Разделы: Ревматология |

Боль в спине. Классификация, диагностика, лечение

Боль в спине занимает первое место в структуре болевых синдромов. По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ее распространенность в развитых странах достигает 40–80%, а ежегодная заболеваемость — 5%. Данная патология лидирует среди причин обращени за медицинской помощью, временной нетрудоспособности, инвалидизации, что имеет серьезные эконо­ми­чес­кие последствия как для пациента, так и для общества в целом.
Представляем раздел, посвященный лечению боли в спине, клинических рекомендаций «Болевой синдром: патогенез, клиника, лечение» Российского межрегионального общества по изучению боли (М.Л. Кукушкин, Г.Р. Табеева, Е.В. Подчуфарова; под редакцией Н.Н. Яхно, 2011).

Боль в спине может быть классифицирована по длительности, локализации, ведущему патофизиологическому механизму, принимающему участие в ее формировании, причинам ее вызывающим.

Боль длительностью менее 6 недель считается острой, от 6 до 12 недель — подострой и более 12 недель — хронической. Пациенты с острой, подострой и хронической болью в спине отличаются прогнозом на выздоровление и восстановление трудоспособности, а также подходами к диагностике и лечению.

По локализации боли выделяют локальную, отраженную и иррадиирующую боль. Локальная боль может быть связана с любым патологическим процессом, который воздействует на болевые рецепторы кожи, мышц, сухожилий, связок, суставов, костей и других тканей. Она обычно постоянна, но может менять свою интенсивность в зависимости от изменения положения тела или при движении. Боль бывает острой, тупой или ноющей, может носить разлитой характер, но всегда ощущается в области тканевого повреждения. Причиной локальной боли в спине может являться, например, фасеточный болевой синдром, при котором пациенты описывают боль в поясничной области ноющего характера, локализующуюся в проекции пораженного сустава. Необходимо отметить, что дисфункция фасеточного сустава может одновременно являться причиной возникновения отраженной боли. Причиной локальной боли может являться и потенциально опасное заболевание позвоночника, например, компрессионный перелом тела позвонка при остеопорозе или опухолевое его поражение.

Отраженная боль распространяется в области, лежащие в пределах дерматомов, связанных с иннервацией поврежденных структур. Обычно она проецируется в эти зоны из внутренних органов, например, при заболеваниях поджелудочной железы, патологии желудочнокишечного тракта, забрюшинного пространства, гинекологических заболеваниях (феномен Хеда–Захарьина).

В ряде случаев причиной отраженной боли в позвоночнике могут быть заболевания сосудов. Например, при аневризме брюшного отдела аорты может отмечаться боль в поясничном отделе позвоночника, которая не связана с физической активностью. Облитерирующее поражение верхней ягодичной артерии может приводить к боли в ягодичной области, которая носит перемежающийся характер и зависит от пройденного пациентом расстояния, напоминая нейрогенную перемежающуюся хромоту при поясничном стенозе. При этом боль не провоцируется физической активностью, увеличивающей нагрузку на позвоночник: наклонами, подъемом тяжести и др.

Иррадиирующая боль, чаще корешковая или невральная, отличается высокой интенсивностью, дистальным распространением в соответствующие дерматомы и сопутствующими ей нарушениями чувствительности, рефлекторными и двигательными расстройствами. Механизм этой боли заключается в растяжении, раздражении, сдавлении корешка или соматического нерва. При радикулярной боли ее распространение почти всегда происходит в направлении от позвоночника к какомулибо участку конечности. Кашель, чихание или физическая нагрузка относятся к характерным факторам, усиливающим эту боль.

Хроническая боль в спине может формироваться с участием трех патофизиологических компонентов: ноцицептивного, невропатического и психогенного. Например, болевой синдром при компрессионной радикулопатии часто носит смешанный характер. Невропатическая боль связана с повреждением корешка вследствие его компрессии, отека, ишемии и формирования интраневрального воспаления. Ноцицептивный компонент принимает участие в формировании боли за счет активации ноцицепторов в поврежденном диске и окружающих его тканях, содержащих свободные нервные окончания (в первую очередь, в самих корешках и твердой мозговой оболочке), при инициации иммунного воспаления в ответ на повреждение диска, а также воспалительной реакции, связанной с непосредственным воздействием ферментов, содержащихся в диске, на окружающие ткани. Кроме этого, у пациентов с компрессионной радикулопатией нередко формируются рефлекторные скелетномышечные нарушения, например, мышечнотонические синдромы (в ответ на изменение двигательного стереотипа или для иммобилизации пораженного двигательного сегмента), которые при длительном сохранении сами могут становиться дополнительными источниками ноцицептивной болевой импульсации. Таким образом, болевой синдром при радикулопатии носит смешанный характер. В то же время, показано, что у пациентов с хронической болью в спине в отсутствие четких клинических признаков поражения корешков может формироваться боль, формально соответствующая характеристикам невропатического болевого синдрома. Использование специального опросника для диагностики невропатической боли Paindetect и оценочной шкалы невропатических симптомов и признаков университета г. Лидс (LANSS) позволило выявить признаки невропатической боли у 37–54,7% пациентов с хронической болью в спине. По данным Российского эпидемиологического исследования распространенности невропатической боли развитие невропатического болевого синдрома в качестве основной причины боли в поясничном отделе позвоночника было выявлено у 34,74% опрошенных, боли в шее — у 11,90%, боли в грудном отделе — в 3,94% случаев.

Боль в спине является симптомом, а не нозологической формой. Поэтому при ее классификации нередко применяются анатомотопографические термины, не отражающие сути патологического процесса, а обозначающие область, в которой локализуются болевые ощущения. Так, локальная боль в шее обозначается как «цервикалгия», в грудном отделе позвоночника — «торакалгия», в поясничнокрестцовой области — «люмбалгия». Для боли, иррадиирующей из шейного отдела позвоночника в руку, применяется термин «цервикобрахиалгия», в затылочную или иную область головы — «цервикокраниалгия», а боли, распространяющейся из поясничнокрестцовой области в ногу, — «люмбоишиалгия». В литературе под этими терминами понимают, прежде всего, скелетномышечные болевые синдромы, т.е. состояния, при которых источниками боли могут быть мышцы, суставы и связки. Боль, связанную с поражением шейных, грудных, поясничных или крестцовых корешков, описывают в рамках радикулопатии.

Обследование пациентов

Анализ жалоб и анамнеза.

Несмотря на значительное разнообразие описания боли разными пациентами, важно активно выявлять характеристики, позволяющие предположить патофизиологический механизм, лежащий в основе формирования ощущения боли. Так, развитие острой, четко локализованной боли, быстро регрессирующей спонтанно или на фоне приема анальгетиков, не сопровождающейся изменением поверхностной чувствительности, характерно для ноцицептивных болевых синдромов, связанных с повреждением суставов позвоночника, связочного аппарата и мышц. Возникновение стреляющей, жгучей боли, иррадиирующей в конечности и сопровождающейся изменением чувствительности, характерно для невропатического болевого синдрома, связанного с компрессионной радикулопатией. В этом случае уже при расспросе пациента нередко можно выявить симптомы чувствительных нарушений: аллодинию, гиперпатию, парестезии и дизестезии.

Ноцицептивный компонент может играть ведущую роль при формировании хронического болевого синдрома, связанного, например, с поражением суставов (дугоотростчатых суставов или крестцовоподвздошных сочленений). Такая боль обычно носит ноющий характер, возникает или усиливается при нагрузке на измененные суставы и кратковременно (на время действия препарата) уменьшается после введения в пораженный сустав местного анестетика. Во всех случаях необходимо анализировать ситуацию, в которой возникла боль, факторы, усиливающие и ослабляющие ее, особенности предшествующих обострений. Боль при поражении внутренних органов (висцеральная боль) часто плохо локализована, может сопровождаться тошнотой, изменением окраски кожного покрова, избыточным потоотделением, носит коликообразный (спазматический) характер, нередко иррадиирует в противоположную половину тела.

Причудливые описания болевых ощущений, сенестопатии позволяют заподозрить наличие психогенного болевого синдрома, однако его диагностика возможна лишь на основании полного исключения иных причин возникновения боли. Необходимо отметить, что боль в поясничном отделе позвоночника без иррадиации в конечности у пациента моложе 50 лет, при отсутствии злокачественного новообразования в анамнезе, клинических признаков системного заболевания и неврологического дефицита, с вероятностью более 99% обусловлена доброкачественными скелетномышечными нарушениями, например, миофасциальным болевым синдромом (МФБС) или суставносвязочной дисфункцией. Тем не менее, уже при первом обследовании пациента важно выявить симптомы, указывающие на то, что боль в спине может являться симптомом более серьезной, обычно соматической, патологии. Так, следует обращать внимание на наличие лихорадки, локальной болезненности и повышения местной температуры в паравертебральной области, которые характерны для инфекционного поражения позвоночника. Его риск также повышен у пациентов, получавших иммуносупрессивную терапию, внутривенные (в/в) инфузии, страдающих ВИЧинфекцией и наркоманией. О наличии опухоли (первичной или метастатической) может свидетельствовать беспричинное снижение массы тела, злокачественное новообразование любой локализации в анамнезе, сохранение боли в покое и ночью, а также возраст пациента старше 50 лет. Компрессионный перелом позвоночника чаще отмечается в случаях травм, при применении кортикостероидов и у пациентов старше 50 лет. Спондилоартрит можно заподозрить при наличии сопутствующего увеита и артралгий (в том числе в анамнезе).

Физикальное обследование

включает неврологическое, невроортопедическое и соматическое обследование. При боли в спине и конечностях правильно проведенное клиническое обследование позволяет в большинстве случаев выявить источник или источники боли, патогенез болевого синдрома, предположить или точно определить характер основного патологического процесса.

При осмотре пациента важно обращать внимание на изменения позы, осанки, походки, наличие контрактур, деформаций и асимметрии конечностей. Необходимо оценивать конфигурацию позвоночного столба, сохранность или изменение физиологического кифоза в грудном и лордоза в шейном и поясничном отделах позвоночника, их изменение (усиление или сглаженность), наличие сколиоза в положении стоя, сидя и лежа. В качестве ориентиров оценивается положение надплечий, углов лопаток, остей, гребней подвздошных костей, искажение ромба Михаэлиса, асимметрия ягодичных складок, наличие деформации суставов.

При анализе походки следует обращать внимание на такие ее особенности, как избегание переноса массы тела на больную ногу, что приводит к укорочению времени опоры на нее (анталгическая походка). Для уменьшения нагрузки на больную ногу ряд пациентов прибегает к использованию дополнительных средств опоры — окружающих предметов, трости, костылей.

При неврологическом обследовании необходимо уточнить наличие и характер двигательных нарушений, чувствительных и трофических расстройств, изменение сухожильных рефлексов. При поражении поясничных и крестцовых корешков, наряду с позитивными чувствительными нарушениями в виде боли, парестезий и дизестезий, необходимо выявлять и негативные сенсорные симптомы (гипестезию, анестезию или дизестезию отдельных видов чувствительности: тактильной, болевой, температурной, вибрационной или суставномышечной). Как чувствительные, так двигательные и вегетативные нарушения локализуются в зоне иннервации пораженного корешка. Признаками невропатического характера болевого синдрома является совокупность позитивных (парестезии, дизестезии, гипералгезия, аллодиния) и негативных симптомов (гипестезия, анестезия). Для выявления гипералгезии, которая, в зависимости от вида вызвавшего ее стимула, может быть тепловой, холодовой, механической и химической, применяют стимулы соответствующей модальности: постепенное согревание или охлаждение пораженной области, механические и химические воздействия. Механическая гипералгезия подразделяется на гипералгезию, связанную с раздражением кисточкой («кисточковая гипералгезия»), гипералгезию на укол иглой (оба вида объединяются термином «динамическая гипералгезия») и статическую гипералгезию, вызываемую легким тупым надавливанием.

Самым частым клиническим признаком невропатического болевого синдрома являются сенсорные нарушения в виде гипестезии и анестезии отдельных видов чувствительности: тактильной, болевой, температурной, вибрационной или суставномышечной. Температурную чувствительность в зоне соответствующего дерматома удобно исследовать с помощью специального цилиндра с пластиковым и металлическим концами или пробирок с теплой и холодной водой. Болевая чувствительность исследуется путем нанесения легкого укола. Суставномышечная чувствительность исследуется в суставах терминальных фаланг пальцев на руках и ногах. Оценка степени нарушения вибрационной чувствительности проводится с использованием градуированного 128 Гц камертона по 8балльной шкале на выступающих участках кости в зоне иннервации пораженного корешка.

Для оценки «невропатической» составляющей боли в спине может применяться ряд шкал: опросник для диагностики невропатической боли DN4, шкала невропатической боли (Neuropathic Pain Scale — NPS), опросник PainDETECT, оценочная шкала невропатических симптомов и признаков университета г. Лидс (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs — LANSS).

Двигательные нарушения чаще представлены слабостью и гипотрофией мышц в зоне иннервации пораженных корешков. Мышечная сила оценивается по следующей условной шкале: 0 — нормальная; 1 — снижена на 25% по сравнению с интактной стороной; 2 — снижена до 50% (например, пациент не может ходить на пятках — для разгибателей стоп, на носках — для сгибателей); 3 — снижение на 75% (движения возможны только без сопротивления); 4 — снижение более 75% (мышечная сила не позволяет преодолеть силу тяжести — возможны лишь движения вниз и в сторону); 5 баллов — плегия (невозможность сокращения мышц, иннервируемых пораженным нервом).

Оценка сухожильных рефлексов производится отдельно для каждой конечности. На ногах — ахилловых и коленных, на руках — карпорадиальных, а также рефлексов с двуглавой и трехглавой мышц. При оценке вегетативных и трофических нарушений необходимо обращать внимание на изменение окраски и тургора кожного покрова, наличие гиперкератоза, шелушения, гипо и гипертрихоза, изменение скорости роста ногтей.

Для удобства обследования необходимо знать так называемые «индикаторные» мышцы, иннервирующиеся соответствующими корешками, и типичные зоны чувствительных нарушений в соответствующих пораженному корешку дерматомах.

Характерное распределение двигательных, чувствительных и рефлекторных нарушений при радикулопатии приведено в таблицах 1 и 2.

bolvspine1.jpg

bolvspine2.jpg

Крайне важным представляется выявление у пациентов с болью в поясничном отделе позвоночника симптомов поражения корешков конского хвоста, которые включают нарушение чувствительности (анестезию) в аногенитальной области и дистальных отделах ног, периферический парез мышц голеней, выпадение ахилловых рефлексов и тазовые расстройства в виде отсутствия позыва к мочеиспусканию/дефекации, задержку или недержание мочи и кала. Для скелетномышечных болевых синдромов не характерны какиелибо изменения в неврологическом статусе пациента, однако в отдельных случаях МФБС, когда напряженная мышца сдавливает сосудистонервный пучок или нерв, отмечаются парестезии, реже — гипалгезия или гипералгезия в зоне иннервации соответствующего нерва. Могут отмечаться преходящие вегетативные расстройства в виде отечности и негрубого изменения окраски кожи в дистальных отделах конечности. Неанатомическое распределение чувствительных и двигательных нарушений отражает их психогенное происхождение.

При невроортопедическом обследовании пальпаторно определяется болезненность мышц, суставов и связочного аппарата. При легкой пальпации с давлением около 4 кг можно выявить множественные болезненные участки, локализующиеся в разных частях тела — тендерные точки, характерные для фибромиалгии. Триггерные зоны (ТЗ) — участки локальной болезненности в виде тугого тяжа, расположенные вдоль мышечных волокон, выявляющиеся при пальпации мышц, характерны для МФБС. Распространенная болезненность мягких тканей даже при легкой, поверхностной пальпации отражает наличие психологического неблагополучия (неадекватного болевого поведения). Также необходимо оценивать активные и пассивные движения в шейном, грудном и поясничнокрестцовом отделе позвоночника. В норме в шейном отделе позвоночника ротация составляет 80°, боковые наклоны — 45°, разгибание — 75°, сгибание — 60°. В плечевом суставе амплитуда движений в сагиттальной плоскости составляет 180° (суммарное сгибание и разгибание).

При люмбоишиалгических синдромах клиническое значение имеет определение угла подъема прямой ноги (симптом Ласега). Для компрессионной радикулопатии характерно его ограничение от 30° до 50°, иррадиация боли из поясничнокрестцовой области по задненаружной поверхности ноги до пальцев стопы и ее усиление при тыльном сгибании стопы и наклоне головы вперед. Необходимо отметить, что положительный симптом Ласега не должен интерпретироваться исключительно как результат натяжения корешка или нервных стволов. Наиболее частыми причинами его появления является растяжение задней группы мышц бедра и ягодичных мышц, особенно если в них имеются ТЗ. В случаях боли в  ягодицах и крестце, возникающей при проверке симптома Ласега, механизмом ее формирования может служить растяжение капсулы блокированного крестцово подвздошного сочленения и последующее рефлекторное напряжение мышц поясничнокрестцовой области.

Соматическое обследование направлено на исключение висцеральной патологии как причины боли в спине и конечностях. Оно включает выявление беспричинного снижения массы тела, лихорадки, изменения окраски кожного покрова, пальпацию органов брюшной полости и малого таза, аускультацию сердца и легких. Пациентам с болью в тазовой и крестцовой области необходимо проводить ректальное исследование для исключения гинекологической или урологической патологии. Во всех случаях подозрения на висцеральный источник боли необходимо направление пациента на консультацию к соответствующему специалисту (урологу, проктологу, гинекологу, кардиологу).

Инструментальные методы обследования.

После проведения клинического неврологического и невроортопедического обследования для уточнения источников болевой импульсации в ряде случаев необходимо проведение инструментальных методов обследования. При боли в поясничном отделе позвоночника и конечностях особое значение имеют методы визуализации, целесообразность применения которых определяется длительностью болевого синдрома, анамнестическими особенностями и наличием изменений в неврологическом и соматическом статусе пациентов. В подавляющем числе случаев острая и хроническая боль в спине является доброкачественным состоянием, и большинство пациентов не нуждаются в проведении дополнительных инструментальных обследований. Однако наличие выраженных неврологических и соматических расстройств может потребовать срочного параклинического обследования. Например, слабость в мышцах ног, снижение чувствительности в аногенитальной области (седловидная анестезия), тазовые нарушения указывают на наличие компрессии корешков конского хвоста и требуют незамедлительного проведения МРТ или КТ с последующим рассмотрением нейрохирургом вопроса о необходимости срочного оперативного вмешательства. Отсутствие связи боли с движением, сохранение ее в ночное время, наличие в анамнезе злокачественного новообразования, ВИЧинфекции, применения иммунодепрессантов, в/в инфузий, беспричинное снижение массы тела, лихорадка и ночной гипергидроз, а также возраст больного младше 20 и старше 50 лет требуют проведения дополнительных методов исследования уже при первом обращении пациента с целью исключения, в первую очередь, инфекционного и опухолевого поражения позвоночника. Во всех перечисленных случаях необходима рентгенография позвоночника в прямой и боковой проекции, общий анализа крови и мочи, а при подозрении на остеомиелит, эпидуральный абсцесс или поражение корешков конского хвоста — МРТ поясничнокрестцового отдела позвоночника. При необходимости уточнения состояния костных структур после проведения рентгенографии в ряде случаев показана сцинтиграфия. При подозрении на злокачественное новообразование предстательной железы необходимо исследовать уровень специфического антигена простаты (ПСА). При наличии травмы в недавнем анамнезе (падение с высоты, дорожнотранспортные происшествия и т.п.), а также при длительном применении кортикостероидов и возрасте пациентов старше 55 лет необходимо провести рентгенографию позвоночника, а при недостаточной ее информативности и продолжительности боли свыше 10 дней — сцинтиграфию или КТ позвоночника. Всем пациентам с острым болевым синдромом длительностью свыше 1 месяца, а также всем больным с хронической болью в спине показано проведение рентгенографии позвоночника в прямой и боковой проекциях с целью исключения опухолевого поражения позвоночника. При наличии клинических симптомов компрессии корешков или спинного мозга и в других диагностически сомнительных случаях показано проведение МРТ соответствующего отдела позвоночника для уточнения состояния структур позвоночного канала и определения дальнейшей тактики ведения пациента. В таблице 3 приведены основные маркеры потенциально опасной патологии при острой боли в спине и связанные с их наличием заболевания.

bolvspine3.jpg

Лечение

Острая скелетномышечная боль.

Степень доказательности метода лечения представляет собой 4уровневую систему, где высокому уровню доказательности соответствуют воспроизводимые данные качественно проведенных многочисленных рандомизированных контролируемых исследований, умеренному — воспроизводимые данные менее качественных многочисленных рандомизированных контролируемых исследований (в основном, из за небольших выборок пациентов), низкому — данные одного рандомизированного контролируемого исследования или противоречивые данные многочисленных исследований с применением контрольных групп, отсутствию доказательности — исследования, проведенные без групп сравнения, теоретические предположения, мнения экспертов. Оптимальная тактика ведения пациента с острой болью в поясничнокрестцовой области, основанная на принципах доказательной медицины, сводится к нескольким положениям: информирование пациента; исключение постельного режима; назначение доказано эффективного лечения; коррекция тактики лечения при ее неэффективности в период 4–12 недель. Эффективность различных методов лечения острой боли в спине приведена в таблице 4.

bolvspine4.jpg

Рациональная информация о природе заболевания, его прогнозе и методах лечения позволяет скорректировать неправильные представления пациента о боли в спине и усилить его активное участие в реабилитационных программах. Этому аспекту стало уделяться больше внимания лишь в течение нескольких последних лет. Показано, что «образовательный буклет» снижает число повторных обращений к врачу общей практики по поводу боли в спине, а 15минутное разъяснение обученным средним медицинским персоналом, сопровождаемое демонстрацией буклета о боли и последующим телефонным звонком, приводит к большей удовлетворенности пациента лечением. В то же время, диагноз какойлибо специфической патологии позвоночника («грыжа диска», «радикулопатия») в отсутствие клинических симптомов компрессии поясничнокрестцовых корешков или признаков серьезной патологии, противоречивые мнения и советы врачей усиливают психологический дистресс и неправильное представление о прогнозе заболевания, приводя к усилению болевого поведения, степени инвалидизации и ухудшению прогноза для выздоровления. Информирование пациента основано на умеренном уровне доказательности. Объем информации, как правило, ограничивается 3–5 ключевыми позициями (хороший прогноз, отсутствие необходимости проведения рентгенографии в отсутствие серьезной патологии, связь боли с мышцами, связками, диском и суставами, необходимость сохранять активность). Пациента желательно снабдить краткой памяткой, содержащей указанные утверждения.

Поддерживать уровень повседневной активности — самая частая позиция клинических рекомендаций всего мира по ведению пациентов с острой болью в спине. При острой скелетномышечной боли нет необходимости в соблюдении постельного режима даже в первые дни заболевания, ношении фиксационных поясов, а также использовании опоры при передвижении (трости или костыля). В настоящее время доступно 6 систематических обзоров и данные 10 рандомизированных контролируемых исследований, посвященных влиянию постельного режима на течение острой боли в поясничнокрестцовой области. С высокой степенью доказательности постельный режим должен быть исключен из тактики ведения этой группы больных. Однако учитывая, что в ряде случаев высокая интенсивность боли может значительно ограничивать объем повседневной активности, отдельные клинические рекомендации (например, из Великобритании) отмечают, что пациент может соблюдать постельный режим, но он должен быть проинформирован, что ограничение активности в этом случае является его собственной реакцией на боль, а не методом лечения.

Если имеется необходимость в обезболивании, пациенту необходимо назначить медикаментозную терапию через равные интервалы времени (не по потребности), при этом препаратами выбора являются парацетамол и НПВП. Все НПВП условно можно разделить на группы, исходя из преимущественного воздействия на изоформы циклооксигеназы (ЦОГ): ЦОГ1 и ЦОГ2. Большинство стандартных НПВП (диклофенак, кетопрофен, индометацин и др.) относится к неселективным ингибиторам ЦОГ. К преимущественно селективным ингибиторам ЦОГ2 относятся нимесулид и мелоксикам, к высокоселективным — коксибы. Селективность препаратов в отношении ЦОГ2 обеспечивает более высокую степень безопасности в отношении желудочнокишечного тракта (ЖКТ). Частота побочных явлений со стороны ЖКТ при применении неселективных ингибиторов ЦОГ составляет около 10%, а риск серьезных нежелательных явлений значительно возрастает в пожилом возрасте. Наименее часто побочные явления со стороны ЖКТ при лечении неселективными НПВП отмечены при применении диклофенака и ибупрофена, что, возможно, связано с более частым назначением низких доз этих препаратов. В целом, преимущество какоголибо одного НПВП перед другими при лечении острой боли в спине не показано. Поэтому при выборе НПВП необходимо принимать во внимание наличие и характер факторов риска нежелательных явлений, наличие сопутствующих заболеваний, характер взаимодействия с другими лекарственными средствами и стоимость. Максимальные рекомендуемые сроки применения пероральных НПВП — 10–14 дней.

Относительно парацетамола в настоящее время имеется два систематических обзора, показывающих отсутствие его преимуществ в отношении анальгетического эффекта перед НПВП. В то же время, спектр побочных явлений данного препарата хорошо изучен, и риск их развития относительно невысок. Поэтому в большинстве клинических рекомендаций он упоминается как препарат для купирования боли в спине наравне с НПВП. При неэффективности парацетамола рекомендуется применение НПВП.

Показана эффективность миорелаксантов при острой боли в спине. Согласно современным клиническим рекомендациям, миорелаксанты целесообразно назначать коротким курсом в виде монотерапии или в добавление к парацетамолу и НПВП при недостаточной эффективности последних.

Относительно нелекарственных методов лечения острой боли в спине можно отметить, что мануальная терапия рекомендуется пациентам, не вернувшимся к нормальному уровню повседневной активности. При этом большинство клинических рекомендаций, в том числе и последние европейские, не указывают оптимальные сроки проведения мануальной терапии. Отмечено, что этот метод лечения эффективнее плацебо, однако он не имеет преимуществ перед другими видами лечения (лечебная физкультура, «школа боли в спине», прием анальгетиков). В целом, манипуляции на позвоночнике у пациентов со скелетномышечной болью в спине, проводимые квалифицированными специалистами, являются безопасным методом лечения (риск развития синдрома компрессии конского хвоста составляет менее 1 на 1 млн).

Современные клинические рекомендации отмечают нецелесообразность назначения специальных упражнений при острой боли в поясничнокрестцовой области. Мультидисциплинарные программы лечения целесообразно применять у работающих пациентов с подострой болью в спине и ограничением активности более 4–8 недель. Обычно они включают образовательную программу («школа боли в спине»), лечебную физкультуру, изучение и, по возможности, изменение условий труда, поведенческую психотерапию. При этом вклад каждого из указанных методов воздействия изучить невозможно.

При острой боли в спине доказана неэффективность тракции позвоночника, чрескожной электрической нейростимуляции. Изза недостаточности доказательной базы в программу лечения пациента с острой болью в поясничной области не целесообразно включать физиотерапию, ношение согревающего пояса, применение психотерапии, посещение «школы боли в спине», назначение массажа. Имеются слабая доказательность эффективности акупунктуры при острой боли в поясничнокрестцовой области.

Таким образом, в подавляющем числе случаев острая боль в спине является доброкачественным самоограничивающимся состоянием, и большинство пациентов не нуждается в проведении дополнительных инструментальных обследований. Оптимальным считается активный подход к лечению. При необходимости медикаментозной терапии, препаратами выбора являются НПВП и парацетамол.

Пациентам, у которых не отмечается улучшение состояния в течение 4 недель лечения, необходим повторный скрининг на маркеры клинически значимой патологии, а также определение признаков психосоциального неблагополучия и коррекция терапии с учетом выявленных нарушений.

Хроническая боль в спине. Большую проблему представляет лечение пациентов с хроническим (сохраняющимся более 3 месяцев) болевым синдромом. В их рамках отмечаются как корешковые (например, нейрогенная перемежающаяся хромота), так и скелетномышечные и психогенные болевые синдромы. Во всех случаях хронических болевых синдромов необходимо попытаться максимально тщательно выявить источник болевой импульсации, используя данные как неврологического, так и невроортопедического обследования с применением диагностических блокад. Исходя из различного удельного веса роли психологических факторов и объективных нарушений в каждом отдельном случае хронического болевого синдрома, лечение пациентов должно быть направлено на коррекцию как периферических источников боли, так и сопутствующих психологических расстройств.

В лечении МФБС применяют комплексный подход. Он включает воздействие на все уровни, вовлеченные в формирование порочного круга болевого синдрома. Сюда относится воздействие на заинтересованную мышцу и ТЗ: ее растяжение, массаж, воздействие тепла или холода, чрескожная нейростимуляция, электростимуляция и инъекции токсина ботулизма типа А, назначение анальгетиков, антидепрессантов, миорелаксантов. Наиболее эффективны инъекции местных анестетиков в ТЗ. Обычно вводят 0,5–1 мл 0,5% раствора новокаина. После инъекции проводится пассивное растяжение мышцы. Для расслабления оставшихся напряженными мышечных волокон над мышцей и зоной отраженной боли целесообразно распыление хладагента (хлорэтил). Орошение производится со скоростью около 10 см/с, направление струи — 30° к поверхности кожи. К другим местным методам лечения относятся ишемическая компрессия (сильное и продолжительное сдавление триггерной точки кончиками пальцев в течение 1 минуты с постепенным увеличением силы давления до 10–13 кг, приводящее к ее инактивации), массаж, применение ультразвука (в непрерывном или импульсном режиме интенсивностью 0,2–0,5 Вт/см2 вокруг ТЗ). Важное место занимают аппликации на болевые участки кожи гелей, мазей — как противовоспалительных, так и раздражающих. Оправдано применение аппликаций димексида в сочетании с кортикостероидами, лидокаином, прокаином. Кроме того, расслабление спазмированных мышц достигается при помощи постизометрической релаксации (ПИР). ПИР сводится к расслаблению мышц после их волевого напряжения без изменения расстояния между точками прикрепления мышцы (т.е. после изометрического напряжения). При недостаточной эффективности лечения целесообразны инъекции ботулотоксина с последующим применением ПИР. При МФБС эффективны приемы мягкотканной мануальной терапии (методики миофасциального расслабления, мышечноэнергетические техники и др.). Целесообразна коррекция асимметрии тела, двигательного стереотипа, избегание провоцирующих нагрузок и поз.

В случаях дисфункции дугоотростчатых, ребернопоперечных суставов, реберногрудинных и крестцовоподвздошных сочленений показаны блокады с местными анестетиками и кортикостероидами и проведение мануальной терапии. При длительном сохранении болевого синдрома и кратковременности эффекта от медикаментозных блокад в случаях дисфункции дугоотростчатых суставов и крестцовоподвздошных сочленений необходимо рассмотреть вопрос о применении их радиочастотной денервации (РЧД), которая приводит к уменьшению выраженности боли, по меньшей мере, на 60% у 80% больных.

Основные позиции клинических рекомендаций для лечения хронической боли в поясничнокрестцовой области, основанные на доказательной медицине, приведены в таблице 5.

bolvspine5.jpg

Медикаментозная терапия при обострениях хронических скелетномышечных болевых синдромов включает прием НПВП в общепринятых дозах курсом 5–7 дней, миорелаксантов и антидепрессантов. Амитриптилин (50–100 мг в сутки) эффективен у 50–60% пациентов с хронической болью в спине. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин, сертралин), лишенные побочных эффектов трициклических антидепрессантов, применяются для коррекции сопутствующих хронической боли депрессии, тревоги и нарушений сна, однако антиноцицептивный эффект у них значительно менее выражен. Перспективной для лечения пациентов с хронической болью представляется группа селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, к которым относятся венлафаксин (75 мг в сутки) и дулоксетин (60 мг в сутки). Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина включены в последние (2006 года) европейские клинические рекомендации как эффективное лечение хронической боли в поясничнокрестцовой области.

Если депрессия часто сопутствует хронической боли, то на стадии подострого болевого синдрома (при длительности боли от 6 до 12 недель) нередко на первый план выходят тревожные расстройства, связанные с представлением пациента о неопределенности или негативном прогнозе на полное быстрое выздоровление. Поведенческая и когнитивноповеденческая психотерапия помогает скорректировать неправильные, препятствующие выздоровлению представления пациента о природе своего заболевания, изменить социальное подкрепление болевого поведения, уменьшить зависимость от анальгетической терапии и увеличить уровень повседневной активности.

Поведенческая психотерапия, основанная на принципе подкрепления, включает несколько аспектов: постепенную активизацию пациентов, изменение социального подкрепления болевого поведения, уменьшение зависимости от анальгетической терапии, обучение пациентов навыкам самоконтроля.

Постепенная активизация пациентов должна начинаться с разъяснения, что небольшая физическая активность не вредна, а полезна. Для этого целесообразно сначала попросить пациента вести дневник повседневной активности и затем вместе проанализировать, сколько времени в течение суток он проводит лежа изза боли в спине. Например, если ежедневная нормальная активность пациента составляет лишь 4 часа, начальной целью лечения может стать рекомендация проводить активно по 20 минут из каждого часа. Постепенно продолжительность двигательной активности увеличивается, например, до 5–10минутного отдыха после 1,5 часов пребывания в вертикальном положении, а достижения фиксируются пациентом в дневнике. Активизацию целесообразно сочетать с занятиями лечебной физкультурой с постепенно нарастающими нагрузками, при этом предпочтительны аэробные упражнения (ходьба, плавание).

Статья печатается в сокращении.

Оригинальный текст рекомендаций доступен на сайте www.painrussia.ru
Поделиться с друзьями: