Разделы: Хирургия |

Обзор руководства Европейского общества анестезиологов «Интенсивная терапия тяжелого периоперационного кровотечения» (2013)

И.А. Йовенко, КУ «Днепропетровская областная клиническая больница имени И.И. Мечникова»

Ведение пациента с тяжелым периоперационным кровотечением является сложной мультидисциплинарной проблемой.
Массивным считают кровотечение при кровопотере более 100% ОЦК за 24 часа, или более 50% ОЦК за 3 часа, или более 150 мл/мин в течение 20 минут, или более 1,5 мл/кг в минуту в течение 20 минут, или при необходимости трансфузии более 6 ЕД эритроцитарной массы в течение 24 часов.
Интернациональной группой экспертов Европейского общества анестезиологов в 2013 году разработаны и опубликованы подробные рекомендации по интенсивной терапии у пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением (Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P. et al. Management of severe perioperative bleeding: Guidelines from the European Society of Anaesthesiology // European Journal of Anaesthesiology). Обновление этих руководящих принципов планируется каждые два года.
Предлагаем вашему вниманию краткое изложение и интерпретацию указанных рекомендаций.

Основные направления рекомендаций:
• дооперационная идентификация риска кровотечений на основании анамнеза и лабораторных исследований;
• периоперационная оптимизация толерантности к кровотечению;
• целевые прокоагулянтные вмешательства.

Уровни рекомендаций представлены в соответствии с системой GRADE:
• 1A — Сильная рекомендация.
Высокое качество доказательств.
• 1B — Сильная рекомендация.
Среднее качество доказательств.
• 1C — Сильная рекомендация.
Низкое качество доказательств.
• 2A — Слабая рекомендация.
Высокое качество доказательств.
• 2B — Слабая рекомендация.
Среднее качество доказательств.
• 2C — Слабая рекомендация.
Низкое качество доказательств.

Оценка состояния коагуляции у пациента

Важным мероприятием упреждающего характера является сбор анамнеза путем интервью или анкеты пациента с учетом клинического и семейного анамнеза кровотечений и подробной информации о принимаемых лекарствах.
Рекомендуется при плановых операциях отдавать предпочтение использованию стандартизованных анкет перед обычными скрининговыми тестами коагуляции (АЧТВ, ПТИ, количество тромбоцитов).
Рекомендуется применение алгоритмов переливания с включением определенных триггеров трансфузионных вмешательств во время интраоперационного кровотечения. 1B
Предлагается проводить предоперационное исследование функции тромбоцитов только при положительном анамнезе кровотечений. 2C
Предлагается использовать предоперационное тестирование функции тромбоцитов для идентификации снижения их функции, вызванного заболеванием или приемом антитромбоцитарных препаратов. 2C

Предоперационная коррекция анемии

Лабораторное тестирование при повышенном риске кровотечения назначается за 4–8 недель до плановой операции.
Необходима предоперационная диагностика причины анемии (дефицит железа, почечная недостаточность, воспаление).
Рекомендуется лечение дефицита железа препаратами железа (перорально или внутривенно). 1B
Если дефицит железа был исключен, предлагается проводить лечение пациентов с анемией с использованием эритропоэтина. 2A
Если планируется использование аутологичной крови, предлагается лечение эритропоэтином во избежание предоперационной анемии и увеличения общего уровня переливания крови. 2B
Исследование системы гемостаза включает как рутинные тесты (АЧТВ, ПВ, фибриноген, количество тромбоцитов), так и более современные и высокотехнологичные методы, такие как аггрегометрия — для оценки функциональной активности тромбоцитов и тромбоэластография — для оценки функции образования сгустка. При приеме гепарина показано определение aнти-Xa активности. В отдельных клинических ситуациях дополнительно исследуется содержание в крови других факторов свертывания.

Оптимизация макроциркуляции

Рекомендуется агрессивная и своевременная стабилизация сердечной преднагрузки в течение всей хирургической процедуры. 1B
Рекомендуется избегать гиперволемии кристаллоидами или коллоидами за пределами оптимальной сердечной преднагрузки. 1B
Для контроля эффективности инфузионной терапии необходима динамическая оценка реакции гемодинамики в ответ на инфузию и неинвазивное измерение сердечного выброса. Не рекомендуется использовать измерение центрального венозного давления и давления в легочной артерии для руководства инфузионной терапией и оптимизации преднагрузки во время массивного кровотечения.
Предлагается проводить компенсацию потерь внеклеточной жидкости при помощи введения изотонических кристаллоидов своевременно и на основе протоколов (т.е. со скоростью 0,5–1 мл/кг в час + объем, потерянный с мочой). 2C
По сравнению с кристаллоидами стабилизация гемодинамики при использовании изоонкотических коллоидов, таких как человеческий альбумин и гидроксиэтилкрахмал, вызывает меньший отек тканей. C
Предлагается использовать сбалансированные растворы кристаллоидов в качестве основных растворов. 2C

Триггеры трансфузии

Рекомендуется поддерживать целевую концентрацию гемоглобина в пределах 70–90 г/л во время продолжающегося кровотечения. 1C

Фракция кислорода

Для предотвращения артериальной гипоксемии рекомендуется достаточно высокая доля кислорода в дыхательной смеси у пациентов с кровотечением, избегая при этом значительной гипероксии (РаО2 >200 мм рт.ст.).

Мониторинг тканевой перфузии

Проводится мониторинг динамики потери крови, тканевой перфузии и оксигенации во время острого кровотечения при помощи повторных измерений гематокрита/гемоглобина, сывороточного лактата, дефицита оснований. Эти параметры могут быть расширены путем измерения сердечного выброса, динамических параметров состояния объема (например, вариация систолического объема кровотока, вариация пульсового давления крови) и насыщения кислородом крови центральной вены.

Переливание продуктов крови

Рекомендуется реализация национальных систем качества гемобезопасности для всех стран.
Ограничительная стратегия гемотрансфузии целесообразна для уменьшения использования препаратов аллогенной крови. 1A
Рекомендуется проведение фотохимической инактивации болезнетворных микроорганизмов. 1C
Рекомендуется использовать для переливания обедненные лейкоцитами лабильные компоненты крови. 1B
Целесообразно внедрение стандартных операционных процедур для служб переливания крови, призванных идентифицировать пациентов, и специальное обучение персонала для раннего распознавания трансфузионных реакций и оперативного реагирования при их возникновении. 1C
Рекомендуется исключать повторнородящих женщин из числа доноров, сдающих кровь для свежезамороженной плазмы (СЗП) и суспензии тромбоцитов, в целях снижения частоты возникновения синдрома острого посттрансфузионного повреждения легких (TRALI). 1C

Интраоперационный сбор крови и реинфузия

Рекомендуется сбор и реинфузия собственных эритроцитов пациента, что способствует сохранению крови при кардиохирургических операциях с применением искусственного кровообращения. 1A
Рекомендуется использование аутотрансфузии эритроцитов при крупных ортопедических операциях для уменьшения переливания аллогенных эритроцитов. 1A
Рекомендуется не считать противопоказанным интраоперационный сбор крови для реинфузии при хирургии кишечника, при условии эвакуации загрязненного содержимого брюшной полости и дополнительного отмывания клеток крови с последующим использованием антибиотиков широкого спектра действия. 1C

Управление коагуляцией

Терапия прокоагулянтами должна быть целенаправленной.
Рекомендуется терапия концентратом фибриногена, если значительное кровотечение сопровождается, по крайней мере, подозрением на низкую концентрацию или функцию фибриногена. 1C
Рекомендуется использовать концентрацию фибриногена плазмы <1,5–2,0 г/л или тромбоэластографические признаки функционального дефицита фибриногена в качестве триггеров для замещения фибриногена. 1C
Предлагаются начальные дозы концентрата фибриногена 25–50 мг/кг. 2C
Отсутствие доступного концентрата фибриногена является показанием для использования криопреципитата для лечения кровотечения и гипофибриногенемии. 2C
Одна доза криопреципитата, полученная из дозы СЗП, содержит: фибриноген 250 мг; фактор VIII — активность не менее 90 ME; фибропектин; антитромбин.
В случаях продолжающегося или диффузного кровотечения и низкой прочности сгустка, несмотря на адекватную концентрацию фибриногена, вполне вероятно, что критически снижена активность фактора XIII. В случаях значительного дефицита фактора XIII (т.е. <60% активности), предлагается введение концентрата фактора XIII (30 МЕ/кг). 2C
У пациентов, получающих терапию пероральными антикоагулянтами, рекомендуется применять концентрат протромбинового комплекса и витамин К перед любыми другими этапами управления свертываемостью крови в случае возникновения тяжелого периоперационного кровотечения.
Концентрат протромбинового комплекса (20–30 МЕ/кг) может быть также введен пациентам, не получающим терапию пероральными антикоагулянтами, при наличии повышенной тенденции к кровотечениям и длительного времени свертывания. Удлинение МНО (международного нормализованного отношения) и ПВ (протромбинового времени) сами по себе не являются показанием для назначения концентрата протромбинового комплекса, особенно у тяжелых больных.
Введение рекомбинантного активированного фактора VII не по прямому назначению может рассматриваться в случае кровотечения, которое невозможно остановить обычными хирургическими или интервенционными радиологическими средствами, и/или в случае, когда комплексная терапия коагуляции терпит неудачу. 2C

Антифибринолитики и транексамовая кислота

При применении транексамовой кислоты рекомендуется доза 20–25 мг/кг. 1A
Десмопрессин предлагается использовать при определенных условиях (приобретенный синдром Виллебранда). Нет убедительных доказательств того, что десмопрессин уменьшает периоперационное кровотечение или периоперационное переливание аллогенной крови у пациентов без врожденного нарушения свертывания, сопровождающегося повышенной кровоточивостью. 2B

Коррекция сопутствующих факторов

Рекомендуется поддерживать периоперационную нормотермию, потому что это уменьшает кровопотерю и потребность в гемотрансфузии. 1B
Рекомбинантный фактор VIIa может быть использован в лечении больных с гипотермической коагулопатией. 2C
Поскольку коррекция рН сама по себе не может немедленно исправить индуцированную ацидозом коагулопатию, рекомендуется проводить коррекцию рН одновременно с лечением ацидотической коагулопатии. 1C
Рекомендуется рассматривать назначение рекомбинантного фактора VIIa только вместе с коррекцией рН. 1C
Для сохранения нормокальциемии следует вводить кальций в течение массивной трансфузии, если концентрация Ca2+ низка (>0,9 ммоль/л). 2B

Экстренные радиологические хирургические вмешательства для уменьшения кровопотери

Полагают, что эндоваскулярная эмболизация является безопасной альтернативой открытому хирургическому вмешательству после неудачного эндоскопического лечения кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. 2C
Предлагается суперселективная эмболизация в качестве первичной терапии для лечения кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, подтвержденных при помощи ангиографии. 2C
Предлагается эмболизация в качестве первой линии терапии геморрагических осложнений панкреатита. 2C

Затраты

Кровотечения и переливание препаратов аллогенной крови независимо друг от друга увеличивают частоту осложнений, смертность, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и стационаре, расходы на лечение. В
Аналоги лизина (транексамовая кислота и α-аминокапроновая кислота) уменьшают периоперационную кровопотерю и потребность в трансфузии, что может быть экономически эффективным при крупных оперативных вмешательствах и травмах. А
Введение рекомбинантного активированного фактора VII целесообразно только в рамках зарегистрированных показаний, поскольку за пределами этих показаний его эффективность в уменьшении потребности в трансфузии и уровня смертности остается недоказанной, а риск артериальной тромбоэмболии, а также материальные издержки — высокими. А
Интраоперационный сбор крови с последующей реинфузией способствует снижению затрат. A
Внедрение алгоритмов переливания и управления свертыванием, основанных на прикроватной тромбоэластографии, может уменьшить расходы, связанные с переливанием, при травмах, в сердечной хирургии и при трансплантации печени. B
Целенаправленная терапия кровотечения концентратами факторов свертывания (фибриноген и/или концентрат протромбинового комплекса) может уменьшить связанные с гемотрансфузией расходы в травматологии, кардиохирургии и при трансплантации печени. B
Тромбоэмболические осложнения связаны с увеличением расходов как на лечение в стационаре, так и на лечение после выписки из стационара. B
Целенаправленная терапия фибриногеном и/или концентратом протромбинового комплекса на основании тромбоэластографии не связана с повышенной частотой тромбоэмболических осложнений. C

Алгоритмы в конкретных клинических ситуациях

Сердечно-сосудистая хирургия

Отмена аспирина увеличивает риск развития тромбоза; продолжение терапии аспирином увеличивает риск кровотечений. A
Отмена клопидогреля повышает риск развития тромбоза; продолжение терапии клопидогрелем повышает риск кровотечения. A
Рекомендуется вводить подкожно профилактическую дозу низкомолекулярного гепарина за 8–12 часов до плановой операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). Это вмешательство не приводит к увеличению риска периоперационного кровотечения. 1B
Рекомендуется до операции АКШ рассмотреть возможность введения транексамовой кислоты или α-аминокапроновой кислоты. 1A
Предлагается рассмотреть возможность профилактической предоперационной инфузии 2 г концентрата фибриногена у пациентов с концентрацией фибриногена <3,8 г/л, поскольку это может уменьшить кровотечение после плановой операции АКШ. 2C
Концентрат протромбинового комплекса эффективен для быстрого прекращения эффекта пероральных антикоагулянтов перед кардиохирургическим вмешательством. A
Рекомендуется рассматривать интраоперационное введение транексамовой кислоты или α-аминокапроновой кислоты для уменьшения периоперационного кровотечения при сердечно-сосудистой хирургии высокого, среднего и низкого риска. 1A
Рекомендуется проводить инфузии концентрата фибриногена на основании тромбоэластографического мониторинга коагуляции у постели больного для снижения периоперационной кровопотери в сердечно-сосудистой хирургии. 1B
Применение рекомбинантного фактора VIIa может быть рассмотрено у пациентов с тяжелым кровотечением во время сердечно-сосудистой хирургии, в случае, если возможности обычной гемостатической терапии исчерпаны. 2B
Антитромбоцитарная терапия аспирином или клопидогрелем может назначаться в ранний послеоперационный период, не увеличивая риск послеоперационного кровотечения. 2C
Рекомендуется использовать стандартизированные гемостатические алгоритмы с определенными триггерами вмешательств. 1A

Кровотечения в гинекологии (не связанные с беременностью)

Не рекомендуется проводить нормоволемическую гемодиллюцию, потому что это не уменьшает необходимости переливания аллогенной крови. 2A
Интраоперационный сбор крови может уменьшить объем переливания аллогенной крови в гинекологической (в том числе онкологической) хирургии. C
Предлагается использовать предоперационное внутривенное введение препаратов железа для уменьшения потребности в переливании аллогенной крови у онкогинекологических пациенток, получающих химиотерапию. 2B
Предлагается использовать препараты железа для внутривенного введения для устранения предоперационной анемии у женщин с меноррагией. 2B
Предоперационная оценка уровня фибриногена и D-димеров у онкогинекологических больных предоставляет мало полезной информации. C
Послеоперационное переливание СЗП связано с повышенным риском развития венозной тромбоэмболии при гинекологических операциях по поводу злокачественных новообразований. C
Рекомбинантный VIIa фактор увеличивает риск тромбоэмболии, и для него не было показано снижения смертности. B
Транексамовая кислота снижает частоту поздних кровотечений после конизации шейки матки. B
Транексамовая кислота уменьшает периоперационное кровотечение в гинекологической хирургии рака. C
Не рекомендуют использовать транексамовую кислоту при гинекологических операциях по поводу доброкачественных новообразований (например, миомэктомия). 2B

Акушерские кровотечения

Рекомендуется осуществлять лечение периродовых кровотечений силами многопрофильной бригады. Должен быть предусмотрен протокол лечения с учетом эскалации, включающий утеротонические препараты, хирургические и/или эндоваскулярные вмешательства и прокоагулянты. 1C
Осведомленность о риске и раннее распознавание тяжелого кровотечения в акушерской практике крайне важны. C
Лечение пациенток с известным приращением плаценты должно осуществляться силами многопрофильной бригады. 2C
Реинфузия сохраненной аутокрови в акушерстве хорошо переносится, при условии, что приняты меры предосторожности против резус изоиммунизации. C
Использование периоперационного сбора крови при кесаревом сечении может снизить объем послеоперационного переливания гомологичной крови и уменьшить длительность пребывания в стационаре. 2B
Рекомендуется проводить лечение умеренной (<95 г/л) и тяжелой (<85 г/л) послеродовой анемии при помощи препаратов железа для внутривенного введения. 1B
Существует недостаточное количество доказательств в поддержку эффекта уменьшения масштабов переливания при назначении внутривенного введения препаратов железа.
Лечение эритропоэтином корректирует анемию быстрее, нежели прием фолиевой кислоты и препаратов железа. 2C
Рекомендуется оценивать концентрацию фибриногена у родильниц с кровотечением, поскольку концентрация <2 г/л может определить пациенток с риском тяжелого послеродового кровотечения. 2C
Количество тромбоцитов <100 тысяч на 1 мл в начале родов, особенно в сочетании с концентрацией фибриногена плазмы <2,9г/л, может указывать на повышенный риск послеродового кровотечения. C
АЧТВ и ПВ имеют малое прогностическое значение для послеродового кровотечения. C
При помощи тромбоэластометрии можно идентифицировать акушерскую коагулопатию и гиперфибринолиз, а также можно опираться на ее результаты при гемостатической терапии. C
Учитывая физиологически повышенные концентрации фибриногена при беременности, предполагается, что для лечения гипофибриногенемии могут потребоваться более высокие триггерные значения. C
Рекомендуется назначение транексамовой кислоты при акушерских кровотечениях для уменьшения кровопотери, продолжительности кровотечения и количества переливаемых единиц крови. 1B
Введение транексамовой кислоты должно быть рассмотрено до операции кесарева сечения. 2C
Назначение транексамовой кислоты показано при дородовом кровотечении. 2B
Рекомендуется рассматривать рекомбинантный фактор VIIa только в качестве терапии последней линии из-за риска тромбоэмболии. 1B
До введения рекомбинантного фактора VIIa должны быть оптимизированы концентрация фибриногена и количество тромбоцитов. 2C

Ортопедическая хирургия и нейрохирургия

При плановых ортопедических операциях рекомендуется реализация протокола (алгоритма) переливания крови, а также обучение персонала. 1B
Переливание аллогенной крови связано с увеличением заболеваемости внутрибольничными инфекциями. B
Инфузия коллоидов у пациентов с тяжелым кровотечением может усугубить коагулопатию разведения за счет дополнительного влияния на полимеризацию фибрина и агрегацию тромбоцитов. C
Рекомендуется не прекращать монотерапию аспирином в случае ортопедического хирургического вмешательства. 1B
Рекомендуется отмена двойной антитромбоцитарной терапии перед экстренным интракраниальным нейрохирургическим вмешательством. Необходим анализ риска и пользы в отношении продолжения монотерапии аспирином во время нейрохирургического вмешательства. 1B
Не рекомендуется выполнять ортопедические операции в течение первых трех месяцев после имплантации непокрытого металлического стента или в течение первых двенадцати месяцев после имплантации стента с лекарственным покрытием. 1C
Предварительная терапия антагонистами АДФ рецепторов или новыми пероральными антикоагулянтами связана с повышением риска интракраниальных кровотечений, особенно при использовании в комбинации. B
Снижение активности тромбоцитов связано с ранним рецидивом гематомы, большей частотой внутрижелудочковых кровоизлияний и худшим трехмесячным результатом лечения после интракраниальной гематомы. C
Низкий уровень тромбоцитов, низкая концентрация фибриногена плазмы и дефицит фактора XIII являются предикторами развития интракраниального кровотечения при внутричерепных операциях и крупных хирургических операциях на позвоночнике, особенно когда они возникают в комбинации. C
Предоперационное измерение концентрации фибриногена плазмы предоставляет больше информации об объеме кровотечения и потребности в переливании, чем стандартные скрининговые тесты. C
Предлагается использовать тромбоэластографию для контроля периоперационного гемостаза при крупных ортопедических операциях и в нейрохирургии. 2C
Интенсивность пероральной антикоагулянтной терапии варфарином, измеряемая МНО, показывает тесную взаимосвязь с частотой и тяжестью кровотечений, в частности интракраниальных. C
Рекомендуется использование внутривенного введения транексамовой кислоты при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава, эндопротезировании коленного сустава, а также при крупных хирургических операциях на позвоночнике. 2A
Транексамовая кислота может способствовать возникновению гиперкоагуляции у некоторых пациентов (с предшествующими тромбоэмболическими событиями, при хирургии переломов бедра, при онкологической операции, в возрасте старше 60 лет, у женщин). Поэтому в подобных клинических ситуациях предлагается проводить индивидуальный анализ риска и пользы вместо рутинного использования. 2A
Профилактическое применение рекомбинантного фактора VIIa не уменьшает периоперационную кровопотерю или потребность в переливании при отсутствии гемофилии и коагулопатии у пациентов, подвергающихся крупным ортопедическим или нейрохирургическим вмешательствам, и оно может увеличить частоту тромбоэмболических событий. Таким образом, в этих клинических ситуациях не рекомендуется профилактическое применение рекомбинантного фактора VIIa. 1B
Рекомендуется ограничить использование рекомбинантного фактора VIIa не по прямому назначению группой пациентов с тяжелыми кровотечениями, которые не реагируют на другие гемостатические мероприятия. 1C
Рекомендуется у пациентов с МНО >1,5 с опасным для жизни кровотечением или с интракраниальным кровотечением использовать концентрат протромбинового комплекса (20–40 МЕ/кг) с добавлением витамина К (10 мг путем медленной внутривенной инфузии) для быстрого прерывания эффекта витамин-К зависимых антикоагулянтов. 1C
Новые пероральные антикоагулянты, такие как ривароксабан и дабигатран, могут увеличить хирургическое кровотечение и объем интракраниальной гематомы. Концентрат протромбинового комплекса и рекомбинантный фактор VIIa могут быть использованы как неспецифические антагонисты при угрожающих жизни кровотечениях или интракраниальных геморрагиях. 2C

Висцеральная и трансплантационная хирургия

Не рекомендуется использовать СЗП для дооперационной коррекции незначительно или умеренно повышенного МНО. 1C
Количество тромбоцитов <50 тысяч на 1 мл является порогом для переливания тромбоцитов перед биопсией печени. 2C
Время кровотечения зависит от многих переменных и не является полезным для стратификации риска кровотечения. C
Рекомендуется при острой печеночной недостаточности не корректировать умеренно повышенное значение МНО до инвазивных процедур, за исключением установки датчика внутричерепного давления. 1C
Рекомендуется интраоперационный мониторинг коагуляции с использованием тромбоэластографии для целенаправленной терапии коагулопатии. 1C
Антифибринолитическая терапия уменьшает кровопотерю и потребность в гемотрансфузии при трансплантации печени. B
Рекомендуется применение антифибринолитических препаратов для лечения фибринолиза, а не для рутинной профилактики. «Маргинальные» трансплантаты (например, донорство после смерти сердца) повышают риск фибринолиза после реперфузии. 1C
Не рекомендуется рекомбинантный фактор VIIa для профилактики; его следует использовать только в качестве терапии спасения при неконтролируемом кровотечении. 1A
Низкое центральное венозное давление и стратегия ограничения инфузионной терапии уменьшают объем кровопотери. B
Применение антифибринолитических препаратов следует рассматривать у пациентов с циррозом печени, подвергающихся операции резекции печени. 2C

Острое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Рекомендуется проводить лечение острого кровотечения из варикозно расширенных вен силами многопрофильной бригады. 1C
Рекомендуется немедленное применение вазопрессоров (соматостатин или терлипрессин) для уменьшения кровотечения и ранняя интервенционная эндоскопия. Лечение антибиотиками должно быть начато при поступлении. 1A
Транексамовая кислота снижает смертность, но не частоту повторного кровотечения. B
Рекомбинантный фактор VIIa должен использоваться только в качестве терапии спасения, он не рекомендуется для рутинного использования. 1C

Коагулопатия и заболевания почек

Экспресс-исследование функции тромбоцитов и времени кровотечения не дает надежной оценки функции тромбоцитов при уремии и никаких прогнозов кровотечения в этой ситуации. C
Десмопрессин следует рассматривать для уменьшения кровотечения во время операции и для лечения острого кровотечения у пациентов с уремией. 2C
Нет никаких доказательств в поддержку использования рекомбинантного VIIa фактора у этих пациентов.

Хирургия в педиатрии

Предлагается использовать периоперационный мониторинг коагуляции с применением тромбоэластографии для своевременного выявления дефектов коагуляции, в том числе коагулопатии разведения и гиперфибринолиза. 2C
Нет четких рекомендаций в отношении выбора периоперационной инфузионной терапии у детей. C
Критический порог гемоглобина 80 г/л может быть безопасным при тяжелом периоперационном кровотечении у детей. 2C
Переливание концентрата тромбоцитов может рассматриваться, если количество тромбоцитов <50–100 тысяч на 1 мл. 2C
Нет четких рекомендаций относительно показаний и дозирования переливания СЗП при кровотечениях у детей, но имеются сообщения о серьезном риске. C
Концентрат фибриногена (30–50 мг/кг) или криопреципитат (5 мл/кг) может быть использован при кровотечении у детей для повышения концентрации фибриногена в плазме выше триггерных значений 1,5–2,0 г/л или под контролем тромбоэластографии. 2C
СЗП можно использовать, если другие источники фибриногена недоступны. 2C
Данные по использованию концентрата протромбинового комплекса у детей ограничены, нельзя дать рекомендации относительно доз. C
Не могут быть даны рекомендации по назначению концентрата фактора XIII при кровотечениях у детей.
Не рекомендуется использовать рекомбинантный фактор VIIa у детей. 1C
Рекомендуется не использовать десмопрессин в рутинном порядке в случае отсутствия гемофилии А или болезни Виллебранда. 2C
Для снижения кровопотери и потребности в гемотрансфузии при кардиохирургических и других хирургических операциях в педиатрии следует использовать периоперационную антифибринолитическую терапию.

Антитромбоцитарные препараты

Периоперационная антифибринолитическая терапия должна быть использована для уменьшения кровопотери и потребности в гемотрансфузии при кардиохирургии у детей и при других видах детской хирургии. 1C
Рекомендуется продолжать терапию аспирином периоперационно при большинстве хирургических вмешательств, особенно в кардиохирургии. 1C
В случае, когда принято решение об отмене аспирина, рекомендуется временной интервал 5 дней. 1C
Для интра- и послеоперационных кровотечений, явно связанных с аспирином, предлагается рассмотреть возможность трансфузии тромбоцитов (доза: два стандартных концентрата на 7 кг массы тела у взрослых). 2C
Клопидогрель увеличивает периоперационное кровотечение. В случаях повышенного риска кровотечения рекомендуется отмена препарата в течение не более 5 дней. 1C
Рекомендуется возобновить антиагрегантную терапию как можно скорее после операции для предотвращения активации тромбоцитов. 1C
Первая послеоперационная доза клопидогреля должна быть дана не позднее, чем через 24 часа после ушивания разреза кожи. Первая доза не должна быть нагрузочной дозой. 2C
Рекомендуется отсрочка плановой операции после коронарного стентирования (на 6–12 недель для непокрытых металлических стентов и на один год — для стентов с лекарственным покрытием). 1C
Рекомендуется принимать решение о периоперационном использовании антитромбоцитарных средств при экстренных и относительно экстренных операциях силами многопрофильной бригады.
Экстренные и относительно экстренные операции должны выполняться на фоне приема комбинированной терапии аспирином/клопидогрелем, если это возможно, или, по крайней мере, на фоне приема аспирина. 2C
В случаях интра- и послеоперационных кровотечений, явно связанных с клопидогрелем, следует рассматривать трансфузию тромбоцитов (доза: два стандартных концентрата на 7 кг массы тела у взрослых). 2C

Гепарин

Рекомендуется при тяжелом кровотечении, связанном с внутривенным введением нефракционированного гепарина (НФГ), проводить терапию путем внутривенного введения протамина в дозе 1 мг на 100 МЕ НФГ, введенного в предыдущие 2–3 часа. 1A
Тяжелое кровотечение, связанное с подкожным введением НФГ и не реагирующее на внутривенное введение протамина в дозе 1 мг на 100 МЕ НФГ, можно лечить с помощью непрерывного внутривенного введения протамина в дозе, устанавливаемой на основании АЧТВ. 2C
Тяжелое кровотечение, связанное с подкожным введением низкомолекулярного гепарина (НМГ), следует лечить путем внутривенного введения протамина в дозе 1 мг на 100 анти-Xa единиц введенного НМГ. 2C
Тяжелое кровотечение, связанное с подкожным введением НМГ и не реагирующее на первоначальное введение протамина, можно лечить второй дозой протамина (0,5 мг на 100 анти-Xa единиц вводимого НМГ). 2C

Фондапаринукс

Для лечения тяжелых кровотечений, связанных с подкожным введением фондапаринукса, может рассматриваться назначение рекомбинантного фактора VIIa (применение не по прямому назначению). 2C

Антагонисты витамина К

Рекомендуется не прерывать терапию антагонистами витамина К в случаях хирургического вмешательства на коже, стоматологических операций и других вмешательств в полости рта, при гастроскопии и эндоскопии толстой кишки (даже если запланирована биопсия, но не полипэктомия), для большинства случаев офтальмологической хирургии (в основном операции передней камеры, например, катаракта). 1C
Для пациентов низкого риска, подвергающихся операциям, требующим МНО <1,5, рекомендуется отменять антагонисты витамина К за 5 дней до операции. Не требуется постепенной смены терапии. Необходимо измерить МНО за 1 день до операции и дать 5 мг витамина К внутрь, если МНО превышает 1,5. 1C
Для пациентов с высоким риском рекомендуется постепенная смена терапии. День 5 — последняя доза антагониста витамина К; день 4 — нет гепарина; дни 3 и 2 — терапевтическое подкожное введение НМГ два раза в сутки или НФГ 2 или 3 раза в сутки; день 1 — госпитализация и измерение МНО; день 0 — операция. 1C
Для групп, описанных выше, рекомендуется начать лечение антагонистами витамина К вечером после процедуры. Подкожный НМГ или НФГ следует вводить после операции, пока целевое значение МНО не будет наблюдаться при двух измерениях. 1C
Рекомендуется вводить концентрат протромбинового комплекса (25 МЕ/кг) пациентам, получающим антагонисты витамина К, которым проводится экстренное хирургическое вмешательство, или при развитии геморрагического осложнения. 1B

Новые пероральные антикоагулянты

Целесообразно не прерывать терапию в случаях хирургического вмешательства на коже, стоматологических операций и других вмешательств в полости рта, при гастроскопии и эндоскопии толстой кишки (даже если запланирована биопсия, но не полипэктомия), для большинства случаев офтальмологической хирургии (в основном операции передней камеры, например, катаракта). 2C
Для пациентов низкого риска, подвергающихся операциям, требующим нормальной коагуляции (нормальное тромбиновое время при разведении или нормальный уровень анти-Xa), новые пероральные антикоагулянты (НПА) могут быть отменены за 5 дней до операции. Не требуется постепенная отмена терапии. 1C
У пациентов, получающих ривароксабан, апиксабан, эдоксабан, и у пациентов, которые получают дабигатран и имеют клиренс креатинина выше 50 мл/мин, рекомендуется проведение постепенной смены терапии для пациентов с высоким риском. День 5 — последняя доза НПА; день 4 — нет гепарина; день 3 — терапевтические дозы НМГ или НФГ; день 2 — подкожное введение НМГ или НФГ; день 1 — последняя инъекция НМГ подкожно (утро, т.е. за 24 часа до процедуры) или подкожно НФГ два раза в сутки (т.е. последняя доза — за 12 часов до процедуры), госпитализация и измерение разбавленного тромбинового времени или специфичного анти-Xa; день 0 — операция. 2C
У пациентов, получавших дабигатран при клиренсе креатинина от 30 до 50 мл/мин, предлагается отмена НПА за 5 дней до операции без постепенной смены терапии. 2C
Гепарин (НФГ или НМГ) необходимо начать вводить спустя 6–72 часа после процедуры, принимая во внимание риск кровотечения. Прием НПА может быть возобновлен, когда риск хирургического кровотечения находится под контролем. 2C

Сопутствующие заболевания, влияющие на гемостатические расстройства

В периоперационный период лечение пациентов с гемостатическими расстройствами, связанными с системными, метаболическими и эндокринными заболеваниями, должно осуществляться в сотрудничестве с гематологом. 2C
Предлагается индивидуализированная периоперационная отмена противоэпилептических средств, таких как вальпроевая кислота, которая может увеличить кровотечение.

Пациенты с врожденными нарушениями свертывания крови

Болезнь Виллебранда
Пациент должен быть направлен к гематологу для оценки и планирования хирургического вмешательства. 2C
Рекомендуется использовать имеющиеся инструменты оценки кровотечения для прогнозирования возможного периоперационного риска кровотечения. 1C
Десмопрессин рекомендуется в качестве первой линии терапии для лечения незначительных кровотечений при проведении малых операции у пациентов с болезнью Виллебранда после пробного тестирования. Схемы лечения определены в опубликованных руководствах. 1C
Антифибринолитические препараты должны быть использованы в качестве гемостатического дополнения. Схемы лечения определены в опубликованных руководствах. 2C
Переливание тромбоцитов должно использоваться только в случае неудачи других методов лечения. 2C

Дефекты тромбоцитов
Если подозревается наличие наследственных дефектов тромбоцитов, необходимо направлять пациента к гематологу до операции для оценки и планирования оперативного вмешательства. 2C
Рекомендуется использовать имеющиеся инструменты оценки кровотечения для прогнозирования возможного риска периоперационного кровотечения. 1C
Десмопрессин необходимо использовать для предотвращения/контроля периоперационного кровотечения у пациентов с наследственными дефектами тромбоцитов. 2C
Антифибринолитические препараты должны быть использованы в качестве вспомогательных гемостатических средств при проведении процедур у пациентов с наследственными дефектами тромбоцитов. 2C
Рекомендуется рассматривать возможность лечения рекомбинантным фактором VIIa у пациентов с тромбастенией Гланцманна, подвергающихся хирургической операции. 1C
Рекомендуют не использовать в рутинном порядке трансфузию тромбоцитов у больных с наследственными нарушениями тромбоцитов. 1C
Существует недостаточно данных, чтобы рекомендовать пороговое значение для периоперационной профилактической трансфузии тромбоцитов у пациентов с тромбоцитопенией. C

Гемофилия А и В
Рекомендуется для пациентов с гемофилией проводить осмотр гематологом перед операцией для планирования обследования и лечения. 1C
Рекомендуется проводить оперативные вмешательства у пациентов с гемофилией в специализированных центрах, специалисты которых обладают опытом такого лечения. 1C
Рекомендуется проведение адекватной периоперационной заместительной терапии для обеспечения безопасности операций у больных гемофилией. 1C
Рекомендуется применение либо рекомбинантных продуктов, либо полученных из плазмы концентратов факторов свертывания для периоперационной терапии у больных гемофилией. 1C
Факторы свертывания следует вводить периоперационно путем непрерывной инфузии. 2C
Предлагается проводить лечение рекомбинантным VIIa фактором или концентратом протромбинового комплекса у пациентов с гемофилией. 2C
Предлагается использовать антифибринолитические препараты в качестве периоперационной дополнительной терапии у пациентов с гемофилией. 2C
Предлагается индивидуальный подход к периоперационной тромбопрофилактике у больных гемофилией. 2C

Редкие нарушения свертываемости крови
Рекомендуется для пациентов с редкими нарушениями свертываемости крови проводить осмотр гематолога перед операцией для планирования обследования и лечения. 1C
Рекомендуется проводить операции у пациентов с редкими нарушениями свертываемости крови по согласованию с гематологом, имеющим опыт лечения дефицита факторов свертывания.
Существует недостаточно данных, чтобы рекомендовать рутинную периоперационную заместительную терапию дефицита факторов свертывания у пациентов с редкими нарушениями свертываемости крови. C
Рекомбинантный фактор VIIa следует использовать при периоперационном кровотечении, связанном с наследственным дефицитом FVII. 2C
Если для контроля периоперационного кровотечения при наследственном дефиците фактора VII планируется введение рекомбинантного фактора VIIa, то предполагаются его более низкие дозы, чем у больных гемофилией. 2C
Недостаточно данных, чтобы рекомендовать рекомбинантный фактор VIIa при периоперационном кровотечении у пациентов с другими редкими нарушениями свертываемости крови. C
Недостаточно данных, чтобы рекомендовать перипроцедурное введение десмопрессина или антифибринолитических препаратов у пациентов с легкими редкими нарушениями свертываемости крови. C

Заключительные примечания

Основной целью данного обширного документа является предоставление врачам руководящих принципов, созданных на основе фактических данных и соответствующих современным требованиям, для лучшего клинического ведения пациентов.
Коллектив авторов признает, что, несмотря на соблюдение общих инструментов оценки, таких как SIGN и GRADE, практически невозможно избежать элемента субъективности при создании руководства, например, при взвешивании соотношения рисков и преимуществ, учитывая предпочтения пациентов и оценку ресурсов и затрат.
Предлагаемые в руководстве принципы являются рабочим инструментом, но все рекомендации должны оцениваться на местном уровне. Некоторые профессиональные сообщества могут принять решение об оценке доказательств и рекомендаций по-разному.
Некоторые учреждения могут принять решение не внедрять в практику устройства, лекарства или стратегии, защищаемые в данном руководстве, до появления дальнейших подтверждающих доказательств.
Кроме того, некоторым учреждениям может быть трудно обосновать финансирование внедрения, ежедневного использования и обслуживания устройств для диагностики и более высокие затраты на закупку факторов коагуляции, по сравнению с аллогенными продуктами крови. Однако, хотя продукты аллогенной крови воспринимаются как недорогие, существенные косвенные затраты на инфраструктуру службы гемотрансфузиологии означают, что фактическая стоимость переливания крови и ее компонентов высока. Существуют доказательства того, что использование отдельных факторов коагуляции на самом деле может сократить расходы.
Эти утверждения находятся в соответствии с официальной позицией Комитета по разработке руководства Европейского общества анестезиологов, и предлагаемые рекомендации могут быть приняты, изменены или не реализованы в зависимости от институциональных или национальных требований.
Поделиться с друзьями: