Лабораторная медицина: от студенческой скамьи до клинической практики

Рязанцева Н.В. 1, Кулагина И.В. 1,2, Радзивил Т. Т. 1,4, Ковалева Н.П. 1,3

Легче бывает поставить больного на ноги,
чем поставить диагноз.
Тадеуш Гицгер

Прогресс медицины как система реализации достижений медицинской науки и, следовательно, как критерий рентабельности инвестиций в науку обусловлен современными возможностями ранней доклинической диагностики заболеваний, в которой около 70% диагностической информации о состоянии организма дают лабораторные методы исследования [7]. Необходимость своевременной диагностики патологических процессов обусловливает приоритет лабораторной медицины — молодой, бурно развивающейся отрасли — в мировой медицинской науке и практике.
Современная лабораторная диагностика позволяет ответить на важнейшие вопросы, возникающие у врача в ходе диагностического и лечебного процессов, поиск ответов на которые принципиально важен для медицинской практики. Среди них — признаки наличия того или иного патологического процесса или заболевания (диагностические маркеры); показатели активности патологического процесса; параметры, отражающие состояние важнейших гомеостатических систем организма, их компенсаторных возможностей; критерии эффективности назначенной терапии, а также достижения результатов лечения [5]. Лабораторная диагностика позволяет охарактеризовать направленность патологических изменений на клеточном, субклеточном и молекулярном уровнях. Сегодня лабораторная медицина владеет анализом около 20 видов биологических материалов, а также многочисленными методами, которые объединяют более 2 тысяч методик исследования различных аналитов.
Основная роль лабораторной медицины сводится к полноценному удовлетворению потребности клиники в лабораторной информации на уровне современных возможностей аналитических технологий [3]. Условиями достижения этой задачи являются высокая профессиональная компетентность лабораторных специалистов, их знания о современных аналитических технологиях и умения выполнять такие исследования; наличие доступных клиническим лабораториям материальных средств анализа (приборный парк, реагенты, калибраторы); финансирование, адекватное потребностям этих лабораторий. Однако непременной составляющей успешного диагностического процесса являются знания клиницистов о диагностических возможностях лабораторной аналитики.
Клиницист играет роль стратега и тактика диагностики болезни и слежения за ее течением и результатами лечения. Именно клиницист инициирует работу лаборатории, ставя перед ней задачу исследовать пробу биоматериала пациента. Однако если клиницист поручил лаборатории выполнить исследование, которое, в принципе, не способно дать информацию, полезную для решения клинической ситуации, все старания лабораторного персонала вокруг биопробы — регистрация, преаналитический и аналитический этапы, выдача результатов — оказываются бесполезными.
Выстраивая свои взаимоотношения с лабораторией в диагностическом и лечебном процессах, клиницист осуществляет ряд последовательных действий [3]:
• диктует выбор тестов для диагностики и мониторинга определенных форм патологии в соответствии с существующими теоретическими представлениями и клиническим опытом. При этом крайне важен выбор наиболее рациональной диагностико-лечебной технологии;
• информирует лабораторию о своей диагностической гипотезе или иной клинической задаче, о программе обследования данного пациента;
• обеспечивает тщательную подготовку пациента к лабораторному тесту; правильное взятие, хранение и транспортировку биоматериала в лабораторию;
• адекватно интерпретирует и использует полученные лабораторные сведения в процессе диагностики, мониторинга лечения и выстраивания прогноза.
Сведения, полученные из лаборатории, врач может оценить и интерпретировать для правильной постановки диагноза и выбора тактики лечения пациента только в том случае, если он владеет основами методологии исследования, осведомлен о ее возможностях и пределах. Клиницист не может и не обязан знать технологию лабораторного анализа, но должен иметь представление о возможностях лабораторной диагностики через понятия «диагностическая чувствительность и специфичность», «диагностическая экономичность», «прогностическое значение положительного или отрицательного результата исследования» [1, 6, 7].
Совершенно очевидно, что эффективность выбранной программы лабораторных исследований зависит от фундаментальной подготовки клинициста, его познаний в области биохимии, иммунологии, молекулярной биологии, генетики, цитологии и других дисциплин. При выборе оптимального пути лабораторной диагностики и тактики адекватной интерпретации полученных результатов исследования, с одной стороны, важно обладать мышлением клинического патофизиолога, оперировать большим объемом информации, интегрируя имеющиеся познания и анализируя конкретную клиническую ситуацию. С другой стороны, полноценные знания клиницистов о возможностях лабораторной диагностики являются необходимым условием для целесообразного существования и действительно полезной деятельности лабораторной службы. Более того, от степени ориентированности клиницистов в современных лабораторных технологиях зависит само положение лаборатории и выбор стратегии ее развития в инфраструктуре медицинского учреждения. Академик Е.М. Тареев справедливо заметил: «Особенно существенным я считаю знание врачом истинной ценности лабораторных исследований, правильную и глубокую интерпретацию получаемых ответов. Без этого даже прекрасно оборудованная лаборатория работает в какой-то степени впустую...».
В идеале продуктивное взаимодействие клиники и лаборатории может осуществляться через врача-патолога, являющегося ключевой фигурой в современной клинической лаборатории в большинстве европейских стран [4]. Врач-патолог отличается широким кругом теоретических знаний и профессиональным мастерством. С одной стороны, специалист такого уровня должен владеть современными познаниями в области лабораторных технологий, иметь достаточные представления об особенностях выполнения конкретных методов исследования, осуществлять контроль качества в лаборатории. С другой стороны, врач-патолог, опираясь на собственные познания и владея принципами клинического ведения и лечения больных, должен оказывать всестороннюю консультативную помощь врачам-клиницистам путем проецирования своих знаний на конкретные клинические ситуации. При этом врач-патолог должен постоянно совершенствовать свои знания и умения, осознавая всю тяжесть возложенных на него обязанностей. Однако следует признать, что такая форма базисной подготовки врача-патолога в России находится лишь в зачаточном состоянии.
На сегодняшний день решение проблемы разобщенности лабораторной службы и клиники видится в широком использовании потенциала медицинских вузов. Речь идет не о целенаправленной подготовке и переподготовке специалистов клинической лабораторной диагностики, ориентированных на работу в лабораториях, что, кстати, уже само по себе должно быть приоритетом медико-биологических факультетов медицинских вузов. Принципиально важно, чтобы уже со студенческой скамьи будущие врачи получали систематизированные знания, направленные на освоение принципов рационального использования лабораторных тестов при различных видах патологии, их патогенетически обоснованной интерпретации. В реалиях же, по мнению профессора В.В. Меньшикова [2], в рамках базового образования будущий врач получает представление о лабораторной диагностике лишь в объеме краткого начального курса при изучении общих основ пропедевтики и диагностики, а затем на кафедрах клинических дисциплин — довольно разрозненные сведения о тех или иных лабораторных тестах. Это индуцирует у молодых врачей либо пренебрежение лабораторной информацией и игнорирование ее возможностей, либо огульное и бессистемное назначение лабораторных тестов без ясного понимания содержащейся в них информации.
Понимая остроту создавшейся ситуации, ряд российских медицинских вузов ввел в обязательную программу преподавание основ лабораторной медицины на старших курсах врачебных факультетов. Лидирующая роль в этом принадлежит кафедре клинической лабораторной диагностики (зав. кафедрой — профессор В.Л. Эмануэль) Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.
В Сибирском государственном медицинском университете (СибГМУ) также предприняты шаги к повышению уровня образованности врачей в области лабораторной диагностики. В частности, одной из задач кафедры фундаментальных основ клинической медицины является преподавание курса лабораторной медицины будущим клиницистам, обучающимся на отделении фундаментальной медицины университета. Целью обучения студентов является освоение принципов и навыков рационального использования лабораторных алгоритмов при различных формах патологии, формирование у студентов устойчивых навыков применения методов лабораторной диагностики в лечебно-диагностическом процессе.
Однако даже если преподавание основ лабораторной медицины достигает своей цели и со временем по мере накопления клинического опыта к клиницисту приходит правильное понимание возможностей клинической лаборатории, возникает иная опасность — невозможность уследить за достижениями научно-технического прогресса в области лабораторной медицины, что значительно обедняет диагностический арсенал врача [2, 3]. Выход из создавшегося положения видится в проведении специальных занятий по актуальным аспектам лабораторной диагностики в рамках циклов усовершенствования и специализации врачей в соответствующих клинических дисциплинах. Большим подспорьем в этом могут стать школы-семинары, конференции и другие мероприятия.
Руководствуясь этим, СибГМУ явился инициатором проведения научно-практической конференции «Актуальные проблемы лабораторной медицины», проходившей в г. Томске 11—12 ноября 2003 г. под эгидой Министерства здравоохранения РФ, департамента здравоохранения администрации Томской области и Российской ассоциации медицинской лабораторной диагностики. В работе конференции приняли участие ведущие российские ученые и специалисты клинической лабораторной диагностики. Среди них — главный специалист по лабораторной диагностике Минздрава России профессор В.В. Долгов, президент Российской ассоциации медицинской лабораторной диагностики профессор Д.Б. Сапрыгин, а также профессора В.Н. Титов, Н.Д. Фанченко и др. Конференция и специализированная выставка «Медлабтех-2003» еще раз продемонстрировали стремительное развитие лабораторной диагностики, ее внедрение практически во все области медицины, неограниченные возможности по поиску новых технологий. В ходе конференции обсуждался весьма широкий спектр вопросов рациональной диагностики наиболее актуальных нозологических форм. Доклады участников были посвящены маркерам острого коронарного синдрома и сердечной недостаточности, метаболизму липидов и диагностике дислипидемий, мониторингу заболеваний щитовидной железы, нарушений репродуктивной функции женщин, новым тенденциям в диагностике патологии развития человека, возможностям применения биочиповой технологии, современным методам исследования системы иммунитета, особенностям диагностики злокачественных новообразований, вирусных инфекций, нарушений системы гемостаза, а также проблеме взаимоотношения между параклиническими и клиническими аспектами диагностики. На наш взгляд, была достигнута основная цель конференции — индуцирован интерес клиницистов к современным тенденциям развития лабораторной медицины.
Такова точка зрения о путях решения проблемы взаимодействия специалистов лабораторной диагностики и клиницистов в диагностическом и лечебном процессах, а также вариантах участия медицинских вузов в процессе реформирования и определения тактики и стратегии развития лабораторной службы в России.

Список литературы

  1. Долгов В.В. Характеристика лабораторной службы России // Лаборатория. — 1999. — №2. — С. 5—7.
  2. Меньшиков В.В. В центре проблем лабораторной службы (историко-аналитический очерк) // Лабораторная медицина. — 2001. — №4. — С. 7—18.
  3. Меньшиков В.В. Лабораторный центр здравоохранения страны: история трети века в контексте современности // Российские клинические лаборатории: вчера, сегодня, завтра.— М.: Лабпресс, 2001. — С. 5—109.
  4. Сапрыгин Д.Б., Романов М.Ю. Специалисты современной клинической лаборатории: менеджеры, технологи, патологи // Российские клинические лаборатории: вчера, сегодня, завтра. — М.: Лабпресс, 2001. — С. 124—127.
  5. Цвиренко С.В., Амон Е.П., Серебренников В.А. К проблеме рационального оснащения лабораторной службы здравоохранения области // Клиническая лабораторная диагностика. — 2002. — №2. — С. 51—52.
  6. Эмануэль В.Л. Концепция конструктивна консенсусом (или размышления у парадного подъезда) // Лабораторная медицина. — 2001. — №4. — С. 21—25.
  7. Эмануэль В.Л. По мере развития клинической лабораторной диагностики медицина все больше из области искусства избранных становится наукой одаренных // Лабораторная медицина. — 1999. — №2. — С. 5—13.


1 Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск;
2 НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск;
3 НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск; 4 Центральная медико-санитарная часть №81, г. Северск.

Поделиться с друзьями: