Разделы: Аналгезия |

Применение ингаляционного анестетика метоксифлуран (Пентрокс®) для купирования острой боли.

Методические рекомендации
Министерства здравоохранения Республики Молдова
и Государственного университета медицины и фармации «Н. Тестемицану»,
г. Кишинев, 2012

Учреждения, принимавшие участие в разработке рекомендаций:

  • Государственный университет медицины и фармации «Н. Тестемицану»
  • Национальный научно­практический Центр скорой помощи
  • Общество изучения и борьбы с болью РМ
  • Авторы: Станислав Гроппа, Адриан Белый

Содержание

  1. Вступление.
  2. Элементы физиологии ноцицепции и восприятия боли.
  3. Определение и составляющие боли и болевого синдрома.
  4. Определение интенсивности острой боли.
  5. Принципы и возможности лечения острой боли.
  6. Фармакологическая характеристика метоксифлурана.
  7. Показания, противопоказания, побочные явления при купировании сильной острой боли метоксифлураном (Пентрокс®).
  8. Инструктаж пациента касательно методики применения ингалятора Пентрокс®.
  9. Безопасность пациента и защита окружающей среды.
  10. Часто задаваемые вопросы.
  11. Абстракты некоторых научных работ.

Вступление

Эффективное и действенное купирование острой боли является не только важной медицинской проблемой. С 2004 года это было признано одним из фундаментальных прав человека. Однако несмотря на это, большинство пациентов так и не получают обезболивающее лечение — как на догоспитальном этапе, так и в больнице. Более чем 2/3 госпитализированных больных страдают от невыносимой острой боли, которую часто не принимают во внимание и причина которой является ятрогенной. Приблизительно в 7–10% случаев острая боль переходит в персистирующую или в хроническую, которая, к сожалению, уже неизлечима. Начиная со второй половины XX века, отмечается рост числа жертв аварий, природных катастроф, социальных волнений. Купирование сильной острой боли у этих людей становится не только законным, этическим и профессиональным обязательством, но и толчком для научных структур для поиска адекватных решений.
Ни один из доступных на данный момент анальгетиков для купирования сильной острой боли не обладает желаемой эффективностью и не лишен побочных эффектов. К примеру, закись азота предполагает наличие дорогостоящего оборудования и квалифицированного персонала. Комбинирование опиоида с бензодиазепином — наличие периферической венозной линии для безопасности, а подбор оптимальной дозы для адекватной аналгезии или седации сложен. Кетамин характеризуется долгим восстановительным периодом с неприятными диссоциативными эффектами, а пропофол — угнетением дыхания. Региональная внутривенная аналгезия требует наличия специального оборудования.
Одним из возможных решений проблемы эффективного и безопасного купирования острой боли является пересмотр показаний и условий применения летучих анестетиков. За исключением закиси азота, метоксифлуран (Пентрокс®) является на данный момент единственным летучим анестетиком, доступным для использования вне операционной.
Данная методическая рекомендация содержит описание методики применения метоксифлурана (Пентрокс®) для купирования сильной острой боли вне стен операционной как в больничных, так и во внебольничных условиях.

Элементы физиологии ноцицепции и восприятия боли

Главной ролью афферентных систем является информирование коры мозга о состоянии внутренней и внешней среды организма. Анализатор боли сигнализирует о существовании определенных анормальных условий с потенциальным поражением или об уже существующем поражении. Данный анализатор связан со всеми структурами ЦНС и интегрирован в модель человеческого поведения.
Анализатор боли имеет строение, сходное со строением других анализаторов, состоит из сегмента восприятия, афферентных путей и коркового сегмента. Различают две антагонистические системы — ноцицептивную и антиноцицептивную, однако нет четкого различия структур с чисто ноцицептивными или антиноцицептивными функциями. Ощущение боли — это функция коры, которая не всегда зависит от событий, которые происходят в сегменте восприятия или в афферентных путях.
Анализатор боли может быть активирован различными видами энергии — механической, химической, термической, электрической или электромагнитной. Стимул, который представляет опасность поражения, называется ноцицептивным. В случае, если ноцицептивный стимул вызывает у человека ощущения, которые он квалифицирует как боль, данный стимул называется алгогенным. Если алгогенный стимул не приводит к поражению тканей — он называется безвредным. Он может оставаться безвредным в зависимости от его интенсивности и/или длительности действия.
Агрессия в различных своих формах может достигнуть определенного уровня интенсивности, когда жизненные функции могут быть скомпрометированы или даже утеряны. Болевой анализатор страдает в равной степени с другими системами, поэтому борьба с болевым синдромом является обязательной в клинической практике.

Уровни восприятия

Сенсориальный рецептор — это специализированная клеточная структура, составная часть первого нейрона, которая служит интерфейсом между энергией стимула и сенсориальной системы. На периферическом этапе происходит преобразование различных форм энергии в единую форму — электрохимическую. Благодаря изменениям ионной проводимости мембраны происходит изменение потенциала покоя и локальная деполяризация афферентного окончания, которая называется потенциалом рецептора. Если достигается определенный уровень интенсивности и длительности, потенциал рецептора превращается в потенциал действия.
Ноцицепторы — это свободные, немиелинизированные нервные окончания волокон Аs и С. Существуют механоноцицепторы, хемоноцицепторы, термоноцицепторы, полимодальные ноцицепторы и немые ноцицепторы. Согласно локализации можно выделить следующие группы: поверхностные (дерма, гиподерма, поверхностная фасция), глубокие (мыщцы, сухожилия, фасции, периост, надхрящница) и висцеральные (субсерозные, субэпителиальные и в средней стенке сосудов). Ноцицепторы отсутствуют в тканях печени, селезенки, почек, костей и коре головного мозга. Ноцицепция данных органов обеспечивается за счет ноцицепторов их капсулы или менингеальных оболочек. На свободных нервных окончаниях расположены множественные элементарные биохимические рецепторы (рис. 1).

primenenieingalyazionnogoana1.jpg

Именно мозаика биохимических рецепторов определяет их биофизические, биохимические и динамические свойства в зависимости от микросреды и необходимостей организма.
Ноцицептивные стимулы производят два вида воздействия на ноцицепторы — активация (когда медиатор непосредственно генерирует потенциал рецептора посредством собственного ионного канала) и сенсибилизация (увеличивает эффекты активаторных рецепторов и индуцирует специфические клеточные реакции — активация генов, синтез ионных каналов и нейропептидов).
Источником ноцицептивных медиаторов являются: поврежденные клетки, клетки, вовлеченные в воспалительные процессы (лейкоциты, тромбоциты, эндотелиоциты, глиальные клетки), сенсорные и симпатические нервные волокна и системное кровообращение (вещества, производные процесса ишемии-реперфузии тканей). «Смесь» биологически активных веществ из микросреды ноцицепторов называется «периферический суп».
Вещества, производные данных тканей, помимо роли ноцицептивного медиатора являются участниками множественных биохимических каскадов с различными функциями. Главным источником медиаторов является воспаление, которое возникает в обязательном порядке при поражении тканей.
Биохимические механизмы, которые происходят на  периферическом уровне, приводят к развитию более сложных физиологических феноменов:
  • периферическая сенсибилизация проявляется снижением порога чувствительности ноцицепторов после взаимодействия с медиаторами;
  • первичная гипералгезия — это повышенная чувствительность в зоне поражения тканей, которая является прямым следствием процесса периферической сенсибилизации. Повышенная чувствительность приводит к состоянию аллодинии, когда даже незначительный стимул провоцирует появление боли;
  • нейрогенное воспаление инициируется так называемым аксональным рефлексом, который заключается в высвобождении тахикинов (sP, CGRP, NkA), которые приводят к повышению проницаемости капилляров, дегрануляции мастоцитов и воздействуют на соседние нервные волокна. Нейрогенное воспаление прямо или косвенно задействовано в большинстве ноцицептивных феноменов.

Уровень проведения

К этому уровню относятся все структуры, задействованные в проведении ноцицептивного трафика, начиная от периферических нервов и заканчивая таламусом.
Биохимия заднего рога спинного мозга очень богата. Наибольшее количество различных рецепторов сконцентрировано во второй пластинке, которая носит название желатиноподобное вещество Роланда. Здесь сходится абсолютное большинство первичных афферентных нейронов, которые выбрасывают огромное количество различных медиаторов, однако все используют глутамат в качестве главного возбуждающего медиатора.
Спинальные промежуточные нейроны составляют большую часть нейронов заднего рога спинного мозга; активирующие нейроны используют глутамат, а ингибирующие — глицин и ГАМК. Нейроны афферентных путей в качестве медиаторов используют норадреналин и адреналин. Синаптическое проведение ноцицептивного импульса происходит по принципу двойного сотрудничества — одновременно посредством аминокислот и пептидов. Соматостатин является единственным ингибирующим пептидом на уровне первичных афферентных волокон.
Принципы взаимодействия между тонкими (Aa, Ab) и толстыми (As, C) нервными волокнами были изучены R. Melzack, I. P. Wall и описаны в теории ворот контроля, за что они получили Нобелевскую премию. Однако на самом деле «спинальные врата» очень сложно устроены, и детальные мехинизмы их действия еще предстоит изучить.
На уровне проведения ноцицептивного траффика происходят следующие феномены:
  • вторичная гипералгезия, которая заключается в превышенной чувствительности здоровых тканей, расположенных в близости от зоны первичного поражения. Основой данного процесса является нейрогенное воспаление;
  • феномен усиления и длительной потенциализации. Постсинаптические потенциалы, генерированные путем активации волокон C, являются медленными. Новый афферентный импульс производит свой эффект раньше, чем вторичный нейрон приходит в исходное состояние покоя, таким образом происходит более значимая деполяризация, феномен wind-up при участии активированных рецепторов NMDA;
  • феномен нейропластичности — заключается в изменении функциональных и структурных качеств нейронов под воздействием длительного ноцицептивного импульса или поражения соседних тканей и/или нервной ткани. Главную роль в этом процессе играет задний рог спинного мозга. Активация рецепторов NMDA и пептидных рецепторов приводит к активации генов немедленной экспрессии c-fos и c-jun. Происходит дополнительный синтез медиаторов, рецепторов, ионных каналов, которые затем транспортируются на поверхность нейролеммы или синаптолеммы. Также могут производиться абсолютно новые молекулы, не характерные для данного нейрона. Данный ансамбль приводит к анормальной активности нейронов, что является базой нейропатической боли.

Уровень центрального интегрирования

К данному уровню относятся структуры, расположенные в стволе мозга, таламусе, гипоталамусе и подкорковых ядрах. Ноцицепция представляет собой обработку афферентного ноцицептивного сигнала независимо от сознания. Восприятие боли осуществляется исключительно корой головного мозга. Только в 90-х годах XX века боль была признана как независимая чувствительная способность, восприятие которой происходит в неокортексе (рис. 2). Боль не может существовать без сознания! Центр боли не существует как анатомическая структура. Кора практически в полном объеме участвует в восприятии боли.

primenenieingalyazionnogoana2.jpg

Помимо способности к нейропластичности мозг обладает способностью к рекартографии. К примеру, доминирующее использование одного пальца может привести к расширению его проекции. Данный феномен также наблюдается при хроницизации боли.

Нисходящая биохимическая модуляция ноцицептивного трафика

С биохимической точки зрения нейрональные сети, модулирующие ноцицепцию, имеют обширное расположение в ЦНС, отличное от анатомического. В зависимости от главного медиатора сети различаются следующие сети.
1. Эндогенная опиоидная система. Эндоморфины. На данный момент известно более 50 эндогенных опиоидов, которые принадлежат к 3 группам (в зависимости от прекурсоров): проопиомеланокортин, проэнкефалин и продинорфин. Проопиомеланокортин является предшественником для АКТГ, липотропина, меланотропина и b-эндорфина. Все эти вещества имеют схожую структуру N окончания: Tyr-Gly-Gly-Phe-Met или Tyr-Gly-Gly-Phe-Leu. Данные цепочки сами представляют собой самые маленькие эндорфины — Met-энкефалин и Leu-энкефалин.
Несмотря на большое количество опиоидных рецепторов (µ1, µ2, к1, к2, к3, s1, s2), для эндоморфинов характерна слабая селективность к ним. У системы эндогенных опиоидов — обширная физиологическая роль. Помимо модуляции ноцицептивного трафика она вовлечена в контроль функции дыхания, сердечно-сосудистой функции, желудочно-кишечной, гормональной секреции, поведения. Фармакологическое применение: опиоидные анальгетики (морфий, фентанил, суфентанил, ремифентанил, алфентанил).
2. Адренергическая система модуляции реализуется посредством семейства рецепторов a2 (a, a, a) и норадреналина на уровне ЦНС. Механизм действия заключается в пресинаптическом (блокирование высвобождения стимулирующих медиаторов) и постсинаптическом (гиперполяризация мембраны при притоке калия) угнетении. Фармакологическое применение: использование адреналина и клонидина при рахианестезии.
3. Система ГАМК. Гамма-аминомасляная кислота взаимодействует с рецепторами GABAА и GABAВ и является самым распространенным ингибирующим медиатором. Рецепторы GABA имеют ионофор для ионов Cl- и K+, их активация приводит к гиперполяризации мембраны. Фармакологическое применение: оксибутират натрия, бензодиазепины используются для реализации гипнотического компонента общего наркоза.
4. Серотонинергическая система. На периферическом уровне серотонин производит проноцицептивный эффект, а на центральном — антиноцицептивный. Существуют 15 типов серотонинергических рецепторов, в антиноцицепции задействованы 5-НТ1, 5-НТ2, 5-НТ3. Механизм действия — гиперполяризация мембраны при притоке калия. Фармакологическое применение: трамадол и нефопам с их центральными серотонинергическими механизмами.
5. Канабиоидная система. В 90-х годах XX века были обнаружены эндогенные канабиоды и их рецепторы, которые широко распространены в ЦНС и на периферии. Их синтез происходит «по требованию» из фосфолипидов постсинаптической мембраны; резервов не существует. Производят анальгетический и антигипералгезический эффекты. Фармакологическое применение: s9-тетра-гидроканабинол применяют в лечении некоторых форм раковой боли.

Определения и составляющие боли и болевого синдрома

Ноцицепция — это нейрональная активность, вторичная супралиминальному действию одного ноцицептивного стимула. Ноцицептивная активность может быть болевой, а может и не быть.
Боль — это неприятное переживание, вызванное потенциальным или реальным поражением ткани (Международная ассоциация по изучению боли). Это определение боли, принятое во всех государствах, признает сущность боли без обязательного присутствия какой-либо причины поражения и позволяет комплексное восприятие пациента.
Страдание — это негативный аффективный ответ на боль или неприятное переживание. Между степенью страдания и интенсивностью боли нет взаимосвязи.
Боль — понятие сложное. Сенсорно-дискриминативный компонент соответствует нейрофизиологическим механизмам боли, которые кодируют качество (жжение, скрученность), длительность (краткая, интермитентная), интенсивность и локализацию ноцицептивного трафика.
Аффективно-эмоциональный компонент определяется не только истинной причиной боли, но и контекстом, в котором она проявляется. Значимость болезни, неопределенность ее течения — факторы, которые могут воздействовать на болевое восприятие, приводя к депрессивным состояниям и тревоге.
Когнитивный компонент характеризуется рядом ментальных процессов, которые могут воздействовать на восприятие (в данном случае — на боль) и поведенческие реакции — притяжение или овлечение от боли, интерпретация и придание степени значимости боли, предчувствие, ссылка на предыдущее испытывание боли.
Поведенческий компонент состоит из ансамбля вербальных и нонвербальных проявлений у человека, который страдает (жалобы, мимика, поза), и является показателем значения боли, а также реализует общение с окружением.
Анатомические структуры, которые реализуют интегрирование ноцицепции и антиноцицепции и производят восприятие боли, реализуют 5 элементов:
  • восприятие боли;
  • аффективный ответ в виде страдания и чувства несчастья;
  • болевое поведение с элементами запоминания, учебы и адаптации;
  • системные ответы (двигательный, дыхательный, сердечно-сосудистый, вегетативный);
  • иммунный, воспалительный, эндокринный, метаболический ответ.
Все эти 5 элементов представляют один комплексный процесс — постагрессивный ответ, цель которого — восстановление гомеостаза организма. Прямую роль боли в возникновении нейроэндокринных, дыхательных и сердечно-сосудистых постоперационных изменений доказать трудно.

Определение интенсивности острой боли

Оценка острой боли обязательна для оптимального менеджмента болевого синдрома. Применяется принцип автооценки, т.е. пациент сам определяет боль по принципу «отсутствие–максимум». Определение боли медицинским персоналом не имеет значения, исключение составляют дети до 3 лет; люди, не способные общаться (иностранцы, пожилые люди, пациенты с болезнью Альцгеймера); люди, которые не понимают принципы использования шкал.
В случае острой боли применяются линейные шкалы (определяется только интенсивность):
  1. простая вербальная шкала: отсутствие боли, минимальная боль, средняя, сильная, невыносимая (счет от 1 до 5);
  2. простая рейтинговая шкала: пациента просят «оценить» интенсивность боли в пределах от 0 (отсутствие боли) до 10 (максимальная воображаемая боль). Максимальный счет — 11 баллов. Максимальная воображаемая боль — это максимальная интенсивность боли, которая может существовать в природе (по мнению пациента);
  3. визуальная рейтинговая шкала: пациенту предоставляется «линейка боли», пронумерованная от 0 до 10, и пациент должен отметить цифру, которая соответствует интенсивности боли, которую он чувствует (рис. 3);
  4. визуальная аналоговая шкала: принцип идентичен визуальной рейтинговой шкале, однако у линейки есть 2 поверхности: одна пронумерована в миллиметрах (0–100) и предназначена для врача, вторая — пустая. Пациента просят отметить точку на чистой стороне в пределах «отсутствие боли — максимальная воображаемая боль». Врач считывает результат на обратной стороне (рис. 4);
  5. шкалы с рисунками счастливых и несчастливых лиц: используется, в основном, в педиатрии, принцип аналогичен визуальной рейтинговой шкале (рис. 5).

primenenieingalyazionnogoana3.jpg

primenenieingalyazionnogoana4.jpg

primenenieingalyazionnogoana5.jpg

Принципы и возможности лечения острой боли

Только в начале XXI века боль была признана пятым жизненным признаком, и с 2004 года лечение боли является фундаментальным правом человека.
Качество лечения боли является самым чувствительным и специфическим показателем, который отражает качество медицинской помощи в целом. К примеру, существует зависимость между использованием опиодных анестетиков в целях аналгезии и уровнем развития страны.
Для проведения качественного и эффективного менеджмента боли в медицинских учреждениях необходимо соблюдение следующих основных условий.
1. Подписание руководством больницы декларации о стимулировании внедрения в больнице эффективной политики менеджмента боли.
2. Создание специализированной структуры (бригада «Острой боли»), которая будет претворять в жизнь подписанную декларацию, разрабатывать протоколы аналгезии, обеспечивать качественный менеджмент боли, разрабатывать документы и рекомендации по данному вопросу.
3. Медицинское учреждение должно обеспечивать обучение персонала в области менеджмента боли.
Ниже представлены принципы лечения периоперационной боли.
1. Автооценка интенсивности боли и документирование. Только пациент способен и имеет право определять интенсивность боли. С этой целью используются методики, описанные выше. Оценка, полученная в результате теста, в обязательном порядке заносится в карту больного, на основании чего аргументируется применение определенного протокола купирования боли, обозначаются возможные осложнения. Частота оценивания боли в постоперационный период составляет: в палате постанестезиологического пробуждения — каждые 30 минут, в случае присутствия боли — после каждого введения анальгетика. В хирургических отделениях интенсивность боли определяется 1 раз в 4 часа в день операции, в последующие дни — 2 раза в сутки, в случае присутствия боли — после каждого введения анальгетика.
2. Информирование и обучение пациента. Абсолютное большинство пациентов испытывают страх в связи с предстоящей операцией, анестезией и послеоперационной болью. Информирование пациента относительно операции, наркоза, боли и способов ее купирования позволяет снизить уровень тревоги у пациента, а также снизить на 40% потребность в опиоидных анальгетиках в послеоперационный период. Пациенту нужно говорить, чтобы он сообщал о своей боли, пусть даже незначительной, он должен уметь пользоваться «линейкой боли» и другими техническими приспособлениями.
3. Действие в соответствии с утвержденным протоколом. Только протокол аналгезии может гарантировать успех и максимальное качество послеоперационного обезболивания, и только протокол обеспечивает соблюдение равенства прав пациентов.
4. Сочетание методов и препаратов. Полезность и эффективность показало применение стандартов ВОЗ по обезболиванию (англ. — WHO analgesic ladder) (рис. 6). Предназначенная для управления боли при раковом заболевании, шкала ВОЗ в настоящее время используется для всех видов острой боли.

primenenieingalyazionnogoana6.jpg

Облегчение интенсивной острой боли начинают, как правило, с плато III. Приблизительно та боль, которая определена пациентом как SVN >7 = плато III; SVN 5–6 = плато II; SVN 4 = плато I; SVN >3 — не требует обезболивания.
Каждое плато включает в себя автоматически содержание всех остальных. Каждое плато позволяет комбинацию адъювантов (например, кетамин, габапентин, ксилокаин). Суточное потребдение <7 мг морфина позволяет переход на плато II. Для достижения послеоперационного обезболивания препарат вводится двумя путями — внутривенно или перорально.
После восстановления кишечного транзита следует переходить на пероральный прием анальгетиков. Внутримышечное введение лекарственного средства для достижения послеоперационного обезболивания сегодня является несовместимым с принципами хорошей медицинской практикой.
5. Менеджмент обезболивания до появления боли. Компонент центральной сенсибилизации присутствует в механизме послеоперационной боли. Примерно 10 % больных страдают от послеоперационной боли и являются резистентными к опиоидным анальгетикам. Центральная сенсибилизация проявляется как гипералгезия, которая после определенных видов операций в 50% случаев может привести к хронической боли. Хроническая боль является дорогостоящей в лечении и практически неизлечима. Минимизация этого явления возможна путем применения веществ с обезболивающим и антигипераналгезирующим эффектом (кетамин, габапентин, аденозин, декстрометорфан) до начала боли (упреждающее обезболивание). На практике этот принцип осуществляется очень просто: после индукции анестезии пациенту вводят инутривенно, например, 1 г парацетамола в сочетании с 20 мг нефопама или 15–25 мг кетамина.
Препятствием на пути эффективного послеоперационного обезболивания, в основном, являются организационные и материально-технические факторы (т.е. административные причины), а не научные или технические. Хотя более десяти лет существуют четкие рекомендации по лечению острой послеоперационной боли и многочисленные исследования доказали эффективность и преимущества этих рекомендаций, боль и в настоящее время остается плохо излечимой по всему миру. Поэтому были определены три уровня «сопротивления» в борьбе с болью.
1. Административный уровень, требующий ограничительное законодательство при использовании опиоидных анальгетиков, недостаточная поддержка программ органов здравоохранения для оценки и контроля болевого синдрома, признания преимущества качества обезболивания финансовыми органами (страховые компании), нежелание администрации больницы ввести принципы управления болью, уважать и поощрять их.
2. Уровень медицинского персонала, плохо обученного в области оценки и борьбы с болью, а также его консерватизм в принятии новых методов и протоколов обезболивания. Соответственно, Национальное общество боли борется за осуществление и реализацию программ для подготовки персонала и тем самым способствует обновлению знаний в этой области.
3. Культура пациентов, которые не заявляют о наличии боли по причине своего воспитания, религии, убеждений, незнания фактов проявления или объективных причин. Таким образом, культура пациентов в этой области имеет важное значение, которое зависит, в основном, от медицинского персонала.

Фармакологическая характеристика метоксифлурана

Физико-химические характеристики

Метоксифлуран (2,2-дихлор-L, L-дифтор-L-метокси-этан C3H4CI2F2O) является галогенизированным ингаляционным анестетиком. Молекулярная масса: 164,97 г/моль. Структурная формула приведена на рисунке 7.

primenenieingalyazionnogoana7.jpg

Метоксифлуран — это прозрачная жидкость, бесцветная, с резким запахом. Растворим в воде в соотношении 1:500, смешивается со спиртом, ацетоном, эфиром и маслом. Растворим в смоле. Деградирует при свете и температуре выше 40°C.
Давление паров при 17,7°С — 20 мм рт.ст.
Температура воспламенения в кислороде — 32,840°C. Температура воспламенения в атмосферном воздухе — 62,8°C. Пороговая концентрация паров для взрыва: 7,0% — для атмосферного воздуха, 5,4% — для кислорода. Концентрации, использованные в клинике, не являются опасными с точки зрения воспламенения или взрыва.
Метоксифлуран является стабильным и не разлагается в контакте с известью. Контейнер также содержит антиоксидант (бутилированный гидрокситолуол) в концентрации 0,01%. Метоксифлуран растворяет поливинилхлорид, поэтому следует избегать контакт с этим типом пластика.
Зарегистрирован в Республике Молдова в 2008 году *.

Механизм действия

Интимный механизм действия метоксифлурана, как и газообразных или летучих анестетиков, остается неизвестным. Одной из наиболее популярных является теория Мейерa–Овертонa, согласно которой потенция ингаляционных анестетиков прямо пропорциональна растворимости агента в жирах (рис. 8).

primenenieingalyazionnogoana8.jpg

Cовременнaя теория включает участие ингаляторных анестетиков в механизмах синаптической передачи, внутриклеточного обмена, состоянии конформации элементарных биохимических рецепторов и проводимости ионных каналов (рис. 9).

primenenieingalyazionnogoana9.jpg

Фармакодинамические и фармакокинетические аспекты

Вдыхание паров обусловливает обезболивание при низких концентрациях. Чтобы получить эффект обезболивания, препарат должен достичь определенной концентрации в альвеолах, а затем, в зависимости от разницы парциального давления агента в альвеоле, артериальной крови и мозге, происходит выравнивание концентрации агента в головном мозге относительно альвеолы.
Определенный уровень при вдохе (FI) ингаляционного агента будет определять его концентрацию в альвеолах (FA). Насколько FI будет выше, настолько и FA будет больше. Баланс между вдохом и альвеолярной концентрацией производится по экспоненциальной кривой: сначала быстро, затем медленно увеличивая долю FA/FI. В основном, полная экилибрация, равная 1, никогда не будет достигнута (рис. 10).

primenenieingalyazionnogoana10.jpg

Для метоксифлурана, в частности, создается большой градиент концентрации между альвеолами, артериальной кровью и хорошо васкуляризированными тканями, что впоследствии постепенно устанавливает болеутоляющее действие. В конце ингаляции почти все факторы, которые установили скорость эффекта (концентрация агента при вдохе, поток вдоха, альвеолярная вентиляция, сердечный выброс, шунтирующия фракция, отношения между альвеолярной вентиляцией и инфузией), определят скорость его исчезновения (рис. 11).

primenenieingalyazionnogoana11.jpg

Скорость выведения метоксифлурана из мозга сравнительно медленная, потому что он имеет высокий коэффициент жирорастворения. Хотя церебральная перфузия очень богата, благодаря резервам, которые накапливаются в тканях, будет поддерживаться остаточная концентрация метоксифлурана, которая после прекращения приема будет определять сохранение эффекта обезболивания дольше по сравнению с другими существующими агентами. Продолжительность поддержания остаточных эффектов пропорциональна продолжительности ингаляции препарата.

Продолжение рекомендаций читать здесь

***


* Регистрационное свидетельство в Украине №UA/9979/01/01 от 08.09.2009 г.

Поделиться с друзьями: