Разделы: Аналгезия |

Полимодальная послеоперационная аналгезия акупаном, дексалгином и налбуфином при резекции легкого

В.И. Черний, Н.Н. Смирнова, А.Н. Егоров, А.А. Егоров, Д.О. Ступаченко, И.В. Горечий Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького
Принципом мультимодальной аналгезии является использование препаратов, оказывающих направленное воздействие на различные звенья процесса ноцицепции, в результате чего достигается адекватное обезболивание за счет синергического эффекта различных анальгетиков, что позволяет назначать их в минимальных дозах при снижении частоты побочных эффектов [5].
Выделяют несколько этапов формирования и восприятия болевого импульса.
Первый этап: трансдукция — это активация свободных нервных окончаний в ответ на повреждающее воздействие. Порог их активации снижается под воздействием алгогенов, выделяющихся из поврежденных клеток, первичных афферентов и в результате воспалительного ответа на травму. Этот процесс называется периферической сенситизацией [2].
Второй этап: трансмиссия — передача ноцицептивных импульсов по афферентным аксонам из зоны повреждения в спинной мозг; и модуляция, под которой подразумевается управление болевыми импульсами в подкорковых структурах центральной нервной системы. Повторяющаяся болевая стимуляция нейронов спинного мозга приводит к снижению порога их чувствительности, появлению спонтанной активности и расширению рецепторных полей (этот процесс называется центральной сенситизацией) [3].
Заключительный этап: перцепция — обработка ноцицептивной информации в коре головного мозга с формированием ощущений и эмоционально-аффективных компонентов боли.
Идеалом мультимодальной аналгезии является одновременное блокирование формирования, проведения, модуляции и восприятия болевого импульса.
Развитие боли при торакотомии полностью соответствует вышеизложенным принципам. Если обезболивание при торакотомии неадекватно, то в течение 12–18 часов шире зоны повреждения формируется вторичная боль. Первые 12–18 часов раннего послеоперационного периода чрезвычайно важны для адекватного обезболивания и положительного прогноза относительно хронизации боли [1].
В практике торакальной анестезиологии используются все приведенные выше принципы влияния на ноцицептивную активность в периоперационный период.
При этом особый интерес представляют новые препараты, начавшие относительно недавно использоваться с этой целью.
Дексалгин — растворимая в воде соль правовращающего изомера известного препарата класса нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) — кетопрофена (кетонала). Клинические исследования продемонстрировали, что эффективность дексалгина в 2 раза выше рацемического кетопрофена, а также значительно более низкий ульцерогенный потенциал и высокую гастроинтестинальную переносимость по сравнению с кетопрофеном [6].
Среди агонист-антагонистов опиоидных рецепторов представляет интерес современный препарат налбуфин. Как и все опиоиды, налбуфин нарушает передачу болевых импульсов с окончаний первичных афферентов на вставочные нейроны спинного мозга, угнетает таламические центры болевой чувствительности, блокирует болевые импульсы с коллатералей специфических путей на ретикулярную формацию. При этом в клинических дозах не вызывает эйфории и привыкания при кратковременном (до 3 суток) использовании.
Также интересен препарат нового типа ненаркотических анальгетиков акупан, который ингибирует обратный захват серотонина, норадреналина и дофамина в синапсах центральной нервной системы, обладает слабыми антихолинергическими, антигистаминными и симпатомиметическими свойствами и купирует боль без угнетения дыхания и отсутствия эффекта привыкания при длительном использовании [4].
Целью данного исследования было выяснение эффективности и безопасности совместного применения в рамках концепции мультимодальной аналгезии налбуфина, дексалгина и акупана для упреждающего и послеоперационного обезболивания у пациентов, перенесших торакотомию и резекцию легкого.

Материалы и методы исследования

Было обследовано 30 пациентов в возрасте от 24 до 78 лет I–III функционального класса по ASA, которым была произведена торакотомия по поводу опухоли легкого, объем вмешательства — от атипичной резекции доли легкого до пульмонэктомии.
Общая анестезия при торакотомии осуществлялась по общепринятым методикам тотальной внутривенной анестезии пропофолом или оксибутиратом натрия, либо комбинированной анестезии севофлюраном. Интраоперационная аналгезия обеспечивалась внутривенным введением фентанила.
Пациенты были разделены методом случайных чисел на две группы, сопоставимые по полу, возрасту и объему операции.
В первой группе пациентов периоперационное обезболивание осуществлялось кетоналом 100 мг внутримышечно (в/м) за 20–30 минут до операции, затем по 100 мг в/м после экстубации и в 22:00, в дальнейшем — 3 раза в сутки по 100 мг в/м в течение 3 дней.
Во второй группе (15 человек) — дексалгин 50 мг, акупан 20 мг в/м за 20–30 минут до операции, затем акупан 20 мг, дексалгин 50 мг в/м и налбуфин 10 мг после экстубации и в 22:00, в дальнейшем — все три препарата в той же дозе 3 раза в сутки в течение 3 дней.
Статистический анализ данных проводился при помощи программы MedStat.

Результаты и их обсуждение

После каждого обезболивания в отделении интенсивной терапии (ОИТ) как одним из представителей НПВС (кетоналом), так и при полимодальной аналгезии (дексалгин + акупан + налбуфин) происходило достоверное снижение оценки боли пациентами по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Уже после второго обезболивания выявлялось достоверное уменьшение боли по ВАШ в ОИТ в группе полимодальной аналгезии в сравнении с группой, где применялся только кетонал (табл. 1).

polimodalnayaa1.jpg

После перевода пациентов из ОИТ в торакальное отделение наблюдалось достоверное различие с середины третьих суток по ВАШ в пользу группы полимодальной аналгезии (табл. 2).

polimodalnayaa2.jpg

По данным авторов, самым болезненными периодами после торакотомии является время после экстубации до первого обезболивания в ОИТ и начало третьих суток.
Побочные и нежелательные эффекты от одновременного применения изучаемых препаратов не наблюдались.

Выводы

Полимодальное периоперационное обезболивание с  применением дексалгина, акупана и налбуфина эффективнее обезболивания кетоналом по данным ВАШ у пациентов, перенесших торакотомию, при удовлетворительной переносимости.

Список литературы, включающий 6 пунктов, находится в редакции.
***
Поделиться с друзьями: