появятся симптомы в виде учащенного дыхания, нарастания «загруженности», гипоксии или цианоза, в сочетании с физикальными данными, и ухудшается клиника, необходимо выполнить простые и быстрые вмешательства, суть которых направлена на повышение доставки кислорода и/или обеспечения вентиляции.
При наличии нарастающего пневмоторакса мы предлагаем у всех детей вводить катетер по передней подмышечной или средней подмышечной линии на уровне пятого межреберного промежутка (уровень соска). В плевральное пространство необходимо проникать только над ребром. После эвакуации воздуха катетер должен быть закреплен и присоединен к однонаправленному клапану (типа Бюлау). 
Циркуляция. Оценка состояния циркуляции включает в себя: определение периферического пульса, АД, кожной перфузии (симптом «белого пятна»), ритма и тонов сердца, а также сознания ребенка. Определить степень дефицита внутрисосудистого объема на догоспитальном этапе довольно сложно, необходимо ориентироваться на все вышеперечисленные параметры одновременно. 
Кровотечение является основной проблемой при травме. В связи с этим ее контроль и восполнение ОЦК – главное терапевтическое действие в такой ситуации, поскольку должен быть возмещен не только объем кровопотери, но и теряемая при этом экстраваскулярная и экстрацеллюлярная жидкость.
Если начальная терапия включает инфузию физиологических жидкостей, таких как 0,9% раствор NaCl или раствор Хартмана, их количество, необходимое для восполнения потерь, по грубым подсчетам составляет величину в три раза большую, чем предполагаемая кровопотеря. Точность ее оценки у ребенка определяется только в больнице.
Большая кровопотеря отмечается при разрывах в области лица и черепа, так как они чрезвычайно хорошо кровоснабжаются, поэтому все глубокие разрывы в этой области должны быть адекватно перевязаны с использованием давящих повязок на месте происшествия. Если у взрослых внутримозговые кровотечения не приводят к гипотензии, то у младенцев отмечается обратная картина. В связи с этим кровопотерю у младенцев в полости черепа необходимо лечить интенсивной инфузионной терапией наряду с другими мероприятиями мозговой реанимации.
К значительной гипотензии могут привести и интраторакальные, интраабдоминальные и тазовые кровотечения. У ребенка при переломе бедра экстравазация крови значительно менее выражена по сравнению со взрослыми в связи с меньшей мышечной массой. Поэтому, если при изолированном переломе бедра и отмечается гипотензия, необходимо искать другой источник кровотечения.
Тахикардия и периферическая вазоконстрикция – два ранних симптома гиповолемии, при которых изменение АД у ребенка происходит несколько позже. Оно является показателем значительной кровопотери только в том случае, если дефицит ОЦК составляет, как минимум, 30-40%. Более достоверным показателем уменьшения внутрисосудистого объема является частота сердечных сокращений, которая должна тщательно мониторироваться, так как изменение ЧСС наблюдается задолго до снижения АД. Необходимо учитывать и тот факт, что большинство детей испытывают страх, который также может повышать ЧСС, это чувство всегда присутствует в соответствующей ситуации. В состоянии страха у ребенка нормальное АД и тахикардия, но скорость заполнения капилляров при этом не увеличена и не ухудшено наполнение пульса. 
Измерение АД у детей часто проблематично, использование манжет неподходящего размера не позволит получить точных результатов, что влечет за собой большое число ошибок. 
На месте происшествия используются только чрескожный внутривенный доступ катетерами на игле с максимально возможным размером, для периферической канюляции – локоть, тыл кисти, бедренная вена на лодыжке, при значительной кровопотере и последующей вазоконстрикции попытки чрескожной катетеризации вены могут быть затруднены.
Предпочтительными стартовыми внутривенными растворами у детей, как и у взрослых, являются 0,9% раствор хлористого натрия, раствор Рингера или Хортмана без декстрозы, они содержат физиологическое количество натрия и хлорида. Лактат, который добавлен к раствору Хартмана, легко метаболизируется печенью при нормальной перфузии и не вызывает лактатацидоза. Непосредственно после повреждения нельзя вводить глюкозу внутривенно, так как нормальный эндокринный ответ ребенка в этот момент, как и у взрослого, приводит к секреции большого количества гормонов, включая катехоламины, глюкагон, гормон роста и различные стероиды, каждый из которых мобилизирует глюкозу из гликогеновых запасов печени и мышц. Добавленная экзогенная глюкоза не будет утилизироваться организмом и вызовет повышение ее концентрации до запредельных цифр. Развившаяся гипергликемия приведет к осмодиурезу, снижению сосудистого объема и дегидратации, как при диабетическом кетоацидозе, а неполная утилизация молекулы глюкозы в поврежденной мозговой ткани обусловит ее повреждение. 
Следовательно, идеальным раствором для внутривенного применения у детей после травматического поражения является Рингер лактат или раствор Хартмана без декстрозы. При симптомах гиповолемии для восстановления объема эти растворы вводят болюсно (два или три болюса) со скоростью 20 мл/кг, они возмещают как внутрисосудистые, так и экстрасосудистые потери жидкости организмом. Дальнейшая потребность в жидкости и крови будет определяться продолжающимся кровотечением и необходимостью хирургического вмешательства.
Оценка неврологического дефицита и иммобилизация. Повреждения у ребенка других областей организма, где боль ощущается сильнее, всегда отвлекает внимание врача от определения спинальных и позвоночных травм. В связи с этим у детей необходимо уделять большое внимание иммобилизации шейных позвонков, а также торакального и поясничного отделов позвоночника. У детей чаще всего наблюдаются различные повреждения шейного отдела на уровне С-1, С-2, С-3, поэтому сохранение и поддержание положения по срединной линии будут лучшим способом его иммобилизации. При этом необходимо использовать хорошо подогнанный шейный воротник.
Охлаждение. Дети охлаждаются очень быстро. Существуют два главных последствия значительной потери тепла и снижения температуры. Это – нарушение периферической перфузии в пользу жизненно важных органов и развитие лактатацидоза, а также нарушение нормальных механизмов свертывания крови за счет увеличения протромбинового времени и частичной активации тромбопластина. Поэтому должны быть предприняты все попытки для согревания ребенка после травмы.

Литература
1. Ali J. and others. Advanced trauma life support instructor manual, Illinois, 1989, American College of Surgeons.
2. American College of Surgeons? Committee on Trauma: Field 
categorization of trauma patients and hospital trauma index, bull Am coll Surg, 65: 28, 1980.
3. Bever D.G., Veenker C.H. An illness-injury severity index for non-phisician emergency medical personel, EMT 3: 45, 1979.
4. Bodai B.I., Smith J.P., Blaisdell F.W. The role of emergency room thoracotomy in blunt trauma, J Trauma 22: 487, 1982.
5. Bowers S.A., Marshall L.F. Outcome in two hundred consecutive cases of severe head injure treated in San Diego Country: a prospective analysis, Neurosurgery 6: 237, 1980.
6. Champion H.R. and others: Assessment of injury severity: the tiage index, Crit Care Med 8: 201, 1980.
7. Champion H.R. and others. Trauma score, Crit Care Med 9: 627, 1981.
8. Cowley R.А. and others. An economical and prove helicopter program for transporting the emergency critically ill and injured patient in Maryland, J Trauma 13: 1029, 1973.
9. Drucker W.R. and others. Metabolic aspects of hemorrhagic shock: changes in intermediary metabolism during hemorrhage and repletion of blood, Surg Forum 9: 49, 1958.
10. Elwyn D.H. and others. Influence of increasing carbohydrate intake on glucose kinetics in impaired patients, Ann Surg 190: 117, 1979.
11. Gann D.S., Dallmar M.F., Engelund W.C. Reflux control and modulation of ACTH and corticosteroids, in Rev Physiology 24: 157, 1981.
12. Garcia V.F. and others. Rib fracture in children: a marker of severe trauma, J Trauma 30(6): 659-706, 1990.
13. Gormican S.P. CRAMS scale: field triage of trauma victims, Am Emerg Med 11: 132, 1982.
14. Kanter R.K., Tompkins J.M. Adverse events during interhospital transport: physiologic deterioration associated with pretransport severity of illness, Pediatrics, 84: 43-8, 1989.
15. Kirkpatrik J.R., Youmans R.L. Trauma Index: an aids in the evaluation of injury victims, J Trauma 11: 711, 1971.
16. Le Blanc M.H. and others. Glucose affects the severity of hypoxic-ischemic brain injury in newborn piglets, Stroke 24 (7): 1005-62, 1993.
17. Martin and others. Prospective evaluation of preoperative fluid resuscitation in hypotensive patient with penetrating truncal injury: a preliminary period, J Trauma 33 (3): 354-61, 1992.
18. Mihm F.C., Halperin B.D. Noninvasive detection of profound arterial desaturation using a pulseoxymetry device, Anesthesia 62: 85, 1986.
19. Moore F.D. Metabolic care of surgical patient, Philadelphia, 1959, W.B. Saunders.
20. Nakayama D.K. and others: the use of drugs in emergency airway management in pediatric trauma, Ann Surg 216 (2): 205-11, 1992.
21. National Center for Health Statistics: Vital statistics of the United States, 1986, Vol. 2, Department of Health and Human Servicec, Washington D.C., 1988, U.S. Goverment Printing Office.
22. Newman K.D. and others: The lap belt complex: intestinal and lunbar spin injury in children, J Trauma 30 (9): 1133-8, 1990.
23. Oldham K.T. and others: Blunt liver injury in childhood: evolution of therapy and current perspective, Surgery 100 (3): 542-9, 1986.
24. Oreskovich M. Prehospital surcical care, Presented to the 67th Annual Clinical Congress, America College of Surgeons, San Francisco, 1981.
25. Pang D., Pollack I.F. Spinal cord injury without radiographic abnormality in children – the SCIWORA syndrome, J Trauma 29 (5): 654-64, 1989.
26. Pearl and others. Splenic injury: a 5-year update with improved results and changing criteria for conservative management, J Pediatr Surg 24 (5): 428-31, 1989.
27. Peclet M.J. Thoracic trauma in children: an indicator of increased mortality, J Pediatr Surg 25 (9): 961-5, 1990.
28. Pennsylvania Trauma Systems Foundation, 1991-95. Standards for Trauma Center Accreditation.
29. Pollac M.M. and others. Improved frome tertiary center pediatric intensive care: statewide comparisom of tertiary and non tertiary care facilities, Crit Care Med 19: 150-9, 1991.
30. Ramenofsky M.L. and others. Maximum survival in pediatric trauma: the ideal system, J Trauma 24 (9): 818-23, 1984.
31. Ramenofsky M.L. and others. The predictive validity of the pediatric trauma score, J Trauma 28 (7): 1038-42, 1988.
32. Robertson C.S. and others. The effect of glucose administration on carbohydrate metabolism after head injury, J Neurosurgery 74 (1): 43-50, 1991.
33. Savit C.J. and others. Safety belt injuries in children with lap belt ecchymosis: CT findings in 61 patients, Amer J Roentgenology 157 (1): 111-4, 1991.
34. Simeone F.A. Shok. In Davis L., editor< Christophers textbook of surgery, Phyladelphia, 1964, W.B. Saunders.
35. Teasdale G., Jennet B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale, Lancet 2: 81, 1974.
36. Tepas J.J. III. and others. The pediatric trauma score as a predictor of injury severity: an objective assessment, J Trauma 82 (4): 424-9, 1988.
37. Waller A.E., Baber S.P., Szocha A. Childhood injury deaths: material analysis and geographic variation, Am J Public Health 79 (3): 310-4, 1989.
38. West J.G., Cales R.H., Gazzengia A.B. Impact of regionalization: Orange County experience, Arch Surg 118: 740, 1983.
39. West J.G. and others. A method for evaluating field triage criteria, J Trauma 26: 655, 1986.

Поделиться с друзьями: