Кровотечения из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта

О.Я. Бабак, Институт терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины

01_4.jpgОстрые желудочно-кишечные кровотечения (ОЖКК) могут быть осложнением целого ряда заболеваний, по данным разных авторов, их частота составляет 50-150 случаев на 100 тыс. населения в год. Например, в США ОЖКК ежегодно становятся причиной более 300 тыс. случаев госпитализации [1, 5]. У мужчин ОЖКК встречаются вдвое чаще, чем у женщин. В зависимости от выраженности клинических проявлений ОЖКК бывают явными или скрытыми, с учетом различий, касающихся диагностической и лечебной тактики, принято выделять кровотечения из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного такта (ЖКТ). В свою очередь, кровотечения из верхних отделов ЖКТ делятся на не связанные с варикозно расширенными венами пищевода и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Источник кровотечения из нижних отделов ЖКТ находится дистальней связки Трейца и чаще всего подразумевает кровотечение из толстой кишки. Если источник кровотечения расположен между связкой Трейца и илеоцекальным клапаном, то его называют тонкокишечным.
Кровотечения из верхних отделов ЖКТ составляют примерно 90% всех случаев желудочно-кишечных кровотечений. На протяжении последних лет устойчиво сохраняются высокие показатели летальности при этих кровотечениях – на уровне 8-10% [5, 7].
Кровотечение из нижних отделов ЖКТ встречается реже и составляет примерно в 10-20% всех кровотечений из гастроинтестинального тракта, несколько чаще отмечается у мужчин и является патологией лиц преимущественно пожилого возраста. В США кровотечение из нижних отделов ЖКТ, требующее госпитализации, регистрируют с частотой 20 случаев на 100 тыс. населения в год [1, 12]. По разным данным, кровотечение данной локализации в 36-85% случаев останавливается самостоятельно.

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ
Причины желудочно-кишечных кровотечений
Наиболее частые причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ – эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в 35-53% случаев; повреждение слизистой оболочки желудка на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), особенно у пациентов старше 60 лет (табл. 1); в 3-4% случаев кровотечения вызваны опухолями желудка и ДПК как доброкачественными, так и злокачественными. Примерно у 3% пациентов ОЖКК из верхних отделов ЖКТ оказывается проявлением синдрома Маллори-Вейса – узких линейных надрывов слизистой оболочки кардиального отдела желудка, возникающих при тяжелой рвоте [2, 11]. 
В качестве редких причин кровотечений из верхних отделов ЖКТ выступают ангиодисплазия сосудов желудка и кишечника (болезнь Вебера-Ослера-Рандю), разрыв аневризмы аорты (обычно в просвет ДПК), туберкулез и сифилис желудка, гипертрофический полиаденоматозный гастрит (болезнь Менетрие), инородные тела в желудке, опухоли поджелудочной железы (вирсунгоррагия), повреждения желчных протоков или разрыв сосудистых образований печени (гемобилия), нарушения свертывания крови (тромбоцитопенические состояния при остром лейкозе, фульминантная печеночная недостаточность). 

Клинические проявления кровотечений из пищеварительного канала
Основные клинические признаки кровотечений из верхних отделов ЖКТ (прямые симптомы) – рвота с кровью (гематемезис) и/или черный дегтеобразный стул (мелена).
Кровавая рвота отмечается обычно при значительной по объему кровопотере (более 500 мл) и, как правило, всегда сопровождается меленой. Кровотечение из артерий пищевода характеризуется рвотой с примесью неизмененной крови. При желудочном кровотечении рвотные массы имеют вид «кофейной гущи» в результате образования хлорида гематина при взаимодействии гемоглобина с соляной кислотой. При выраженной гипохлоргидрии (например, при раке желудка), а также в случаях, когда желудочное кровотечение профузное, рвотные массы содержат примесь неизмененной крови. 
Мелена нередко сопутствует рвоте с кровью, но может наблюдаться и без нее, она характерна для кровотечений из ДПК, однако нередко встречается и при более высоко расположенных источниках кровотечения, особенно если оно происходит достаточно медленно. В большинстве случаев мелена обнаруживается не раньше чем через 8 часов после начала кровотечения, причем кровопотеря объемом 50-80 мл уже может быть достаточной для ее появления [3, 8]. При необильном кровотечении, а также при замедлении пассажа кишечного содержимого кал приобретает черную окраску, но остается оформленным. 
Темная окраска стула (псевдомелена) характерна при приеме препаратов железа, висмута, активированного угля, при употреблении в пищу некоторых продуктов (отварная свекла, черника, черная смородина и др.). При ускоренном транзите содержимого по кишечнику, менее 8 часов, и кровопотере объемом свыше 100 мл кровотечение из верхних отделов ЖКТ может проявляться выделением с калом алой крови (гематохезия), которое считается более характерным для кровотечений из нижних отделов ЖКТ. Примерно у 5% больных пептической язвой единственный клинический симптом язвенного кровотечения – именно гематохезия [10]. 
К общим симптомам, или непрямым признакам, кровотечений относят общую слабость, головокружение, ощущение шума в ушах, потемнение в глазах, одышку, сердцебиение. В ряде случаев непрямые симптомы желудочно-кишечных кровотечений могут предшествовать возникновению мелены и кровавой рвоты, реже – превалировать в клинической картине. Если выделение алой крови с калом обусловлено кровотечением из нижних отделов ЖКТ, то непрямые симптомы возникают после гематохезии, а не предшествуют ее появлению. 
О тяжести ОЖКК в первые часы его развития судят по степени падения АД, выраженности тахикардии (постуральные изменения) и дефициту объема циркулирующей крови (ОЦК). Постуральная гипотензия и тахикардия характеризуются снижением систолического давления на 10-20 мм рт. ст. при перемене горизонтального положения на вертикальное и повышении частоты пульса на 20 уд/мин и более. Для оценки дефицита ОЦК используют показатели шокового индекса, который вычисляют по методу Альговера, определяемого как частное от деления частоты пульса на величину систолического давления. При индексе, равном 0,5, дефицит ОЦК – 15%, при 1,0 – 30%, при 2,0 – 70%. Выделяют три степени тяжести ОЖКК (табл. 2).
Более чем в 80% случаев кровотечение из верхних отделов ЖКТ прекращается самостоятельно, поэтому больные нуждаются только в симптоматической терапии. У большинства пациентов кровотечение останавливается до поступления в стационар через несколько часов после госпитализации, поскольку спонтанная остановка кровотечения происходит, как привило, в течение первых 12 часов. 

Диагностика желудочно-кишечных кровотечений
Для диагностики кровотечений из верхних отделов ЖКТ очень важен тщательный сбор анамнеза заболевания (наличие в прошлом язвенной болезни, прием НПВП или антикоагулянтов, злоупотребление алкоголем, телеангиоэктазии на коже и слизистых оболочках и др.). 
При обследовании больных с подозрением на ОЖКК необходимо провести динамический контроль лабораторных показателей (уровня гемоглобина, протромбина, фибриногена, гематокрита, содержания эритроцитов и тромбоцитов, времени кровотечения и др.), обязательно определить группу крови и резус-фактор, а также выполнить комплексное инструментальное исследование для установления источника кровотечения. 
У больных с ОЖКК из верхних отделов ЖКТ в первую очередь проводят эзофагогастродуоденоскопию, которая должна быть по возможности неотложной, поскольку от своевременности выявления источника кровотечения часто зависит прогноз больного. Предварительное введение назогастрального зонда подтверждает наличие крови в содержимом желудка. Необходимо помнить, что приблизительно у 10% пациентов с кровоточащей язвой ДПК при введении назогатрального зонда и эвакуации желудочного содержимого крови не обнаруживается.
Эндоскопическое исследование позволяет определить источник кровотечения из верхних отделов ЖКТ в 70% случаев. В зависимости от эндоскопической картины у больных язвенной болезнью выделяют активное и состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение (см. раздел «Глоссарий»). Активное кровотечение может эндоскопически манифестироваться как струйное артериальное кровотечение (тип Forrest Ia), кровотечение с медленным выделением крови (тип Forrest Ib), кровотечение с медленным выделением крови из-под прилегающего тромба. Состоявшееся кровотечение эндоскопически характеризуется обнаружением тромба или поверхностно расположенных сгустков крови в области дна язвы с видимым участком некровоточащего кровеносного сосуда (тип Forrest II). В ряде случаев при эндоскопическом исследовании выявляют эрозивно-язвенные поражения без каких-либо признаков состоявшегося кровотечения (тип Forrest III).
Если при проведении эндоскопии источник кровотечения обнаружить не удается, применяют ангиографию и сцинтиграфию, которые способны верифицировать наличие ангиодисплазии. 
Диагностические мероприятия и интенсивную терапию у больных с ОЖКК необходимо проводить параллельно.

Лечение желудочно-кишечных кровотечений
Общие принципы лечения ЖКК включают:
• экстренную госпитализацию пациента в хирургическое отделение;
• максимально быстрое восстановление ОЦК с помощью постановки внутривенного катетера и последующего проведения инфузионной терапии, переливания эритроцитной массы, дополняемого при наличии нарушений свертываемости крови трансфузией свежезамороженной плазмы и тромбоцитной массы;
• гемостатическую терапию. 
Алгоритм лечения пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями представлен на рисунке. Гемотрансфузии проводят при явлениях гиповолемического шока, а также при уровне гемоглобина менее 100 г/л (10 г%). Необходимое количество доз переливаемой крови (n) по 500 мл в каждой рассчитывают по формуле: n = 10 – X (где X – количество гемоглобина в г %). При наличии симптомов шока добавляют 4 дозы крови, а при возобновлении кровотечения после его первоначальной остановки – еще 2 дозы. Обнаружение при эндоскопическом исследовании признаков активного язвенного кровотечения (струйного или с медленным выделением крови) служит показанием к применению эндоскопических методов остановки кровотечения, которые в таких случаях эффективно снижают риск повторных кровотечений, показатели летальности, частоту экстренных хирургических вмешательств.
Фармакологический гемостаз подразумевает внутривенное введение антисекреторных препаратов, поскольку они стабилизируют фибриногенез, способствуют образованию сгустка, уменьшают центральный кровоток и приток крови к язве. К ним относятся: блокаторы Н2-рецепторов гистомина (Н2-БГ) – ранитидин, фамотидин; ингибиторы протонной помпы (ИПП) – омепразол, пантопразол, эзомепразол; аналоги соматостатина – сандостатин, стиломин. 
Ранитидин вводят в/в капельно 50 мг каждые 6-8 часов; омепразол – в/в капельно 40 мг/сут; фамотидин – 20 мг в/в на физиологическом растворе; пантопразол – 40 мг в/в, одновременно в/в вводят аминокапроновую кислоту 100 мл 5%, викасол 2 мл 1%. Внутривенная непрерывная инфузия сандостатина (25 мкг/час) проводится в течение 5 дней [4, 6].
Методы эндоскопического гемостаза включают: 
• контактную термокоагуляцию (крио- и электро-);
• неконтактную коагуляцию (аргоном, лазерную);
• инъекции (эпинефрин, склерозанты);
• механический гемостаз (клипирование).
Показания к хирургическому вмешательству обычно определяют индивидуально, строгих правил относительно сроков операции нет. Самая трудная задача – принять решение о прекращении консервативного лечения. В хирургическом вмешательстве обычно нуждаются следующие категории больных: 
• пожилые больные с непрекращающимся или повторным кровотечением, поскольку они плохо переносят кровопотерю и переливание крови. Как правило, консервативное лечение проводят не дольше 24 часов;
• больные старше 60 лет с язвенной болезнью ДПК, поступившие в клинику с профузным кровотечением;
• больные с профузным кровотечением из язвы желудка (операция необходима часто, но не всегда). 
Экстренная операция необходима в следующих случаях:
• прободная язва в сочетании с кровотечением;
• АД и ЧСС не удалось нормализовать и стабилизировать после быстрого переливания 1500 мл крови;
• АД и ЧСС стабилизировались, но для поддержания их на нормальном уровне необходимо перелить свыше 1500 мл крови менее чем за 24 часа;
• кровотечение продолжается более 24 часов, источник кровотечения может быть ликвидирован хирургическим путем, поскольку лишь немногие больные способны перенести кровотечение, продолжающееся 24-48 часов;
• кровотечение остановилось, но после госпитализации возобновилось на фоне консервативного лечения;
• отсутствует достаточное количество совместимой крови;
• неизбежно повторное кровотечение (например, при аортодуоденальном свище).

Профилактика желудочно-кишечных кровотечений
При язвах, ассоциированных с Hеlicobacter pylori, необходимо провести анихеликобактерную (АХБТ) эрадикационную терапию, так как после уничтожения бактерий частота рецидивов язв у взрослых не превышает 5-10% в год, повторных кровотечений – 0,5%. Для профилактики кровотечений из стрессовых язв назначение антисекреторных препаратов (Н2-БГ – фамотидин или ИПП) обязательно при острых и тяжелых соматических состояниях, при интенсивной терапии и после операций. Для профилактики кровотечений, связанных с приемом НПВП, следует помнить, что длительный прием неспецифических НПВП должен проводиться под прикрытием антисекреторных препаратов или антацидов.

Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода
Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода возникают в 30% случаев у больных циррозом печени и в ряде случаев могут служить первым проявлением основного заболевания. В течение первого года после состоявшегося кровотечения рецидивы возникают у 70% пациентов, летальность при каждом эпизоде кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода составляет 25-40%. Кровотечение чаще профузное, обычно проявляется кровавой рвотой темно-вишневого цвета и может быстро приводить к развитию гиповолемического шока и смерти. В некоторых случаях кровотечение в виде повторных эпизодов с небольшой по объему кровопотерей продолжается в течение нескольких дней или даже недель. Такое кровотечение способствует ухудшению функции печени, нарастанию асцита, увеличению выраженности симптомов печеночной энцефалопатии с исходом в печеночную кому, развитию гепаторенального блока.
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода лучше всего останавливается при эндоскопической склерозирующей терапии или эндоскопической перевязке кровоточащих вен. При проведении склерозирующей терапии приблизительно в 20% случаев возникают различные осложнения, такие как изъязвления, стриктуры, двигательные нарушения пищевода и медиастенит. Эндоскопическая перевязка кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода достаточно эффективна, частота развития осложнений при ее выполнении значительно меньше.
Хороший гемостатический эффект при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода демонстрирует внутривенное введение вазопрессина, однако нет доказательств того, что его применение увеличивает продолжительность жизни пациентов. Одновременное внутривенное введение нитроглицерина снижает неблагоприятные эффекты вазопрессина на сердечно-сосудистую систему. В некоторых работах указывается, что внутривенное введение соматостатина – тоже эффективный способ остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, который имеет гораздо меньше побочных гемодинамических эффектов. Вазопрессин вводят внутривенно 20 ЕД на 100 мл 5% раствора глюкозы, после чего переходят на медленное вливание препарата в течение 4-24 часов со скоростью 20 ЕД/час до полной остановки кровотечения. Если введение вазопрессина или соматостатина не приводит к остановке кровотечения, необходимо применять баллонную тампонаду кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода, используя зонды Сэнгстакена-Блекмора или Минессота-Линтона.
При неэффективной склеротерапии (кровотечение не останавливается или возобновляется после двукратного введения склерозирующих средств) накладывают портокавальный шунт. Желательно, чтобы у больного был нормальный или, в крайнем случае, немного повышенный уровень билирубина, близкий к нормальному уровень сывороточного альбумина, отсутствовали признаки энцефалопатии и асцита. 

Кишечные кровотечения
Причины кишечных кровотечений
Причинами кровотечений из тонкой и толстой кишки могут служить воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), опухоли тонкой (лимфомы) и толстой кишки (колоректальный рак, аденомы), ишемический колит, дивертикулез кишечника, геморрой и трещины заднего прохода, кавернозные гемангиомы и телеангиоэктазии слизистой оболочки тонкой кишки (болезнь Рандю-Вебера-Ослера), аорто-тонкокишечные свищи, дивертикул подвздошной кишки или дивертикул Меккеля (у лиц молодого возраста). 

Клинические проявления кишечных кровотечений
Клинические проявления кишечных кровотечений, в отличие от кровотечений из пищевода и желудка, выражены более умеренно и часто не сопровождаются общими симптомами. Иногда больные сообщают о периодически возникающих кишечных кровотечениях лишь при тщательном расспросе. Массивные кишечные кровотечения наблюдаются редко. 

Диагностика кишечных кровотечений
Чаще всего при кишечных кровотечениях появляется неизмененная кровь (гематохезия). Известно, что чем светлее выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем дистальнее расположен источник кровотечения. Действительно, алая кровь свойственна преимущественно кровотечениям, возникающим при поражении сигмовидной и/или прямой кишки, тогда как темно-красная кровь (цвета «бургундского вина») указывает на локализацию источника кровотечения в более проксимальных отделах толстой кишки. При кровотечениях, связанных с поражением перианальной области (геморрой, трещины), выделяющаяся кровь (в виде следов на туалетной бумаге, капель, попадающих на стенки унитаза) обычно не смешана с калом, который сохраняет присущую ему коричневую окраску. Если источник кровотечения располагается проксимальнее ректосигмоидного отдела толстой кишки, то кровь более или менее равномерно перемешана с калом, так что идентифицировать его нормальную коричневую окраску, как правило, не удается. Наличие болей в животе, предшествующих эпизоду кишечного кровотечения, свидетельствует в пользу острых инфекционных или хронических воспалительных заболеваний кишечника, острых ишемических поражений тонкой или толстой кишки. Внезапные резкие боли в животе, сопровождающиеся кишечным кровотечением, могут быть обусловлены разрывом аневризмы аорты в просвет двенадцатиперстной кишки. Боли в области прямой кишки при акте дефекации или усиливающиеся после него, наблюдаются обычно при геморрое или трещине заднего прохода. Безболевое массивное кишечное кровотечение отмечается при дивертикулезе кишечника, телеангиэктазиях, изъязвлении дивертикула Меккеля. 
Важное диагностическое значение имеют клинические симптомы, сопутствующие кишечным кровотечениям. Остро возникшая лихорадка, боли в животе, тенезмы и диарея свойственны инфекционным заболеваниям толстой кишки. Длительная лихорадка, потливость, похудание, диарея часто присутствуют в клинической картине туберкулеза кишечника. Лихорадка, артрит, афтозный стоматит, узловатая эритема, первичный склерозирующий холангит, поражения глаз (ирит, иридоциклит) характерны для хронических воспалительных заболеваний кишечника. При радиационном проктите симптомы (учащенный стул, тенезмы) нередко сочетаются с клиническими проявлениями лучевого энтерита (обильный водянистый стул, стеаторея, признаки синдрома мальабсорбции). 
Рентгенологическое обследование (ирригография) при массивных кишечных кровотечениях не показана в связи с ее низкой информативностью и большими сложностями, которые она создает для дальнейшего обследования. В настоящее время основная роль в диагностике кровотечения отводится колоноскопии, перед которой разумно выполнить ректороманоскопию для исключения возможного источника кровотечения в анальном канале (геморрой, анальная трещина). Необходимо помнить, что обнаружение потенциального источника кровотечения не исключает существования основного патологического очага в проксимальных отделах кишки. 
Вопрос о необходимости подготовки пациента с кровотечением часто ставит врачей в тупик из-за страха его усиления или возобновления. При продолжающемся активном кровотечении время дорого, необходимо предпринять попытку осмотра немедленно. При остановившемся кровотечении вначале нужно очистить кишку. Осмотр без подготовки более сложен, связан с риском «пропустить» патологию (хотя кровь сама по себе хорошее слабительное, и в ряде случаев кишка вполне доступна для исследования). Клизма связана с ретроградным забросом крови в проксимальные отделы кишки, что может затруднить диагностику, кроме того, она крайне тяжела для пациента с кровотечением (для адекватной очистки необходимо 4-5 клизм). В связи с этим предпочтительнее пероральное очищение слабительными препаратами с осмотическим действием, например, комбинированный препарат макрогола (4 литра за 3-4 часа). В последнее время широко обсуждается роль капсульной эндоскопии в диагностике кровотечения из тонкой кишки. 

Принципы лечения кишечных кровотечений
Если при эндоскопических методах источник кишечного кровотечения установить не удается, применяют селективную ангиографию и сцинтиграфию, они позволяют выявить ангиодисплазии и телеангиэктазии слизистой оболочки тонкой кишки. Приблизительно в 80% случаев острые кишечные кровотечения останавливаются самопроизвольно. Во время эндоскопического исследования (при кровоточащих полипах, ангиодисплазиях) возможно применение электрокоагуляции или лазерной коагуляции. При продолжающемся кишечном кровотечении рассматривается вопрос о проведении операции (сегментарной резекции или гемиколэктомии).
Вместе с тем, современное развитие методов диагностической эндоскопии и ангиографии существенно облегчило ведение больных с кровотечением из ЖКТ. Лечебная эндоскопия (коагуляция источника кровотечения) и лечебная ангиография (селективная инфузия сосудосуживающих средств, эмболизация кровоточащего сосуда) позволяют все чаще избегать экстренного хирургического вмешательства.
Таким образом, проблема желудочно-кишечных кровотечений была и остается актуальной. Несмотря на расширение диагностических и терапевтических возможностей риск возникновения кровотечений и их опасность для жизни все еще достаточно высоки. Вместе с тем точная информация об источнике кровотечения упрощает ведение больного, облегчает выбор тактики лечения, снижает напряженность работы врачей. 
В настоящее время в большинстве случаев ОЖКК удается лечить консервативным путем или малоинвазивными методами – при помощи фармакологического и эндоскопического гемостаза. Эффективный гемостаз и профилактика кровотечений в большинстве случаев возможны при фармакологической блокаде выработки соляной кислоты, с использованием парентерально аналогов соматостатина, ИПП, Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов (фамотидин). Своевременная и правильная профилактика ОЖКК и их рецидивов, применение антисекреторных препаратов в качестве «прикрытия» при длительном приеме неселективных НПВП, предупреждение стрессовых язв врачом-терапевтом и врачом общей практики может способствовать достоверному снижению частоты кровотечений.

Література
1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Рук-во для практикующих врачей. М., Литература, 2003, 1046с.
2. Федоров Е.Д., Михалев А.И., Орлов С.Ю., Тимофеев М.Е., Чернякевич П.Л., Плахов Р.В. Эндоскопическая диагностика и остановка острых гастродуоденалъных кровотечений и прогнозирование риска их рецидивов. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002, № 1, с. 9-18.
3. Bohnacker S., Sriram P.V.J., Soehendra N. The role of endoscopic therapy in the treatment of bleeding varices. Bailliere’s Clin Gastroenterol. 2000; 3: 477-94.
4. Corky D.A., Cello J.P., Adkisson W., Ко W.F., Kerlikowske K. Octreotide for acute esopha-geal variceal bleeding: a meta-analysis. Gastroenterology. 2001, Mar.; l 20(4): 946-54.
5. Donahue P. E. and Nyhus L. M. Massive Upper Gastrointestinal Hemorrhage in Surgery of the Esophagus, Stomach and Small Intestine (5th ed.). Boston: Little, Brown, 1999. 
6. Goetzsche P. C. Somatostatin analogues for acute bleeding oesophageal varices. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003; Oxford Update Software.
7. Harris A., Stebbing J. Handbook of gastrointestinal emergencies. London Life Science Communications, 2002.
8. Laine L. and Peterson W. L. Bleeding peptic ulcer. N. Engl. J. Med. 331:717, 1999. 
9. Lin H. J. et al. Endoscopic injection for the arrest of peptic ulcer hemorrhage: Final results of a prospective, randomized, comparative trial. Gastrointest. Endosc. 39:15, 1998. 
10. Mueller X. et al. Factors predisposing to further hemorrhage and mortality after peptic ulcer bleeding. J. Am. Coll. Surg. 179:457, 1999. 
11. Sugawa C. and Joseph A. L. Endoscopic interventional management of bleeding duodenal and gastric ulcers. Surg. Clin. North Am. 72:317, 1999. 
12. Rolhauser C., Fleischer D.E. Current status of endoscopic therapy for ulcer bleeding. Baillier’es Clin Gastroenterol. 2000, 3, 391-41.

Поделиться с друзьями: