Разделы: Хирургия |

Опыт применения меропенема (Медопенем, Medochemie LTD, Кипр ЕС) при комплексном лечении гнойно-септических осложнений у пострадавших с политравмой

Я. Л. Заруцкий Украинская военно-медицинская академия, г. Киев
Применению карбапенемов в клинической практике посвящено большое количество контролируемых исследований, подавляющая часть которых проводилась согласно критериям доказательной медицины. Высокая клиническая эффективность карбапенемов у наиболее тяжелых пациентов с полимикробными нозокомиальными инфекциями привлекает пристальное внимание практикующих врачей к этим препаратам. Показания к применению карбапенемов постепенно расширяются.
Целью настоящей работы является анализ применения медопенема у пострадавших с политравмой, интерпретация результатов и формулировка рекомендаций по применению препарата на практике.
В исследование включено 27 пострадавших, которые находились на лечении в клинике политравмы Киевской городской больницы скорой медицинской помощи с тяжелыми гнойно-воспалительными осложнениями. При назначении медопенема учитывали основные фармакологические характеристики препарата: широкий спектр антибактериальной активности (антибиотик принадлежит к группе карбопенемов), активность в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, устойчивость в отношении бета-лактамаз. Основными показаниями к назначению медопенема у пострадавших были: гнойные инфекции и воспалительные процессы в легких, брюшной полости, урогенитальные инфекции, инфекции мягких тканей.
Средний возраст пациентов, которые были включены в исследование, составил (37,5±4,2) года. Из них мужчин было 19, женщин — 8.
Медопенем назначали больным с гнойно-септическими осложнениями, состояние всех оценивалось как тяжелое. Тяжесть травмы пострадавших оценивали по шкале АТS (2011), разработанной коллективом кафедры военной хирургии Украинской военно-медицинской академии. Тяжесть травмы у пострадавших лиц, которым назначали медопенем, по анатомической шкале составила (34±2,7) балла.
Пострадавшие находились в стационаре со следующими осложнениями.
1. Пневмония (18 у больных): двусторонняя (11 случаев), односторонняя (5), бронхопневмония (2).
Инфекции нижних дыхательных путей являются наиболее частым видом нозокомиальных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии, возникают примерно у 20 % пациентов, которым проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
Мы применяли методику бронхоальвеолярного лаважа с целью забора проб для микробиологического исследования, что позволило получить объективные данные по этиологии вентилятор-ассоциированных пневмоний и избежать контаминации взятого для посева образца.
Грамотрицательные бактерии наиболее часто были представлены ацинетобактериями, клебсиеллой и синегнойной палочкой. Среди грамположительных кокков доминировал стафилококк. Грибы составили только 3 % микроорганизмов — возбудителей вентилятор-ассоциированной пневмонии.
2. Перитонит (8 пациентов).
В клинической практике чрезвычайно широкий спектр антибактериальной активности карбапенемов привлекателен, прежде всего, для лечения хирургических пациентов с абдоминальным сепсисом. Лечение хирургической инфекции брюшной полости включало три этапа.
На первом этапе лечения проводили интенсивную предоперационную подготовку: восстановление водно-электролитного баланса, устранение волемических нарушений и одновременное с этим применение антимикробных препаратов. Антимикробные препараты должны быть эффективны в отношении как аэробной, так и анаэробной флоры. Это вытекает из современных представлений об этиологии перитонитов, наиболее частой причиной которых являются полимикробные ассоциации. Как правило, они включают грамотрицательные бактерии, анаэробы (бактероиды) и энтерококки. Как показали микробиологические исследования, спектр грамотрицательных бактерий был представлен: E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp. и Proteus mirabilis. Из анаэробной флоры наиболее часто обнаруживали Bacteroides fragilis, с которым связывали тяжелую деструкцию тканей и возможность развития бактериемии. Ассоциации аэробной и анаэробной флоры обладают синергидным действием в патогенезе перитонита, причем наиболее часто наблюдали ассоциации E. coli и B. fragilis.
Вторым этапом лечения абдоминального сепсиса было оперативное вмешательство, направленное на устранение источника инфекции, лаваж и дренирование брюшной полости. Поддержание адекватного уровня антибиотика в крови в процессе проведения оперативного этапа лечения обеспечивало относительную безопасность самого хирургического вмешательства в отношении развития связанной с ним бактериемии.
На третьем этапе лечения антибактериальные препараты играют важнейшую роль в эрадикации микроорганизмов из первичного очага, ограничении инвазии микробной флоры в окружающие органы и ткани, профилактике формирования абсцессов в брюшной полости и подкожной клетчатке. Важность сочетания адекватного хирургического лечения и эффективной антибактериальной терапии абдоминального сепсиса также не вызывает сомнений.
3. Пиелонефрит (2 больных); некротический цистит (1 пациент).
4. Инфекции мягких тканей (2 больных).
Препарат начинали применять с 7–8-го дня от начала лечения, что соответствовало началу третьего периода травматической болезни (период гнойно-септических осложнений). Дозу медопенема рассчитывали согласно инструкции. Препарат вводили внутривенно по 1,0 грамму каждые 8 часов. Продолжительность введения составила от 5 дней до свыше 14 дней у 3 пациентов с перитонитом и тяжелой двусторонней пневмонией. В среднем продолжительность курса медопенема составила (7,5±2,3) дня и зависела от тяжести состояния.
Эффективность проводимой терапии оценивали по динамике клинических симптомов (температурной реакции, наличию легочно-сердечной недостаточности — у больных с пневмонией), скорости очищения и заживления ран (при гнойных инфекциях мягких тканей). При анализе эффективности медопенема учитывали изменения данных клинических анализов крови и мочи, микробиологических, биохимических, серологических и рентгенологических исследований. Клинические симптомы и лабораторные показатели оценивали в динамике на 1-е, 3-и, 6-е и 14-е сутки с момента назначения. Анализ эффективности медопенема до и после лечения по результатам клинико-лабораторных показателей представлен в таблице.

opitprimenenijameropenema1.jpg

На фоне проводимой терапии у большинства пациентов (92%) был выявлен положительный эффект. Клинические симптомы у большинства из них имели обратную положительную динамику в среднем к 3-му дню назначения препарата; снижалась (либо нормализовалась) температура тела, исчезали симптомы интоксикации, уменьшалось количество хрипов при пневмонии, исчезла боль в животе. Рентгенологически при пневмониях к 6–7-му дню применения медопенема на месте обширных очагов воспаления оставалось лишь усиление сосудистого рисунка. Лейкоцитоз снизился с (14,5±3,2) × 109/л до (7,1±1,5) × 109/л, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — с (18,4±2,5) мм/ч до нормальных цифр.
Микробиологические исследования проводили в динамике у 19 больных. Высокая чувствительность к медопенему сохранялась на всем протяжении лечения.
Побочных явлений и аллергических реакций не было зафиксировано ни у одного пациента.
При критическом анализе результатов применения медопенема была отмечена высокая эффективность в отношении широкого спектра микроорганизмов, в том числе возбудителей нозокомиальных инфекций, что диктует необходимость более широкого применения карбапенемов. Это особенно важно в случаях развития тяжелых или критических состояний у пациентов с политравмой во ІІ–ІІІ период травматической болезни в результате развития гнойно-септических осложнений с неустановленной этиологией. Применение медопенема является актуальным при подозрении на полимикробную инфекцию. Эффективное подавление тяжелой инфекции, особенно в случаях, не связанных с необходимостью экстренного хирургического лечения, иногда остается единственным шансом на спасение жизни больного.

***
Поделиться с друзьями: