скрыть меню

Клініко-діагностичні аспекти гострих міокардитів у військовослужбовців – учасників бойових дій

страницы: 40-44

С.М. Стаднік, І.З. Куценко, Б.С. Породко, Військово-медичний клінічний центр Західного регіону, м. Львів

На жаль, світ ХХІ століття не став безпечнішим. У складних умовах сучасної міжнародної обстановки і внутрішньополітичного життя як і раніше зберігаються джерела воєнної небезпеки. В їх основі лежать різного роду суперечності, що виникають між державами або всередині окремої країни на політичних, територіальних, релігійних, націо­нально-етнічних та інших засадах. При неефективності дипломатичних і соціально-політичних зусиль це може призводити до виникнення локальних війн і збройних конфліктів, до одного з яких нині залучена наша держава.

Висока захворюваність, труднощі в діагностиці та наданні медичної допомоги на рівні військової ланки, тривала втрата працездатності і високий рівень летальності при тяжких формах соматичної патології визначають актуальність дослідження особливостей її розвитку та перебігу серед військовослужбовців, які захворіли в період локального воєнного конфлікту [22].

Встановлено, що служба в Збройних Силах, а тим більше під час ведення бойових дій, характеризується впливом на організм військовослужбовців низки різноманітних факторів, що викликають розвиток дезадаптаційних розладів і формування хвороб дезадаптації, до яких також належать соматичні захворювання [1, 8]. Відомо, що максимальні показники захворюваності на пневмонію реєструються найчастіше серед молодого поповнення у навчальних центрах, особливо в перші місяці служби. Середньорічний рівень захворюваності на пневмонію мало залежить від регіону дислокації частин і наближається до 25%, досягаючи в окремих підрозділах 35% [7].

Надмірне навантаження призводить до виснаження пристосувальних захисних механізмів. Це є основою для розвитку тяжкої патології, що проявляється функціональними і патоморфологічними змінами складових імунної системи організму. Накопичено значний масив клінічної і експериментальної інформації щодо цієї проб­леми. Однак результати досліджень суперечливі через різні характеристики впливів. Імунна система пов’язана насамперед з нервовою і ендокринною системами та функціонує за законами цілісного організму. Інтенсивний тривалий стресовий вплив індукує порушення функції імунної системи [16, 17].

Особливого значення набувають соматичні захворювання військовослужбовців у воєнний час. Граничні фізичні і емоційні навантаження, вітальний страх, формування хронічного стресу, умови непрогнозованої інтенсивності бойової обстановки призводять до значного ослаблення і виснаження захисних сил організму. У підсумку соматичні захворювання у військовослужбовців розвиваються частіше, мають затяжний перебіг; трапляються більш тяжкі форми, зростає число ускладнень. Як показує досвід ведення бойових дій на сході України, інфекційні захворювання та хвороби органів дихання, а саме пневмонії, є провідною соматичною патологією у військовослужбовців [5, 25].

У сучасній війні можливий увесь особливий спектр терапевтичної патології:

  • вісцеральна патологія воєнного часу;
  • вісцеральна патологія у поранених і обпечених;
  • захворювання військовослужбовців, пов’язані із впливом несприятливих професійних факторів;
  • бойова терапевтична патологія, у структурі якої найбільшу питому вагу становлять отруєння речовинами і гостра променева хвороба.

Особливе місце в структурі патології воєнного часу посідають вісцеральні захворювання, які призводять до великих санітарних втрат. Якщо ж основне захворювання має ускладнений перебіг, ці втрати можуть мати навіть незворотний характер.

Діагностика запальних захворювань міокарда на тлі гострих та хронічних інфекцій протягом останніх десятиліть є складною і не цілком вирішеною проблемою. Це зумовлено неухильним ростом як некоронарогенних захворювань міокарда, так і інфекційних хвороб в осіб молодого віку [4, 29, 32]. Несвоєчасне їх розпізнавання призводить до гострого запального ураження міокарда, прогресування порушень ритму, розвитку хронічної серцевої недостатності. Немає загальноприйнятої наукової концепції, яка пояснює виникнення і розвиток запальних захворювань серцевого м’яза на тлі гострих та хронічних інфекцій, що негативно впливає на лікувальну тактику [3, 9, 27].

Запальні захворювання міокарда нині належать до групи значно поширених захворювань. Своєчасна діагностика і лікування міокардитів є однією з актуальних проблем клінічної медицини. Визначають дві групи запальних захворювань міокарда. Перша – гостре запальне захворювання серцевого м’яза – гострі міокардити, які здебільшого пов’язані з гострими інфекційними захворюваннями, викликаними вірусами, бактеріями, рикетсіями, спірохетами, найпростішими тощо. Діагностують гострі міокардити у 1-15% інфекційних хворих. Для них характерний переважно доброякісний перебіг із швидким зворотним розвитком клінічних проявів на тлі терапії основного захворювання. Друга група захворювань – хронічні запальні процеси в серцевому м’язі, які можуть бути викликані як інфекційними агентами, так і неінфекційними причинами [6, 14, 18]. Клінічно їх важко диференціювати, а за 10-ю Міжнародною класифікацією хвороб (МКХ-10) вони належать до кардіоміопатій. Згідно з МКХ-10 виокремлюють специфічні (ідіопатичні) кардіоміопатії (дилатаційну, ішемічну, гіпертрофічну і рестриктивну) та неспецифічні – зумовлені конкретним етіологічним фактором (алкогольну, токсичну, при метаболічних порушеннях тощо). Для позначення всіх хронічних інфекційно зумовлених уражень міокарда МКХ-10 визначають кардіоміопатію при інфекційних та паразитарних хворобах [21, 24, 33]. Однак цей термін виявився невдалим. Наприклад, при інфекційно-зумовлених кардіоміопатіях можуть не спостерігатися клінічні ознаки інфекційних і паразитарних захворювань (латентні або субклінічні форми хвороби). Проте за наявності розгорнутої клінічної картини інфекційного захворювання з одночасним ураженням серця остаточним діагнозом, як правило, є лише гострий міокардит. Внаслідок цього не всі варіанти хронічних запальних захворювань міокарда потрапляють до сфери уваги практикуючих лікарів [2, 10, 28, 35].

Характерною рисою пневмонії у військовослужбовців на тлі синдрому дезадаптації часто є [30]:

  • наявність іншої етіології;
  • погіршення клінічної картини хвороби;
  • затяжний перебіг із розвитком легеневих і позалегеневих ускладнень та резистентності до стандартної терапії.

На думку багатьох авторів, дисфункція серцево-судинної системи є майже постійним супутником позалікарняної пневмонії і розвивається з перших годин, при цьому порушення кровообігу нерідко визначають прогноз і результат захворювання [7]. Спектр цих порушень різноманітний і залежить від тяжкості перебігу захворювання. Системні гемодинамічні розлади хворих на пневмонію проявляються артеріальною і венозною гіпотензією, легеневою гіпертензією, розвитком міокардіальної серцевої недостатності, порушеннями мікроциркуляції, що у сукупності призводить до структурних змін серцево-судинної системи [15, 26].

У групі позалегеневих ускладнень пневмонії нині на перше місце виходить інфекційно-токсичний міокардит, який ускладнює перебіг від 4-5 до 22,4% випадків захворювань. Серед військовослужбовців від гострого інфекційно-токсичного міокардиту помирає від 1 до 7% хворих. Безпосередні причини смерті при інфекційно-токсичному міокардиті – серцева недостатність і порушення ритму серця [12].

Перебіг захворювання, результат та реабілітація хворих із легеневою патологією, особливо пневмонії, багато в чому визначаються станом серцево-судинної системи, однак рання діагностика інфекційно-токсичних міокардитів, що призводять до розвитку міокардіальної недостатності, являє певні труднощі [7, 11, 20].

Таким чином, при пневмоніях у військовослужбовців запідозрити, а головне, підтвердити діагноз інфекційно-токсичного (вогнищевого або дифузного) міокардиту буває важко. Чинний понад 40 років діагностичний алгоритм для міокардитів NYHA (1973) передбачає правомірність діагнозу міокардиту при поєднанні попередньої інфекції з одним великим (патологічні зміни даних електрокардіографії [ЕКГ], підвищення в крові вмісту кардіоселективних ферментів і білків, збільшення розмірів серця, застійна недостатність кровообігу, кардіогенний шок) і двома малими ознаками (тахі-брадикардія, ослаблення I тону, ритм «галопу») [13, 19, 31, 34].

Наводимо власні спостереження клінічних випадків гострого міокардиту у військовослужбовців – учасників бойових дій.

Клінічний випадок 1

155_47_4144-1-281x300.jpg

Рис. 1. Дані ЕКГ пацієнта В. на момент госпіталізації

Військовослужбовець В., 23 років, був госпіталізований у відділення реанімації та інтенсивної терапії кардіологічної клініки Військово-медичного клінічного центру Західного регіону зі скаргами на ниючий біль у ділянці серця, епізодичну задишку в спокої та при незначному фізичному навантаженні, відчуття перебоїв в серцевій діяльності, запаморочення.

Близько 1 місяця тому, перебуваючи в зоні АТО, захворів на правобічну пневмонію. Лікувався в умовах мобільного госпіталю. Протягом останніх 3 тижнів звернув увагу на появу вищезазначених скарг. При фізикальному обстеженні: шкірні покриви звичайного забарвлення; в легенях аускультативно везикулярне дихання, хрипи відсутні; частота дихання (ЧД) – 18 на хвилину; тони серця ослаблені, аритмічні, брадикардія; артеріальний тиск (АТ) – 120/80 мм рт. ст.; живіт м’який, неболючий; печінка по реберному краю; сечовиділення в нормі.

Встановлено підвищений рівень кардіомаркерів у крові: активність аспартатамінотрансферази (АСТ) – 132,7 Од/л, креатинфосфокінази (КФК) – 548 Од/л, МВ-фракції КФК (КФК-МВ) – 35,5 Од/л, лактатдегідрогенази (ЛДГ) – 516 Од/л. За даними ЕКГ визначено: PQ – 0,24 c, QRS – 0,08 c, QT – 0,42 c, атріовентрикулярну блокаду І ступеня, частота серцевих скорочень (ЧСС) – 56/хв (рис. 1).

За даними ехокардіографії (ЕхоКГ): розміри порожнин серця в нормі: ліве передсердя (ЛП) – 29,8 мм, лівий шлуночок (ЛШ) – 53,3 мм, правий шлуночок (ПШ) – 16,8 мм). Міокард не потовщений, товщина задньої стінки ЛШ (ЗСтЛШ) – 10,2 мм. Видимих розладів скоротливої здатності міокарда ЛШ не виявлено. Фракція викиду (ФВ) – 55-57%. Клапанний апарат інтактний. Діастолічна функція міокарда ЛШ не порушена.

Встановлено клінічний діагноз: гострий інфекційний вогнищевий міокардит, легкий перебіг. Серцева недостатність І ступеня (СН І). Атріоветрикулярна блокада І ступеня.

Через 16 днів, після медикаментозної стабілізації стану, пацієнт був виписаний з клініки у задовільному стані. Працездатність відновлена.

Клінічний випадок 2

Військовослужбовець П., 40 років (учасник АТО), звернувся в клініку зі скаргами на задишку при незначних фізичних навантаженнях, напади нестачі повітря вночі, збільшення в об’ємі живота, набряки на ногах, малопродуктивний кашель. З анамнезу відомо, що 2 місяці тому переніс пневмонію, з приводу якої лікувався у терапевтичному відділенні. При огляді: загальний стан середньої тяжкості; помірна задишка в спокої, ЧД 22-24/хв; ціаноз губ; у легенях дихання везикулярне, ослаблене в задньо-базальних відділах з обох боків; тони серця ослаблені, різної звучності; пульс – 100 уд./хв, аритмічний, дефіцит пульсу 24/хв; АТ 130/80 мм рт. ст.; живіт помірно здутий, перкуторно ознаки асциту; печінка виступає з-під краю реберної дуги на 8 см; набряки на ногах.

На ЕКГ визначено фібриляцію передсердь із ЧСС на рівні шлуночків 130/хв, QRS – 0,06 c, відсутній приріст зубця R з V1 по V4, дифузні зміни в міокарді (рис. 2).

155_47_4144-2-300x262.jpg

Рис. 2. Дані ЕКГ пацієнта П. на момент госпіталізації

Установлено помірний лейкоцитоз в крові (14,5 ⨯ 109/л) зі зсувом формули вліво, підвищений рівень кардіомаркерів: активність АСТ – 51,4 Од/л, КФК – 518 Од/л, КФК-МВ – 40,9 Од/л, ЛДГ – 537 Од/л.

За даними ЕхоКГ: дилатація камер серця (ЛП – 54,0 мм, ЛШ – 59,6 мм, ПШ – 32,3 мм). Міокард не потовщений (ЗСтЛШ – 11,0 мм). Виражена дифузна гіпокінезія та різке зниження скоротливості лівого шлуночка (ФВ – 25-26%). Незначна кількість рідини в перикарді. Відносна недостатність мітрального клапана помірного ступеня та тристулкового клапана – незначного ступеня. Діастолічна дисфункція міокарда ЛШ. При ультразвуковому дослідженні плевральних порожнин та живота: вільна рідина максимальною товщиною справа – 10,5 см, зліва – 7,5 см; у нижніх відділах живота під передньою черевною стінкою візуалізується вільна рідина товщиною до 5 см.

Встановлено клінічний діагноз: гострий інфекційний дифузний міокардит середнього ступеня тяжкості, змішаний клінічний варіант (декомпенсований і аритмічний). Пароксизм миготливої аритмії, тахісистолічний варіант. СН ІІБ. Двобічний гідроторакс. Напади серцевої астми. Гідроперикард.

На фоні проведеного лікування відзначено позитивну динаміку як у клінічному плані, так і за даними інструментальних досліджень. Зокрема, тахіформу фібриляції передсердь переведено в нормосистолію; за даними ЕхоКГ зменшилася дилатація камер серця (ЛП – 46,3 мм, ЛШ – 58,2 мм, ПШ – 26,9 мм), поліпшилася скоротливість лівого шлуночка (ФВ – 40%). Вільна рідина в плевральній та черевній порожнинах не візуалізувалася.

Через 1 місяць, після медикаментозної стабілізації стану, пацієнт був виписаний з клініки у задовільному стані. Отримав відпустку за станом здоров’я на 30 календарних днів із рекомендацію подальшого проходження військово-лікарської комісії з метою визначення придатності до військової служби.

Клінічний випадок 3

155_47_4144-3-300x260.jpg

Рис. 3. Дані ЕКГ пацієнта Н. на момент госпіталізації

Військовослужбовець Н., 37 років (учасник АТО), госпіталізований в клініку зі скаргами на відчуття перебоїв у роботі серця, задишку при помірних фізичних навантаженнях, відчуття нестачі повітря в нічний час, загальну слабкість. З анамнезу відомо, що 3 тижні тому переніс гостре респіраторне захворювання. Лікувався самостійно. Погіршення стану відзначив близько двох тижнів тому, коли з’явилися вищезазначені скарги. При огляді: загальний стан середньої тяжкості; ЧД 20/хв; у легенях дихання везикулярне; тони серця ослаблені, систолічний шум над верхівкою; пульс – 120 уд./хв, аритмічний, дефіцит пульсу 20/хв; АТ 130/70 мм рт. ст.; живіт м’який, неболючий при пальпації; печінка біля краю реберної дуги.

За даними ЕКГ визначено тріпотіння передсердь із ЧСС на рівні шлуночків 110-120/хв, QRS – 0,08 c, інверсію зубця Т в V3 – V6 (рис. 3).

Установлено помірний лейкоцитоз в крові (19,0⨯ 109/л) зі зсувом формули вліво, підвищений рівень кардіомаркерів: активність АСТ – 71,7 Од/л, КФК – 511 Од/л, КФК-МВ – 32,5 Од/л, ЛДГ – 1172 Од/л.

За даними ЕхоКГ дилатація камер серця (ЛП – 53,2 мм, ЛШ – 64,0 мм, ПШ – 31,6 мм). Міокард не потовщений (ЗСтЛШ – 10,0 мм). Виражена дифузна гіпокінезія та різке зниження скоротливості лівого шлуночка (ФВ – 29%). Відносна недостатність мітрального та тристулкового клапанів. В ділянці верхівки лівого шлуночка візуалізується пристінковий тромб (2,7⨯ 1,38 см). При ультразвуковому дослідженні плевральних порожнин: вільна рідина максимальною товщиною справа – 5,5 см, зліва – 4,5 см.

155_47_4144-4-300x285.jpg

Рис. 4. Дані ЕКГ пацієнта Н. після медикаментозної кардіоверсії

Встановлено клінічний діагноз: гострий інфекційний дифузний міокардит середнього ступеня тяжкості, змішаний клінічний варіант (псевдокоронарний і аритмічний). Пароксизм тріпотіння передсердь. Успішна медикаментозна кардіоверсія. СН ІІБ. Двобічний гідроторакс. Тромб лівого шлуночка.

На фоні проведеного лікування відзначено позитивну динаміку як в клінічному плані, так і в за даними інструментальних досліджень. Зокрема, відновлено правильний синусовий ритм (рис. 4).

За даними ЕхоКГ, зменшилася дилатація камер серця (ЛП – 49,0 мм, ЛШ – 61,2 мм, ПШ – 26,2 мм), поліпшилася скоротливість лівого шлуночка (ФВ – 42%). Вільна рідина в плевральній порожнині не візуалізувалася.

Через 3 тижні, після медикаментозної стабілізації стану, пацієнт був виписаний з клініки у задовільному стані. Працездатність відновлена.

Таким чином, усім хворим із пневмонією на 5-7-й день від початку захворювання слід проводити електрокардіографічне та ехокардіографічне дослідження, а також визначення рівня кардіоспецифічних ферментів, зокрема ізоферменту КФК-МВ для виявлення ушкодження серцевого м’яза.

Висновок

На підставі набутого медичною службою воєнного досвіду в сучасних умовах бойових дій, досвіду навчань і даних, отриманих в ході досліджень, можна зробити висновок про те, що за умов сучасної війни можливий весь спектр терапевтичної патології. Величина і структура санітарних втрат терапевтичного профілю залежать від кількісного і якісного складу військ, стану здоров’я особового складу, уражуючих засобів ведення війни, тривалості, характеру й інтенсивності бойових дій. Велике значення мають: клімато-географічні умови; санітарно-епідеміологічний стан у регіоні; організації харчування, водопостачання; розміщення військовослужбовців та інші умови, які необхідно враховувати при плануванні медичного забезпечення конкретного збройного конфлікту.

Знання принципів, чинників та умов формування санітарних втрат терапевтичного профілю в сучасній війні сприятиме своєчасному і якісному вирішенню завдань з надання медичної допомоги військовослужбовцям Збройних Сил України.

Список література

1. Айдаралиев А.А. Адаптация человека к экстремальным условиям: Опыт прогнозирования / А.А. Айдаралиев, А.Л. Мак­си­мов. Л.: Наука, 1988. – 124 с.

2. Александер Р.В. Клиническая кардиология / Р.В. Александер, Р.К. Шлант, В. Фастер. – 2-е издание. – СПб.: Бином. – 2002. – С. 668-672.

3. Бобин A.H. Инфекционный миокардит: основы клинической и морфологической диагностики (обзор литературы) / А.Н. Бо­бин // Военно-медицинский журнал. – 2001. – № 4. – С. 39-43.

4. Бойцов С.А. Современные возможности диагностики неревматических миокардитов / С.А. Бойцов, М.В. Дерюгин // Consilium-Medicum. – 2002. – Т 4, № 3. – С. 76-80, 87-84, 117-124.

5. Большаков В.Н. Некоторые организационные аспекты медицинского обеспечения войск в вооруженных конфликтах / В.Н. Большаков, И.А. Зубков // Воен.-мед. журн. 1999. – Т. 320, № 8. – С. 15-23.

6. Валгма К.А. Инфекционный миокардит / К.А. Валгма. – Таллин: Валгус, 1990. – С. 164-168.

7. Гаджиева Л.Р. Изменения сердца у больных пневмонией молодого возраста по данным эхокардиографии: Автореф. дисс. канд. мед. наук.-Москва, 1999. – 21 с.

8. Гайдук В.А. Основные направления совершенствования квалифицированной и специализированной терапевтической помощи в военное время / В.А. Гайдук, А.Е. Сосюкин // Воен.-мед. журн. 1995. – Т. 316, № 11. – С. 8-11.

9. Грицюк А.И. Воспалительные заболевания сердца: учебное пособие для врачей / А.И. Грицюк, В.Т. Чувикина, В.И. Щигелький. – Киев: Здоровье, 1986. – С. 229-230.

10. Гуревич М.А. Особенности клиники, диагностики и лечения миоперикардитов / М.А. Гуревич, С.Р. Мравян, Н.М. Григорьева // Клиническая медицина. – 1997. – № 7. – С. 33-36.

11. Гуревич М.А. Актуальные аспекты дифференциальной диагностики коронарогенных и некоронарогенных заболеваний миокарда / М.А. Гуревич, Сайд Уз-Заман // Клиническая медицина. – 1997. – № 4. – С. 28-31.

12. Гуревич М.А. Проблема некоронарогенных заболеваний миокарда в клинической практике / М.А. Гуревич // РМЖ. – 1998. – Т 6, № 24. – С. 24-29.

13. Дерюгин М.В. Клинико-иммунологическая характеристика малосимптомного неревматического миокардита / М.В. Дерюгин, Л.С. Косицкая, С.А. Кузнецова, Ю.Л. Житнухин // Медицинская иммунология. – 2001. – Т 3., № 1. – С. 99-103.

14. Дерюгин М.В. Хронические инфекционнообусловленные миокардиты как проблема в практике кардиолога / М.В. Дерюгин, С.А. Бойцов // Сердце. – 2004. – Т 3., № 4. – С. 172-180.

15. Джанашия П.Х. Кардиомиопатии и миокардиты: учеб. пособие для практических врачей / П.Х. Джанашия, В.А. Круглов, В.А. Назаренко, С.А. Николенко; РГМУ. – М.: Галактика-Л, 2000. – 112 с.

16. Загородников Г.Н. Об адаптации военнослужащих к военной службе / Г.Н. Загородников // Воен.-мед. журн. 1992. – № 12. – С. 16-17.

17. Комаревцев В.Н. Клинико-патофизиологические закономерности нарушений здоровья в условиях воздействия экстремальных факторов окружающей среды: Дис. д-ра мед. наук / В.Н. Комаревцев. СПб., 2000. – 422 с.

18. Лобзин Ю.В. Поражение сердца при инфекционных болезнях: клинико-патогенетические аспекты диагностики / Ю.В Лобзин, Ю.П. Финогеев, В.М. Волжанин, А.В. Семена // Военно-медицинский журнал. – 2003. – № 9. – С. 39-46.

19. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии / В.Н. Орлов. – М.: ООО «Мед. Информ. Агентство», 1997. – 528 с.

20. Палеев Н.Р. Некоронарогенные заболевания миокарда. Состояние проблемы / Н.Р. Палеев, М.А. Гуревич // Клиническая медицина. – 1998. – № 9. – С. 4-7.

21. Палеев Ф.Н. Миокардиты / Ф.Н. Палеев // Медицинская помощь. – 2002. – № 6. – С. 3-9.

22. Синопальников И.В. Санитарные потери советских войск во время войны в Афганистане (Сообщение первое) / И.В. Синопальников // Воен.-мед. журн. 1999. – Т. 320, № 11. – С. 4-9.

23. Сорокин Е.В. Миокардиты в клинической практике: современные представления о старой болезни / Е.В. Сорокин, Ю.А. Карпов // РМЖ. – 2001. – Т 9., № 10. – С. 214-218.

24. Финогеев Ю.П. Поражение сердца при инфекционных болезнях: руководство для врачей / Ю.П. Финогеев, Ю.В. Лобзин, В.М. Волжанин, А.В.Семена; под. общ. ред. Ю.В. Лобзина. – Санкт-Петербург: Фолиант, 2003. – 256 с.

25. Чиж И.М. Некоторые итоги и выводы из опыта медицинского обеспечения войск в вооруженных конфликтах / И.М. Чиж // Воен.-мед. журн. – 2000. – Т. 321, № 6. – С. 4-15.

26. Angelini A. Myocarditis, mimicking acute myocardial infarction: role of endomyocardial biopsy in the differential diagnosis / А. Angelini, V. Carzolari, F. Colabrese // Heart. – 2000. – Vol. 84. – P. 245-250.

27. Aretz H.T. Myocarditis / Н.Т. Aretz, М.Е. Billingham, W.D.Edwards // Am. J. Cardiovasc. Pathol. – 1986. – Vol. 1. – P. 3-14.

28. Caforio A.L. Recognition and optimum management of myocarditis / A.L. Caforio, W.J. McKenna // Drugs. – 1996. – Vol. 52. – P. 515-525.

29. Chang A.C. Left heart support with a ventricular assist device in an infant with acute myocarditis / А.С. Chang, F. Hanley, S.N. Weindling, G. Wernovsky, D.L. Wessel // Crit Care Med. – 1992. – Vol. 20. – P. 712-715.

30. Herskowitz A. Demographic features and prevalence of idiopathic myocarditis in patients undergoing endomyocardial biopsy / A. Herskowitz, S. Campbell, J. Deckers // Am. J. Cardiol. – 1993. – Vol. 71. – P. 982-986.

31. Lang K. Comparison of biochemical markers of minimal myocardiol injury / K. Lang, A. Borner // J. Intern. Med. – 2000. – Vol. 247, № 1. – P. 119-123.

32. O’Connell, J.B. Diagnosing and treating active myocarditis / J.B. O’Connell, J.W. Mason // West. J. Med. – 1989. – Vol. 150. – P. 431-435.

33. O’Connel J.B. Myocarditis and specific myocardial diseases // The Heart.-8th ed. New York, Mc Graw. – Hill, 1994. – P. 1591-1607.

34. Peters N.S. Myocarditis continuing clinical and pathologic confusion / N.S. Peters, P.A. Poole-Wilson // Am. Heart. J. – 1991. – Vol. 121. – P. 942-947.

35. Sauvant G. Diagnosis and course of myocarditis: a survey in the medical clinics of Zurich University Hospital 1980 to 1998 / G. Sauvant, W. Bossart, M.O. Kurrer, F. Follath // Schweiz. Med. Wochenschr. – 2000. – Vol. 130. – P. 1265-1271.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2015 Год

Содержание выпуска 6 (48), 2015

  1. І.С. Зозуля, А.І. Зозуля, Г.О. Слабкий та ін.

  2. О.А. Галушко, С.М. Недашківський, Д.О. Дзюба та ін.

  3. І.П. Шлапак, О.А. Голубовська, О.А. Галушко та ін.

  4. М.Ю. Ничитайло, А.І. Гуцуляк, М.С. Загрійчук

  5. О.Є. Гриднєв, О.Є. Зайченко

  6. Е.А. Якименко, Л.В. Закатова, В.В. Тбилели и др.

Содержание выпуска 5 (47), 2015

  1. С.А. Рыженко, Ю.Ю. Кобеляцкий, А.Н. Толубаев и др.

  2. И.А. Йовенко, Ю.Ю. Кобеляцкий, А.В. Царев и др.

  3. А.Г. Сірко, Л.А. Дзяк

  4. И.И. Жердев, А.М. Горегляд, П.И. Давиденко и др.

  5. Л.А. Мальцева, Н.Ф. Мосенцев, В.Н. Лисничая и др.

  6. О.Б. Кутовий, О.О. Сергєєв, С.О. Косульніков та ін.

  7. Д.В. Лыщенко, А.К. Моргачева, И.А. Литвин

  8. Д.В. Дмитрієв, О.О. Калінчук, Л.І. Остапенко та ін.

  9. С.М. Стаднік, І.З. Куценко, Б.С. Породко

  10. М.В. Перебийнис, П.А. Зайченко

  11. О.А. Галушко, С.М. Недашківський, Д.О. Дзюба та ін.

  12. І.П. Шлапак, О.А. Голубовська, О. А. Галушко та ін.

  13. Л.А. Бобрицкая

Содержание выпуска 3-4 (45-46), 2015

  1. І.С. Зозуля, А.І. Зозуля

  2. І.С. Зозуля, А.І. Зозуля

  3. І.С. Зозуля, А.І. Зозуля

  4. С.М. Недашківський, С.І. Бабак, Д.О. Дзюба та ін.

  5. І.П. Шлапак, О.А. Голубовська, О.А. Галушко та ін.

  6. Л.А. Бобрицкая

  7. К.А. Просоленко, С.А. Супрун

  8. В.В. Николов

  9. С.М. Недашківський, Д.О. Дзюба, С.І. Бабак та ін.

  10. Е.А. Якименко, Л.В. Закатова, В.В. Тбилели и др.

Другие проекты издательского дома «Здоровье Украины»