Применение комбинированного, полиэлектролитного, коллоидно-гиперосмолярного раствора в острый период ишемического инсульта и при сочетанной травме, сопровождающейся тяжелой черепно-мозговой травмой

В.И. Черний, А.Н. Колесников, В.Н. Стасюк, С.О. Чернуцкий, Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького; КМУ «Клиническая Рудничная больница», г. Макеевка

Untitled

Инфузионная терапия (ИТ) была и остается одним из основных инструментов воздействия на гомеостаз при критических состояниях различной природы. Именно ИТ принадлежит ведущая роль в устранении волемических нарушений, на нее же возлагаются задачи по устранению метаболических, водно-электролитных, микроциркуляторных, кислотно-основных и иных гомеостатических нарушений.
Для инфузионной терапии применяют кристаллоидные и коллоидные растворы. Следует иметь в виду, что для адекватного поддержания венозного возврата и уровня преднагрузки требуются значительно большие объемы (в 2–4 раза) инфузии кристаллоидов, чем коллоидов, что связано с особенностями распределения растворов между жидкостными секторами организма. Инфузия кристаллоидов сопряжена с более высоким риском развития отека тканей, их гемодинамический эффект менее продолжителен, чем у коллоидов. В то же время, кристаллоиды дешевле, не влияют на коагуляционный потенциал крови и не вызывают аллергических реакций. В связи с этим качественный состав инфузионной программы должен определяться особенностями состояния пациента.
Изменение осмолярности плазмы может быть пагубным у пациентов с повреждением мозга, поэтому врачи должны быть знакомы с осмолярностью растворов, которые применяются в интенсивной терапии (табл. 1).

 

 

Инсульт является одним из основных неотложных неврологических состояний. При ишемическом инсульте вследствие блока одного из сосудов (например, тромбоза или тромбоэмболии) происходит критическое падение перфузии в зоне кровоснабжения его дистальных ветвей. В результате прекращения доступа к соответствующему участку мозговой ткани кислорода и глюкозы в течение нескольких минут формируется центральная зона некроза, которая окружена по периферии зоной так называемой «ишемической полутени», где перфузия падает не столь резко и происходит лишь функциональная инактивация нейронов. Поэтому важно не допустить стойкой артериальной гипотензии, ведущей к снижению церебрального перфузионного давления и доставки кислорода мозговой ткани и вторичному повреждению мозга. Одним из способов поддержания адекватного мозгового кровотока является введение реологически и гемодинамически активных лекарственных средств. При сочетанной травме, сопровождающейся тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ), поддержание нормоволемии и адекватной мозговой перфузии является одним из приоритетных направлений терапии.
У больных с ишемическим инсультом исходно могут наблюдаться различные типы центральной гемодинамики (ЦГ). В том числе, в значительном количестве случаев имеют место нормо- и гиподинамический типы. При исследовании мозгового кровотока наблюдается его снижение, более выраженное при гиподинамическом типе ЦГ, что является признаком нарушенной ауторегуляции мозгового кровотока. С целью ее коррекции используются гемодинамически активные вещества, которые позволяют достичь индивидуальных целевых показателей гемодинамики и обеспечить оптимальную мозговую перфузию, что является главной целью лечения острой церебральной недостаточности. Для этого используют растворы коллоидов и кристаллоидов, а при недостаточной их эффективности — вазопрессоры в индивидуальных дозировках.
В последние годы много внимания исследователей уделяется проблеме использования растворов коллоидов и кристаллоидов в схеме интенсивной терапии острой церебральной недостаточности. В этой области проведены крупные рандомизированные контролируемые исследования [16–18]. В первом из них сравнивали постоянное введение 6% гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) с кристаллоидным раствором в течение 4 и более дней у 40 больных с острым ишемическим инсультом. Различий по эффективности и безопасности между двумя группами выявлено не было [16]. Аналогичные данные были приведены по результатам сравнения 10% ГЭК 130/0,4 с кристаллоидами у 106 пациентов с острым ишемическим инсультом [12]. Для обоснования наилучшего варианта оптимизирующей инфузионной терапии у этой группы пациентов, безусловно, необходимы дополнительные проспективные рандомизированные контролируемые исследования [18].
В целом, сложно отделить влияние инфузионных сред на неврологические исходы от воздействия на сердечно-сосудистую систему. Причины дисфункции миокарда после поражения головного мозга многочисленны. К ним относятся вазоконстрикция легочных сосудов, обусловленная поражением головного мозга и внемозговыми нарушениями, и/или применение седативных препаратов в больших дозах как компонента терапии внутричерепной гипертензии. Кроме этого, у этой группы пациентов имеет место вызванная стрессом кардиомиопатия. В этом контексте гиперволемия при инфузионной терапии может вести к дисфункции миокарда тяжелой степени, сердечно-легочным осложнениям, вне зависимости от типа использованного раствора [18].
Применение цель-ориентированной гемодинамической коррекции, направленной на оптимизацию сердечного выброса и водного статуса, на ранних этапах оказания помощи больным с острой церебральной недостаточностью должно сопровождаться улучшением клинических исходов и уменьшением сердечно-легочных осложнений в сопоставлении с традиционным лечением.
На фармацевтическом рынке Украины появился препарат Гекотон, обладающий гемодинамическим, реологическим, противошоковым и дезинтоксикационным действием. Основными действующими веществами Гекотона являются ГЭК 130/0,4, ксилитол и натрия лактат.
Введение ГЭК восстанавливает нарушенную гемодинамику, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови (за счет снижения гематокрита), уменьшает вязкость крови, снижает агрегацию тромбоцитов и препятствует агрегации эритроцитов. При применении ГЭК у больных с гиповолемией увеличивается объем циркулирующей крови (ОЦК) и улучшается геодинамическая и сердечная функции. При применении адекватного количества ГЭК нормальный объем крови поддерживается в течение не менее 6 часов. Однако в последнее время факторами, сдерживающими применения ГЭК, являются его влияние на функцию почек (стадия I по классификации RIFLE), нарушения гемостаза и развитие кожного зуда. Ограничением дозы ГЭК является 22 мл/кг в сутки, с одно- или двукратным введением для экстренного восстановления гемодинамических нарушений.
Ксилитол – это пятиатомный спирт, который при введении быстро включается в пентозофосфатный цикл метаболизма; 80% его усваивается печенью и накапливается в виде гликогена. Остальной ксилитол поступает в ткани других органов (почек, сердца, поджелудочной железы, надпочечников, головного мозга) и выделяется с мочой. Ксилитол, в отличие от фруктозы и сорбитола, не вызывает снижения уровня адениннуклеотидов (АТФ, АДФ, АМФ) в печени, он безопасен для введения больным с повышенной чувствительностью к фруктозе или с дефицитом фермента фруктозо-1,6-дифосфатазы. Считается, что ксилитол обладает более высоким антикетогенным, азотосберегающим действием, нежели глюкоза, и одинаково хорошо усваивается как в пред-, так и в послеоперационный период. Учитывая, что ксилитол является источником энергии с независимым от инсулина метаболизмом, действует антикетогенно и липотропно, он рекомендуется для применения как средство парентерального питания больных, особенно тех, кто перенес операции на желудочно-кишечном тракте. Максимальная скорость утилизации ксилитола составляет 0,25 г/кг в час.
Натрия лактат относится к средствам щелочного замедленного действия. При введении в сосудистое русло из натрия лактата высвобождается натрий, СО2 и Н2О, которые образуют бикарбонат натрия, что приводит к увеличению щелочного резерва крови. Коррекция метаболического ацидоза с помощью натрия лактата происходит медленно (по мере включения натрия лактата в обмен веществ), но не вызывает резких колебаний рН. Считается, что натрия лактат положительно влияет на сердечную деятельность, а также регенерацию и дыхательную функцию крови, оказывает дезинтоксикационное действие, способствует повышению диуреза, улучшает функцию печени и почек. Действие натрия лактата проявляется через 20–30 минут после введения.
Целью исследования было выявление риска развития острого повреждения почек при применении комбинированного препарата Гекотон у пациентов с острой церебральной недостаточностью, оценка противоотечного и гемодинамического эффектов препарата (в том числе влияния на мозговой кровоток).
В основу идеи исследования было положено предположение о том, что комбинация ГЭК с натрия лактатом и ксилитолом может нивелировать основные осложнения, связанные с применением ГЭК, обладая при этом выраженным противоотечным эффектом и улучшая мозговое кровообращение.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в отделении анестезиологии и интенсивной терапии КМУ «Клиническая Рудничная больница» в 2013–2014 годах. В исследование были включены пациенты с сочетанной травмой, сопровождающейся ЧМТ с ушибом головного мозга, а также больные с ишемическим инсультом. Диагноз верифицировали по данным нейровизуализации на компьютерном томографе Siemens Somatom Spirit и транскраниальной допплерографии с использованием аппарата EZdop. ЭКГ у пациентов проводили на электрокардиографе Ютас-100. Все пациенты проходили динамическое клинико-неврологическое исследование, которое включало количественный учет степени выраженности очагового неврологического дефицита и общемозговой симптоматики по шкале инсульта Национального института здоровья (National Institute of Health Stroke Sсale — NIHSS), оценку уровня сознания по шкале ком Глазго (ШКГ). Использование шкалы NIHSS для динамической оценки неврологического статуса у больных с ЧМТ продиктовано ее удобством и универсальностью.
Статистическую обработку полученных результатов для выявления достоверных различий в исследуемых группах проводили на персональном компьютере с помощью программы Statistica 6.0 for Windows, для верификации достоверности различий параметрических величин использовали двухвыборочный критерий Стьюдента.
Критериями включения в исследование были: возраст 18–70 лет, наличие стойкого неврологического дефицита, данные нейровизуализации и клиническая картина, подтверждающие наличие у больного сочетанной травмы, включающей ЧМТ с ушибом головного мозга, или острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) ишемического характера в бассейне средней мозговой артерии (СМА), исходный гиподинамический тип кровообращения при ишемическом инсульте, «открытые ультразвуковые окна» для проведения транскраниальной допплерографии (ТКДГ), исключение септического состояния и острой ишемии миокарда.
У всех больных поддерживали нормогликемию, нормотермию, краниоцеребральную гипотермию, головной конец кровати был поднят на 30о, проводилась профилактика инфекционных осложнений, раннее энтеральное питание (Фрезубин, Нутрикомп) в дозе до 1,0 л.
Все больные были разделены на 2 группы.
Пациенты I группы (15 — с ОНМК по ишемическому типу, 10 — с сочетанной травмой) в качестве базовой противоотечной терапии получали маннитол в дозе 1–2 г/кг, гемодинамика и объемный мозговой кровоток поддерживались путем введения сбалансированных ионных растворов (Стерофундин, Йоностерил) в дозе 2–4 мл/кг в час, под контролем темпа диуреза (не менее 2 мл/кг в час), при необходимости проводилась инфузия мезатона.
Пациенты II группы (15 — с ОНМК по ишемическому типу, 10 — с сочетанной травмой) в качестве базовой противоотечной и инфузионной терапии получали комбинированный полиэлектролитный коллоидно-гиперосмолярный раствор нового поколения (Гекотон) в дозе 3–4 мл/кг в сутки, гемодинамика и объемный мозговой кровоток поддерживались путем введения сбалансированных ионных растворов (Стерофундин, Йоностерил) в дозе 0,5–1,0 мл/кг в час, под контролем темпа диуреза (не менее 2 мл/кг в час).
Ключевым критерием включения больных в исследование было наличие исходного нормо- или гиподинамического типа гемодинамики. Гекотон/маннитол применяли в течение первых 3 суток терапии, под контролем степени отека головного мозга. В дальнейшем к терапии добавляли L-лизина эсцинат.
Проводили динамическое измерение параметров центральной гемодинамики (ЦГД) методом реографии: систолическое артериальное давление (САД), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), систолический объем (СО), ударный объем (УО), а также измерение мозговой гемодинамики при помощи ТКДГ, определение осмолярности до и после введения препарата расчетным методом: Росм=2 × (Nа+К) + (концентрация глюкозы сыворотки крови) + (концентрация азота мочевины сыворотки крови).

Результаты и их обсуждение

Обследовано 30 пациентов с ишемическим инсультом и 20 пациентов в острый период сочетанной травмы, госпитализированных в КМУ КРБ за период 2013–2014 гг.
Исходное состояние параметров центральной гемодинамики оценивали как нормо- или гиподинамический тип, на что указывало снижение показателей сердечного выброса и АД (табл. 2). Стандартно выбранный вариант интенсивной терапии хотя и приводил к увеличению САД и УО, однако для достижения целевых показателей ЦГ и мозгового кровотока в половине случаев требовалось применение вазопрессоров (мезатон 1–1,5 мл в час). Контроль адекватности терапии проводили по показателям линейной скорости кровотока (ЛСК).

 

 

При анализе полученных данных обращает на себя внимание, что для достижения целевых показателей ЦГ и мозгового кровотока требовалось использование стратегии гиперволемии с использованием симпатомиметиков, что в ряде случаев приводило к развитию периферических отеков и дополнительному назначению диуретиков. Данная стратегия приводила к положительной динамике в показателях ЛСК, более выраженной на стороне поражения (табл. 3).

 

 

Во ІІ группе обращало на себя внимание, что на фоне терапии с использованием Гекотона и рестриктивного типа волемической нагрузки удалось достичь целевых показателей центральной гемодинамики без применения симпатомиметиков; доза кристаллоидов, необходимых для стабилизации гемодинамики, уменьшилась в 3 раза без снижения темпа диуреза (табл. 4). Показатели ЛСК представлены в таблице 5.

 

 

 

На фоне применения терапии с использованием препарата Гекотон и кристаллоидов удалось достигнуть улучшения кровотока на стороне поражения, статистически не отличимых от показателей I группы, что характеризовало как противоотечный, так и положительный гемодинамический эффект Гекотона.
Таким образом, у пациентов с сочетанной травмой исходно наблюдался гиподинамический тип центральной гемодинамики, что требовало помимо волемической нагрузки и противоотечной терапии практически в 100% случаев использования симпатомиметиков (табл. 6). Учитывая, что в этой группе превалировали пациенты с ЧМТ и торакоабдоминальной травмой, требовалось дополнительное применение растворов ГЭК. У больных в данной группе с сочетанной травмой на фоне комплексной терапии с применением маннитола и кристаллоидов удалось достичь целевых показателей мозгового кровотока (табл. 7).

 

 

 

Таким образом, на фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика в показателях мозгового кровотока, более выраженная на стороне поражения, выраженное противоотечное действие, однако применяемая тактика гиперволемии не всегда положительно отражалась на пациентах.
В отличие от I группы, при применении препарата Гекотон восстановление показателей центральной гемодинамики происходило быстрее за счет содержания ГЭК (табл. 8). В единичных случаях возникала необходимость дополнительного введения симпатомиметиков (при декомпенсированном геморрагическом шоке). Добавление же препаратов ксилитола приводило к снижению явлений острого отека головного мозга, что благотворно влияло на показатели мозговой гемодинамики (табл. 9).

 

 

 

Как видно из данных, приведенных в таблице 9, восстановление мозгового кровотока достоверно не отличалось от I группы, за исключением меньшей частоты использования симпатомиметических препаратов. Таким образом, применение разных схем инфузионной и противоотечной терапии привело к улучшению показателей центральной гемодинамики и мозгового кровотока. Однако применение препарата Гекотон позволило избежать в большинстве случаев излишней гиперволемии и достоверно снизить частоту использования симпатомиметиков.
Одной из целей данного исследования было выявление изменения осмолярности плазмы крови при применении ГЭК в сравнении с маннитолом, а также выявление вероятности развития острого повреждения почек вследствие использования ГЭК. По данным, представленным в таблицах 10 и 11, видно, что у пациентов как с ишемическим инсультом, так и с сочетанной травмой, к концу как первых, так и третьих суток не наблюдалось достоверного повышения расчетной осмолярности независимо от выбранного режима инфузионной терапии (Гекотон/маннитол).

 

 

 

При оценке острого повреждения почек по данным уровня креатинина в крови выявлено, что при применении как маннитола, так и Гекотона наблюдается тенденция к повышению уровня креатинина, более выраженная в группе маннитола, без статистической достоверности (табл. 12, 13).

 

 

 

Проведенное исследование имело основной своей целью достижение положительного клинического эффекта у пациентов исследуемых клинических групп.
Так, при применении стандартной инфузионной и противоотечной интенсивной терапии у пациентов как с ОНМК, так и с сочетанной травмой достоверный регресс неврологической симптоматики до 12 баллов по ШКГ достигнут к 5-м суткам (табл. 14, 15).

 

 

 

У пациентов с модифицированной терапией (Гекотон + рестриктивный тип инфузионной терапии) также достигнут достоверный регресс неврологической симптоматики к 5-м суткам. Таким образом, изменение протокола лечения не повлияло на качество проводимой терапии и позволило достигнуть положительных результатов терапии во всех группах пациентов. Положительным моментом от применения Гекотона можно считать снижение объема инфузионной терапии, выявленный положительный противоотечный эффект и достоверное снижение количества случаев использования симпатомиметиков.
Проведенное исследование показало, что в группах пациентов, отобранных для изучения, не было выявлено статистических различий по изменению осмолярности плазмы крови и по риску развития острого повреждения почек. Полученные результаты позволяют рекомендовать применение препарата Гекотон в схеме лечения пациентов с острой церебральной недостаточностью.

Выводы

1. Качественный состав инфузионной программы при критических состояниях различной природы должен определяться особенностями состояния пациента и показателями центральной и мозговой гемодинамики.
2. Выявленный противоотечный эффект Гекотона сопоставим с эффектом маннитола у пациентов в исследуемых группах.
3. Применение препарата Гекотон позволило избежать использования симпатомиметиков как в группе с ОНМК, так и при сочетанной травме, выбрать рестриктивный тип инфузионной терапии без отрицательного влияния на показатели центральной и мозговой гемодинамики.
4. При использовании как маннитола, так и Гекотона у пациентов не выявлено повышения расчетной осмолярности и уровня креатинина, не наблюдались признаки развития острого повреждения почек.

Список литературы

  1. Компендиум 2013 года.
  2. Острая церебральная недостаточность / Черний В.И., Ельский В.Н., Городник Г.А. и др. – Донецк: ИД Заславский, 2008. – 440 с.
  3. Усенко Л.В., Мальцева Л.А. Нейрореаниматология. – Днепропетровск: АРТ-ПРЕСС, 2008. – 296 с.
  4. Daneman R. The blood-brain barrier in health and disease // Ann. Neurol. – 2012. – Vol. 72. – P. 648–672.
  5. Arieff A.I., Llach F., Massry S.G. Neurological manifestations and morbidity of hyponatremia: correlation with brain water and electrolytes // Medicine. – 1976. – Vol. 55. – P. 121–129.
  6. Melton J.E., Patlak C.S., Pettigrew K.D., Cserr H.F. Volume regulatory loss of Na, Cl, and K from rat brain during acute hyponatremia // Am. J. Physiol. – 1987. – Vol. 252. – P. F661–F669.
  7. Lien Y.H., Shapiro J.I., Chan L. Effects of hypernatremia on organic brain osmoles // J. Clin. Invest. – 1990. – Vol. 85. – P. 1427–1435.
  8. Van Aken H.K., Kampmeier T.G., Ertmer C., Westphal M. Fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury: what is a SAFE approach? // Curr. Opin Anaesthesiol. – 2012. – Vol. 25. – P. 563–565.
  9. Reid F., Lobo D.N., Williams R.N. et al. (Ab)normal saline and physiological Hartmann’s solution: a randomized double-blind crossover study // Clin. Sci. (London). – 2003. – Vol. 104. – P. 17–24.
  10. Shackford S.R, Zhuang J., Schmoker J. Intravenous fluid tonicity: effect on intracranial pressure, cerebral blood flow, and cerebral oxygen delivery in focal brain injury // J. Neurosurg. – 1992. – Vol. 76. – P. 91–98.
  11. Ertmer C., Rehberg S., Van Aken H., Westphal M. Relevance of non-albumin colloids in intensive care medicine // Best. Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. – 2009. – Vol. 23. – P. 193–212.
  12. Ertmer C., Kampmeier T., Van Aken H. Fluid therapy in critical illness: a special focus on indication, the use of hydroxyethyl starch and its different raw materials // Curr. Opin. Anaesthesiol. – 2013. – Vol. 26. – P. 253–260.
  13. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit / Finfer S. et al. // N. Engl. J. Med. – 2004. – Vol. 350. – P. 2247–2256.
  14. Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury / Myburgh J. et al. // N. Engl. J. Med. – 2007. – Vol. 357. – P. 874–884.
  15. Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients / Reinhart K. et al. // Intensive Care Med. – 2012. – Vol. 38. – P. 368–383.
  16. Myburgh J.A., Mythen M.G. Resuscitation fluids // N. Engl. J. Med. – 2013. – Vol. 369. – P. 1243–1251.
  17. Christian E., Van Aken H. Fluid therapy in patients with brain injury: what does physiology tell us? // Critical Care. – 2014. – Vol. 18. – P. 119.
  18. Should we ban the use of colloids in patients with head injury? / Jean-Francois et al. // Intensive Care Med. – 2012. – Vol. 38. – P. 1561–1562.
***
Поделиться с друзьями: