Разделы: Кардиология |

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST у лиц старших возрастных групп

М.Н. Долженко, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев

По материалам постановления Американской ассоциации сердца и Общества гериартрической кардиологии «Острый коронарный синдром у лиц пожилого возраста»

Проблема адекватного лечения пациентов старших возрастных групп становится все более актуальной во всех странах мира, особенно это касается сердечно-сосудистых заболеваний. По данным Всемирной организации здравоохранения, предполагается, что количество смертельных случаев вследствие кардиоваскулярной патологии увеличится на 120% для женщин и 137% для мужчин в течение следующих двух десятилетий. В значительной степени это произойдет из-за старения населения и увеличения популяции старшей возрастной группы [3].
Известно, что возраст является немодифицируемым фактором риска неблагоприятных событий для развития острого коронарного синдрома (ОКС). С учетом других факторов риска госпитальная смертность возрастает на 70% при каждом 10-летнем увеличении возраста, причем средний возраст, в котором мужчины подвергаются первому сердечному приступу, – 65,8 года, женщины – 70,4 года [5].
Лечение данной патологии у пациентов гериартрического профиля осложняется многими факторами риска: более частыми осложнениями, особенно нарушениями ритма высоких градаций, сердечной недостаточностью (СН), полиморбидностью за счет сочетания с сахарным диабетом 2-го типа, дисциркуляторной энцефалопатией, бронхообструктивным синдромом. Наиболее важным негативным фактором является то, что ОКС у пациентов пожилого возраста развивается на фоне имеющихся органических и функциональных изменений сердца и сосудов возрастного характера [1].
Оказывается, что в сердечной мышце развивается белково-липидная дистрофия миоцитов с последующим их замещением соединительной тканью. Это ведет к постепенному расширению полостей, ремоделированию сердца и, в конечном итоге, к СН. Снижается уровень ионов калия, превалируют ионы кальция и натрия, что способствует более частому развитию у лиц пожилого возраста нарушений ритма, особенно желудочковой экстрасистолии, фибрилляции предсердий, а также дисфункции синусового узла.
Следует отметить, что в стенке артерий эластического типа прогрессирует атеросклероз, стенка уплотняется, снижается ее способность дилатироваться, теряется возможность компенсаторного увеличения кровоснабжения органов и систем организма. Кроме того, в артериолах и капиллярах развиваются фиброз, облитерация капиллярной сети, что ухудшает трансмембранный обмен. Это потенцирует развитие ишемии органов и систем организма, возникающей при нарушении их кровоснабжения.
Возрастные изменения в сердце и сосудах влияют на развитие ОКС у пациентов старших возрастных групп. Следует отметить, что ОКС у таких пациентов отличаются определенными особенностями, такими как меньшая интенсивность, но большая продолжительность болевых ощущений во время ангинозного приступа. Особенно это характерно при выраженной нарастающей СН, когда эпизоды ишемии миокарда чаще проявляются не болью, а развитием аритмии и одышкой. Очень часто развитие ОКС сопровождается неврологической симптоматикой, особенно у лиц с цереброваскулярной недостаточностью. Сглаживать симптоматику коронарной недостаточности могут обострения сопутствующих заболеваний.
В опубликованном в 2007 году журнале Circulation постановлении АНА предлагается рассматривать течение ОКС в четырех возрастных подгруппах: < 65, 65-74, 75-84 и 85 лет.
Это постановление основывается на данных трех больших регистров: Национального регистра инфаркта миокарда (NRMI), Глобального регистра острых коронарных событий (GRACE) и регистра CRUSADE, а также данных пяти исследований ОКС без подъема сегмента ST (VIGOUR) [8-15].
В 1989 году Федеральное бюро по контролю качества продуктов и лекарственных средств (FDA) издало «Руководящие принципы для изучения лекарств для лиц пожилого возраста» [16]. Следует отметить, что это был весьма прогрессивный и необходимый шаг американской администрации. Большое количество исследований, проводимых в Украине, а также изданных материалов, до сих пор не нашло юридической и административной инициативы, нет подобного постановления о применении медикаментов у пациентов пожилого возраста, утвержденного законодательно, в Украине. Возможно, это – прерогатива геронтологических кафедр при участии клинических фармакологов для уточнения данной проблемы. Важно создать подобное постановление, регулирующее дозы препаратов, способы введения на фоне особого функционирования старческого организма приказом МЗ Украины.

Факторы риска неблагоприятного прогноза течения ОКС
В постановлении АНА подчеркивается интересная особенность пожилого возраста, которая заключается в том, что старшие пациенты имеют меньше факторов риска, чем более молодые. Так, распространенность сердечно-сосудистых факторов риска, таких как гиперлипидемия, сахарный диабет 2-го типа, увеличивается к 75 годам, но впоследствии уменьшается. Курение демонстрирует линейное уменьшение после 65 лет, и, наоборот, увеличивает распространенность артериальной гипертензии (АГ) с возрастом.
Следует отметить, что острая сердечная недостаточность (ОСН), предшествующая инсульту, почечная недостаточность у пациентов пожилого возраста развивается чаще. ОСН встречается у 26 и 36% в более старших подгруппах по сравнению с 16 и 22% в самых младших подгруппах соответственно. Подобная тенденция наблюдается в отношении предшествующего инсульта у пациентов в возрасте 85 лет по сравнению с более младшими подгруппами (18 по сравнению с 8%, по данным CRUSADE), а также в отношении дисфункции почек. Частота сердечного ритма (ЧСС) и артериальное давление (АД) являются независимыми факторами смерти [3, 4].
Почечная дисфункция, особенно не диагностированная, является дополнительным фактором риска неблагоприятного исхода и может увеличивать риск кровотечения в старших возрастных группах. Почечная дисфункция с концентрацией креатинина 2 мг/дл обнаружена у 9% пациентов регистра CRUSADE и только в 0,6% в объединенных исследованиях VIGOUR. Однако следует отметить, что два из пяти исследований VIGOUR имели критерии исключения пациентов с креатинином сыворотки 2 мг/дл. С помощью уравнения Cockcroft-Gault проиллюстрировано, как различия в возрасте и содержание креатинина влияют на функцию почек. В среднем пациенты в возрасте 75-84 лет имели умеренную почечную дисфункцию (клиренс креатинина – 60 мл/мин). В обычной популяции данный уровень почечной дисфункции обнаруживают на десять лет раньше. Кроме того, пациенты в возрасте 85 лет имеют почечную дисфункцию умеренного диапазона (клиренс – 39,4 мл/мин), тогда как в обычной популяции наблюдается резкое снижение клиренса креатинина – до 5 мл/мин. Многие сердечно-сосудистые препараты элиминируют через почки, что подчеркивает важность почечной недостаточности у лиц пожилого возраста.

Как влияет атипичность болевого синдрома на течение, прогноз и своевременное оказание квалифицированной медицинской помощи у пациентов пожилого возраста с ОКС?
Следует отметить, что у лиц пожилого возраста довольно часто наблюдаются атипичные ангинозные боли при ОКС без подъема сегмента ST. В регистре GRACE средний возраст пациентов, у которых наблюдалась стертая болевая картина, составил 72,9 года, средний возраст пациентов с типичными ангинозными приступами – 65,8 года. В регистре NRMI только 40% пациентов в возрасте 85 лет имели типичную боль в груди по сравнению с 77% у пациентов < 65 лет. Хотя боль в груди остается общепринятым признаком ОКС независимо от возраста, пациенты пожилого и старческого возраста часто предъявляют одышку (49%), тошноту и рвоту (24%), обморок (19%) как первичную жалобу. Таким образом, очень часто ОКС остается не диагностированным [17].
С возрастом увеличивается выраженность атипичных признаков ОКС. Не удивительно, что более чем у половины пациентов пожилого возраста в регистре NRMI диагноз инфаркт миокарда (ИМ) был поставлен сразу, поскольку у 56% пациентов в возрасте 85 лет наблюдались ангинозные боли.
В Фремингемском исследовании часто случаи поздней диагностики ИМ или данный диагноз не устанавливали, что составляло 25% всех ИМ, до 60% – не диагностированных или с поздней диагностикой ИМ у пациентов в возрасте 85 лет [17, 18], чаще всего у лиц, которые имели сопутствующее острое заболевание (пневмонию, хроническое обструктивное заболевание легких, обмороки). Эти вторичные коронарные события происходили вследствие увеличения потребности миокарда в кислороде или расстройства гемодинамики. Атипичное начало ОКС предвещает неблагоприятный прогноз (госпитальная смертность 13 против 4%, P < 0,001), частично из-за задержки установления диагноза и отсутствия адекватного лечения [17, 18]. Учитывая приведенные данные, врачу необходимо обращать внимание и на нетипичные признаки у лиц пожилого возраста, проявлять повышенную настороженность в отношении ОКС у данной категории пациентов.

Стратификация риска у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST старшей возрастной группы
С первого момента контакта с пациентом врачу необходимо определить краткосрочный риск смерти или ИМ в зависимости от возраста пациента, учитывая такие данные объективного обследования, как ЧСС, АД, ЭКГ (особое внимание следует уделить депрессии сегмента ST) и лабораторной оценки – определению сердечных маркеров воспаления [7]. В Руководствах ACC/AHA и ESC подчеркивается необходимость проведения ЭКГ-исследования в 12 отведениях немедленно (в течение 10 минут) у пациентов с ощущением дискомфорта в груди или другими признаками, характерными для ОКС [6, 7]. К сожалению, только у трети пациентов в регистре CRUSADE была произведена ЭКГ в пределах
10-минутного окна после прибытия в приемный покой. Фактически среднее время между прибытием в лечебное учреждение и первой кардиограммой составило 40 минут, что на 7 минут дольше в группе пациентов в возрасте 85 лет, чем у пациентов в возрасте < 65 лет. Женщинам в возрасте 85 лет произведена ЭКГ в среднем через 45 минут.
Очень часто у пациентов пожилого возраста ЭКГ малоинформативны. Количество пациентов с ОКС без подъема сегмента ST в регистре NRMI с малоинформативными ЭКГ увеличилось с 23 до 43% у больных в возрасте < 65 лет по сравнению с больными в возрасте 85 лет. Скорее всего, атипичность болевого синдрома является причиной данной задержки, что приводит к позднему началу ранней антитромботической терапии ОКС в пожилом возрасте. Кроме того, в регистре CRUSADE отмечена задержка (34,4 часа) в проведении коронарографии у пациентов в возрасте < 65 лет и 59 часов – 85 лет.
Согласно Руководству ACC/AHA все больные в возрасте 70 лет при промежуточном риске, а также все пациенты в возрасте 75 лет имеют высокий риск для краткосрочного прогноза смертельного исхода или нефатального ИМ.

Лечение пациентов пожилого возраста в контексте сохранения общего здоровья
В соответствии с рекомендациями Руководства ACC/AHA для ОКС без подъема сегмента ST решение относительно лечения должно отражать концепцию общего здоровья и продолжительности жизни у пациентов старших возрастных групп, что определяется как класс доказательности I. Несмотря на то что возраст является немодифицируемым фактором риска, некоторые связанные с возрастом состояния (анемия, почечная болезнь, деменция) могут иметь место независимо от него. В дополнение к большому количеству болезненных состояний, таких как сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия, у ослабленных пациентов определяют воспалительные маркеры (C-реактивный белок и интерлeйкин-6), которые вносят свою лепту в развитие ОКС [19]. Подвижность, физиологические резервы, питание и усвояемость пищи (содержание альбумина, потеря веса), функциональные возможности (сила и уровень деятельности), социальные, познавательные и психологические проблемы – это важные маркеры риска у пациентов пожилого возраста [20, 21].
Врачу необходимо рассматривать болезни пациентов пожилого возраста в комплексе возрастных проблем.

Прогноз у больных с ОКС без подъема сегмента ST
В общей практике пациенты в возрасте 65 лет с ОКС без подъема сегмента ST имеют шансы госпитальной смертности 1 : 100, но этот риск возрастает до 1 : 10 для лиц в возрасте 85 лет. Показатель смертности прогрессирует с увеличением возраста. Среди оставшихся в живых в госпитальный период более высокий риск в пожилом возрасте прогрессирует от 30 дней до года (1-летний показатель смертности в регистре GRACE для 75-84 лет – 15%, 85 – 25%). Кроме того, существующие у пациентов сопутствующие заболевания, такие как хронические обструктивные заболевания легких, почечная недостаточность, инсульт, могут привести к более высоким уровням заболеваемости и смертности через какое-то время. Шанс смертельного исхода в первый год после ОКС без подъема сегмента ST для пациентов в возрасте 75 лет остается 1 : 5, 85 лет – больше чем 1 : 4, что подчеркивает сохраняющийся риск и после госпитального периода.
Частота осложнения у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST также увеличивается с возрастом. Повторный ИМ, кровотечение и ОСН обычно возникают одновременно. В регистре CRUSADE повторный ИМ наблюдался чаще у пациентов в возрасте 75 лет, чем < 75 лет (4 по сравнению с 2,8%), ОСН (15 по сравнению с 6,3%). Больные в возрасте 75 лет чаще имели повторный ИМ (9,5%), но реже ОСН (8,6%), чем пациенты старческого возраста. Число кровотечений увеличивается с возрастом, на что влияют два фактора: риск кровотечения и существующая ранее анемия, а также влияние препаратов и интервенционных вмешательств. Наиболее высок риск кровотечений после перкутанной транслюминальной коронарной ангиопластики (ПТКА), у 1 из 5 пациентов в возрасте 85 лет, кто подвергается ПТКА, развивается кровотечение.

Как проводить медикаментозное лечение больных с ОКС пожилого и старческого возраста?
Как известно, у пациентов пожилого возраста наблюдается уязвимость к лекарственным препаратам с гипотензивным действием (нитратам, антагонистам кальция) и способствующим мозговым эффектам (β-блокаторам). Почечная дисфункция, в дополнение к другим сопутствующим заболеваниям, может изменить фармакокинетику средств, что требует изменение дозы медикаментов, которые элиминируются почками [2]. Полипрагмазия увеличивает риск взаимодействия препаратов. Кроме того, связанные с возрастом уменьшение массы тела делает вес дополнительным фактором для определения оптимальной дозы для пациентов пожилого и старческого возраста.

Антитромбоцитарные препараты: аспирин, клопидогрель
ACC/AHA и Европейские руководства рекомендуют использовать аспирин при подозрении на ОКС ежедневно в дозе 81-325 мг при отсутствии противопоказаний без возрастной коррекции, что приводит к сокращению риска на 22% [6, 7, 22]. Кроме того, в Руководствах рекомендуется назначать клопидогрель в дополнение к аспирину или как альтернативу при наличии противопоказаний к нему у пациентов (класс рекомендаций I) [6, 7, 23]. Лечение клопидогрелем должно продолжаться до 9 месяцев, в общей группе пациентов применение его как дополнение к аспирину было связано с дополнительным 20% относительным снижением кардиоваскулярной смерти, фатального и нефатального ИМ или инсульта в течение одного года в исследовании CURE [24]. Принимая во внимание, что никакого преимущества в применении клопидогреля у пациентов старших возрастных групп не обнаружено, тромболитическая терапия (ТЛТ) или ПТКА будут более эффективны [25, 26]. Увеличение дозы аспирина свыше 75-150 мг не повышает эффективности лечения, но приводит к желудочно-кишечным кровотечениям [22, 27].

Внутривенное введение ингибиторов гликопротеинов IIb/IIIa
Ингибиторы гликопротеинов (GP) GP IIb/IIIa предотвращают повторный ИМ при ОКС без подъема сегмента ST высокого риска, особенно при определении положительных маркеров воспаления или применении интервенционных реваскуляризационных вмешательств. К сожалению, в Украине данная группа препаратов сегодня недоступна.
•Относительные сердечно-сосудистые преимущества от ингибиторов GP IIb/IIIa ухудшают результаты лечения старших возрастных групп.
•Большие преимущества выявлены в старших возрастных подгруппах при проведении интервенционного вмешательства, при исключении пациентов с почечной недостаточностью.
•Отмечены большие кровотечения у лиц пожилого возраста при применении ингибиторов GP IIb/IIIa с увеличением количества используемых антитромботических препаратов.
•Большинству пациентов пожилого возраста, которые получают ингибиторы GP IIb/IIIa, назначают дополнительные дозы, обязательно рассчитывая клиренс креатинина и вес больного.

Антикоагулянтная терапия
Руководства ACC/AHA и ESC рекомендуют использование антикоагулянтных препаратов как дополнение к аспирину у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST без учета возраста (класс рекомендаций Ia) [6, 7].
Доза нефракционированного гепарина (НФГ) должна назначаться в соответствии с весом пациента при определении частично активированного тромбопластинового времени (ЧАТВ), чтобы избежать риска кровотечения [28, 29]. Эффективность низкомолекулярных гепаринов (НМГ) необходимо рассматривать в контексте сравнения с плацебо или НФГ для выявления риска кровотечений у пациентов старших возрастных групп.
Эффективность НФГ или НМГ по сравнению с плацебо. В пяти рандомизированных исследованиях (1 353 участника) сравнивали НФГ с контрольной группой и в двух исследованиях (1 639 пациентов) НМГ с плацебо у больных с ОКС без подъема сегмента ST. В данных исследованиях при применении НФГ выявлено сокращение смертности или ИМ на 34%, при назначении НМГ – на 61% [32]. Средний возраст пациентов в этих исследованиях составил 63 года. Только в исследовании Fragmin и FRISC-II пациентов разделили на подгруппы, но не было зарегистрировано лиц в возрасте 75 лет [33]. В исследовании FRISC-II наблюдалось незначительное сокращение смертности или ИМ у больных, которые получали дельтапарин через 3 месяца, а также уменьшалось число неблагоприятных событий у пациентов в возрасте 65 лет в группе дельтапарина (8,4 против 10,3%) по сравнению с больным в возрасте < 65 лет (4,2 против 5%) [33], хотя в большом обсервационном исследовании при использовании гепарина у пациентов пожилого возраста не продемонстрировано преимуществ в сокращении частоты 30-дневной смертности [34].
Эффективность НФГ по сравнению с НМГ. В девяти рандомизированных исследованиях применение антикоагулянтного лечения у больных с ОКС без подъема сегмента ST (27 034 пациента) сравнивали эффективность назначения НМГ (дельтапарин, эноксапарин, надропарин) с результатами лечения НФГ [30, 31, 35-41]. При применении НМГ наблюдалось незначительное абсолютное и 11% относительное сокращение на 1,1% смертности и ИМ в течение 30 дней по сравнению с использованием НФГ (8,9 против 10%). К сожалению, сообщений об эффективности и безопасности данной терапии в возрастных подгруппах не поступало.
В обычной практике использование антикоагулянтных препаратов уменьшается с возрастом. В международном регистре GRACE эти средства использовали чаще, чем НФГ во всех возрастных подгруппах. В регистре GRACE применение НМГ зафиксировано меньше на 61% у пациентов в возрасте < 65 лет и до 52% – 85 лет, использование НФГ – с 53 до 42% соответственно. В регистре CRUSADE применение НМГ было выше у 36% пациентов в возрасте < 65 лет и 39% – 85 лет, тогда как использование НФГ – с 56 до 37% соответственно.
Прямые ингибиторы тромбина и ингибитор Xa-фактора. Прямые ингибиторы тромбина теоретически имеют некоторые биологические и фармакокинетические преимущества перед гепаринами, которые делают их привлекательными для использования в пожилом возрасте. Однако в настоящее время их не рекомендуют для использования у больных с ОКС без подъема сегмента ST. Эффективность и безопасность прямых ингибиторов тромбина сравнивали со стандартной терапией в шести исследованиях у больных с ОКС без подъема сегмента ST. Прямые ингибиторы тромбина, исследованные до настоящего времени, – эфегатран, иногатран, фондапаринукс и гирудин (последний изучали в исследовании GUSTO-IIb). Лечение прямым ингибитором тромбина сопровождалось статистически достоверным сокращением на 1,1% смертности или ИМ в первые 30-35 дней (8,6 против 7,7%) по сравнению с НФГ [32]. Следует отметить, что в аптеках Украины уже появился фондапаринукс под торговым названием арикстра.
При изучении эффективности бивалирудина при проведении ПТКА в исследованиях REPLACE-2 выявлена более низкая частота кровотечений, особенно у пациентов с почечной дисфункцией [43]. Статистически достоверное сокращение годовой смертности продемонстрировано только в подгруппе пациентов в возрасте 75 лет [44].
В исследовании OASIS-5 доказана высокая эффективность со значительно меньшим количеством кровотечений при применении фондапаринукса по сравнению с эноксапарином [42], но особо значимого преимущества для пациентов пожилого возраста (65 лет) не наблюдалось, хотя отмечалось повышение уровня безопасности лечения. Так, относительное сокращение риска (на 50,9%) кровотечения при применении фондапаринукса было 2,7% по сравнению с 5,5% при применении эноксипарина, риск тромбоза катетера сохранялся, вследствие чего необходимо тщательно взвешивать все «за» и «против» для оптимизации результатов лечения.

Сравнение эффективности ранних инвазивных вмешательств с медикаментозным антиишемическим лечением
К ранним инвазивным вмешательствам относят коронарную ангиографию (КАГ) и ПТКА в течение 48 часов после ОКС. Руководства ACC/AHA и ESC рекомендуют раннюю инвазивную стратегию у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, которые имеют показатели высокого риска, включая раннюю постинфарктную стенокардию, ишемию, сохраняющуюся, несмотря на проводимую антиишемическую терапию, кардиальные маркеры воспаления, депрессию сегмента ST, ОСН, фракцию выброса < 40%, аортокоронарное шунтирование (АКШ) или ПТКА в течение предыдущих 6 месяцев [6, 7]. Следует отметить, что уже доказано преимущество ранней инвазивной терапии в широкой популяции пациентов, в том числе и у лиц пожилого возраста, у которых имеется нестабильная стенокардия и ИМ без подъема сегмента ST.

Результаты исследований применения ингибиторов GP IIb/IIIa в геронтологии
Исследования, сравнивающие консервативные и инвазивные методы лечения для больных с ОКС без подъема сегмента ST, различаются по пропорциональному использованию стентирования, ингибиторов GP IIb/IIIa, популяционному риску (повышенное содержание фракции МВ КФК, патологические изменения на ЭКГ) и другим определениям ИМ. ПТКА в исследованиях TIMI IIIB и VANQWISH проводили до применения стентирования, ингибиторов GP IIb/IIIa и клопидогреля.
В TIMI IIIB для пациентов с нестабильной стенокардией и ИМ без зубца Q разница в эффективности медикаментозного и инвазивного лечения была статистически недостоверной, только 3% пациентов в возрасте 75 лет присутствовали в данном исследовании. Подгруппа больных в возрасте 65 лет демонстрировала абсолютное и 46% относительное уменьшение смертности или ИМ на 6,9% при применении ранней инвазивной стратегии (7,9 против 14,8%, P < 0,005), что сохранялось в течение одного года после ИМ. Однако более молодые пациенты имели абсолютное и относительное увеличение смертности и ИМ в течение 42 дней [46]. В исследовании VANQWISH средний возраст пациентов составил 61 год, только у 8% – 75. Никакого существенного различия между группами относительно смертности или ИМ в течение 23 месяцев не отмечено, однако частота смертельного исхода при выписке из больницы и в течение месяца после выписки была выше при инвазивных вмешательствах.

Какие результаты получены в последних исследованиях?
В последних исследованиях, таких как FRISC-II, TACTICS-TIMI 18 и RITA-3 изучали эффективность применения стентирования (65, 83 и 88% соответственно) и использования ингибиторов GP IIb/IIIa (10, 95 и 25% соответственно). В исследовании FRISC-II не были зарегистрированы пациенты в возрасте 75 лет, подгруппа в возрасте 65 лет имела абсолютное (5,3 против 0%) и относительное (33,5 против 0%) снижение смертности и ИМ в течение 6 месяцев по сравнению с более молодой подгруппой. Этот эффект, который сохранялся в течение двух лет, можно объяснить высокой частотой проведения реваскуляризации (78% ) и параллельной медикаментозной терапии, а также проведением реваскуляризации у пациентов с позитивным Т-тропонином и достоверными изменениям сегмента ST на ЭКГ [49].
В исследовании RITA-3 сравнивали инвазивную стратегию с оптимальным медикаментозным лечением при сопутствующем проведении КАГ на фоне ранней постинфарктной ишемии [48]. При пятилетнем наблюдении в данном исследовании показано, что инвазивное вмешательство имеет неоспоримые преимущества перед консервативным лечением до и после года наблюдения у больных с нестабильной стенокардией и ОКС без подъема сегмента ST.
В исследовании TACTICS-TIMI 18 изучали эффективность ранней инвазивной реваскуляризации с медикаментозной консервативной терапией на фоне лечения аспирином, гепарином и тирофибаном [45]. Следует отметить, что в подгруппе в возрасте 65 лет по сравнению с более молодыми пациентами ранняя инвазивная терапия уменьшала абсолютный (4,1 против 1%) и относительный риск (42 против 20,4%) смерти и ИМ в течение 30 дней. Точно также среди пациентов в возрасте 75 лет снижался абсолютный (10,8%) и относительный (56%) риск смерти и ИМ (10,8 против 21,6%, P = 0,02). Существенное преимущество наблюдалось и у лиц в возрасте 75 лет (P = 0,044). Таким образом, при применении ранней инвазивной реваскуляризации уменьшается абсолютный и относительный риск по сравнению с более молодыми пациентами, но при этом увеличивается частота больших кровотечений. Метаанализ этих трех исследований в сочетании с двумя меньшими исследованиями показал, что большинство преимуществ инвазивной стратегии получено в исследованиях после 1999 года (FRISC-II, TACTICS, VINO и RITA) для пациентов с положительными тропонинами или сердечным биомаркерами.
Отбор пациентов пожилого и старческого возраста для проведения ранней инвазивной терапии сложен, если принять во внимание потребность учитывать риск как самого заболевания, так и риск вмешательства, но позитивный эффект, полученный в последних исследованиях, должен склонять решение специалистов в пользу инвазивных вмешательств.

Нужно ли проводить интервенционную реваскуляризацию миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста?
Инвазивные вмешательства необходимо проводить сразу после доставки пациента в больницу. В исследовании FRISC-II пациентам предварительно в течение 4 дней проводили лечение дельтапарином до назначения инвазивного вмешательства. Следует отметить, что в других исследованиях при применении ингибиторов GP IIb/IIIa наблюдалось снижение тромбообразования. Гипотеза о том, что необходимо проводить предварительное антитромботическое лечение, изучена в исследовании ISAR-COOL [47], в котором смертность или ИМ в течение 30 дней была чаще у больных с отсроченным инвазивным вмешательством по сравнению с ранним (11,6 против 5,9%, P = 0,04), что подчеркивает важность быстрой инвазивной терапии. Частота развития большого кровотечения была одинаковой в обеих группах (3% при ранней инвазивной терапии по сравнению с 3,9% в группе больных с консервативным лечением). 
Несмотря на более высокий риск развития неблагоприятных событий, пациенты пожилого возраста довольно часто имеют благоприятный прогноз только при консервативном лечении, даже при отсутствии очевидных противопоказаний для проведения инвазивных вмешательств. Анализ исследования CRUSADE показал, что в течение каждых последующих 10 лет уменьшается возможность проведения инвазивной реваскуляризации миокарда на 20% [50]. При оценке эффективности инвазивной реваскуляризации выявлено, что преимущество в снижении риска наблюдалось у пациентов в возрасте < 65 против 85 лет в следующих исследованиях: CRUSADE – 57 против 21%; в NRMI – 0,65 против 13%; в GRACE – 69 против 18%, VIGOUR – 57 против 21%. 
Необходимы дополнительные исследования для выяснения роли инвазивной реваскуляризации миокарда у пациентов пожилого и старческого возрастов.

Рекомендованные дозы препаратов для пациентов пожилого и старческого возраста с ОКС без подъема сегмента ST (рекомендации АНА) 
• Аспирин – 81-325 мг/сут.
• Клопидогрель – 75 мг/сут.
• НФГ: доза рассчитывается в зависимости от веса – 60 ЕД/кг и инфузия – 12 ЕД/кг/ч; максимальная доза предположительно 4000 и 900 ЕД/ч инфузионно или болюс 5000 ЕД и инфузия 1000 ЕД/ч, если у пациента вес > 100 кг.
• НМГ: доза рассчитывается в зависимости от веса – на 1 мг/кг каждые 12 часов с регулированием введения при почечной недостаточности (если клиренс креатинина < 30 мл/мин) 1 мг/кг подкожно каждые 24 часа.
• Ингибиторы GP IIb/IIIa – эптифибатит. Болюс в зависимости от веса 180 мг/кг и инфузия 2 мг/кг/мин с регулированием введения при почечной недостаточности (если клиренс креатинина < 50 мл/мин) снижать дозу до 1,0 мг/кг/мин.
• Ингибиторы GP IIb/IIIa – тирофибан. Болюс в зависимости от веса 12 мг/кг и инфузия 0,1 мг/кг/мин с регулированием дозы при почечной недостаточности (если клиренс креатинина < 30 мл/мин) снижать болюс до 6 мг/кг и инфузию 0,05 мг/кг/мин.

Литература
1. Kockanek D.K., Smith B.L. Deaths: preliminary data for 2002 / In: National Vital Statistics Reports. – Hyattsville: National Center for Health Statistics, 2004. – Vol. 52. – № 13.
2. American Heart Association. Older Americans and cardiovascular diseases (statistics) // Available at: http://www.americanheart.org/presenter.
3. Granger C.B., Goldberg R.J., Dabbous O., Pieper K.S., Eagle K.A., Cannon C.P., van de Werf F., Avezum A., Goodman S.G., Flather M.D., Fox K.A. Global Registry of Acute Coronary Events Investigators: predictors of hospital mortality in the Global Registry of Acute Coronary Events // Arch Intern Med. – 2003. – Vol. 163. – P. 2345-2353.
4. Eagle K.A., Lim M.J., Dabbous O.H., Pieper K.S., Goldberg R.J., van de Werf F., Goodman S.G., Granger C.B., Steg P.G., Gore J.M., Budaj A., Avezum A., Flather M.D., Fox KA. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6-month postdischarge death in an international registry // JAMA. – 2004. – Vol. 291. – P. 2727-2733.
5. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics: 2005 Update. – Dallas: American Heart Association, 2005.
6. Bertrand M.E., Simoons M.L., Fox K.A., Wallentin L.C., Hamm C.W., McFadden E., de Feyter P.J., Specchia G., Ruzyllo W. Task Force on the Management of Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology: management of acute coronary 
syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation // Eur Heart J. – 2002. – Vol. 23. – P. 1809-1840.
7. Braunwald E., Antman E.M., Beasley J.W., Califf R.M., Cheitlin M.D., Hochman J.S., Jones R.H., Kereiakes D., Kupersmith J., Levin T.N., Pepine C.J., Schaeffer J.W., Smith E.E., Steward D.E., Theroux P., Gibbons R.J., Alpert J.S., Faxon D.P., Fuster V., Gregoratos G., Hiratzka L.F., Jacobs A.K., Smith S.C. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). ACC/AHA guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction-2002: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina) // Circulation. – 2002. – Vol. 106. – P. 1893-1900.
8. Metz B.K., White H.D., Granger C.B., Simes R.J., Armstrong P.W., Hirsh J., Fuster V., MacAulay C.M., Califf R.M., Topol E.J. Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries in Acute Coronary Syndromes (GUSTO-IIb) Investigators. Randomized comparison of direct thrombin inhibition versus heparin in conjunction with fibrinolytic therapy for acute myocardial infarction: results from the GUSTO-IIb trial // J Am Coll Cardiol. – 1998. – Vol. 31. – P. 1493-1498.
9. The PARAGON Investigators. International, randomized, controlled trial of lamifiban (a platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitor), heparin, or both in unstable angina // Circulation. – 1998. – Vol. 97. – P. 2386-2395.
10. Mukherjee D., Mahaffey K.W., Moliterno D.J., Harrington R.A., Yadav J.S., Pieper K.S., Gallup D., Dyke C., Roe M.T., Berdan L., Lauer M.S., Manttari M., White H.D., Califf R.M., Topol E.J. Promise of combined lowmolecular-weight heparin and platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition: results from Platelet IIb/IIIa Antagonist for the Reduction of Acute coronary syndrome events in a Global Organization Network B (PARAGON B) // Am Heart J. – 2002. – Vol. 144. – P. 995-1002.
11. The PURSUIT Trial Investigators. Inhibition of platelet glycoprotein IIb/IIIa with eptifibatide in patients with acute coronary 
syndromes // N Engl J Med. – 1998. – Vol. 339. – P. 436-443.
12. Simoons M.L. Effect of glycoprotein IIb/IIIa receptor blocker abciximab on outcome in patients with acute coronary syndromes without early coronary revascularization: the GUSTO IV ACS randomised trial // Lancet. – 2001. – Vol. 357. – P. 1915-1924.
13. National Registry of Myocardial Infarction Web site // Available at: http://www.nrmi.org.
14. GRACE Investigators. Rationale and design of the GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) project: a multinational registry of patients hospitalized with acute coronary syndromes // Am Heart J. – 2001. – Vol. 141. – P. 190-199.
15. CRUSADE Trial home page // Available at: http://www.crusadeqi.com.
16. US Food and Drug Administration. Guidelines for the Study of Drugs Likely to Be Used in the Elderly. – Rockville: Food and Drug Administration, 1989.
17. Brieger D., Eagle K.A., Goodman S.G., Steg P.G., Budaj A., White K., Montalescot G.; GRACE Investigators. Acute coronary syndromes without chest pain, an underdiagnosed and undertreated high-risk group: insights from the Global Registry of Acute Coronary Events // Chest. – 2004. – Vol. 126. – P. 461-469.
18. Kannel W.B., Abbott R.D. Incidence and prognosis of unrecognized myocardial infarction: an update on the Framingham study // N Engl J Med. – 1984. – Vol. 311. – P. 1144-1147.
19. Walston J., McBurnie M.A., Newman A., Tracy R.P., Kop W.J., Hirsch C.H., Gottdiener J., Fried L.P. Frailty and activation of the inflammation and coagulation systems with and without clinical comorbidities: results from the Cardiovascular Health Study // Arch Intern Med. – 2002. – Vol. 162. – P. 2333-2341.

20. Ferrucci L., Guralnik J.M., Studenski S., Fried L.P., Cutler G.B., Walston J.D. Interventions on Frailty Working Group. Designing randomized, controlled trials aimed at preventing or delaying functional decline and disability in frail, older persons: a consensus report // J Am Geriatr Soc. – 2004. – Vol. 52. – P. 625-634.
21. Fisher A.L. Just what defines frailty? // J Am Geriatr Soc. – 2005. – Vol. 53. – P. 2229-2230.
22. Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients // BMJ. – 2002. – Vol. 324. – P. 71-86.
23. Antiplatelet Trialists' Collaboration. Collaborative overview of randomized trials of antiplatelet therapy, I: prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients // BMJ. – 1994. – Vol. 308. – P. 81-106.
24. Yusuf S., Zhao F., Mehta S.R., Chrolavicius S., Tognoni G., Fox K.K. Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation // N Engl J Med. – 2001. – Vol. 345. – P. 494-502.
25. Mehta S.R., Yusuf S., Peters R.J., Bertrand M.E., Lewis B.S., Natarajan M.K., Malmberg K., Rupprecht H., Zhao F., Chrolavicius S., Copland I., Fox K.A. Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events trial (CURE) Investigators. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study // Lancet. – 2001. – Vol. 358. – P. 527-533.


Полный список литературы, включающий 50 пунктов, находится в редакции.

Поделиться с друзьями: