Опыт профилактики и лечения острого повреждения почек при огнестрельной травме

Д.П. Яковенко, В.Н. Дубина, И.А. Йовенко КУ «Днепропетровская областная клиническая больница имени И.И. Мечникова»
В статье представлены современные подходы к лечению острого повреждения почек вследствие рабдомиолиза и предварительные данные собственных наблюдений у пациентов с огнестрельными ранениями, эвакуированных в Днепропетровскую областную клиническую больницу имени И.И. Мечникова из зоны боевых действий, начиная с лета 2014 года.
Практически у всех раненых с множественными огнестрельными ранениями конечностей и туловища были обширные участки повреждения мягких тканей в зоне молекулярного сотрясения вокруг раневых каналов, травматических ампутаций и пр. Разрушение мышечных массивов при огнестрельной травме сходно с раздавливанием и ишемией – происходит рабдомиолиз с высвобождением миоглобина. Кроме того, важными этиологическими факторами являются гиповолемия, инфицирование ран, реперфузия, компартмент-синдром [1].
Миоглобин – один из самых опасных среднемолекулярных токсинов, образующихся при рабдомиолизе. Он элиминирует путем клубочковой фильтрации, но гиперконцентрация его в моче в кислой среде вызывает образование нерастворимых конгломератов, блокирующих ее отток в канальцах. Внутриканальцевая гипертензия приводит к проникновению фильтрата в интерстиций, т.е. интерстициальному отеку и ишемии тубулярного эпителия, вызывающей развитие острого канальцевого некроза. Миоглобин, имеющий молекулярную массу около 18 800 Да, в норме непредсказуемо по скорости элиминируется печенью. Референтные лабораторные нормы для этого белка до 72 мкг/л (т.е. «следы»), почечный порог – 150–170 мг/л. Поскольку величина миоглобина соответствует спектру молекул средней массы, его удаление из организма возможно при проведении экстракорпоральной гемокоррекции.
Особенностью оказания помощи раненым в условиях Днепропетровской областной клинической больницы имени И.И. Мечникова (главный врач – профессор Рыженко С.А., руководитель клиники анестезиологии и интенсивной терапии – профессор Кобеляцкий Ю.Ю.) были:
• массовость поступлений;
• нахождение на этапах эвакуации до нескольких суток;
• тяжелое общее состояние раненых, необходимость интенсивной терапии и ургентной хирургической помощи в момент поступления;
• ограниченность ресурсов здравоохранения, что потребовало коррекции и выработки единых подходов к медицинской сортировке и лечению.
С мая по сентябрь 2014 г. под нашим наблюдением в отделении интенсивной терапии (ОИТ) политравмы и отделении анестезиологии и интенсивной терапии (ОАИТ) №1 находилось 155 пациентов с огнестрельными ранениями. Из них клинические признаки рабдомиолиза наблюдались у 33 (21%) пациентов. Проведение качественной хирургической санации ран и консервативной дезинтоксикационной терапии позволило добиться положительного клинического эффекта у 30 пациентов с рабдомиолизом. Острое повреждение почек, потребовавшее проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ), развилось у 3 (2%) пациентов. Основным симптомом рабдомиолиза было потемнение мочи с приобретением ею коричневого оттенка. Уровень миоглобина в сыворотке крови этих пациентов составлял от 180 до 1800 мг/л. Мочевой синдром характеризовался протеинурией, цилиндрурией, гематурией.
Мы пришли к выводу, что диагноз рабдомиолиза необходимо предположительно устанавливать как можно ранее, на основании наличия обширных участков разрушенных мышечных массивов и изменения цвета мочи, а только затем ожидать лабораторного подтверждения. Поэтому всех поступающих в ОИТ раненых мы стали расценивать как находящихся в зоне риска по развитию рабдомиолиза и острого повреждения почек как его следствия.
В комплекс интенсивной терапии всех пациентов, еще до лабораторного обследования, мы дополнительно «стандартно» включили:
• при возможности перорального приема – ощелачивание минеральной водой (Поляна Квасова, Боржоми, Царичанская) не менее 3 л/сутки;
• при невозможности перорального приема – проведение форсированного диуреза по стандартной методике с обязательным включением внутривенной инфузии кристаллоидов не менее 3 л в сутки, гидрокарбоната натрия до 1 л в сутки под контролем показателей кислотного-основного состояния и рН мочи, стимуляции салуретиками (торасемид, фуросемид).
Целевые конечные точки – получение нейтральной, а затем щелочной рН мочи; достижение диуреза не менее 3 л в сутки (до 10 л в сутки в отдельных случаях). Очень удобна оценка рН мочи реактивом Андреева (бромистый синий) [2] прямо у постели больного.
Пациенты с периодом наблюдения более 6–12 часов, у которых на фоне интенсивной терапии снижался диурез, темнела моча, наростали азотистые шлаки, рассматривались в качестве потенциальных кандидатов для назначения эфферентных методов гемокоррекции. Определялась миоглобинемия. При превышении почечного порога миоглобина и росте уровня креатинина более чем в 1,5 раза от его исходного или верхнего референтного значения диагностировалось острое повреждение почек (критерии KDIGO, 2012). Таким пациентам дополнительно проводилась интенсивная терапия:
• поддержание оптимального водного баланса с попытками стимуляции мочеотделения салуретиками в нарастающих дозах, до дозы 10 мг/кг по фуросемиду;
• препараты лактулозы, гель диоксида кремния внутрь при работающем кишечнике с целью детоксикации и поддержания водного баланса.
Показаниями к ЗПТ мы считаем прогнозируемый быстрый рост азотистых шлаков. При уровне мочевины у пациента 30 ммоль/л и выше обязательно должна быть выработана совместно с лечащим хирургом тактика лечения, учитывающая как технические возможности проведения гемодиализа, так и план хирургического, возможно, оперативного лечения. Неотложными показаниями к проведению ЗПТ являются критический уровень гипергидратации, гиперкалиемии, ацидоза. Очень важно спрогнозировать нарастающую тяжесть состояния пациента еще до развития грубых полиорганных нарушений.
Всем пациентам с рабдомиолизом и острым повреждением почек 3-й стадии мы проводили дискретную гемодиафильтрацию на основе высокопоточной мембраны FX corDiax производства Fresenius. Особенностью технологии является улучшенная элиминация миоглобина этой мембраной (коэффициент просеивания 0,5). Для обеспечения процедуры в верхнюю полую вену по стандартной методике устанавливали двухпросветный диализный катетер, способный обеспечить скорость экстракорпорального кровотока до 230 мл/мин. При имеющемся подключичном венозном катетере диализный катетер переустанавливали по проводнику. Процедуру гемодиафильтрации проводили на аппаратах АК-95 и Fresenius 4008H. Длительность сеанса составляла от 2 до 4 часов; скорость экстракорпорального кровотока – от 160 до 230 мл/мин; частота сеансов – от ежедневной в начале лечения до 1–2 раза в неделю в конце лечения. Гепаринизация контура составляла 10–30 ЕД/кг в час с предварительным контролем коагулограммы, времени свертывания, оценки повязок на ранах. В качестве замещающих использовали сбалансированные полиионные растворы и 10% глюкозу, которые вводили перед гемофильтром (предилюция).
По сравнению с плазмаферезом, гемодиафильтрация при массивном размозжении мягких тканей у пострадавших с тяжелой огнестрельной травмой является более безопасным методом детоксикации, поскольку использование высокопроницаемых современных мембран не вызывает потери белков, в том числе функциональных. Таким образом, для элиминации миоглобина из крови мы впервые отказались от проведения курсов плазмафереза. В результате лечения два пациента выписаны с восстановлением функций почек, один – погиб вследствие тяжелых полиорганных нарушений.

Выводы

На основании полученного опыта мы пришли к следующим выводам.
1. Все поступающие пациенты с обширными огнестрельными ранами должны расцениваться как имеющие рабдомиолиз.
2. Профилактика развития острого повреждения почек включает ощелачивание, форсирование диуреза, хирургическую санацию ран.
3. При проведении заместительной почечной терапии рационально применять мембраны с улучшенной элиминацией миоглобина.

Список литературы находится в редакции
Поделиться с друзьями: