Разделы: Кардиология |

Коррекция гиперхолестеринемии и эндотелиальной дисфункции у больных гипертонической болезнью в сочетании с сердечной недостаточностью

И.Г. Кравченко, М.Э. Черненок, С.Н. Пивовар, ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», г. Харьков
Имеются убедительные доказательства корреляции вазомоторных реакций плечевой артерии и состояния коронарных артерий, а также наличия коронарного атеросклероза [2, 3, 6, 7]. Дилатация, вызванная повышенным кровотоком, у больных с атеросклерозом коронарных артерий оказалась значительно ниже, чем у пациентов с неизмененными коронарными артериями и у здоровых лиц. Повреждение или активация эндотелиальной клетки нарушает нормальные регуляторные механизмы и приводит к дисбалансу между релаксирующими и констрикторными факторами, антикоагулянтными и прокоагулянтными медиаторами, промоторами и ингибиторами роста, что и определяется как эндотелиальная дисфункция [1, 5]. В артериальной стенке следствия эндотелиальной дисфункции прямо соотносятся с патофизиологией атеросклероза и проявляются патологической реактивностью сосудов и вазоспазмом, повышением проницаемости для липопротеидов, накоплением моноцитов в интиме в виде пенистых клеток, нарушением регуляции роста клеток сосудистой стенки [2, 3, 6].
Цель работы — изучить эндотелиальную дисфункцию, особенности липидного спектра крови и антигипертензивную активность кадуэта у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с сопутствующей гипертонической болезнью (ГБ) в сочетании с сердечной недостаточностью (СН).

Материалы и методы исследования

В исследование вошли только больные стабильной стенокардией напряжения I–II функционального класса (ФК) согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов с сопутствующей ГБ II ст. (классификация ВОЗ) в сочетании с СН с сохраненной систолической функцией левого желудочка. Исследование проведено у 68 больных (46 мужчин и 22 женщин) с диагнозом «ИБС: стабильная стенокардия напряжения II–III ФК» в возрасте от 27 до 68 лет. Длительность заболевания составила от 2 до 16 лет (в среднем 10,7±4,8 года).
Диагноз ИБС был подтвержден при коронарографии у 5 (12,2%) больных, у 22 (53,6%) пациентов был документально подтвержденный крупноочаговый инфаркт миокарда давностью от 2 до 15 лет.
У 39 (95,1%) больных была выявлена ГБ I–II ст. Длительность ГБ составляла от 5 до 15 лет (в среднем 10 лет). Сопутствующая ангиопатия сосудов сетчатки выявлена у 23 (56%) пациентов.
У обследуемых больных имели место нарушения в липидном спектре крови: гиперхолистеринемия — у 23 (56%) человек, гипертриглицеридемия — у 18 (43,9%), гипо-a-холестеринемия — у 26 (63,4%), повышенное содержание липопротеидов низкой плотности — у 25 (60,9%).
Контрольную группу составили 30 человек, сопоставимых по возрасту (52,2±4,3) года с пациентами основной группы, без клинико-инструментальных признаков сердечно-сосудистых заболеваний.
Все больные были разделены на 2 группы следующим образом:
• основная группа (32 пациента) получала базовую терапию, включающую амлодипин, аторвастатин, нитраты, блокаторы β-адренорецепторов;
• контрольная группа (34 пациента) получала комбинированную терапию из таких же базовых препаратов, в состав которой входил кадуэт (комбинированный препарат фирмы Pfizer, содержащий 10 мг амлодипина и 10 мг аторвастатина). Применение кадуэта начинали с дозы 10 мг один раз в сутки и не увеличивали ее за весь период наблюдения, составляющий 3 месяца.
Всем больным проводилось комплексное клиническое обследование с учетом жалоб (характер боли в грудной клетке, ее интенсивность, иррадиация, длительность и частота возникновения, связь с физической нагрузкой, эффективность лекарственных средств), данных анамнеза (семейный анамнез, вредные привычки, перенесенные и сопутствующие заболевания), объективных и дополнительных (лабораторных и инструментальных) методов исследования.
С целью изучения вазорегулирующей функции эндотелия использовался метод, основанный на оценке его способности вызывать дилатацию сосудов в ответ на ускорение кровотока [4]. Исследование выполняли с помощью линейного датчика 10 МГц ультразвуковой системы «Ultramark-8» (США). Диаметр плечевой артерии и скорость кровотока измеряли в исходном состоянии. Затем для получения ускоренного кровотока вокруг плеча накладывали манжету сфигмоманометра и накачивали ее до давления, превышающего систолическое артериальное давление на 50 мм рт.ст., при этом время окклюзии артерии составляло 5 минут. Сразу после выпуска воздуха из манжеты в течение первых 15 секунд измеряли скорость кровотока, а спустя 60 секунд — диаметр плечевой артерии. Нормальной реакцией плечевой артерии принято считать ее дилатацию на фоне реактивной гиперемии более чем на 10% от исходного диаметра. Меньшее значение дилатации или вазоконстрикцию плечевой артерии расценивали как патологическую реакцию. Рассчитывали изменение абсолютной величины диаметра плечевой артерии (ΔD, мм) в фазе реактивной гиперемии и потокозависимую дилатацию как характеристики эндотелийзависимого ответа, а также отношение изменения диаметра плечевой артерии к диаметру артерии в покое, выраженную в процентах к исходному диаметру (ΔD, %), максимальную систолическую скорость кровотока (Smax, см/с), объемную скорость кровотока (V, мл/мин); индекс пульсации (PI). Индекс пульсации рассчитывали по формуле: PI = (Smax — Dmax) : M.
Комплекс иммунобиохимического исследования крови включал исследование липидного спектра крови: общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП). Обязательными методами являлись клиническое исследование крови и мочи, функциональные пробы печени и почек.
Все данные, полученные в результате исследования, обработаны с помощью пакета программного обеспечения SPSS для Windows методами вариационной статистики на персональном компьютере типа IBM PC/AT Pentium II с вычислением средней величины (М), среднеквадратичного отклонения (S), средней ошибки средней величины (m), критерия достоверности (t), значения достоверности (р). Различия между сравниваемыми показателями признавались достоверными, если значение вероятности было больше или равно 95% (р<0,05).

Результаты и их обсуждение

Исходный уровень ОХС превышал нормальные величины у всех больных и составлял в основной группе 7,23 ммоль/л, в контрольной — 7,12 ммоль/л (таблица). Уровень ХС ЛПНП также превышал норму и составлял в среднем 4,7 ммоль/л в основной группе и 4,9 ммоль/л — в контрольной. Средние значения уровня ТГ превышали норму, но не были критически высокими (1,99 и 2,12 ммоль/л соответственно).

korrekziagiperholesterinnemii1.jpg

В результате уже первого месяца лечения отмечено достоверное снижение уровня ОХС у больных основной группы — с (7,23±0,43) до (5,6±0,50) ммоль/л (p<0,01), ХС ЛПНП — с (4,7±0,44) до (4,0±0,53) ммоль/л (p<0,01).
К концу лечения уровень ОХС и ХС ЛПНП понизился соответственно на 19,0% (p<0,01) и 12% (р<0,01). В контрольной группе эти показатели были лучше: уровень ОХС к концу 3-го месяца лечения понизился на 22,5%, а ХС ЛПНП — на 15% при той же степени вероятности. Хотя необходимо отметить, что целевой для этой категории больных уровень ОХС (4,5 ммоль/л) был достигнут лишь у 37% (р<0,01) пациентов в основной группе и у 43% (р<0,05) — в контрольной.
Что касается ХС ЛПВП, достоверное повышение с (1,16±0,09) до (1,23±0,11) ммоль/л наблюдались после трехмесячного лечения только у больных контрольной группы (p<0,01). В основной группе это повышение было недостоверным.
Тот факт, что целевые уровни анализируемых показателей не были достигнуты в большинстве случаев, объясняется, по-видимому, недостаточным сроком наблюдения и недостаточной дозой препарата. Аторвастатин в дозе 20 мг в сутки в основной группе по разным причинам, в том числе из-за плохой переносимости, получали лишь 24,2% больных; 75,8% пациентов получали аторвастатин в дозах эквивалентных дозам кадуэта, т.е. 10 мг в сутки, что предполагалось дизайном исследования. В условиях реальной клинической практики дозу препарата необходимо повышать в случае, если не достигнуты целевые уровни ОХС и ХС ЛПНП после первого месяца лечения. Стартовой дозой, вероятно, все же должна быть доза 10 мг в сутки, и лишь при хорошей переносимости постепенно ее можно увеличивать до 20 мг в сутки.
Проводимая терапия оказывала положительное стабилизирующее влияние на клиническое течение заболевания. При анализе динамики типичных жалоб больных на фоне лечения отмечалось исчезновение или существенное урежение приступов ангинозной боли у 43,9% больных основной группы и у 45,9% — контрольной.
В обеих подгруппах больных отмечено снижение суточной потребности в нитроглицерине — на 26,4% (p>0,05) и 23,1% (р>0,001) соответственно.
При изучении влияния комбинированной терапии в группе больных, получавших кадуэт, на показатели суточного мониторирования уровня артериального давления, было установлено достоверное снижение уровня среднего значения систолического артериального давления (САД) — на 17,5%, среднего значения диастолического артериального давления (ДАД) — на 14,0% за 24 часа; уровня среднего значения САД (дневной период) — на 18,4%, уровня среднего значения САД (ночной период) — на 14,9% и среднего значения ДАД (ночной период) — на 14,7%. Прослеживалось значимое увеличение значения суточного индекса — на 40% при снижении величины индекса времени САД на 35,6% и значения индекса времени ДАД на 27,1%.
Согласно нашим исследованиям, показатели среднего диаметра плечевой артерии до компрессии статистически достоверно не отличались между собой и составляли до лечения (0,42±0,03) см; после лечения — (0,43±0,02) см. В ответ на повышение скорости кровотока после компрессии плечевой артерии диаметр плечевой артерии увеличился с (0,42±0,03) до (0,48±0,04) см (p<0,05). Достоверно возросший показатель прироста диаметра плечевой артерии, измеряемый в %, отражает улучшение функции сосудистого эндотелия. Так, после лечения кадуэтом он повысился с (7,5±4,51) до (13,3±2,13)% (p<0,05). Повышение эластичности сосудистой стенки также характеризует снижение после лечения индекса пульсации с (8,13±0,32) до (7,03±0,24) (p<0,05).
Известно, что у больных атеросклерозом коронарных артерий дилатация, вызванная повышением кровотока, ниже, чем у здоровых лиц [4]. Согласно нашим исследованиям, повышение скорости кровотока после компрессии плечевой артерии и увеличение ее диаметра наблюдалось как у больных с базовой терапией, так и при применении кадуэта, однако основной показатель, отражающий функцию эндотелия и определяющий потокозависимую дилатацию сосуда, у больных контрольной группы был выше на 1,7%.
Переносимость длительной терапии кадуэтом была хорошей; побочные эффекты, характерные для антагонистов кальция (покраснение кожи лица), наблюдались у 3 больных. У 2 больных отмечалась пастозность лодыжек. Ни в одном случае не потребовалось отмены препарата.
Таким образом, кадуэт можно рекомендовать в качестве гиполипидемического, антигипертензивного препарата, а также препарата, оказывающего положительное влияние на функцию эндотелия для лечения больных ИБС с сопутствующей ГБ. Кадуэт в дозе 10/10 мг, применяемый однократно в сутки, при долгосрочной терапии обладает выраженной гипотензивной и гиполипидемической эффективностью, хорошо переносится больными.

Список литературы

Воронков Л.Г., Шкурат И.А. Магистральный периферический кровоток и эндотелийзависимая вазодилатация у больных с хронической сердечной недостаточностью: связь с показателями гемодинамики и клинико-функциональным статусом // Кровообіг та гомеостаз. – 2003. – №1. – С. 93–97. Иванова О.В., Балаханова Т.В., Соболева Г.Н. и др. Состояние эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии у больных гипертонической болезнью, оцениваемое с помощью ультразвука высокого разрешения // Кардиология. – 1997. – №7. – С. 41–46. Иванова О.В., Соболева Г.Н., Карпов Ю.А. Эндотелиальная дисфункция – важный этап развития атеросклеротического поражения сосудов // Тер. архив – 1997. – №6. – С. – 75–78. Марцинкевич Г.И., Коваленко И.А. и др. Сопоставление результатов функциональных проб, использующихся в неинвазивной оценке функции эндотелия // Тер. архив. – 2002. – №4. – С. 16–18. Ольбинская Л.И., Сизова Ж.М., Ушакова А.В. Эндотелиальная дисфункция у больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью, и возможности коррекции изосорбид-5-мононитратом // Кардиология. – 2001. – №3. – С. 29–32. Blann A., Lip G. The endothelium in atherothrombotic disease: assessment of function, mechanisms and clinical implications // Blood Coagul. Fibrinolysis. – 1998. – Vol. 9. – P. 297–306. Celermajer D.S. Endothelial dysfunction: does it matter? Is it relevant? // J. Am. Coll. Cardiology. – 1997. – Vol. 30. – P. 325–333.
Поделиться с друзьями: