Почему макролиды сохраняют свои позиции при инфекции нижних дыхательных путей?

Н.Г. Бердникова, Д.В. Цыганко, С.Н. Кудинова, Н.А. Мальцева, А.В. Дымова Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова
Одним из ведущих направлений клинического использования макролидов являются внебольничные респираторные инфекции, вызванные грамположительными бактериями и атипичными возбудителями. Макролиды лидируют по частоте применения при инфекции дыхательных путей, особенно в амбулаторной практике. Это обусловлено не только хорошим клиническим эффектом и высоким профилем безопасности данных препаратов, но и этиологическими факторами возникновения заболеваний респираторного тракта.
История макролидов началась в 1952 году, когда был получен первый природный антибиотик этой группы — эритромицин (метаболит Streptomyces erythreus). Так называемые «новые» макролиды — рокситромицин, кларитромицин и азитромицин — не обладают значительными преимуществами в отношении спектра действия перед первым эритромицином, однако отличаются от него по фармакодинамическим характеристикам, демонстрируют исключительные фармакокинетические свойства, обеспечивающие хорошее проникновение в органы и ткани, способны создавать высокие концентрации в клетках, что имеет принципиальное значение для воздействия на внутриклеточные инфекционные агенты, активны в отношении грамположительных кокков, резистентных к пенициллинам. Благодаря высокой эффективности макролидов возможно уменьшение кратности приема и в ряде случаев — сокращение продолжительности лечения, что повышает комплаентность к терапии [1, 4, 5].
Одним из самых популярных представителей «новых» макролидов является азитромицин, активность которого против бактерий связана с его 15-членной химической структурой. Создателям молекулы азитромицина была присуждена премия Американского химического общества.

Механизм действия макролидов

Макролиды обратимо связываются с 50S субъединицей бактериальной рибосомы, результатом чего становится блокада транспептидации и/или транслокации. Помимо этого макролиды могут у отдельных видов микроорганизмов вызывать диссоциацию процесса пептидил-транскрипции РНК с рибосомой и ингибировать образование 50S субъединицы.

Фармакокинетика/фармакодинамика азитромицина

Азитромицин быстро абсорбируется из пищевого канала, что обусловлено его устойчивостью в кислой среде. После приема внутрь азитромицина в дозе 500 мг Cmax в плазме крови достигается через 2,5–2,96 часа и составляет 0,4 мг/л. Длительность сывороточного и тканевого Т1/2 превышает 4 дня. Основные места создания высоких и стабильных концентраций азитромицина — ткань легкого, бронхиальный секрет, пазухи носа, миндалины, среднее ухо, простата, почки и моча. Было показано, что после приема 500 мг через 12 часов концентрация препарата в небных миндалинах достигала 3,6±0,5 мкг/мл, что в 14 раз превышало концентрацию азитромицина в сыворотке крови, к тому же концентрация препарата в миндалинах в 30 раз превышала максимальную концентрацию препарата (МПК) для S. pyogenes-основного возбудителя тонзиллофарингита. При приеме той же дозы в слизистой оболочке бронхов концентрация азитромицина превышает сывороточную в 200 раз, а в бронхоальвеолярном секрете — в 80 раз. В предстательной железе даже через 3 недели после приема 1 г азитромицина отмечается концентрация выше МПК для C. trachomatis — самого часто выявляемого возбудителя простатита. В цервикальном канале при использовании аналогичной дозы также отмечается повышенное содержание антибиотика [3, 11].
Неионизированная структура макролидов обеспечивает их высокое накопление в клетках, особенно это свойственно азитромицину, поэтому использовать его при лечении бактериемий неэффективно [4, 8]. Макрофаги, содержащие азитромицин, транспортируют его непосредственно в очаг инфекционного воспаления. Процесс диффузии в макрофаги рокситромицина и кларитромицина занимает 15–20 минут, азитромицина — до 24 часов, но при этом его максимальная концентрация в клетках сохраняется гораздо дольше — около 48 часов [8]. Таким образом, азитромицин селективно распределяется в очагах инфекции и коррелирует со степенью нейтрофильного воспаления. Создание высоких концентраций в тканях и длительный T1/2 обусловлены невысоким связыванием азитромицина с белками плазмы крови (от 37 до 50%), а также его способностью проникать в клетки и концентрироваться в среде с низким рН, характерным для воспалительного очага инфекции. Азитромицин можно принимать однократно 3–5-дневным курсом, что обеспечивает высокую комплаентность к такому режиму терапии.
Экскреция азитромицина происходит через печень, где его концентрация в 20 раз больше, чем в плазме крови, но еще большая концентрация обнаруживается в желчи — до 100 раз выше значений в сыворотке. У пациентов с почечной и печеночной недостаточностью и у пожилых больных фармакокинетика значительно не меняется, что делает возможным использовать данный препарат без видимых опасений. По способности проникать через гистогематические барьеры (кроме гематоэнцефалического) азитромицин превосходит b-лактамы и аминогликозиды [7, 11].

Взаимодействия

Комбинация макролидов с другими антибиотиками (b-лактамными антибиотиками, фторхинолонами, аминогликозидами, рифампицином) может обеспечить синергидное или аддитивное действие [12–14]. У азитромицина по сравнению с другими макролидами слабо выражено ингибирующее влияние на изофермент цитохрома Р450 3А4, что делает возможным его применение с лекарственными препаратами, метаболизм которых происходит этим же путем (теофиллин, варфарин, карбамазепин, циклоспорин, эрготамин, метилпреднизолон) [6]. В то же время, имеются данные о взаимодействии азитромицина с дигитоксином, концентрация которого может повышаться и создавать угрозу гликозидной интоксикации. В литературе отсутствуют убедительные доказательства изменения протромбинового индекса при совместном назначении варфарина и азитромицина (в обычных дозах), но при использовании макролидов в комбинации с варфарином пациентам необходим более тщательный контроль протромбинового времени. Не рекомендуется сочетание с терфенадином, астемизолом и цизапридом ввиду опасности развития тяжелых нарушений сердечного ритма, обусловленных удлинением интервала QT, однако достоверные свидетельства по этому поводу также отсутствуют. Азитромицин не взаимодействует с рифабутином, поэтому его можно использовать для профилактики и лечения инфекций M. avium у больных со СПИДом.

Неантибактериальные эффекты макролидов

Помимо антибактериальных свойств у макролидов были выявлены противовоспалительные/иммуномодулирующие эффекты. Хотя у азитромицина эти свойства выражены меньше, чем у других макролидов, однако по степени влияния на фагоцитоз и киллинг нейтрофилов против хламидий азитромицину нет равных. Следует отметить супрессорное влияние на продукцию токсинов бактериальными агентами, что резко снижает уровень повреждения, а также уменьшение образования биопленки, представляющей собой взаимодействующий комплекс микроорганизмов, имеющих защитный матрикс, что позволяет им обладать повышенной устойчивостью к действию антибиотиков. Кроме того, азитромицин угнетает секрецию воспалительных цитокинов — ИЛ-3, -5, -8, фактора некроза опухоли-a (ФНО-a) Т-лимфоцитами и моноцитами, что способствует повышению уровня противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10). Обращают на себя внимание сообщения об уменьшении выраженности бронхиальной обструкции, снижении секреции слизи бокаловидными клетками и усилении мукоцилиарного клиренса при использовании макролидов, что может играть дополнительную, помимо антибактериальной, роль у больных с неспецифическими заболеваниями легких [8, 9, 19].
Более того, азитромицин обладает выраженным постантибиотическим эффектом — персистирующим ингибированием микроорганизмов: противоинфекционное действие 1 г азитромицина проявляется в срок до 7 дней. В терапевтических концентрациях азитромицин оказывает не бактериостатическое (как все макролиды), а бактерицидное действие на S. pyogenes, H. influenzae, M. cattharalis, b-гемолитический стрептококк, пневмококк, в том числе и его эритромицинрезистентные штаммы [7, 11].

Побочные эффекты

Наиболее часто описываемый побочный эффект макролидов — гастроинтестинальные жалобы, отчасти связанные со стимуляцией мотилиновых рецепторов. В отличие от других макролидов у азитромицина практически отсутствует влияние на эти рецепторы. Зарегистрированы случаи необратимой тугоухости, связанной с применением азитромицина [24]. Гепатотоксическое действие проявляется повышением уровня печеночных ферментов, редко — развитием холестатического гепатита, причем среди макролидов азитромицин обладает наименьшей гепатотоксичностью. Макролиды являются альтернативой при аллергии на пенициллины и цефалоспорины. Из всех антибактериальных препаратов макролиды, в том числе азитромицин, обладают самым безопасным профилем, что делает возможным их применение у беременных, кормящих женщин и детей [8]. Аллергические реакции встречаются крайне редко (менее 1 случая на 1 млн больных).

Азитромицин в терапии внебольничной пневмонии, обострений хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких

Этиология внебольничной пневмонии (ВП) зависит от многих факторов, однако ведущими возбудителями являются S. pneumoniae и атипичные возбудители — M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila [4, 11], несколько реже пневмонию вызывают Н. influenzae, а также S. aureus, K. pneumoniae и другие энтеробактерии. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в различных странах, вклад атипичных возбудителей варьирует в достаточно широких пределах — от 7 до 30% [19]. Нередко у больных обнаруживают смешанную или коинфекцию. В связи с этим любой антибиотик, предназначенный для эмпирической терапии ВП, должен обладать активностью в отношении этих возбудителей.
Макролидные антибиотики отвечают этим требованиям, поэтому во всех рекомендациях их относят к средствам выбора в лечении ВП легкой и средней тяжести, не требующей госпитализации. Высокая активность азитромицина в отношении Н. influenzae по сравнению с большинством других макролидов позволяет расширить показания к его применению. Антибактериальных препаратов, обладающих активностью в отношении пневмококка и атипичных возбудителей, не так много — это макролиды, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) и тетрациклины. Однако использование респираторных фторхинолонов имеет достаточно четкие показания, учитывая спектр их действия, в связи с чем их следует применять у пациентов с факторами риска. Роль тетрациклинов, и особенно ко-тримоксазола, как антипневмококковых препаратов ограничена вследствие распространения приобретенной устойчивости к ним возбудителя — до 30% резистентных штаммов. b-Лактамные антибиотики высокоактивны против S. pneumonia и Н. influenzaе, но малоэффективны против внутриклеточных агентов. В настоящее время до 30% штаммов возбудителя продуцируют b-лактамазы широкого спектра, способные разрушать природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I поколения, частично цефаклор.
Поэтому средствами выбора наряду с макролидами в лечении ВП, вызванной штаммами H. influenzae, продуцирующими b-лактамазы, являются «защищенные» аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам) и цефалоспорины II поколения [19]. Существует достаточно большое количество исследований, которые демонстрируют практически сравнимую эффективность аминопенициллинов, отдельных представителей макролидов (азитромицин, кларитромицин) и респираторных фторхинолонов в лечении ВП, не осложненных факторами риска (категория доказательности А) [2, 4, 15, 19].
Преимущества азитромицина перед амоксициллином и другими b-лактамами особенно очевидны, если высока вероятность наличия атипичной пневмонии (постепенное начало, симптомы поражения верхних дыхательных путей, непродуктивный кашель, головная боль и т.п.). В педиатрической практике макролиды не имеют конкурентов, так как фторхинолоны детям не назначаются, хотя этот вопрос сейчас активно пересматривается. При лечении пневмонии у маленьких детей особое значение приобретают возможность назначения азитромицина 1 раз в сутки и короткий курс терапии (3–5 дней).
Достаточно часто используются макролиды в комбинации с другими антибактериальными препаратами у пациентов со среднетяжелой и тяжелой пневмонией в условиях стационара. Наиболее распространенными схемами в терапии инфекций дыхательных путей являются следующие: макролиды + цефалоспорины II–III поколения, макролиды + аминогликозиды, макролиды + фторхинолоны. Многочисленные исследования включения макролидов (азитромицина) в антибактериальные схемы продемонстрировали не только лучшие клинические успехи, но и сокращение сроков госпитализации.
Так, было показано улучшение исхода лечения у пожилых пациентов (>65 лет) с ВП. В исследование было включено 603 пациента, которые были разделены на две группы. Всем пациентам назначался цефтриаксон внутривенно (в/в) (2 г в сутки, в дальнейшем — 1 г в сутки) с последующим переходом на амоксициллин/клавуланат в дозе 875/125 мг 3 раза в сутки курсом 10–14 дней. Пациенты 1-й группы (220 человек) дополнительно получали кларитромицин в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение не менее 10 дней (в/в, внутрь), 2-й группы (383 человек) — азитромицин в дозе 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней. Результаты исследования показали, что средняя продолжительность госпитализации оказалась меньше в группе азитромицина (7,32±5 дней против с 9,4±7 дней в группе кларитромицина, р<0,01). Смертность также была ниже среди пациентов, получавших азитромицин (3,7% по сравнению с 7,3% в группе кларитромицина, р<0,05) [29].
Сравнительная оценка эффективности и переносимости комбинации цефтриаксона с азитромицином по сравнению с левофлоксацином у 212 госпитализированных пациентов со среднетяжелой и тяжелой ВП продемонстрировала схожие клинические исходы: выздоровление на момент окончания лечения отмечено у 91,5% пациентов, получавших комбинацию цефтриаксона и азитромицина, и у 89,3% больных, принимавших левофлоксацин. Частота эрадикации патогенов была сопоставима в обеих группах, за исключением S. pneumoniae: на фоне терапии левофлоксацином показатель эрадикации пневмококка составил 44%, в то время как при использовании комбинации цефтриаксона и азитромицина — 100% [27].
Интересные данные были продемонстрированы в результате ретроспективного исследования, в котором прослеживалась взаимосвязь между включением макролидного антибиотика в состав эмпирической антибиотикотерапии b-лактамами и летальностью больных с пневмококковой пневмонией, сопровождающейся бактериемией. Из 409 пациентов, данные которых были проанализированы, 238 (58%) получали комбинацию b-лактамного антибиотика и макролида, 171 (42%) — монотерапию b-лактамами. Многофакторный анализ выявил 4 переменные, независимо ассоциированные со смертью больных: шок (р<0,0001), возраст старше 65 лет (р<0,02), инфекции, вызванные возбудителями, резистентными как к пенициллину, так и к эритромицину (р=0,04), и невключение макролидов в состав стартовой антибиотикотерапии (р=0,03). Для пациентов с пневмококковой пневмонией, сопровождающейся бактериемией, невключение макролидов в качестве дополнения к стартовой антибиотикотерапии b-лактамами является независимым предиктором летальности [26].
В другом исследовании также было отмечено уменьшение летальности при включении в антибактериальную схему макролидов. Чтобы выяснить, приводит ли к снижению летальности у пациентов с ВП неизвестной этиологии, атипичной пневмонией, пневмонией, вызванной Legionella pneumophila, вирусной и пневмококковой пневмонией добавление макролида к эмпирической терапии b-лактамным антибиотиком, были проанализированы исходы пневмонии у 1391 пациента. Этиология пневмонии была установлена у 498 (35,8%) пациентов, при этом в 292 случаях возбудителем был пневмококк. Выбор стартовой антибактериальной терапии оставался за лечащим врачом, при этом в 270 случаях предпочтение было отдано монотерапии b-лактамами, в 918 — их комбинации с макролидным антибиотиком. Уровень летальности в группе пациентов, получавших монотерапию b-лактамами, составил 13,3%, комбинацию b-лактама и макролида — 6,9% (р=0,001). В группе получавших монотерапию b-лактамами доля тяжелых пациентов (V группа по шкале PORT) составила 32,6% по сравнению с долей больных, получавших комбинацию b-лактама и макролида, — 25,7% (р=0,02). По шкале PORT вероятность летального исхода при монотерапии b-лактамами оказалась в 2 раза выше по сравнению с таковой в случае использования комбинации b-лактама и макролида (OШ=2, при 95% ДИ 1,24–3,23).
Результаты исследования показали, что добавление макролидного антибиотика к b-лактаму приводило к снижению летальности пациентов с ВП независимо от тяжести заболевания. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о пользе применения комбинации макролидов и b-лактамов для стартовой эмпирической антибактериальной терапии пациентов с пневмонией [25].
В уже являющемся классическим исследовании, выполненном P.P. Gleason и соавторами (1999), ретроспективно оценивали результативность различных направлений лечения 12 945 больных, госпитализированных по поводу ВП. При этом было установлено, что летальность в течение 30 суток от момента госпитализации оказалась наиболее высокой в группе пациентов, которым проводили монотерапию цефалоспоринами III поколения, — 14,9%, в то время как в группах больных, получавших цефалоспорины II поколения + макролиды, цефалоспорины III поколения + макролиды или фторхинолоны, она была достоверно ниже — 8,4%, 9,1% и 10,6% соответственно [28].
Комментируя результаты этих исследований, авторы отмечали значительное превосходство макролидов, назначаемых в виде монотерапии или комбинированной терапии, над другими препаратами у больных ВП, которое объясняется не только их влиянием на внутриклеточные агенты, но и неантибактериальной (противовоспалительной или иммуномодулирующей) активностью. При этом проникновение макролидов внутрь клетки настолько выражено, что их внеклеточные концентрации могут оказываться недостаточными для подавления бактериемии, и при тяжелых пневмониях с высокой вероятностью бактериемии монотерапия макролидами не является оправданной. Азитромицин вызывает достоверное уменьшение секреции провоспалительных и повышение продукции противовоспалительных цитокинов, увеличение эндогенной продукции глюкокортикоидов, снижение активности глютатион-S-трансферазы, что позволяет предположить наличие у данного препарата антиоксидантных свойств. Азитромицин обладает постантибиотическим эффектом, под которым понимают стойкое подавление роста бактерий после ограниченного воздействия на них антимикробных средств. Во время фазы постантибиотического действия микроорганизмы становятся более чувствительными к повреждающему действию лейкоцитов.

Всегда ли необходимо назначение антибиотиков при лечении обострений ХБ и ХОБЛ?

Обострение провоцируют не только бактериальные агенты, но и вирусы, аэрополлютанты, табачный дым. Использование антибиотиков при обострении ХОБЛ оправданно только при наличии как минимум 2 из 3 классических критериев обострения: усиления одышки, увеличения объема мокроты и ее гнойного компонента. Существует некоторый диссонанс между клинической и бактериологической картиной. Если наступление клинической ремиссии поддается оценке (уменьшение одышки и количества мокроты, исчезновение ее гнойности), то бактериологическое выздоровление трудно оценить. Об этом свидетельствует и то, что далеко не у всех больных с обострением ХОБЛ обнаруживаются бактериальные агенты в мокроте (50% случаев); нередко обострение разрешается самостоятельно, а у 25% пациентов с ХОБЛ бактериальные агенты в слизистой оболочке дыхательных путей выделяются в состоянии ремиссии. Единственным критерием, подтверждающим эрадикационный эффект антибиотиков, является длительность ремиссии [4].
Следует отметить, что на долю инфекционных причин обострения ХОБЛ приходится от 50 до 80% случаев. По-прежнему лидерство при обострениях ХОБЛ сохраняется за H. influenzae, S. pneumoniae и M. catarrhalis. Роль Enterobacteriaceae, в частности Klebsiella pneumoniae, и неферментирующих грамотрицательных бактерий (Pseudomonas aeruginosa) возрастает у лиц пожилого возраста, имеющих тяжелую сопутствующую патологию и/или выраженную бронхиальную обструкцию (<50%). Атипичные возбудители как причина обострения встречаются гораздо реже (GOLD, 2010). Немаловажным ориентиром при выборе антибиотика является тяжесть бронхиальной обструкции, что в значительной мере связано с характером микробной колонизации. Так, при объеме форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) >50% чаще всего причиной обострения являются H. influenzae, M. catarrhalis и S. pneumoniae с возможной резистентностью к b-лактамам. При ОФВ1 <50% от должных величин и нередко в сочетании с бронхоэктазами к вышеуказанным микроорганизмам присоединяется грамотрицательная флора (Klebsiella pneumoniae и др.), в связи с чем использование макролидов у этих пациентов является неэффективным [4, 9, 16].
Доказана эффективность азитромицина в терапии обострения ХБ и нетяжелого обострения ХОБЛ без факторов риска и с легкой степенью бронхообструкции (уровень доказательности А). B. Barsic и соавторы на основе базы данных MEDLINE (1987–2001), EMBASE (1991–2001), базы данных Cochrane провели мета-анализ исследований, посвященных сравнению клинической и бактериологической эффективности и безопасности азитромицина при обострениях ХБ. Задачами мета-анализа, в который были включены результаты 21 рандомизированного клинического исследования, было исследование клинической и бактериологической эффективности азитромицина по сравнению с другими АБ у пациентов с обострением ХБ. В мета-анализ были включены 3565 пациентов, из них 1845 принимали азитромицин в дозе 1,5 г в течение 3–5 дней и 1720 — другие антибактериальные препараты: амоксициллин (2 исследования; далее в скобках указано количество исследований), амоксициллин/клавулановая кислота (6), амоксициллин/сульбактам (1), цефуроксим аксетил (1), цефаклор (3), кларитромицин (2), рокситромицин (4), диритромицин (1), ципрофлоксацин (1), моксифлоксацин (2). Мета-анализ показал, что азитромицин обладает такой же клинической эффективностью в купировании симптомов обострения ХБ, как и другие антибиотики. При этом различий в частоте эрадикации возбудителей и развития побочных эффектов при приеме азитромицина и других антибиотиков между группами пациентов не выявлено [30].
Таким образом, использование макролидов (азитромицин, кларитромицин) патогенетически оправдано при обострении ХБ и ХОБЛ нетяжелого течения у пациентов моложе 60 лет, не имеющих факторов риска, и ОФВ1 >50% от должных величин.

Резистентность к азитромицину

Резистентность к макролидам варьирует во всем мире в зависимости от клинического применения, видов бактерий, источника штаммов и других факторов. Устойчивость к антибактериальной терапии может явиться результатом использования неэффективного антибиотика, применения неадекватных доз, прекращения эффективной антибактериальной терапии, продолжения прежней терапии при суперинфекции, нерациональных комбинаций. Разумеется, широкое использование макролидов неизбежно привело к повышению устойчивости, особенно среди штаммов S. pneumoniae и S. pyogenes. Устойчивость к макролидам связана с 3 механизмами: модификацией мишени их действия (выработка эритромицинрезистентности метилазы) и клетки-мишени (рибосомальной субъединицы 50S), активным выведением препарата из микробной клетки. Также имеет значение определенный генотип устойчивости пневмококка, характерного для того или иного региона: met (низкий уровень устойчивости) или erm (высокий уровень устойчивости).
Не следует забывать о том, что длительная персистенция азитромицина в организме в низких концентрациях, которые не способны подавлять рост микроорганизмов, может вызвать мутации, также способствующие развитию резистентности. Популярное исследование PROTEK (2002) показало, что распространенность эритромицинрезистентного пневмококка к эритромицину составила 31,5%, а резистентность к макролидам в разных странах колебалась от 12 до 36,6% (Великобритания и Испания), иногда — до 58,1% (Франция). Также было показано практически трехкратное увеличение резистентности пневмококка в Великобритании в течение двух лет — с 1996 по 1998 год (с 4,6 до 15% соответственно).
Большое проспективное исследование резистентности пневмококков при бронхолегочных инфекциях у пациентов в стационарах Москвы, проведенное в 1998–1999 и 2000–2001 годах, показало резистентность к эритромицину (12,1% и 8,4%) и азитромицину (14,3% и 7,9%). Резистентные штаммы чаще выявляются при ХОБЛ [7, 14, 27].
В целом, уровень резистентности к макролидам в России невысок. Несмотря на увеличение резистентности пневмококка к макролидам, клиническое значение этого явления остается малоизученным и, по-видимому, не имеет пока для России принципиального значения. Появление «новых» макролидов, таких как азитромицин, в значительной степени решило проблему резистентности — штаммы грамположительных кокков, обладающих резистентностью к «старому» представителю макролидов — эритромицину, чаще всего не обладают резистентностью к препаратам «новой» генерации (азитромицину и кларитромицину). Несмотря на сообщения о существовании перекрестной устойчивости пневмококка к пенициллинам и макролидам, клиническая неэффективность встречается редко. Внутриклеточные возбудители инфекций — M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila, высокочувствительны к макролидам. Развитие резистентности к ним до настоящего времени не описано.
Сегодня на рынке имеется большое количество генериков азитромицина. Во-первых, это связано с широким распространением внебольничных инфекций дыхательных путей; во-вторых, указанные препараты являются самыми популярными средствами эмпирической терапии. Поэтому всегда возникает вопрос: назначить оригинальный препарат или отдать предпочтение более дешевому генерику и в случае его выбора — какому из них отдать предпочтение. К сожалению, далеко не всегда удается экстраполировать результаты клинических исследований, посвященных оригинальному препарату, на его копию. Результаты исследований биоэквивалентности подтверждают тождественность оригинала и копии, но не отражают клиническую эквивалентность и переносимость препарата.

Выводы

Так почему же макролиды остаются достаточно популярными антибактериальными препаратами? Это связано с тем, что макролиды (азитромицин) имеют отличные фармакокинетические и фармакодинамические качества, обеспечивающие их максимальную концентрацию в очагах инфекций; низкий уровень токсичности; обладают неантибактериальными противовоспалительными эффектами. Возможность однократного приема и короткий курс лечения повышают комплаентность к терапии, а умеренная стоимость и хороший клинический эффект делают их применение оправданным при лечении нетяжелых инфекций дыхательных путей у пациентов разных возрастных категорий, включая маленьких детей.

Литература

Архипов В.В., Цой А.Н., Чучалин А.Г. Диагностика и лечение пневмоний с позиций медицины доказательств // Consilium medicum. – 2002. – Т. 4, №12. – С. 620–645. Архипов В.В. Антибактериальная терапия инфекций нижних дыхательных путей с позиций доказательной медицины // Атмосфера. – 2003. – №1 (8). – С. 40–43. Буданов С.В. Азитромицин (сумамед): основные свойства и особенности применения в терапии внебольничной пневмонии // Антибиотики и химиотерапия. – 2000. – №10. – С. 28–37. Дворецкий Л.И. Азитромицин в лечении инфекций нижних дыхательных путей: позиции сохраняются // РМЖ. – 2004. – Т. 12, №2. – С. 83–87. Карпов О.И. Комплаенс антибиотикотерапии инфекции дыхательных путей // Антибиотики и химиотерапия. – 1999. – №8. – С. 37–45. Кукес В.Г. Метаболизм лекарственных средств. Клинико-фармакологические аспекты. – М.: Реафарм, 2004. Лукьянов С.В. Макролиды в терапии внебольничных инфекций дыхательных путей // Consilium medicum. Пульмонология. – 2005. – Т. 07, №1. – С. 12–17. Механизмы воспаления бронхов и легких и противовоспалительная терапия / Под ред. Г.Б. Федосеева. – СПб.: Нормед-издат, 1998. Синопальников А.И. Новые горизонты применения макролидов при инфекции дыхательных путей // Росс. мед. вести. – 2004. – Т. 9, №2. – С. 16–22. Смоленов И.В., Красильникова А.В. Фармакоэкономические аспекты применения азитромицина различных производителей при внебольничных пневмониях у взрослых // Фарматека. – 2003. – №13. – С. 78–87. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. – Смоленск: Русич, 1998. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б. Козлов С.Н. Антибактериальная терапия. Практ. руководство. – М., 2000. – С. 42–47. Рациональная антимикробная фармакотерапия. Руководство для практ. врачей / Под ред. В.П. Яковлева, С.В. Яковлева. – М.: Литтерра, 2003. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания / Под ред. А.Г. Чучалина. – М.: Литтерра, 2004. Чучалин А.Г. Актуальные вопросы пульмонологии // РМЖ. – 2000. – Т. 8, №17. – С. 727–730. Шмелев Е.И., Куницина Ю.Л. Кларитромицин в лечении инфекционных обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) // РМЖ. – 2002. – Т. 10, №23. – С. 1070–1073. Ушлакова Е.А. Короткие курсы Сумамеда (азитромицина) при инфекциях верхних дыхательных путей и ЛОР-органов // Фарматека. – 2004. – №17. – С. 15–21.

Полный список литературы, включающий 30 пунктов, находится в редакции.

Впервые статья была опубликована в РМЖ, 2013, №7

Статья печатается в сокращении.
Поделиться с друзьями: