Разделы: Анестезиология |

Послеоперационная дрожь — пути решения проблемы

Е.В. Грижимальский, А.Г. Фесун, И.В. Иванюк Винницкий городской клинический роддом №2
Анестезия как один из факторов материнской смертности в последнее время во многих странах имеет стойкую тенденцию к снижению. Ключевую роль в этом играет широкое как распространение регионарных методов обезболивания, так и использование динамичного мониторинга за состоянием больного в операционной. На фоне несомненных достоинств спинальной анестезии, включающих прекрасную антиноцицептивную защиту, миорелаксацию, простоту выполнения, малозатратность, существуют моменты, если и не омрачающие, то, по крайней мере, делающие менее комфортным данный вид анестезиологического пособия — как в глазах операционной бригады, так и с точки зрения пациента. Одним из них является дрожь, возникающая как во время операции, так и после ее завершения. Существующие теории развития послеоперационной дрожи разнообразны — от компенсации теплопотерь вследствие симпатической вазодилатации до раздражения спинномозговых терморецепторов при местном или регионарном применении холодного раствора анестетика — и скорее не исключают, а взаимодополняют друг друга.
Последствия дрожи могут варьировать от субъективного дискомфорта до тяжелых метаболических расстройств с угрозой срыва витальных функций органов и систем. Во время дрожи увеличивается частота сердечных сокращений, следовательно, уменьшается длительность общей систолы, при этом ухудшается кровоснабжение, увеличивается минутный объем сердца на 0,5–1,5 л/мин, что говорит об увеличении метаболических потребностей, увеличиваются энергозатраты, при относительной гипоперфузии тканей нарастает ацидоз, что все вместе ведет к истощению компенсаторных возможностей организма. Потребление кислорода при выраженной дрожи увеличивается до 400%.
Предложено большое количество мероприятий и медикаментозных средств, предупреждающих, уменьшающих и устраняющих этот феномен [1, 3, 4]. Условно их можно разделить на физические и фармакологические. К первым можно отнести поддержание температурного режима в операционной, согревание инфузионных растворов и местного анестетика.
Из фармакологических средств с целью купирования дрожи используют раствор сульфата магния, бензодиазепины, наркотические анальгетики, клофелин [2–4]. Однако использование наркотических анальгетиков и клофелина для ликвидации дрожи в акушерстве не нашло широкого применения. В нашей клинике для купирования послеоперационной дрожи используют 25% раствор сульфата магния.
Цель исследования — определить частоту возникновения послеоперационной дрожи при спинальной анестезии. Оценить эффективность препарата Акупан® (Acupan®) в лечении данного осложнения у пациенток после кесарева сечения.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в 2012–2013 гг. в Винницком городском клиническом родильном доме №2. В рамках данного про- и ретроспективного исследования был проведен анализ результатов ведения родов с использованием спинальной анестезии у 164 беременных. При выполнении субарахноидального блока при кесаревом сечении использовали 0,5% гипербарический бупивакаин. Дозу рассчитывали в зависимости от роста пациентки: до 165 см — 2,0 мл (10 мг), от 165 см — 2,5 мл (12,5 мг). Пункцию выполняли в положении пациентки сидя — срединным доступом, с применением спинальных игл Sprotte 25G. Температура воздуха в операционной была в пределах 23–24 °С. Инфузионные среды подогревались на водяной бане до 32–35 °С. Длительность операции — в пределах 36±7 минут.
Все пациентки, у которых наблюдалась послеоперационная дрожь, были разделены на две группы. В первой группе (15 пациенток) с целью купирования дрожи использовали 25% раствор сульфата магния в дозе 5,0 мл с добавлением 15,0 мл физиологического раствора внутривенно. У 17 пациенток второй группы с целью ликвидации послеоперационной дрожи использовали препарат Акупан (нефопам гидрохлорид 2,0 — 20 мг) в дозе 2,0 мл на 50 мл изотонического раствора натрия хлорида. В группу контроля вошли 132 пациентки, которым было выполнено кесарево сечение под спинальной анестезией, и дрожь не развилась. Отличий в показателях гемодинамики в послеоперационный период между группами зафиксировано не было.
Данные, которые были собраны и обработаны в процессе исследования: стандартные параметры гемодинамики, контроль за центральной и периферической температурой тела, наличие дрожи в послеоперационный период, ее выраженность и продолжительность, эффективность лечения дрожи, удовлетворенность пациента анестезией.

Результаты и их обсуждение

Первичной причиной послеоперационного озноба, как правило, выступает периоперационная гипотермия, обусловленная нарушением терморегуляции на фоне действия анестетиков. В таблице 1 представлены механизмы теплопотерь и пути их профилактики.

posleoperazionnayadrozh1.jpg

Как показывает практика, мероприятия, снижающие теплопотери организма, являются обязательными, уменьшающими частоту и выраженность, но не исключающими полностью периоперационную дрожь, индуцированную спинальной анестезией. Эффект от введения сульфата магния не всегда убедительный. Кроме того, сульфат магния может потенцировать артериальную гипотензию, в той или иной степени выраженную при спинальной анестезии. Бензодиазепины и наркотические анальгетики угнетают защитные рефлексы верхних дыхательных путей, что нежелательно у ургентных больных в свете проблемы «полного желудка». Использование их ведет к седации пациенток и ограничивает возможности раннего грудного вскармливания.
Учитывая вышеизложенное, поиск препаратов, обеспечивающих максимальный клинический эффект в купировании послеоперационной дрожи с минимальным риском возникновения побочных действий, однозначно является актуальной проблемой периоперационного периода ведения пациенток. Проведя литературный поиск [6–10], мы обратили внимание на новый на фармакологическом рынке Украины препарат — Акупан® (нефопам). Рекомендованный для применения с целью купирования болевого синдрома, препарат также используется для профилактики и лечения озноба, в том числе послеоперационного. Экспериментальные исследование по изучению механизма действия препарата показали, что его анальгетический эффект обусловлен ингибированием обратного захвата серотонина, норадреналина и допамина на уровне синапсов центральной нервной системы (ЦНС). Акупан® является сильным и быстродействующим ненаркотическим анальгетиком центрального действия, структурно отличается от других болеутоляющих наркотических препаратов, таких как морфин и промедол, не вызывает угнетения дыхания и привыкания. От препаратов группы НПВП нефопам выгодно отличается отсутствием ульцерогенного и гипокоагуляционного эффектов. Из положительных моментов в свете решения проблемы периоперационной дрожи, индуцированной спинальной анестезией, привлекают следующие качества Акупана:
  • не обладает седативным эффектом;
  • не вызывает гипотензии;
  • является сильным анальгетиком;
  • как правило, достаточно одной дозы для купирования озноба.
В последнее время отмечается довольно стойкая тенденция к увеличению частоты кесарева сечения (КС) в Украине — с 9,58% в 1999 году до 16,1% в 2009 году [1]. По определению ВОЗ «идеальная частота» КС — 15%. Проведенное нами исследование на 164 пациентках, которым было выполнено КС под спинальной анестезией, показало, что возникновение послеоперационной дрожи наблюдалось у 32 (19,5%) пациенток и сопровождалось снижением центральной температуры тела на 2–2,5 °С (градиент между показателями центральной (ректальной) и периферической (кожной) температуры составлял 5–6 °С; р<0,05). Данные показатели свидетельствуют о том, что озноб является широко распространенным осложнением послеоперационного периода.
Через 6 часов после окончания оперативного вмешательства проводился опрос женщин с использованием шкалы (УПА) по удовлетворенности проведенным анестезиологическим обеспечением, где 1 балл (низкая удовлетворенность) — в послеоперационный период был сильный озноб, анестезия не удовлетворяет; 2 балла (средняя) — есть отдельные жалобы на озноб, но пациентка считает проведенную анестезию вполне допустимой; 3 балла (высокая) — жалоб нет, женщина в дальнейшем хотела бы получить аналогичную анестезию.
Результаты опроса представлены в таблице 2. Мы считаем, что фактически удовлетворенность пациента анестезией (шкала УПА) — это оценка работы анестезиолога и в целом организационных моментов клиники.

posleoperazionnayadrozh2.jpg

По нашему мнению, возникновение выраженного озноба в послеоперационный период является одним из ключевых факторов, снижающих удовлетворенность пациента анестезией [2]. Используя для купирования озноба препарат Акупан®, мы значительно поднимаем уровень удовлетворенности пациентки. Проведенные наблюдения также позволяют констатировать полное отсутствие признаков депрессии ЦНС и дыхания у пациенток II группы (Акупан®).
Изучая эффективность препарата Акупан®, мы обращали внимание на скорость наступления эффекта, его длительность, потребность в повторном использовании препарата, побочные действия (табл. 3).

posleoperazionnayadrozh3.jpg

Следует отметить, что анализ состояния пациентов показал, что при использовании сульфата магния у 60% беременных возникало чувство сильного жара, что приносило им значительное беспокойство. В то время как ощущение тошноты, которое нами было расценено как побочное действие, во время инфузии Акупана® наблюдалось только у одной пациентки.
Таким образом, проведенное исследование позволяет констатировать, что кардинальное решение проблемы оптимизации термобаланса во время операции и в послеоперационный период заключается как в обеспечении комплексного подхода к уменьшению неизбежных теплопотерь и устранению ряда возможных причин снижения температуры тела, так и в фармакологическом обеспечении адекватного обезболивания и профилактического введения препаратов, предупреждающих развитие послеоперациооной дрожи. К ним можно отнести: обеспечение оптимальной температуры операционной, подогрев используемых растворов и жидкостей при проведении инфузионно-трансфузионной терапии, подключение подогревающих устройств к системам переливания крови и растворов, использование термоматраса как во время операции, так и с последующим продолжением режима активного согревания пациента в послеоперационный период. Применение препарата Акупан® сразу же после КС способствует минимализации риска возникновение послеоперационной дрожи, а при необходимости — способствует ее купированию.

Выводы

1. Частота возникновения послеоперационной дрожи при спинальной анестезии составляет 19,5%, что говорит об актуальности данной проблемы.
2. Использования препарата Акупан® в дозе 20 мг при проведении кесарева сечения в условиях спинальной анестезии достоверно (p<0,05) эффективно при купировании озноба, что значительно улучшает качество оказания медицинской помощи роженицам.

Литература

Клінічний протокол з акушерської допомоги «Кесарів розтин». Наказ МОЗ України від 27.12.2011 р. №977. Вивчення впливу операційного стресу та анестезії на частоту післяопераційних ускладнень після кесарева розтину / Р.О. Ткаченко, Є.В. Гріжимальський, В.О. Рудь // Біль, знеболення і інтенсивна терапія. — 2013. — №1Д. — С. 164–166. Беляев A.B., Рыжий С.M., Дубов A.M. Использование магния сульфата для купирования послеоперационного озноба // Клиническая хирургия. — 1990. — №6. — С. 42–44. Беляев A.B., Дубов A.M., Соколов C.B. Сравнительная оценка различных методов купирования послеоперационных ознобов. — Краснознаменный Киевский военный округ. Медицинская служба. Материалы научно-практической конференции врачей округа. — К., 1991. — С. 35–36. Manoir B. Du, Aubrun F., Langlois M. et al. Randomized prospective study of the analgesic effect of nefopam after orthopaedic surgery // Br. J. Anaesthesia. — 2003. — Vol. 91, №6. — P. 836–841. Kapfer B., Alfonsi P., Guignard B. et al. Nefopam and ketamine comparably enhance postoperativeanalgesia // Anesth. Analg. — 2005. — Vol. 100. — P. 169–174. Dordoni P.L., Della Ventura M., Stefanelli A. et al. Effect of ketorolac, ketoprofen and nefopam on platelet function // Anaesthesia. — 1994. — Vol. 49. — P. 1046–1049. Gasser J.C., Bellville J.W. Respiratory effects of nefopam // Clin. Pharmacol. Ther. — 1975. — Vol. 18. — P. 175–179. Calmi D., Pagnoni B., Tiengo M. et al. Nefopam in postoperative pain // Arzneimittelforschung. — 1985. — Vol. 35 (6). — P. 981–983. Villier C., Mallaret M.P. Nefopam abuse // Ann. Pharmacother. — 2002. — Vol. 36 (10). — P. 1564–1566.
***
Поделиться с друзьями: