Разделы: Аналгезия |

Эффективность кеторолака для купирования острых болевых синдромов

М.А. Тамкаева, Э.Ю. Коцелапова, А.А. Сугаипов, М.М. Шамуилова Московский государственный медико-стоматологический университет
По данным S.А. McLean и соавторов (2002), у пациентов, обращающихся в отделение неотложной терапии с жалобами на боль, анальгетики применялись только в 21% случаев. В то же время, применение анальгетиков в ургентных ситуациях не всегда оказывается эффективным. Причинами этого могут быть: использование малоэффективных лекарственных средств в арсенале врача, стандартные, но устаревшие схемы их применения, повышение устойчивости пациента к лечению обезболивающими средствами, высокая вероятность развития побочных эффектов, ограничивающая их применение (Жуков А.Е. и соавт., 2002). Эффективная и безопасная обезболивающая терапия на догоспитальном этапе подразумевает выбор препарата, обратимо ингибирующего циклооксигеназу, с быстрым наступлением анальгетического эффекта, невысоким риском развития нежелательных явлений и осложнений в месте инъекции.
Боль при травмах сухожилий, связок, мышц и костей обусловлена, прежде всего, стимуляцией «молчащих» рецепторных комплексов (ноцицепторов), расположенных в коже, подкожной клетчатке, надкостнице и мышцах. Активизация этих комплексов происходит под влиянием различных медиаторов (простагландинов, интерлейкина-1, фактора некроза опухоли a, брадикинина, гистамина и др.). Медиаторы, высвобождение которых связано с развитием местного воспалительного процесса в околосуставных тканях, стимулируют ноцицепторы, результатом чего становится длительная интенсивная боль. Кроме того, импульсы от ноцицепторов, воздействуя на двигательные нейроны спинного мозга, вызывают спазм мышц, приводя к локальной ишемии, еще больше усиливая ноцицептивную импульсацию. По проводящим путям спинного мозга импульсы от ноцицепторов передаются в центральную нервную систему (ЦНС), формируя порочный круг возникновения боли при хроническом воспалении.
Важным аспектом ведения острого болевого синдрома является понимание адекватности обезболивания. Поскольку мозг — это хорошо обучаемая система, особенно способная к болевой памяти. При неадекватном купировании острой боли мозг способен запомнить эти ощущения и потом, в отсутствии повреждений, может реагировать возникновением новых болевых ощущений. К примеру, известна фантомная боль, когда при ампутированных конечностях пациент продолжает испытывать в них боль.
Терапия острой боли имеет свои правила: быстрота обезболивания, его адекватность и кратковременность назначения. Невыполнение указанных правил приводит к неблагоприятным нейрогуморальным нарушениям в ответ на сохраняющуюся боль (симпатоадреналовые влияния на сердце и сосуды, усугубление гипоксии, задержка жидкости и т.д.) и как исход — декомпенсация хронической соматической патологии. Поэтому при выборе препарата для купирования острой боли приоритетом являются лекарственные средства с максимальной обезболивающей активностью.
Нестероидные противовоспалительные препараты — это класс фармакологических препаратов, терапевтическая эффективность которых связана с предотвращением развития или снижением интенсивности воспаления за счет подавления выработки и высвобождения веществ, стимулирующих процесс воспаления (медиаторов воспаления).
И это вызвано не только ассортиментом лекарственных средств в этой группе. Существует, по крайней мере, еще две причины.
1. Показаниями для назначения НПВП является значительный спектр заболеваний, сопровождающихся воспалением различного генеза и локализации, лихорадкой и болью (нетрудно представить, что практически любая патология имеет, как минимум, одно из описанных выше проявлений).
2. Несмотря на то, что эффективность НПВП уже более 100 лет не вызывает сомнения, трудно сегодня найти специалиста, который бы практически «сходу» не назвал спектр их побочных эффектов.
Одним из современных мощных анальгетиков является кеторолак. Кеторолак продемонстрировал высокую обезболивающую эффективность в целом ряде исследований (McGuire D.A. et al., 1993; Barber F.A., Gladu D.E., 1998; Larkin G.L. et al., 1999; Eberson C.P. et al., 1999; Perez-Urizar J. et al., 2000). В Северной Америке, Великобритании, некоторых других европейских странах и Гонконге кеторолак является единственным нестероидным противовоспалительным средством, используемым для лечения болевого синдрома в виде быстрого внутривенного введения. Показано, что при внутримышечном введении 30 мг препарата оказывают действие, сопоставимое с эффектом 10–12 мг морфина или 50 мг мепередина (Brown CR et al., 1990; Kenny C.N.C., 1990; Dula D.J. et al., 2001; Henderson S.O. et al., 2002; ). Преимуществом кеторолака по сравнению с наркотическими анальгетиками является отсутствие влияния на функцию дыхания, седативного и психомоторного действия. Так, при послеоперационной боли кеторолак оказался в некоторых случаях даже эффективнее морфина и мепередина (McGuire D.A. et al., 1993), а такие побочные эффекты, как тошнота и рвота, встречались реже. По данным F.А. Barber, D.E. Gladu (1998), кеторолак при внутримышечном введении по эффективности сравним с кодеином, но реже вызывает явления диспепсии. Аналогичные результаты получены в ряде других исследований (Eberson С.P. et al., 1999; Lieh-Lai M.W. et al., 1999).
По сравнению с другими НПВП кеторолак, по-видимому, оказывает более выраженное обезболивающее действие (Swadia V.N., Shah М.В., 1999). По данным Р.А. Kostamovaara и соавторов (1998), применение кеторолака (30 мг в/в) у послеоперационных больных снижало потребность в дополнительном назначении наркотических анальгетиков больше, чем использование диклофенака или кетопрофена.
Кеторолак считается препаратом выбора для купирования интенсивной боли, особенно при травме.
На этапе оказания скорой медицинской помощи авторы сравнили эффективность диклофенака натрия и кеторолака. В 1-ю группу (диклофенака) было включено 153 пациента (71 мужчина и 82 женщины), во 2-ю (кеторолака) — 318 пациентов (164 мужчины и 154 женщины). Средний возраст пациентов 1-й группы составил 54,17±1,1 года, 2-й группы — 51,68±0,9 года, достоверных отличий нет. Из них у 28 (18,3%) пациентов 1-й группы и 97 (30,5%) — 2-й группы генез боли был связан с травматическим повреждением.
Интенсивность болевого синдрома и эффективность проводимой терапии оценивались несколькими способами.
А. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ). Больной отмечал уровень выраженности болевого синдрома на шкале 100 мм, где «0» — отсутствие боли, «100» — максимальная боль до введения препарата и через 20 мин после введения (рис. 1).

effketorolaka1.jpg

Б. Шкала облегчения боли. Через 20 мин после введения препарата пациенту задавали вопрос: «Уменьшилась ли интенсивность боли у Вас после введения препарата по сравнению с болью до введения препарата?». Возможные варианты ответа оценивали в баллах:
0 — боль нисколько не уменьшилась, 1 — немного уменьшилась, 2 — уменьшилась, 3 — сильно уменьшилась, 4 — исчезла полностью.
В. Оценивали время наступления отчетливого обезболивающего эффекта.
Учитывали также сопутствующие заболевания, лекарственную терапию до вызова бригады СМП. В течение последующих трех суток врач СМП по телефону узнавал самочувствие больного, регистрировал рецидивы боли, нежелательные явления и повторные вызовы СМП.
Полученные результаты представлены в таблице 1.

effketorolaka2.jpg

Как видно из таблицы 1, после внутримышечного введения диклофенака разница интенсивности боли, оцененная с помощью ВАШ, составила 60,0±4,6. При оценке эффективности обезболивания с помощью шкалы облегчения боли на фоне терапии диклофенаком отсутствие эффекта отмечено в 3,7% случаев, боль немного уменьшилась — в 35,7%, уменьшилась — в 28,6%, сильно уменьшилась — в 32,1% случаев. Средний балл по шкале облегчения боли составил для диклофенака 2,17±0,21, что достоверно (р<0,01) уступало кеторолаку.
После инъекции диклофенака пациенты отмечали заметное уменьшение боли через 20,6±0,9 мин, по скорости наступления отчетливого обезболивающего эффекта диклофенак достоверно уступал (р<0,01) кеторолаку.
После внутримышечного введения кеторолака разница интенсивности боли до и после лечения, оцененная с помощью ВАШ, составила 77,8±1,9. При оценке эффективности обезболивания с помощью шкалы облегчения боли на фоне терапии кеторолаком боль немного уменьшилась в 6,2% случаев, уменьшилась — в 23,8%, сильно уменьшилась — в 54,7%, полностью купировалась — в 15,4%. Заметное уменьшение боли наступало в среднем через 13,1+0,6 мин.
Таким образом, согласно оценке динамики боли с помощью ВАШ и шкалы облегчения боли по силе обезболивающего действия исследуемые препараты можно расположить следующим образом: кеторолак > диклофенак.
По скорости наступления отчетливого обезболивающего действия: кеторолак > диклофенак.
Фармакоэкономический анализ был проведен на общее число пациентов, включенных в исследование.
Как видно из данных, представленных в таблице 2, затраты на единицу эффективности при использовании диклофенака составили 1,19 руб., кеторолака — 0,46 руб.

effketorolaka3.jpg

Таким образом, с клинической и экономической точки зрения применение кеторолака при травматической боли имеет значительные преимущества в сравнении с диклофенаком натрия.
В рамках данной статьи авторы хотели бы остановиться и еще на одном факте. Так, в инструкции к диклофенаку натрия записано: лекарственное взаимодействие диклофенака натрия с антигипертензивными средствами и диуретиками уменьшает их гипотензивное и диуретического действие. И далее: возможно снижение эффективности «петлевых» диуретиков, совместный прием с диуретиками может повышать риск нефротоксичности. В этом плане небезинтересным является результаты, полученные в ходе исследования, проведенного в условиях отделения многопрофильного стационара. Было обследовано 300 пациентов, поступивших по каналу скорой медицинской помощи (СМП) с обострением хронических заболеваний. Из обследованных 300 пациентов болевой синдром отметили 248 (82,7%) участников, при этом 136 (45,3%) — считали, что именно нарастание интенсивности боли явилось причиной дестабилизации их хронической патологии. Наиболее частой причиной болевого синдрома явился деформирующий остеоартроз, на втором месте — боль в нижней части спины (табл. 3).

effketorolaka4.jpg

Как видно данных, представленных на рисунке 2, наиболее часто это были пациенты с гипертоническим кризом (54,3%) в сочетании с сахарным диабетом (СД) 2-го типа (13,7%) и/или постинфарктным кардиосклерозом с хронической сердечной недостаточностью.

effketorolaka5.jpg

В рамках данного исследования авторы не уточняли генез боли в нижней части спины, шейно-грудном отделе позвоночника, ногах и области лица. При наличии боли в ногах было констатировано отсутствие связи с поражением суставов.
В дальнейшем было отобрано 80 пациентов, рандомизированных на две группы:
• 1-я группа — пациенты получали 30 мг кеторолака в/м, при снижении интенсивности болевого синдрома пациентов переводили на пероральный его прием в дозе 10 мг;
• 2-я группа — пациенты принимали традиционные НПВП.
Как видно из данных, представленных в таблице 4, группы были сопоставимы по возрастному, половому составу. Также не было статистически достоверной разницы между группами в структуре соматической патологии. В 1-й группе у 26 (65%) пациентов отмечалась боль в коленном суставе, связанная с деформирующим остеоартрозом, у 9 (22,5%) — боль в нижней части спины, у 5 (12,5%) — головная боль напряжения.

effketorolaka6.jpg

Во 2-й группе у 23 (57,5%) пациентов была боль в коленном суставе, связанная с деформирующим остеоартрозом, у 11 (27,5%) — боль в нижней части спины, у 6 (15%) — головная боль напряжения. В большинстве случаев (29; 72,5%) в качестве обезболивающего препарата был использован диклофенак натрия в дозе 75 мг в/м; еще в 9 случаях был назначен препарат баралгин; в двух — метамизол натрия 2 мл в/м.
Для оценки анальгетической активности кеторолака было сформировано две группы пациентов с сопоставимым уровнем боли. Так, начальная интенсивность болевого синдрома по ВАШ в 1-й группе соответствовала 83,4±7,1 балла, во 2-й группе — 79,6±8,4 балла (рис. 3).

effketorolaka7.jpg

Как видно из данных, представленных на рисунке 3, авторы отметили существенное нивелирование болевого синдрома в обеих группах через 30 мин (1-я группа: 47,8±5,7; 2-я группа: 56,3+7,2; р<0,05 в обеих группах). Однако через 60 и 180 минут боль практически отсутствовала у пациентов в 1-й группе, тогда как во 2-й группе среднее значение боли по анкете ВАШ было на уровне 21,4±8,2.
Следует отметить, что лишь у 2 (5%) пациентов 1-й группы исчезновение болевого синдрома (разница между исходным уровнем боли и через 3 часа) не превысило 20 баллов, тогда как во 2-й группе таких пациентов было 11 (27,5%). Именно этим пациентам потребовалось повторное введение обезболивающих препаратов — соответственно в 5% и 27,5% случаев. В первые сутки госпитализации за повторным обезболиванием обратилось 13 (32,5%) пациентов 1-й группы и 29 (72,5%) — 2-й группы.
Побочных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта после приема НПВП не было зарегистрировано ни у одного пациента в обеих группах. При этом у 2 (5%) пациентов 2-й группы была отмечена крапивница (1 случай — при назначении диклофенака натрия, 1 случай — баралгина) и у одного — отек Квинке после назначения баралгина. Таким образом, аллергическая реакция отмечена у 3 (7,5%) пациентов во 2-й группе.
В 1-й группе по поводу гипертонического криза было 29 обращений, во 2-й — 28. Для купирования гипертонического криза использованы одинаковые препараты, в том числе в 1-й группе в 21 случае был назначен нифедипин в дозе 10 мг (в среднем — 2,3 назначения у 1 пациента), в 8 — в/в эналаприлат, во 2-й группе — соответственно в 19 (в среднем — 3,1 назначения у 1 пациента) и в 9 случаях.
Анализируя данные, представленные в таблице 5, можно предположить, что адекватное обезболивание является дополнительным фактором стабилизации артериального давления при гипертоническом кризе, а препаратом выбора в этой ситуации является кеторолак.

effketorolaka8.jpg

Таким образом, болевой синдром встречается более чем у 82% пациентов, поступающих в стационар с обострением хронической соматической патологией. При этом почти половина пациентов считают, что именно болевой синдром служит причиной обострения хронического заболевания. Адекватное купирование болевого синдрома в комплексной фармакотерапии является дополнительным фактором стабилизации соматической патологии, в частности — эффективности лечения гипертонического криза. По сравнению с диклофенаком натрия кеторолак обладает более значительным анальгетическим эффектом.

Ранее статья была опубликована в журнале «Новости терапии», 2009.
Поделиться с друзьями: