Разделы: Кардиология |

Современное медикаментозное лечение стабильной ишемической болезни сердца

В.П. Лупанов

Новые американские рекомендации по диагностике и лечению стабильной ишемической болезни сердца (2012)

В декабре 2012 года в Journal of the American College of Cardiology опубликованы новые практические рекомендациям по диагностике и лечению больных со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) [1].
В редакционный комитет по подготовке рекомендаций вошли: Американский колледж кардиологии (ACCF), Американская ассоциация сердца (AHA), Американский колледж врачей (АСР), Американская ассоциация по торакальной хирургии (AATS), Профилактическая ассоциация медицинских сестер (PCNA), Общество сердечно-сосудистой ангиографии и интервенционных вмешательств (SCAI), Общество торакальных хирургов (STS). Рекомендации содержат 120 страниц, 6 глав, 4 приложения, список литературы — 1266 источников.
В главе 4 этих рекомендаций рассмотрены вопросы медикаментозного лечения стабильной ИБС. В настоящей статье рассматриваются только вопросы медикаментозного лечения стабильной ИБС.
Рекомендации по лечению стабильной ИБС должны помочь практическим врачам принять правильные решения в различных клинических ситуациях. Для этого важно ориентироваться в классе рекомендаций (I, II, III) и уровнях доказательности (A, B, C) каждого из рекомендуемых вмешательств (таблица).

sovremmedikalechibs1.jpg

Пациентам со стабильной ИБС должно быть проведено лечение согласно рекомендациям (руководству) направленной медикаментозной терапии — guideline-directed medical therapy (GDMT) (новый термин, означающий оптимальную медикаментозную терапию, как это было определено ACCF/AHA; в первую очередь, это относится к I классу рекомендаций).
Пакет рекомендаций GDMT содержит изменение образа жизни, прием препаратов, которые, как было показано, улучшают прогноз, и включает в себя (в соответствующих случаях):
  • диета, снижение массы тела и регулярная физическая активность;
  • если пациент курильщик — отказ от курения;
  • прием ацетилсалициловой кислоты (АСК) 75–162 мг ежедневно;
  • прием статинов в умеренных дозах;
  • если у пациента артериальная гипертензия (АГ) — антигипертензивная терапия до достижения АД <140/90 мм рт.ст.;
  • если у пациента сахарный диабет (СД) — надлежащий контроль гликемии.
Традиционные модифицируемые факторы риска развития ИБС — курение, АГ, дислипидемия, СД и ожирение — отмечаются у большинства пациентов и связаны с высоким коронарным риском. Поэтому влияние на основные факторы риска: контроль диеты, физическая нагрузка, лечение СД, АГ и дислипидемии (4.4.1.1), прекращение курения и снижения массы тела должны быть частью общей стратегии лечения всех больных стабильной ИБС.

4.4.1. Модификация факторов риска

4.4.1.1. Влияние на липиды крови

Класс I
1. Модификация образа жизни, в том числе ежедневная физическая активность, настоятельно рекомендуется для всех пациентов со стабильной ИБС (уровень доказательности В).
2. Диетическая терапия для всех пациентов должна включать уменьшение потребления насыщенных жиров (<7% от общей калорийности), трансжирных кислот (<1% от общей калорийности) и общего холестерина (<200 мг/дл) (уровень доказательности В).
3. В дополнение к терапевтическим изменениям образа жизни следует назначать умеренные или высокие дозы статинов в отсутствие противопоказаний и документированных побочных эффектов (уровень доказательности А).
Класс IIa
1. Для пациентов, которые не переносят статины, целесообразно снижение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) с помощью секвестрантов желчных кислот (СЖК), ниацина или их комбинации (уровень доказательности В).
Приводим резюме американских клинических рекомендаций, состоящих из медикаментозной терапии с целью предотвращения инфаркта миокарда и смерти (4.4.2) и терапии для облегчения синдромов (4.4.3).

4.4.2. Рекомендации по дополнительной медикаментозной терапии для предотвращения инфаркта миокарда и смерти у больных стабильной ИБС

4.4.2.1. Антитромбоцитарная терапия

Класс I
1. Лечение АСК в дозе 75–162 мг ежедневно должно быть продолжено на неопределенный срок в отсутствие противопоказаний у пациентов со стабильной ИБС (уровень доказательности А).
2. Лечение клопидогрелом является разумным в тех случаях, когда АСК противопоказана пациентам со стабильной ИБС (уровень доказательности B).
Класс IIb
1. Лечение АСК в дозах от 75 до 162 мг ежедневно и клопидогрелом 75 мг в сутки может быть разумным у некоторых пациентов со стабильной ИБС высокого риска (уровень доказательности В).
Класс III
1. Дипиридамол не рекомендуется в качестве антиагрегантной терапии для пациентов со стабильной ИБС (уровень доказательности В).

4.4.2.2. Терапия блокаторами b-адренорецепторов

Класс I
1. Терапия блокаторами b-адренорецепторов (b-адреноблокаторами) должна быть начата и продолжаться в течение 3 лет у всех пациентов с нормальной функцией левого желудочка после инфаркта миокарда или острого коронарного синдрома (уровень доказательности В).
2. Блокаторы b-адренорецепторов следует применять у всех больных с систолической дисфункцией левого желудочка (ФВ ≤ 40%), сердечной недостаточностью или до инфаркта миокарда, если нет противопоказаний; рекомендуется использование карведилола, метопролола сукцината или бисопролола, которые, как было показано, снижают риск смерти (уровень доказательности А).
Класс IIb
1. Блокаторы b-адренорецепторов могут рассматриваться как хроническая терапия для всех других пациентов с ИБС или другими сосудистыми заболеваниями (уровень доказательности С).

4.4.2.3. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина (ренин-ангиотензин-альдостерон-блокаторы)

Класс I
1. Ингибиторы АПФ следует назначать всем больным со стабильной ИБС, которые также имеют АГ, СД, ФВ левого желудочка 40% и меньше или хронические заболевания почек, если нет противопоказаний (уровень доказательности А).
2. Блокаторы рецепторов ангиотензина рекомендуются для пациентов со стабильной ИБС, которые имеют АГ, СД, систолическую дисфункцию левого желудочка или хроническое заболевание почек и показания для ингибиторов АПФ, но их не переносят (уровень доказательности А).
Класс IIa
1. Лечение ингибитором АПФ разумно у пациентов как со стабильной ИБС, так и с другими сосудистыми заболеваниями (уровень доказательности В).
2. Блокаторы рецепторов ангиотензина целесообразно использовать и у других пациентов, которые не переносят ингибиторы АПФ (уровень доказательности С).

4.4.2.4. Вакцинация против гриппа

Класс I
1. Ежегодная вакцинация против гриппа рекомендуется пациентам со стабильной ИБС (особенно в зимний период: январь–апрель) (уровень доказательности В).

4.4.2.5. Дополнительная терапия для снижения риска развития инфаркта миокарда и смерти

Класс III. Польза не доказана.
1. Терапия эстрогенами не рекомендуется у женщин в постменопаузальный период со стабильной ИБС с целью снижения сердечно-сосудистого риска или улучшения клинических исходов (уровень доказательности А).
2. Витамин С, витамин Е и b-каротин не рекомендуются с целью снижения сердечно-сосудистого риска или улучшения клинических исходов у пациентов со стабильной ИБС (уровень доказательности А).
3. Лечение повышенного уровня гомоцистеина фолиевой кислотой, витаминами В6 и В12 с целью снижения сердечно-сосудистого риска или улучшения клинических исходов у пациентов со стабильной ИБС не рекомендуется (уровень доказательности А).
4. Терапия хелатами (внутривенное введение ЕDТА — ethylene diamine tetraacetic acid) с целью улучшения симптомов или снижения сердечно-сосудистого риска у пациентов со стабильной ИБС не рекомендуется (уровень доказательности С).
5. Лечение чесноком, коэнзимом Q10, селеном и хромом с целью снижения сердечно-сосудистого риска или улучшения клинических исходов у пациентов со стабильной ИБС не рекомендуется (уровень доказательности С).

4.4.3. Медикаментозная терапия для облегчения симптомов

4.4.3.1. Терапия антиишемическими препаратами

Класс I
1. Блокаторы b-адренорецепторов следует назначать в качестве начальной терапии для облегчения симптомов у пациентов со стабильной ИБС (уровень доказательности B).
2. Блокаторы кальциевых каналов или длительно действующие нитраты следует назначать для купирования симптомов, когда b-адреноблокаторы противопоказаны или вызывают неприемлемые побочные эффекты у пациентов со стабильной ИБС (уровень доказательности B).
3. Блокаторы кальциевых каналов или длительно действующие нитраты в комбинации с b-адреноблокаторами должны быть назначены для облегчения симптомов в случаях, когда при начальной терапии b-адреноблокаторами отсутствует их эффективность у пациентов со стабильной ИБС (уровень доказательности B).
4. Прием нитроглицерина сублингвально или ингаляционно рекомендуется для немедленного облегчения стенокардии у пациентов со стабильной ИБС (уровень доказательности B).
Класс IIa
1. Лечение длительно действующими недигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов (верапамил или дилтиазем) разумно для облегчения симптомов при недостаточной эффективности b-адреноблокаторов в качестве начальной терапии у пациентов со стабильной ИБС (уровень доказательности B).
2. Лечение ранолазином может быть полезно, когда назначается в качестве замены для b-адреноблокатора с целью облегчения симптомов у пациентов со стабильной ИБС, если начальное лечение b-адреноблокатором приводит к неприемлемым побочным эффектам или является неэффективным, либо первоначальное лечение b-адреноблокатором противопоказано (уровень доказательности В).
3. Лечение ранолазином в комбинации с b-адреноблокаторами у пациентов со стабильной ИБС может быть полезным для облегчения симптомов, когда при начальной монотерапии b-адреноблокатором оно неэффективно (уровень доказательности А).
Рассмотрим антиангинальные препараты, которые применяются либо не одобрены к применению в США в новых американских рекомендациях по лечению стабильной ИБС за 2012 год. Различные уровни доказательств эффективности новых фармакологических средств в целом сильно различаются, препараты не лишены побочных эффектов, особенно у пожилых больных и при комбинированном назначении с другими препаратами.

4.4.3.1.4. Ранолазин

Ранолазин — частичный ингибитор окисления жирных кислот, у которого установлены антиангинальные свойства. Является селективным ингибитором поздних натриевых каналов, которые предотвращают перегрузку внутриклеточным кальцием — негативным фактором при ишемии миокарда. Ранолазин снижает сократимость, жесткость миокардиальной стенки, оказывает антиишемический эффект и улучшает перфузию миокарда без изменения сердечного ритма и АД. Антиангинальная эффективность ранолазина была показана в трех исследованиях у больных ИБС со стабильной стенокардией (МАRISA, CARISA, ERICA) [2]. Препарат метаболического действия, снижает потребность миокарда в кислороде, показан для применения в сочетании с традиционной антиангинальной терапией у тех пациентов, у которых остаются симптомы при приеме традиционных средств [3, 4]. По сравнению с плацебо ранолазин снижал частоту приступов стенокардии и увеличивал толерантность к физической нагрузке в большом исследовании у пациентов со стенокардией, перенесших острый коронарный синдром (MERLIN-TIMI) [5].
С 2006 года ранолазин применяется в США и в большинстве европейских стран. При приеме препарата может происходить удлинение интервала QT на ЭКГ (приблизительно на 6 мс на максимально рекомендуемой дозе), хотя это не считается ответственным за феномен torsades de pointes, особенно у пациентов, которые испытывают головокружение [2, 6]. Ранолазин также снижает уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) [7] у больных СД, но механизм и последствия этого пока не установлены. Комбинированная терапия ранолазином (1000 мг 2 раза в сутки) с симвастатином увеличивает концентрацию в плазме симвастатина и его активного метаболита в 2 раза. Ранолазин хорошо переносится, побочные эффекты (запор, тошнота, головокружение и головная боль) встречаются редко [8]. Частота синкопе при приеме ранолазина — менее 1%.

4.4.3.1.5.1. Никорандил

Молекула никорандила содержит нитратную группу и остаток амида никотиновой кислоты, поэтому обладает свойствами органических нитратов и активаторов аденозинтрифосфат-зависимых калиевых каналов. Препарат сбалансированно снижает пред- и постнагрузку на миокард. Открывая АТФ-зависимые калиевые каналы, никорандил полностью воспроизводит эффект ишемического прекондиционирования: способствует энергосбережению в сердечной мышце и предотвращает необходимые клеточные изменения в условиях ишемии [9, 10]. Доказано, что никорандил уменьшает агрегацию тромбоцитов, стабилизирует коронарную бляшку, нормализует функцию эндотелия и симпатическую нервную активность в сердце. Никорандил не вызывает развития толерантности, не влияет на ЧСС и АД, проводимость и сократимость миокарда, на липидный обмен и метаболизм глюкозы. Никорандил рекомендуется к назначению в Европейских рекомендациях (2006) и рекомендациях ВНОК (2008) в качестве монотерапии при непереносимости или противопоказаниях к b-адреноблокаторам или антагонистам кальция либо как дополнительное лекарственное средство при их недостаточной эффективности.
Антиангинальная активность никорандила была продемонстрирована во многих исследованиях [11]. Его прогностическая польза была показана в сравнении с плацебо у пациентов с коронарной болезнью сердца в исследовании IONA [12]. В этом исследовании (n=5126, период наблюдения 12–36 месяцев) значительные преимущества в группе лечения (20 мг 2 раза в сутки) были найдены по нескольким составным показателям, в том числе по первичной конечной точке (смерть от ИБС, нефатальный ИМ или незапланированная госпитализация по поводу ИБС: отношение рисков 0,83; 95% доверительный интервал 0,72–0,97; р=0,014). Этот положительный результат был в основном обусловлен снижением острых коронарных событий. Любопытно, что в этом исследовании лечение никорандилом не сопровождалось снижением симптомов, оцениваемых по Канадской классификации.
Основным побочным эффектом при приеме никорандила является головная боль в начале лечения (частота отмены препарата 3,5–9,5%), которой можно избежать путем постепенного увеличения дозы до оптимального уровня. Возможно развитие аллергических реакций, кожной сыпи, зуда, желудочно-кишечных симптомов. Изредка развиваются такие нежелательные эффекты, как головокружение, недомогание и утомляемость. Изъязвления сначала были описаны в ротовой полости (афтозный стоматит) и встречались редко. Тем не менее, при последующих исследованиях было описано несколько случаев ульцерации перианальной области, толстой кишки, вульвовагинальной и паховой области, которые могут быть очень серьезными, хотя всегда обратимыми после прекращения лечения. Никорандил включен в первые российские «Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике»: класс рекомендаций I, уровень доказательности В [13].

4.4.3.1.5.2. Ивабрадин

Новый класс антиангинальных средств — ингибиторы активности клеток синусового узла (ивабрадин) — обладает выраженной селективной способностью к блокаде If-ионных каналов, которые ответственны за синоатриальный водитель ритма и вызывают замедление ЧСС [14]. В настоящее время ивабрадин является единственным применяемым в клинике пульс-замедляющим лекарственным средством, реализующим свои эффекты на уровне пейсмекерных клеток синоатриального узла, т.е. является истинным блокатором If-токов. Ивабрадин может применяться у больных стабильной стенокардией с синусовым ритмом как при непереносимости или противопоказаниях к применению b-адреноблокаторов, так и для совместного применения с b-адреноблокаторами, если последние не контролируют ЧСС (больше 70 ударов в минуту), а увеличение их дозы невозможно. При хронической стабильной стенокардии препарат в дозе 5–10 мг в сутки понижает сердечный ритм и потребность миокарда в кислороде без отрицательного инотропного действия. Продолжаются дальнейшие испытания препарата, в том числе у больных с рефрактерной стенокардией и хронической сердечной недостаточностью. Одним из побочных эффектов ивабрадина является индукция фосфен-нарушений световосприятия (светящиеся точки, различные фигуры, появляющиеся в темноте), связанные с изменениями сетчатки глаз. Частота глазных симптомов — около 1%, они проходят самостоятельно (в первые 2 месяца лечения — у 77% больных) либо при прекращении приема ивабрадина. Возможна чрезмерная брадикардия (частота появления — 2% при рекомендуемой дозе 7,5 мг 2 раза в сутки). Таким образом, новые фармакологические препараты — ивабрадин, никорандил, ранолазин — могут быть эффективны у части больных стенокардией, однако необходимо провести дополнительные клинические испытания.

4.4.3.1.5.3. Триметазидин

В основе антиишемического действия триметазидина лежит его способность повышать синтез аденозинтрифосфорной кислоты в кардиомиоцитах при недостаточном поступлении кислорода за счет частичного переключения метаболизма миокарда с окисления жирных кислот на менее кислородозатратный путь — окисление глюкозы [6, 15]. Это увеличивает коронарный резерв, хотя антиангинальный эффект триметазидина происходит не за счет снижения ЧСС, снижения сократимости миокарда или вазодилатации. Триметазидин способен уменьшать ишемию миокарда на ранних этапах ее развития (на уровне метаболических нарушений) и тем самым предотвращать возникновение ее более поздних проявлений — ангинозной боли, нарушений ритма сердца, снижения сократительной способности миокарда.
B мета-анализе, проведенном Coсhrane Collaboration [17], были сгруппированы сравнительные испытания триметазидина в сравнении с плацебо или другими антиангинальными препаратами у больных со стабильной стенокардией. Анализ показал, что по сравнению с плацебо триметазидин значительно сокращает частоту еженедельных приступов стенокардии, потребление нитратов и время наступления выраженной депрессии сегмента ST при нагрузочных пробах. Антиангинальная и антиишемическая эффективность триметазидина, принимаемого в сочетании с b-адреноблокаторами, превосходит таковое действие пролонгированных нитратов и антагонистов кальция. Выраженность положительного эффекта триметазидина возрастает по мере увеличения продолжительности лечения. Дополнительные преимущества терапии препаратом могут быть получены у больных с систолической дисфункцией левого желудочка ишемической природы, в том числе после перенесенного острого ИМ. Использование триметазидина до оперативных вмешательств на коронарных артериях (ЧКВ, АКШ) позволяет уменьшить выраженность повреждения миокарда во время их проведения. Длительное лечение триметазидином после оперативных вмешательств снижает вероятность возобновления приступов стенокардии и частоты госпитализаций по поводу острого коронарного синдрома, уменьшает выраженность ишемии, улучшает переносимость физических нагрузок и качество жизни. Результаты клинических исследований и их мета-анализы подтверждают хорошую переносимость терапии триметазидином, превосходящую переносимость ангиангинальных препаратов гемодинамического действия. Триметазидин можно использовать либо как добавление к стандартной терапии, либо как замену ей при ее плохой переносимости. Препарат не применяется в США, но широко используется в Европе, в РФ и в более чем 80 странах мира.

Выводы

Стабильная стенокардия (с учетом лиц, ранее перенесших инфаркт миокарда) является одной из наиболее распространенных форм ИБС. Рассчитано, что число лиц, страдающих стенокардией, составляет 30–40 тысяч на 1 млн населения. В США — более 13 млн больных с коронарной болезнью сердца, из них около 9 млн имеют стенокардию [1].
Основные цели лечения стенокардии — облегчение боли и предотвращение прогрессирования заболевания путем снижения сердечно-сосудистых осложнений.
В американских рекомендациях дается определение успешности лечения. Первостепенными целями лечения больных со стабильной ИБС являются минимизация вероятности смерти при сохранении хорошего здоровья и функции сердца. Наиболее специфическими целями являются: снижение преждевременной сердечной смерти; предупреждение осложнений стабильной ИБС, которые прямо или косвенно ведут к ухудшению функциональной способности, включая нефатальный инфаркт миокарда и сердечную недостаточность; поддержание или восстановление уровня активности, функциональной способности и качества жизни, которые удовлетворяют пациента; полное или почти полное устранение симптомов ишемии; минимизация расходов на сохранение здоровья, снижение частоты госпитализаций и проведения повторных (часто необоснованных) функциональных методов исследования и лечения, уменьшение побочных эффектов излишних назначений лекарственных препаратов и методов обследования.
Врачи привыкли проводить симптоматическую терапию, направленную на снятие приступов стенокардии, уменьшение одышки или отеков, снижение АД или ЧСС до нормальных показателей. Однако необходимо и стратегическое мышление у постели больного: следует думать об отдаленном прогнозе, оценивать риск возможной смерти и тяжелых осложнений болезни, пытаться достичь целевых уровней основных показателей липидов крови, биохимических показателей и маркеров воспаления, нормализации массы тела больных и др. [18].
Как показано в новых американских рекомендациях, стратегическая терапия с помощью статинов, АСК и, по показаниям, прием b-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II как раз и дает реальную и надежную возможность добиться снижения смертности и улучшения течения ИБС. Больным следует определенно знать, что конечной целью применения этих лекарств является предотвращение преждевременной смерти и коренное улучшение течения болезни и прогноза, а для этого необходимо длительно (по крайней мере, в течение 3–5 лет) применять указанные препараты. Индивидуальная терапия пациентов с высоким риском (к которому относятся больные со стенокардией) отличается от населения в целом увеличением усилий по предотвращению факторов риска (от появления до снижения их тяжести).
В последние годы наряду с традиционными классами препаратов, такими как нитраты (и их производные), b-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, к лечению ИБС могут быть добавлены другие препараты с различным механизмом действия (триметазидин, ивабрадин, отчасти никорандил), а также новый препарат (ранолазин), недавно утвержденный в США, снижающий ишемию миокарда и являющийся полезным дополнением к лечению. В американских рекомендациях указаны также те препараты (класс III), прием которых не приводит к облегчению течения стабильной ИБС и улучшению прогноза больных.

Литература

Fihn S.D., Cardin J.M., Abrams J. et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/FCP/AATS/PCNA/SCAI/SNS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease // J. Am. Coll. Cardiol. – 2012. – Vol. 60, №24. – P. e44–e164. Nash D.N., Nash S.D. Ranolazine for chronic stable angina // Lancet. – 2008. – Vol. 372. – P. 1335–1341. Stone P.Y. The Anti-Ischemic Mechanism of Action of Ranolazine in Stable Ischemic Heart Disease // JACC. – 2010. – Vol. 56 (12). – P. 934–942. Лупанов В.П. Ранолазин при ишемической болезни сердца // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2012. – Т. 8, №1. – С. 103–109. Wilson S.R., Scirica B.M., Braunwald E. еt al. Efficacy of ranolazine in patients with chronic angina observations from the randomized, double-blind, placebo-controlled MERLIN-TIMI (Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia in Non–ST–Segment Elevation Acute Coronary Syndromes) 36 Trial // J. Am. Coll. Cardiol. – 2009. – Vol. 53 (17). – P. 1510–1516.

Полный список литературы, включающий 18 пунктов, находится в редакции.

Впервые статья была опубликована в РМЖ, 2013, №4.
Поделиться с друзьями: