Разделы: Хирургия |

Особенности коррекции гликемии у больных после операций на органах брюшной полости

В.П. Шано, Е.С. Зайцева, Р.В. Ерецкая и др. ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии имени В.К. Гусака НАМН Украины», г. Донецк
Известно, что повышение гликемии у больных в критических состояниях является предиктором летальности, увеличения длительности интенсивной терапии, формирования гнойно-септических осложнений [2, 6–8].
Гипергликемия является одним из проявлений синдрома гиперметаболизма, характерного для критических состояний различной этиологии вследствие повышения уровня контринсулярных гормонов, активации липолиза, протеолиза [4, 5, 11, 12].
Одним из механизмов возникновения устойчивой гипергликемии в условиях стрессорного ответа на повреждение является резистентность к инсулину клеток скелетных мышц, гепатоцитов, жировой ткани в сочетании с относительной инсулиновой недостаточностью, связанной с ограниченной компенсаторной способностью b-клеток поджелудочной железы [4, 11, 12].
В ряде случаев усилению и поддержанию гипергликемии, инициированной эндогенными медиаторами, способствуют лекарственные средства, широко используемые в интенсивной терапии [1, 2, 6]. В первую очередь, это относится к адреналину и другим симпатомиметикам, стимулирующим a-адренорецепторы, а также к глюкокортикостероидам [9, 13].
Гипергликемия также может быть результатом некорректно проводимого парентерального или энтерального питания [7]. После хирургической травмы гипергликемия может быть результатом неадекватного обезболивания или способа обезболивания: эпидуральная анестезия в большей степени, нежели эндотрахеальный наркоз, предотвращает риск развития стресс-индуцированной гипергликемии в послеоперационный период [5, 9].
Цель: повысить эффективность коррекции гипергликемии в послеоперационный период у больных после хирургического вмешательства на органах брюшной полости.

Материалы и методы исследования

Проведено ретроспективное когортное нерандомизированное исследование, проверяющее гипотезу необходимости дифференцированного выбора метода коррекции уровня гликемии у 1475 больных (510 мужчин и 965 женщин) в возрасте от 45 до 79 лет, после хирургического вмешательства на органах брюшной полости, включая операции по поводу язвенной болезни — 108 больных; панкреонекроза — 185; желчнокаменной болезни — 250; злокачественные новообразования желчевыводящих путей — 227; злокачественные новообразования поджелудочной железы — 278, желудка — 133, кишечника — 294.
Проспективное исследование включало 106 больных(49 мужчин и 59 женщин) в возрасте от 42 до 81 года после операций на органах брюшной полости аналогичных ретроспективной группе, у которых отмечалось повышение уровня глюкозы крови выше 8 ммоль/л в ранний послеоперационный период.
Для коррекции гликемии в послеоперационном периоде использовался разработанный лечебно-диагностический алгоритм (рис. 1).

osobennostikorrekziiglikemii1.jpg

У всех больных определяли уровень гликемии, осмолярность, уровень лейкоцитов, лейкоцитарный индекс, кислотно-щелочное состояние артериальной и венозной крови, содержание электролитов, гематокрит, удельный вес мочи, наличие глюкозурии, уровень азотистых шлаков, темп диуреза.

Результаты и их обсуждение

При ретроспективном исследовании установлено, что у 241 (16,3%) из 1475 больных уровень глюкозы в послеоперационном периоде превышал 8,3 ммоль/л, при этом у 89 (37%) из них имел место сахарный диабет (СД) 2-го типа.
У 77 (32%) пациентов общепринятая прерывистая инсулинотерапия оказалась эффективной; назначение непрерывной инсулинотерапии потребовалось 164 (68%) больным.
В проспективной группе из 106 больных с установленным уровнем гликемии выше 8,3 ммоль/л прерывистая инсулинотерапия оказалась эффективной у 38 (35,8%), необходимость в непрерывной инсулинотерапии была у 68 (64,2%), из которых СД 2-го типа выявлен у 23 (33%). Необходимость в гемодинамической поддержке симпатомиметиками в течение 10–12 часов после операции установлена у 56 (52,8%) пациентов, более 3 суток — у 18 (16,9%). Продленная искусственная вентиляция легких (более 2 суток) потребовалась у 21 (12%) больных.
Таким образом, у пациентов после перенесенных операций на органах брюшной полости необходим дифференцированный подход к выбору способа инсулинотерапии.
Лечебно-диагностический алгоритм коррекции гликемии в послеоперационном периоде включал три этапа: I этап — диагностика гликемии; II этап — интенсивная инсулинотерапия; III этап — оценка эффекта лечения (рисунок).

I этап. Диагностика гликемии

Цель этапа: установить причины повышения уровня глюкозы в крови, ориентируясь на известные механизмы гипергликемии послеоперационного периода [1, 2, 4, 5].
В первую фазу послеоперационного периода — «Еbb», которая длится 12–24 часа, гипергликемия обусловлена снижением уровня метаболических реакций, усилением гликолиза с одновременным замедлением окисления глюкозы и подавлением глюконеогенеза и окисления пирувата, уменьшением потребления кислорода тканями [4–6].
Вторая фаза послеоперационного периода — «Flow» (развивается начиная со 2-х суток и в течение последующих 3 недель), характеризуется повышением скорости метаболических процессов, чрезмерной активацией симпатоадреналовой системы, повышением мышечного протеолиза и катаболизма белка, задержкой жидкости и натрия, повышенной затратой энергии, распадом аминокислот для глюконеогенеза [4–6, 15]. При этом подавляется синтез инсулина, определяется к нему резистентность, а чувствительность снижается на 50–70%, повышается синтез глюкозы [2, 4, 11, 12, 16]. После небольших по объему и непродолжительных операций уровень гликемии повышается на 20–30% и возвращается к исходному через 24 часа, а при повышении на 45% — через 2–3 суток. Следует также учитывать характер вводимых больному инфузионных сред и препаратов парентерального питания, содержащих глюкозу [2, 8].
Стрессорная гипергликемия даже у больных без сахарного диабета является независимым фактором развития рецидива инфаркта миокарда, стенокардии, повторного инфаркта миокарда и смерти [3, 10–12].
Установлена взаимосвязь гипергликемии с активацией синдрома системного воспалительного ответа (SIRS), активацией клеток иммунного реагирования, синтезом провоспалительных цитокинов (TNF-a, ИЛ-6), лейкоцитозом и универсальным маркером воспаления — С-реактивным белком [2, 3, 14].
Важной причиной гипергликемии у больных в критическом состоянии и в послеоперационный период считают введение адреномиметиков и гормонов коры надпочечников, а также проведение парентерального питания [9, 13]. Применение современного парентерального питания может сопровождаться ятрогенной гипер- или гипогликемией в связи с нарушением толерантности к глюкозе [4]. При дыхательной недостаточности, когда при окислении глюкозы образуется больше СО2, чем при окислении липидов, снижение концентрации глюкозы и увеличение доли липидов обеспечивают препараты с меньшим соотношением глюкоза/липиды — 1,2 против 1,6 [2, 4].
Максимальная суточная доза глюкозы составляет 3–5 г/кг в сутки, скорость введения — 0,4–0,5 г/кг в час. Максимальная скорость утилизации глюкозы у больных без сахарного диабета — 0,5 г/кг в час, однако при стрессе она снижается, что требует добавления 1 МЕ инсулина на каждые 5 г глюкозы [4]. Основой профилактики гипер- и гипогликемии является постоянная низкая скорость введения растворов глюкозы с одновременным контролем гликемии.
Хотя оптимальный уровень глюкозы у больных, находящихся в критическом состоянии, точно не известен, предлагают целесообразным считать уровень его менее 8,3 ммоль/л. При этом определение его уровня в интенсивной терапии каждые 3–4 часа является стандартом интенсивного наблюдения [14].
Однако уровень содержания глюкозы в крови отражает так называемый сиюминутный предел гликемии, прогнозировать изменение которого под влиянием многих причин трудно [3, 7]. Известно, что повышение содержания глюкозы увеличивает ее поступление в ткани, в результате чего гликолизируются такие белки, как гемоглобин, белок эритроцитов, альбумин, трансферрин, аполипопротеины, коллаген, белки хрусталика, печени, почек, нервов, сосудов [6, 9, 16]. Определение количества гликозилированного гемоглобина (HbA1c) предоставляет возможность установить не сиюминутную гипергликемию (в отличие от исследования содержания глюкозы в крови). Последний определяется по связанному с глюкозой белку А1с, который содержится в гемоглобине. Нормальное содержание HbA1c составляет 4–5% от уровня общего гемоглобина [3, 7].

II этап. Интенсивная инсулинотерапия

Цель этапа: определить целесообразность прерывистой или непрерывной интенсивной инсулинотерапии.
1. Выбор способа инсулинотерапии.
Если после выявления и устранения причин развития гипергликемии содержание глюкозы >8,3 ммоль/л или HbA1c >5% от общего, считаем необходимым проводить инсулинотерапию с контролем этих показателей каждые 3–4 часа.
Преимуществом использования прерывистой инсулинотерапии является управляемость, т.е. прогнозируемая гипогликемия, в связи с использованием инсулинов ультракороткого действия, эффект которых развивается через 10–20 минут, пик действия достигается через 1–3 часа после введения с длительностью действия до 3–5 часов. К инсулинам ультракороткого действия относятся: инсулин лизпро (хумалог); инсулин аспарт (новорапид пенфилл, новорапид флекспен); инсулин глулизин (апидра).
У инсулинов короткого действия начало действия — обычно через 30–60 минут, пик — через 2–4 часа, продолжительность — до 68 часов. К инсулинам короткого действия относятся инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный] (актрапид HМ, генсулин Р, ринсулин Р, хумулин регуляр); инсулин растворимый [человеческий полусинтетический] (биогулин Р, хумодар Р); инсулин растворимый [свиной монокомпонентный] (актрапид МС, монодар, моносуинсулин МК).
При проведении инсулинотерапии необходим постоянный контроль уровня гликемии каждые 3 часа с целью удерживать ее в пределах (8,3±2) ммоль/л, а также постоянная питательная поддержка: энтеральное или парентеральное питание, регидратация.
Коррекцию гликемии можно выполнять подкожным и внутривенным введением инсулина.
Коррекция подкожным введением инсулина проводится по следующей методике: при уровне гликемии 8,3–9,0 ммоль/л — 1–2 МЕ; >9,0 ммоль/л — 2–4 МЕ на каждые следующие 0,45–0,9 ммоль/л.
Недостатком этого метода является возможность создания «депо» инсулина в тканях, что может привести к развитию гипогликемии.
Если при оценке уровень глюкозы соответствует запланированному — лечение считают эффективным.
Если уровня запланированной гликемии не достигают — целесообразно проводить непрерывную инсулинотерапию внутривенным введением инсулина актрапид через инфузомат. Для этого в 50 мл физиологического раствора вводят 50 международных единиц инсулина актрапид (1 МЕ = 1 мл/ч), который сохраняет свою стабильность при температуре 25oС в течение 24 часов, и вводят по следующей схеме.
Скорость инфузии инсулина определяется исходным уровнем гликемии:
• 6,1–12,2 ммоль/л — 2 МЕ/ч;
• >12,2 ммоль/л — 4 МЕ/ч;
• <4,0 ммоль/л — снизить скорость инфузии инсулина на 1 МЕ/ч;
• 4,0–6,9 ммоль/л — снизить на 0,5 МЕ/ч;
• 7,0–10,9 ммоль/л — не менять;
• 11,0–15,0 ммоль/л — ниже, чем в предыдущем анализе, — не менять;
• 1,0–15,0 ммоль/л — выше, чем в предыдущем анализе, — увеличить на 0,5 МЕ/ч;
• >15,0 ммоль/л — ниже, чем в предыдущем анализе, — не менять;
• >15,0 ммоль/л — выше, чем в предыдущем анализе, — увеличить на 1 МЕ/ч.
Анализ концентрации глюкозы крови проводится каждый час. При изменении скорости инфузии инсулина повторный анализ проводится через 30 минут. Скорость инфузии глюкозы — 2–5 мг/кг в минуту.
Преимущества этого вида интенсивной инсулинотерапии определяются большей эффективностью в сравнении с подкожным введением инсулина, снижением числа септических осложнений на 46%, полинейропатии — на 41%, частоты острого повреждения почек — на 41%, снижением элиминации аминокислот на 30%, а также уменьшением летальности в связи с полиорганными нарушениями на 45% [1, 2, 15].
Однако к недостаткам этой технологии следует отнести возможность развития гипогликемии (5–8%), необходимость в инфузомате, введение инсулина и контроль уровня гликемии должны быть круглосуточными. Использование данной методики не влияет на показатели 28-дневной летальности [1, 13].
2. Регидратация.
Целью регидратации является уменьшение осмолярности, что способствует предотвращению внутриклеточной дегидратации и улучшению транспорта глюкозы в клетку. Регидратацию проводят 0,45% (0,9%) раствором NaCl из расчета 1–2 л в течение 1–2 часов, KCl 10–20 мэкв/ч.
3. Парентеральное питание.
Американская концепция [4, 11] парентерального питания предлагает энергетические потребности обеспечивать за счет углеводов. При этом не исключается возникновение гипергликемии с развитием жировой дистрофии печени, осмотического диуреза, отеков, избытка образования углекислого газа, дефицита незаменимых аминокислот, тромбозов и тромбофлебитов.
В отличие от этого, Европейская концепция нутритивной поддержки, в том числе «три в одном», обеспечивает сбалансированность между белками (15–20%), жирами (40–55%) и углеводами (40–55%), что предупреждает развитие осложнений [3]. Для парентерального питания «три в одном» следует использовать кабивен (центральный) или оликлиномель. Кабивен предотвращает возникновение гипергликемии, так как в его составе соотношение азот/небелковые калории равно 1/148; глюкоза/липиды — 55/45; количество незаменимых аминокислот — 45%; лейцин/изолейцин — 1/1,45; незаменимые жирные кислоты — 62%; омега 3/6 — 1/7. Концентрация глюкозы в кабивене центральном — 19% [4], в кабивене периферическом — 11%. В оликлиномеле №7-1000Е на 1 грамм азота приходится 158 небелковых ккал, что благоприятно сказывается на усвоении азота и улучшении питательного статуса больных. При смешивании трех камер концентрация глюкозы снижается до 16%.

III этап. Оценка эффекта лечения

Цель: определить эффективность выбранного метода инсулинотерапии.
Если прерывистое введение инсулина позволяет удерживать необходимый уровень гликемии, продолжается подкожное введение инсулина; если же нет — следует перейти на непрерывную инфузию.
Таким образом, установление причины повышения уровня глюкозы в крови с учетом известных механизмов гликемии в послеоперационный период и выбор способа инсулинотерапии с оценкой эффективности коррекции гликемии позволяет улучшить результаты лечения больных, находящихся в критическом состоянии (снизить процент гнойно-септических осложнений, нефропатий), сократить длительность пребывания в отделении интенсивной терапии.

Выводы

Ретроспективное исследование позволило подтвердить гипотезу необходимости дифференцированного подхода к коррекции гликемии у больных в критических состояниях.
В результате проспективного исследования доказана целесообразность использования алгоритма коррекции гликемии в послеоперационный период. Применение методики позволило улучшить результаты лечения больных в критических состояниях: уменьшение гнойно-септических осложнений на 15,9%, частоты острого послеоперационного повреждения почек — на 16,3%. Сократилась длительность пребывания в отделении интенсивной терапии в 1,25 раза.
Полученные результаты свидетельствуют о возможности применения данного алгоритма не только у больных после операций на органах брюшной полости, но и при большинстве других оперативных вмешательств.

Литература

Гельфанд Б.Р., Кириенко П.А., Гриненко Т.Ф. и др. Анестезиология и интенсивная терапия. Практическое руководство. – М.: Литтерра, 2006. – 576 с. Обухова О.А., Кашия С.Р., Курмуков И.А. Гипергликемия при критических состояниях: возможные пути решения проблемы // Вестн. ИТ. – 2008. – №3. – С. 1–4. Пархоменко О.М., Корницький Ю.В., Кожухов С.М.и др. Стресова гіперглікемія та активація системного запалення як складові розвитку серцевої недостатності у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST і збереженою фракцією викиду лівого шлуночка // Укр. мед. часопис. – 2013. – №1 (93), І/II. – С. 158–163. Попова Т.С. и др. Современные представления о метаболическом ответе на системное повреждение. Синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма // Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. – М.: М-Вести, 2002. – С. 12–47. Теодореску-Экзарху И. Общая хиургическая агрессология. – Бухарест, 1972. – 574 с. Marino Paul L. Интенсивная терапия: пер. с англ. доп. / Под. ред. А.И. Мартынова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 1998. – 639 с. Kehlet H., Brandt M.R., Prange-Hansen A. Effect of epidural analgesia on metabolic profiles during and after surgery // Br. J. Surg. – 1979. – Vol. 6 (6). – Р. 543–546. Kwoun M.O., Ling P.R., Lydon E. et al. Immunologic effects of acute hyperglycemia in nondiabetic rats // JPEN. – 1997. – Vol. 2. – P. 91–95. Lin Y., Yang Y., Zhu J. et. al. Hemoglobin A(1c) acute hyperglycemia and stop-term prognosis in patients without diabetes following acute ST segment // Diabet. Med. – Vol. 29 (12). – P. 1493–1500. Montori V.M., Basu A., Erwin P.J. et al. Post-transplantation diabetes: a systematic review of the literature // Diabet. Care. – 2002. – Vol. 25. – P. 583–593. Dhataria K. Hyperglycemia After Myocardial Infarction // Diabet. Care. – 2003. – Vol. 26. – P. 2222. Longarela A.M. et al. Prevention of proteic catabolism and stress response after elective cardiac surgery // Cl. Nutr. – 2004. – Vol. 23(4). – P. 843 (04-A-271-ESPEN). Kraft M.D. et al. Treatment of electrolyte disorders in adult patients in the intensive care unit // Am. J. Health-Syst. Pharm. – 2005. – Vol. 62. – P. 16–63. Townsend S., Dellinger R.P., Levy M. Implementing the Surviving Sepsis Camping, 2005. Evans T.W. Hemodynamic and metabolic therapy in critically ill patients // N. Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 345, №19. – Р. 14–17. Zaunera A. et al. Severity of insulin resistance in critically ill medical patients // Metabolism Clinical and Experimental. – 2007. – Vol. 56. – P. 1–5.
Поделиться с друзьями: