Современная тактика антибактериальной терапии госпитальных пневмоний

Г.В. Илюкевич, В.Э. Олецкий, Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск
Госпитальная (нозокомиальная, внутрибольничная) пневмония (ГП) — заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких спустя 48 часов и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота или гнойное отделяемое трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз и пр.) при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар [8].
Госпитальная пневмония занимает второе место среди всех нозокомиальных инфекций (13–18%) и встречается чаще всего (?45% случаев) в отделениях интенсивной терапии и реанимации, где уже само пребывание больного повышает риск ее развития в 5–10 раз по сравнению с общесоматическим стационаром [22].
Наиболее тяжело протекают пневмонии у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), они составляют 36% всех случаев послеоперационных пневмоний [3, 32, 38]. Частота их развития — 22–55% в плановой хирургии, в экстренной абдоминальной хирургии — 34,5%, при остром респираторном дистресс-синдроме — 55% [2]. Частота развития пневмоний при этом коррелирует с длительностью ИВЛ: в первые сутки — до 0,5%, после 72 часов ИВЛ — до 50% и к 8–10-м суткам ГП отмечаются у 80% пациентов, при длительности ИВЛ более 2 недель — почти у 100% [3].
Затраты на терапию нозокомиальных инфекций в Англии обходятся в среднем в 1 млрд фунтов стерлингов в год, в США — 1,6 млрд долларов, терапия каждого случая ГП обходится дополнительно в 5000 долларов [31].
По данным различных авторов, частота ГП колеблется в зависимости от местных условий, контингента больных и составляет порядка 5–15 случаев на 1000 госпитализированных пациентов, при интубации трахеи — возрастает в 6–20 раз [24]. Данные о распространенности ГП в стационарах РФ ограничены [4].
Подавляющее большинство случаев ГП вызваны аэробными грамотрицательными бактериями (P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae, Acinetobacter spp.), увеличивается частота заболеваний, вызванных и грамположительными микроорганизмами. Патогенные грибы, такие как Candida и Aspergillis Fumigatus, у иммунокомпетентных пациентов встречаются относительно редко [20, 40]. Госпитальная пневмония вследствие распространения вирусов гриппа, парагриппа, аденовирусов и респираторных синцитиальных вирусов носит сезонный характер, встречается главным образом в педиатрических стационарах и намного реже — у взрослых [12, 26].
Микробный спектр значительно варьирует не только среди различных лечебных учреждений, но и среди различных отделений того или иного отдельно взятого стационара. Госпитальные или внутрибольничные пневмонии становятся все более острой проблемой в связи с неуклонным распространением полирезистентной инфекции, устойчивой к большинству известных антибактериальных агентов. Широкое (зачастую нерациональное) использование антибиотиков привело к формированию особых, устойчивых к антимикробной химиотерапии штаммов микроорганизмов, продуцирующих хромосомные бета-лактамазы и бета-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС).
По данным литературы общая летальность у больных с ГП составляет порядка 30–70% с наличием у больного в критическом состоянии целого ряда потенциальных причин неблагоприятного исхода. Регрессионный анализ летальности, непосредственно связанной с ГП, показывает, что она находится на уровне 30–50% и зависит от флоры, вызвавшей ее [15]. Эту связь достаточно наглядно демонстрируют следующие данные: при ГП, вызванной P. aeruginosa, летальность составляет 25–35%, такая же летальность наблюдается при пневмонии, вызванной микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae, S. aureus дает летальность в 15–35%, анаэробы в сочетании с грамотрицательными бактериями — 10–20%, H. influenzae и S. pneumoniae — 10–20% [14]. Большинство случаев неэффективного лечения ГП связано с наличием таких полирезистентных возбудителей, как P. aeruginosa, представители рода Acinetobacter, Klebsiella, Enterobacter и метициллин-резистентных штаммов S. aureus.
P. aeruginosa занимает ведущее место среди грамотрицательных возбудителей ГП. Обладает склонностью к быстрому развитию резистентности ко всем известным типам антибактериальных препаратов, которая на фоне монотерапии достигает 30–50% случаев. Механизмы резистентности связаны с особенностями трансмембранных транспортных систем, находящихся под контролем генетических мутаций, а также наличием передаваемых с помощью плазмид металло-бета-лактамаз, активных в отношении карбапенемов, антисинегнойных пенициллинов и цефалоспоринов [35]. За последнее время увеличивается число штаммов P. aeruginosa, резистентных к пиперациллину, цефтазидиму, цефепиму, имипинему и меропинему, аминогликозидам и фторхинолонам. Положительный эффект комбинированной терапии остается спорным. Имеется единственное сообщение о снижении риска смерти при комбинации карбапенема с аминогликозидом от инфекции, вызванной синегнойной палочкой [12].
Представители рода Acinetobacter, несмотря на значительно меньшую вирулентность по сравнению с P. aeruginosa, представляют существенную проблему из-за свойственной им резистентности к антибиотикам большинства фармакологических групп. Арсенал антибактериальных препаратов, активных в отношении Acinetobacter, невелик. Он включает карбапенемы, сульбактам (компонент комбинированного препарата ампициллин-сульбактам с прямым антибактериальным эффектом в отношении Acinetobacter) и полимиксин. Чувствительность Acinetobacter к амногликозидам варьирует в широких пределах, причиной неудовлетворительных результатов лечения может быть низкая проницаемость последних в легочную ткань. Препятствием для широкого внутривенного применения полимиксина является его высокая нефротоксичность [42].
Представители рода Klebsiella резистентны к ампициллину и другим аминопенициллинам. Резистентность к цефалоспоринам связана с синтезом, которые передаются специфическими плазмидами. Эти плазмиды обычно несут резистентность к аминогликозидам и некоторым другим препаратам. Однако большинство штаммов, продуцирующие их, остаются чувствительными к карбапенемам и цефепиму [44].
Метициллин-резистентные штаммы S. aureus (MRSA) продуцируют пенициллин-связывающие белки с низким сродством ко всем бета-лактамам. Общепринятым стандартом в лечении инфекции, вызванной MRSA, остается ванкомицин. В то же время, имеется значительное число сообщений, показывающих, что при обычной дозировке (1,0 г через 12 часов) частота клинических неудач достигает 40% [13, 37]. Использовались комбинации ванкомицина с другими агентами, такими как рифампицин, аминогликозиды, но проспективные клинические данные об эффективности такого подхода отсутствуют. Ретроспективный фармакокинетический анализ показывает, что причиной неудач может быть недостаточная доза ванкомицина [13]. Некоторые авторы пытались увеличить концентрацию ванкомицина до 15 мг/л и более, но эффект такого подхода также остается недоказанным. Использование постоянной инфузии не дало положительного результата по сравнению с обычным режимом введения препарата дважды в сутки. Среди новых препаратов, испытанных при лечении ГП, вызванной MRSA, сходную, а возможно и более высокую эффективность по сравнению с ванкомицином показал линезолид. Его преимущества — лучшая проницаемость в ткани легких и возможность безопасного использования у больных с угрозой развития или уже имеющейся почечной недостаточностью [34]. Дозировка ванкомицина у больных с нарушением функции почек затруднительна и требует множества повторных исследований концентрации в сыворотке крови, что связано с высоким риском нефротоксического эффекта, особенно в тех случаях, когда назначение ванкомицина сочетается с аминогликозидами.
В условиях высокой, постоянно нарастающей резистентности микробной флоры ключевое значение имеет эффективность антибактериальной терапии на самом раннем этапе, а ее коррекция через 2–3 суток после начала заболевания может не сказаться на результатах лечения [18, 28, 29]. Поэтому раннее назначение пациенту с ГП адекватной эмпирической антимикробной терапии значительно снижает летальность и улучшает прогноз [11]. Этот постулат положен в основу современного подхода к построению антибактериальной терапии ГП.
При выборе эмпирической терапии ГП следует учитывать [22]:
• сведения о наиболее вероятных возбудителях ГП в данном лечебном учреждении (подразделении больницы) и их чувствительности к антибиотикам;
• тяжесть состояния больного;
• продолжительность госпитализации и/или ИВЛ до момента развития пневмонии;
• предшествующую антибактериальную терапию (по каким показаниям назначалась и каков ее характер);
• фармакокинетические и фармакодинамические особенности назначаемого в данный момент антибиотика или антибиотиков, спектр их активности;
• первичную микробиологическую оценку биологических субстратов (мокрота, промывные воды бронхов и т. д.) — микроскопия с окраской по Граму.
Общий подход к ведению пациентов с ГП основывается на выполнении следующих мероприятий [8]:
1. Диагностические исследования, направленные на уточнение нозологического диагноза (исключение синдромосходных заболеваний), идентификацию возбудителя, оценку тяжести заболевания.
2. Неотложное начало адекватной антибактериальной терапии (после взятия материала для микробиологического исследования).
3. Дополнительные мероприятия — профилактика эндогенного и экзогенного инфицирования, симптоматическая и патогенетическая терапия, профилактика (коррекция) органной дисфункции и/или септического шока.
Выделяют следующие критерии тяжелого течения ГП:
• выраженная дыхательная недостаточность (частота дыхания >30 в минуту);
• выраженная гипоксемия (РаО2 <60 мм рт.ст., SаО2 <90% или РаО2/FiO2 <240);
• острый респираторный дистресс-синдром;
• потребность в ИВЛ;
• многодолевое поражение или деструкция легочной ткани, быстрая отрицательная динамика на рентгенограмме;
• признаки тяжелого сепсиса или септического шока;
• температура тела >39°С или <36°С;
• показатели артериального давления (АД > 90 мм рт ст. — для систолического АД и <60 мм рт.ст. — для диастолического);
• признаки острой почечной недостаточности (диурез менее 20 мл/ч и/или креатинин крови >177 мкмоль/л и/или потребность в гемодиализе);
• потребность в вазопрессорах более 4 часов;
• нарушение сознания.
Общий лечебно-диагностический алгоритм действий при подозрении на развитие ГП представлен на рисунке.

sovremennajataktika1.jpg

Цель данного алгоритма — обеспечить своевременное начало эффективной антибиотикотерапии. Доказано увеличение летальности при необходимости коррекции антибактериальной терапии на 2–3-е сутки по сравнению с теми случаями, когда правильный выбор антибиотиков был сделан на старте лечения [18, 25, 27, 29, 30, 41]. Максимально допустимый промежуток времени между подозрением на наличие ГП и введением антибиотиков не должен превышать 4 часа [7]. На раннем этапе выбор тактики антибактериальной терапии строится на клинических данных. Наиболее приемлемой комбинацией критериев для диагностики пневмонии является появление новых или распространение имеющихся инфильтративных изменений на рентгенограмме легких в сочетании с двумя из следующих клинических проявлений инфекции: повышение температуры тела более 38°С, лейкоцитоз или лейкопения, выделение гнойной мокроты. На фоне ИВЛ к перечисленным признакам инфекции добавляется снижение оксигенации крови.
Ключевым моментом в выборе стартовой эмпирической антибактериальной терапии является выявление факторов риска в отношении присутствия полирезистентной микрофлоры (позднее начало ГП — 5 дней и более с момента госпитализации, высокая частота полирезистентной инфекции в данном отделении, курс антибактериальной терапии в предшествующие 3 месяца, хронический гемодиализ, лечение ран в предшествующие 30 дней, иммунодефицитные состояния вследствие заболеваний или на фоне лечения). Все эти пациенты должны рассматриваться как пациенты с высоким риском присутствия полирезистентной микрофлоры и получать соответствующее лечение, независимо от сроков выявления ГП. Безусловно, существует значительная разница в характере микрофлоры и ее устойчивости к антибактериальным препаратам как между различными медицинскими учреждениями, так и между отделениями в одной и той же больнице. Для построения схемы стартовой эмпирической терапии необходимо иметь данные об особенностях местной микрофлоры. Для этого в идеале каждый стационар и каждое отделение интенсивной терапии должны опираться на антибиотикограмму, обновляемую так часто, как это только возможно. Тяжелое течение ГП, особенно у пациентов отделения интенсивной терапии, находящихся на ИВЛ, требует скорейшего применения наиболее мощных антибиотиков, активных в отношении вероятных возбудителей. В настоящее время признается роль тех антибактериальных средств, которые в меньшей степени способствуют возникновению резистентности и обладают достаточным эрадикационным потенциалом. К ним, в первую очередь, относятся карбапенемы (меропенем, имипенем) и цефалоспорины IV поколения (цефепим). Использование деэскалационного режима антибактериальной терапии у таких больных подтверждено рядом клинических исследований [16, 22, 33, 36]. Примерные схемы лечения ГП представлены в таблице 1.

sovremennajataktika2.jpg

Изучена эффективность цефепима при ГП, вызванной энтеробактериями, продуцирующими БЛРС. Клиническая эффективность цефепима при ГП, вызванной энтеробактериями без продукции БЛРС и продуцентами БЛРС, составила соответственно 91 и 88%, цефалоспоринов III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) — 63 и 40%, фторхинолонов (ципрофлоксацин или пефлоксацин) — 46 и 29%. Эрадикация продуцентов БЛРС была в 2 раза выше при применении цефепима (88%) по сравнению с цефалоспоринами III поколения и фторхинолонами (43 и 40% соответственно). Полученные данные свидетельствуют, что эффективность цефепима при ГП высокая и не снижается, если возбудитель продуцирует БЛРС [9].
Широкий спектр антимикробной активности цефепима в отношении S. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae, P. aeruginossa (наиболее частых возбудителей ГП) и способность препарата преодолевать механизмы резистентности позволяют рекомендовать его для стартовой эмпирической антибактериальной терапии ГП в качестве замены цефалоспоринов III поколения.
В литературе ведется дискуссия в отношении эффективности монотерапии по сравнению с комбинацией антибиотиков. В случае наличия полирезистентной микрофлоры выбор склоняется к комбинированному лечению в связи с наличием синергизма in vitro, который очень трудно подтвердить или опровергнуть в клинических условиях, и тем предположением, что при использовании комбинации антибиотиков хотя бы один из них может оказаться активным в отношении полирезистентной инфекции. Среди доступных комбинаций наибольшей широтой спектра действия обладает сочетание карбапенема с амикацином и ванкомицином либо сочетание карбапенема с антисинегнойным хинолоном и ванкомицином, достигающих активности в отношении P. aerugenosa и MRSA. Альтернативой ванкомицину может быть линезолид, показавший сходную антибактериальную активность при меньшей токсичности и большем накоплении в ткани легких. Выбор препаратов базируется на имеющихся результатах исследований устойчивости местной микрофлоры, вероятных побочных эффектах и данных о предшествовавшей антибактериальной терапии таким образом, чтобы не использовать антибиотики одной и той же группы.
Неотъемлемым условием успеха является оптимальный режим дозирования с учетом фармакокинетических особенностей и механизма действия препаратов. Рекомендуемые дозировки и режимы введения, подтвердившие свою эффективность в клинических исследованиях у больных с сохранной функцией почек, представлены в таблице 2 [24].

sovremennajataktika3.jpg

После получения результатов бактериологических исследований может потребоваться модификация эмпирической антибактериальной терапии. С одной стороны, это необходимо, когда выделены резистентные или неожиданные возбудители у больного, не отвечающего на начальное лечение; с другой — если у больного с положительным ответом выделенные возбудители чувствительны к антибиотикам менее широкого спектра действия и можно исключить наличие таких возбудителей, как P. aeroginosa, Acinetobacter spp., может быть проведена деэскалация антибактериальной терапии [43].
Клинические признаки разрешения инфекционного процесса — снижение температуры тела, улучшение оксигенации крови, нормализация числа лейкоцитов — обычно появляются через 48–72 часа после начала лечения. Поэтому режим антибактериальной терапии не следует изменять на протяжении этого времени за исключением случаев явного ухудшения клинического состояния или получения убедительных микробиологических данных, требующих замены антибиотиков.
Вопрос о возможности ранней микробиологической оценки эффективности антибиотиков остается открытым. В то же время, серия микробиологических исследований в динамике может выявить разрешение или возвратное течение инфекционного процесса, а также присоединение новых возбудителей.
Значение рентгенографии легких в ранней диагностике разрешения инфекции на фоне тяжелой пневмонии невелико. Обычно на ранней стадии имеет место прогрессивное изменение рентгенологических данных, в особенности на фоне бактериемии или высоковирулентной инфекции. Рентгенологическое разрешение существенно отстает от клинических показателей, особенно у пациентов старшего возраста, на фоне хронических обструктивных заболеваний легких и левожелудочковой недостаточности. В то же время, быстрое ухудшение рентгенологической картины с мультилобарным распространением процесса, увеличением размеров инфильтратов на 50% в течение 48 часов, появление признаков деструкции, плеврального выпота свидетельствует о неэффективной антибактериальной терапии [39].
Контрольное рандомизированное исследование показывает, что при адекватной стартовой антибактериальной терапии и если возбудителем пневмонии не является P. aeruginosa либо Acinetobacter spp., длительность лечения может быть сокращена без отрицательных последствий с обычных 14–21 до 7–8 суток [19].
Исход терапии ГП может определяться по клиническим и микробиологическим критериям. С клинической точки зрения могут отмечаться улучшение, разрешение, замедленное разрешение, рецидив, неэффективность терапии и летальный исход. С микробиологической позиции различают эрадикацию, суперинфекцию (появление нового возбудителя), рецидив (элиминация с последующим появлением первоначального возбудителя) или персистенцию.
Причинами неэффективности антибактериальной терапии ГП могут быть [4]:
• несанированный очаг инфекции;
• тяжесть состояния больного (АРАСНЕ II >25);
• высокая антибиотикорезистентность возбудителей ГП;
• персистенция проблемных возбудителей (P. aerugenosa, MRSA, Acinetobacter spp.);
• микроорганизмы «вне спектра» действия эмпирической терапии (Candida spp., Aspergillus spp., legionella spp.);
• развитие суперинфекции (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., грибы, C. difficile);
• неадекватный выбор препарата;
• позднее начало адекватной антибактериальной терапии;
• несоблюдение режима дозирования препаратов (способ введения, разовая доза, интервал введения);
• низкие дозы и концентрация в плазме и тканях.
Профилактика ГП включает комплекс взаимосвязанных мероприятий организационного, технического и медицинского характера, направленных на борьбу с эндогенным и экзогенным инфицированием [6, 8, 10, 17, 23]:
• своевременное выявление и адекватная хирургическая санация очагов инфекции;
• селективная деконтаминация пищевого канала и энтеросорбция;
• нормализация функции пищевого канала;
• санация дыхательных путей у больных с хроническим обструктивным заболеванием легких;
• ограничение использования миорелаксантов и депрессантов;
• тщательный туалет ротоглотки;
• аспирация секрета из надманжеточного пространства;
• гигиеническая обработка кожного покрова пациента;
• осторожное отношение к назогостральной и назоинтестинальной интубации;
• осторожное применение средств, повышающих рH желудочного сока;
• подъем головного конца кровати >300;
• использование стерильных одноразовых расходных материалов, соприкасающихся с дыхательными путями больного;
• эффективная дезинтоксикация и стерилизация аппаратов ИВЛ, увлажнителей, бронхоскопов и др.;
• своевременное удаление конденсата в контуре;
• использование аппаратов ИВЛ более совершенных конструкций;
• использование бактериальных фильтров в дыхательном контуре;
• своевременная смена дыхательных контуров и интубационных трубок;
• тщательная обработка рук медицинским персоналом и использование стерильных одноразовых перчаток;
•  изоляция пациентов, имеющих инфекционные осложнения;
• ограничение длительности интубации трахеи и пищевого канала;
• сокращение предоперационного периода.

Литература
1. Гайдуль К.В., Лимонов В.Л., Муконин. Нозокомиальная пневмония. Этиология, патогенез, диагностика, лечение и профилактика: Пособие для врачей. – М., 2004. – 28 с.
2. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Белоцерковский Б.З. и др. Нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких, у хирургических больных. – М., 2000. – 43 с.
3. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Белоцерковский Б.З. и др. Лечение нозокомиальной пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких, у хирургических больных // Consilium Medicum. – 2001. – Т. 3, №7.
4. Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.З., Проценко Д.Н. Нозокомиальная пневмония в хирургии. Методические рекомендации РАСХИ. – М., 2004.– 43 с.
5. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. – М.: Боргес, 2002. – 383 с.
6. Руководство по инфекционному контролю в стационаре: пер. с англ. / Под ред. Р. Венцеля, Т. Бревера, Ж.П. Бутцлера. – Смоленск: МАКМАХ, 2003. – 272 с.
7. Страчунский Л.С., Решедько Г.К. и др. Рекомендации по оптимизации антимикробной химиотерапии нозокомиальных инфекций, вызванных грамотрицательными возбудителями в ОИТР: пособие для врачей. – Смоленск: Боргес, 2002. – 22 с.
8. Чучалин А.Г., Сиропальников А.И., Страчунский Л.С. и др. Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: пособие для врачей. – М., 2005. – 54 с.
9. Яковлев С.В. Современные проблемы антибактериальной терапии госпитальных инфекций: «горячие точки» резистентности // Мед. новости. – 2005. – №3. – С. 37–43.
10. A Guide to Infection Control in the Hospital. An official publication of the International Society for Infection Diseases. 2th Edition / Eds: R. Wenzel, T. Brevwer, J.-P. Butzler. DC Dacker Inc. – Hamilton, London, 2000.
11. Alvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with hospital-acquired pneumonia in intensive care unit: ICU-Acquired Pneumonia study Group // Intensive Care Med. – 1996. – Vol. 22. – P. 387–394.
12. Antibiotic therapy for Pseudomonas aeruginosa bacteremia: outcome correlations in a prospective study of 200 patients / M. Hilf, V.L. Yu, J. Sharp et al. // Am. J. Med. – 1989. – Vol. 87. – P. 540–546.
13. Area under the inhibitory curve and a pneumonia scoring system for predicting outcomes of vancomycin therapy for respiratory infections by Staphylococcus aureus / P.A. Moise, A. Forrest, S.M. Bhavnani et al. // Am. J. Health Syst. Pharm. – 2000. – Vol. 57. – P. S4–S9.
14. Campbell G.D., Niederman M.S., Broughton W.A., Cunha B.A. Nosocomial pneumonia. Diagnostic and therapeutic considerations // Med. Clin. North Am. – 2001. – Vol. 85 (1). – P. 79–114.
15. Canadian Critical Trials Group. The attributable morbidity and mortality of ventilator-associated pneumonia in the critically ill patient / D.K. Heyland, D.J. Cook, L. Griffith et al. // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. – 1999. – Vol. 159. – P. 1249–1256.
16. Carted A., Hornick D. Therapy for ventilator-associated pneumonia // – 1999. – Vol. 20, №3. – P. 681–691.
17. Center for Diseases Control and Prevention. Guideline for prevention of nosocomial pneumonia // Infect. Control Hosp. Epidemiol. – 1994. – Vol. 15. – P. 2102–2106.
18. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia / M. Iregui, S. Ward, G. Sherman et al. // Chest. – 2002. – Vol. 122. – P. 262–268.
19. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial / J. Chastre, M. Wolff, J.Y. Fagon et al. // JAMA. – 2003. – Vol. 290. – P. 2588–2598.
20. Control of construction-associated nosocomial aspergillosis in an antiquated hematology unit / V.G. Loo, C. Bertrand, C. Dixonet al. // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. – 1996. – Vol. 17. – P. 360–364.
21. Cunha B.A. Nosocomial pneumonia. Diagnostic and therapeutic considerations // Med. Clin. North Am. – 2001. – Vol. 85, №1. – P. 79–114.
22. Fagon J.Y., Chastre J. Diagnosis and treatment of nosocomial pneumonia in ALI/ARDS patients // Eur. Respir J. – 2003. – Vol. 42. – P. 77–83.
23. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia // MMWR. – 1997. – Vol. 46. – P. 1–79.
24. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2005. – Vol. 171. – P. 388–416.
25. Health and economic outcomes of the emergence of third-generation cephalosporin resistance in Enterobacter species / S.E. Cosgrove, K.S. Kaye, G.M. Eliopoulous, Y. Carmeli // Arch. Intern. Med. – 2002. – Vol. 162. – P. 85–190.
26. Health care Infection Control Practices Advisory Committee, Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing health-care associated pneumonia, 2003: recommendations of the CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee / O.C. Tablan, L.J. Anderson, R. Besser et al. // MMWR Recomm. Rep. – 2004. – Vol. 53 (RR-3). – Р. 1–36.
27. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia / C.M. Luna, P. Vujacich, M.S. Niederman et al. // Chest. – 1997. – Vol. 111. – P. 676–685.
28. Impact of previous antimicrobial therapy on the etiology and outcome of ventilatorassociated pneumonia / J. Rello, V. Ausina, M. Ricart et al. // Chest. – 1993. – Vol. 104. – P. 1230–1235.
29. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients / M.H. Kollef, G. Sherman, S. Ward, V.J. Fraser // Chest. – 1999. – Vol. 115. – Р. 462–474.
30. Invasive and noninvasive strategies for management of suspected ventilator-associated pneumonia: a randomized trial / J.Y. Fagon, J. Chastre, M. Wolff et al. // Ann. Intern. Med. – 2000. –Vol. 132. – Р. 621–630.
31. Jarvis W.R. Selected aspects of the socioeconomic impact of nosocomial infections: morbidity, mortality, cost and prevention // Infect. Control Hosp. Epidemiol. – 1996. – №8. – P. 552–557.
32. Kollef M.H. Prevention of hospital-associated pneumonia and ventilator-associated pneumonia // Crit. Care Med. – 2004. – Vol. 32. – P. 1396–1405.
33. Kollef M. Ventilator-associated pneumonia: the importance of initial empiric antibiotic selection // Infect Med. – 2000. – Vol. 17. – P. 278–183.
34. Linezolid vs vancomycin: analysis of two double-blind studies of patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia / R.G. Wunderink, J. Rello, S.K. Cammarata // Chest. – 2003. – Vol. 124. – P. 1789–1797.
35. Livermore D.M. Multiple mechanisms of antimicrobial resistance in Pseudomonas aeruginosa: our worst nightmare? // Clin. Infect. Dis. – 2002. – Vol. 34. – Р. 634–640.
36. Lorenz J., Bormann K.F., Bauer T.T. et al. Nosocomial pneumonia: prevention, diagnosis, treatment // Pneumologia. – 2003. – Vol. 57, №9. – P. 532–545.
37. Malangoni M.A., Crafton R., Mocek F.C. Pneumonia in the surgical intensive care unit: factors determining successful outcome // Am. J. Surg. – 1994. – Vol. 167. – Р. 250–255.
38. Мontravers P., Veber B., Auboyer C. et al. Diagnostic and therapeutic management of nosocomial pneumonia in surgical patients: result of the Eole Study // Crit. Care Med. – 2002. – Vol. 30. – P. 368–375.
39. Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome / C.M. Luna, D. Blanzaco, M.S. Niederman et al. // Crit. Care Med. – 2003. – Vol. 31. – Р. 676–682.
40. Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill, non-neutropenic patients / M. El-Ebiary, A. Torres, N. Fabregas et al. // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. – 1997. – Vol. 156. – Р. 583–590.
41. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting / E.H. Ibrahim, G. Sherman, S. Ward et.al. // Chest. – 2000. – Vol. 118. – Р. 146–155.
42. Treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii ventilator-associated pneumonia (VAP) with intravenous colistin: a comparison with imipenem-susceptible VAP / J. Garnacho-Montero, C. Ortiz-Leyba, F.J. Jimenez-Jimenez et al.// Clin. Infect. Dis. – 2003. – Vol. 36. – Р. 1111–1118.
43. Value of Gram stain examination of lower respiratory tract secretions for early diagnosis of nosocomial pneumonia / F. Blot, B. Raynard, E. Chachaty et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2000. – Vol. 162. – Р. 1731–1737.
44. Variability in antibiotic prescribing patterns and outcomes in patients with clinically suspected ventilator-associated pneumonia / R.A. Fowler, K.E. Flavin, J. Barr et al. // Chest. – 2003. – Vol. 123. – Р. 835–844.

* * *

ЦЕФАЗОЛІН-БХФЗ
Cклад: 1 флакон містить цефазоліну натрієвої солі стерильної у перерахуванні на цефазолін 500 мг або 1000 мг.
Показання для застосування. Інфекційно-запальні захворювання, спричинені чутливими до препарату мікроорганізмами:
- інфекції верхніх дихальних шляхів, бронхіт, пневмонія;
- інфекції сечостатевої системи (пієлонефрит, цистит, уретрит і простатит);
- інфекції шкіри і м`яких тканин;
- інфекції жовчовивідних шляхів;
- інфекції кісток і суглобів;
- ендокардит;
- сепсис;
- ранові, опікові та післяопераційні інфекції;
- профілактика інфекцій під час хірургічних втручань (гістеректомія, холецистектомія, операції на відкритому серці, операції на кістках і суглобах і т. ін.).
Побічна дія.
З боку ШКТ, печінки: нудота, блювання, анорексія, діарея, біль у животі, підвищення активності печінкових трансаміназ та лужної фосфатази, псевдомембранозний коліт.
З боку системи кровотворення: нейтропенія, лейкопенія, тромбоцитопенія, агранулоцитоз, лімфопенія, гемолітична анемія, тромбоцитоз.
Алергічні реакції: шкірний висип, свербіж (у тому числі анальний та статевих органів), медикаментозна гарячка, анафілаксія, мультиформна еритема, ангіоневротичний набряк, еозинофілія, синдром Стівенса-Джонсона.
Місцеві реакції: флебіт у місці введення препарату (рідко).
Побічні ефекти, пов`язані з біологічною дією препарату: кандидоз (у тому числі кандидозний стоматит); можливі інші суперінфекції.
Можливі прояви нефротоксичності у пацієнтів з порушенням функції нирок.
Умови відпуску. За рецептом.

ЦЕФУРОКСИМ-БХФЗ
Cклад: цефуроксим (у вигляді цефуроксиму натрієвої солі стерильної) 0,25 г, або 0,75 г, або 1,5 г.
Показання для застосування. Цефуроксим-БХФЗ призначають для лікування інфекційних хвороб, спричинених чутливими до препарату мікроорганізмами, таких як:
- інфекції дихальних шляхів: гострі та хронічні бронхіти, інфіковані бронхоектази, бактеріальна пневмонія, абсцес легенів, післяопераційні інфекції органів грудної порожнини;
- інфекції вуха, горла, носа: синусити, тонзиліти, фарингіти, середній отит;
- інфекції сечовивідних шляхів: гострий та хронічний пієлонефрит, цистит, асимптоматична бактеріурія;
- інфекції м`яких тканин: бешиха, ранові інфекції;
- інфекції кісток та суглобів: остеомієліт, септичний артрит;
- інфекції шкіри: фурункульоз, піодермія, імпетиго;
- інфекції, які передаються статевим шляхом: гонорея (гострий, неускладнений гонококовий уретрит та цервіцит), особливо у тих випадках, коли протипоказаний пеніцилін;
- акушерство та гінекологія: запальні захворювання тазових органів;
- інші інфекції: септицемія, менінгіт, перитоніт.
Профілактика післяопераційних інфекцій: при підвищеному ризику виникнення інфекційних ускладнень після операцій на грудній та черевній порожнині, операцій на тазових органах, при серцево-судинних та ортопедичних операціях.
У більшості випадків ефективна монотерапія Цефуроксимом-БХФЗ. За необхідності препарат можна використовувати у комбінації з аміноглікозидними антибіотиками або з метронідазолом (перорально, в супозиторіях чи у вигляді ін`єкцій), особливо для профілактики післяопераційних ускладнень у шлунково-кишковій та гінекологічній хірургії.
Побічна дія. При застосуванні препарату побічна дія виникає відносно рідко, помірно виражена та носить зворотний характер. Прийом препарату може спричинювати такі побічні реакції:
з боку шлунково-кишкового тракту: діарея, нудота, блювання, кандидоз ротової порожнини, рідко – псевдомембранозний коліт, стоматит, глосит, анорексія, підвищення активності трансаміназ крові, білірубіну, холестаз, дисбіоз кишечнику;
з боку системи кровотворення: анемія, еозинофілія, лейкопенія, нейтропенія, тромбоцитопенія, гемоліз еритроцитів, гіпопротромбінемія;
алергічні реакції: висипи, свербіж, кропив`янка, пропасниця, у поодиноких випадках – анафілактичний шок;
місцеві реакції: біль або інфільтрат у місці введення; після внутрішньовенного введення у деяких випадках – флебіт;
інші: інколи спостерігається транзиторне підвищення рівня печінкових ензимів, особливо у пацієнтів з патологією печінки, але даних про прямий шкідливий вплив препарату на функціональний стан печінки немає. Головний біль, сонливість, дизурія, інтерстиціальний нефрит.
Умови відпуску. За рецептом.

ЦЕФОТАКСИМ-БХФЗ
Cклад: 1 флакон містить цефотаксиму натрієвої солі стерильної у перерахуванні на цефотаксим 500 мг або 1000 мг.
Показання для застосування. Інфекції, спричинені чутливими до дії препарату мікроорганізмами:
• інфекції вуха, носа, горла (ангіни, отити);
• інфекції дихальних шляхів (бронхіти, пневмонії, плеврити, абсцеси);
• інфекції сечостатевої системи;
• септицемія, бактеріємія;
• інтраабдомінальні інфекції (включаючи перитоніт);
• інфекції шкіри та м’яких тканин;
• інфекції кісток та суглобів;
• менінгіт (за винятком лістеріозного) та інші інфекції ЦНС;
• профілактика інфекцій після хірургічних операцій на ШКТ, урологічних та акушерсько-гінекологічних операцій.
Побічна дія.
З боку ШКТ: нудота, блювання, діарея, біль у животі, дисбіоз, рідко – псевдомембранозний коліт.
Алергічні реакції: висипання, мультиформна ексудативна еритема, синдром Стівенса-Джонсона, пропасниця, еозинофілія, анафілактичні реакції, рідко – анафілактичний шок.
З боку біохімічних показників: збільшення печінкових трансаміназ, лактатдегідрогенази, лужної фосфатази та білірубіну, концентрації азоту сечовини та креатиніну.
З боку периферичної крові: нейтропенія, транзиторна лейкопенія, тромбоцитопенія, агранулоцитоз, гіпопротромбінемія.
З боку ЦНС: головний біль, оборотна енцефалопатія.
Місцеві реакції: біль, запалення тканин, флебіт.
Інші: кровотечі та крововиливи, аутоімунна гемолітична анемія, інтерстиціальний нефрит, гостра печінкова недостатність, аритмія (при швидкому струминному введенні).
Умови відпуску. За рецептом.

ЦЕФТРІАКСОН-БХФЗ
Cклад: 1 флакон містить цефтріаксону натрієвої солі стерильної в перерахуванні на цефтріаксон 500 мг або 1000 мг.
Показання для застосування. Інфекційно-запальні захворювання, викликані чутливими до препарату мікроорганізмами:
• інфекції ЛОР-органів;
• інфекції дихальних шляхів (пневмонія, бронхіт, абсцес легенів, емпієма плеври);
• інфекції сечостатевої системи (пієліт, цистит, гострий і хронічний пієлонефрит, простатит, неускладнена гонорея та інші інфекції, що передаються статевим шляхом (м’який шанкр і сифіліс));
• ранові інфекції, інфекційні захворювання шкіри та м’яких тканин;
• менінгіт;
• інфекції кісток і суглобів;
• перитоніт, запалення жовчного міхура, шлунково-кишкові інфекції;
• інфекційні хвороби: хвороба Лайма (спірохетоз), тифозна пропасниця, сальмонельоз, сальмонелоносійство.
Препарат застосовують для профілактики інфекцій, що можуть виникнути після хірургічних операцій.
Побічна дія.
З боку ШКТ: нудота, блювання, стоматит, глосит, втрата смаку, біль у животі, діарея, дисбактеріоз, зміна біохімічних показників (підвищення активності печінкових трансаміназ і білірубіну в плазмі крові), холестатична жовтяниця.
З боку системи кровотворення: еозинофілія, лейкопенія, нейтропенія, лімфопенія, тромбоцитопенія.
З боку ЦНС: головний біль, запаморочення.
Алергічні реакції: кропив’янка, свербіж, дерматит, сироваткова хвороба, бронхоспазм, набряки, мультиформна ексудативна еритема, анафілактичні реакції, у поодиноких випадках – анафілактичний шок.
Місцеві реакції: біль або інфільтрат у місці введення; у поодиноких випадках – флебіт або тромбофлебіт при внутрішньовенному введенні.
З боку сечостатевої системи: підвищення рівня креатиніну, поява циліндрів, олігурія, анурія.
Ефекти, зумовлені біологічною дією: можливий розвиток суперінфекції.
Інші: носові кровотечі, лихоманка, пропасниця, дуже рідко – гостра ниркова недостатність, аритмії.
Умови відпуску. За рецептом.

ЦЕФОБОЦИД
Склад: діюча речовина: цефоперазон;
1 флакон містить 1 г цефоперазону у вигляді цефоперазону натрієвої солі стерильної.
Показання.
Лікування інфекційних процесів, спричинених чутливими до Цефобоциду мікроорганізмами:
• інфекції верхніх та нижніх дихальних шляхів;
• інфекції верхніх та нижніх відділів сечовивідних шляхів;
• перитоніт, холецистит, холангіт та інші інтраабдомінальні інфекції;
• септицемія;
• менінгіт;
• інфекції шкіри та м`яких тканин;
• інфекції кісток та суглобів;
• запальні захворювання органів таза, ендометрит, гонорея та інші інфекції статевих шляхів.
Профілактика інфекційних післяопераційних ускладнень під час абдомінальних, гінекологічних, серцево-судинних та ортопедичних операцій.
Побічні реакції.
Підвищена чутливість: макулопапульозний висип, кропив’янка, еозинофілія та медикаментозна гарячка.
Кров: незначне зниження рівня нейтрофілів. Позитивна пряма проба Кумбса. Зниження рівня гемоглобіну або гематокриту, нетривала еозинофілія та гіпопротромбінемія.
Шлунково-кишковий тракт: підвищення рівнів АЛТ, АСТ та лужної фосфатази, діарея.
Місцеві реакції: болісні відчуття в місці внутрішньом`язової ін’єкції. При внутрішньовенній інфузії можливий розвиток флебіту у місці вливання.
Категорія відпуску. За рецептом.

ЗАЦЕФ
Склад.
Діюча речовина: цефтазидим (у вигляді цефтазидиму пентагідрату);
1 флакон містить цефтазидиму (у вигляді цефтазидиму пентагідрату) 1 г;
допоміжні речовини: натрію карбонат.
Показання.
Цефтазидим призначений для лікування моно- та змішаних інфекцій, спричинених чутливими до нього мікроорганізмами:
• тяжкі інфекції: сепсис, бактеріємія, перитоніт, менінгіт; інфекції у пацієнтів зі зниженим імунітетом; у пацієнтів відділень інтенсивної терапії, наприклад, з інфікованими опіками;
• інфекції дихальних шляхів, включаючи інфекції легенів у пацієнтів з муковісцидозом;
• інфекції ЛОР-органів;
• інфекції сечовивідних шляхів;
• інфекції шкіри та м’яких тканин;
• нфекції шлунково-кишкового тракту, жовчних шляхів і черевної порожнини;
• інфекції кісток і суглобів;
• інфекції, пов’язані з гемо- та перитонеальним діалізом і неперервним амбулаторним перитонеальним діалізом.
Профілактика: інфекції при оперативних втручаннях на передміхуровій залозі (трансуретральна резекція).
Побічні ефекти.
Побічні реакції спостерігаються рідко.
Місцеві: флебіт або тромбофлебіт при внутрішньовенному введенні; біль та/або запалення у місці внутрішньом’язової ін’єкції.
Гіперчутливість: плямисто-папульозні висипання або кропив’янка, пропасниця, свербіж.
Можуть спостерігатися поліморфна еритема, синдром Стівенса-Джонсона та токсичний епідермальний некроліз.
Шлунково-кишкові: діарея, нудота, блювання, біль у животі.
Сечостатеві: кандидоз, вагініт.
Печінка, жовчні шляхи та підшлункова залоза: дуже рідко – жовтяниця.
Центральна нервова система: головний біль, запаморочення, парестезії та порушення смаку. Повідомлялося про випадки неврологічних ускладнень, таких як тремор, міоклонія, судоми, енцефалопатія та кома у пацієнтів з нирковою недостатністю, у яких доза цефтазидиму не була відповідно зменшена.
Зміни лабораторних показників (минущі): еозинофілія, позитивна реакція Кумбса, дуже рідко – гемолітична анемія, тромбоцитоз і підвищення рівня одного або декількох печінкових ферментів (АЛТ, АСТ, ЛДГ, ГГТ, лужна фосфатаза). Можливо транзиторне підвищення рівня сечовини крові, азоту сечовини крові та/або креатиніну в сироватці крові. Дуже рідко можливі лейкопенія, нейтропенія, агранулоцитоз, тромбоцитопенія та лімфоцитоз.
Можлива позитивна реакція Кумбса, що може впливати на визначення групи крові.
Категорія відпуску. За рецептом.

ЦЕБОПІМ
Склад:
діюча речовина: цефепім у вигляді цефепіму дигідрохлориду моногідрату у перерахуванні на 100% безводний цефепім – 500 мг, 1 г, 2 г;
допоміжна речовина: L-аргінін.
Показання.
Дорослі.
Інфекції, спричинені чутливою до препарату мікрофлорою:
• дихальних шляхів, у тому числі пневмонія, бронхіт;
• шкіри та підшкірної клітковини;
• інтраабдомінальні інфекції, в тому числі перитоніт та інфекції жовчовивідних шляхів;
• гінекологічні;
• септицемія.
Емпірична терапія хворих із нейтропенічною гарячкою.
Профілактика післяопераційних ускладнень в інтраабдомінальній хірургії.
Діти.
• Пневмонія;
• інфекції шкіри та підшкірної клітковини;
• септицемія;
• емпірична терапія хворих із нейтропенічною гарячкою;
• бактеріальний менінгіт.
Побічні реакції.
Побічні реакції спостерігаються рідко.
Алергічні реакції: висипка, свербіж, підвищення температури тіла, анафілактичні реакції.
Шлунково-кишковий тракт: діарея, нудота, блювання, запор, біль у животі, диспепсія.
Як і практично всі антибіотики широкого спектра дії, Цебопім може викликати виникнення псевдомембранозного коліту. Важливо пам’ятати про це при виникненні діареї на фоні застосування препарату. Легкі форми коліту проходять самостійно після припинення застосування препарату; помірні або тяжкі стани вимагають спеціального лікування.
Серцево-судинна система: біль у грудях, тахікардія.
Дихальна система: кашель, біль у горлі, задишка.
Центральна нервова система: головний біль, запаморочення, безсоння, парестезії, неспокій, сплутаність свідомості.
Зміни лабораторних показників (транзиторні): збільшення рівнів АЛТ, АСТ, лужної фосфатази, загального білірубіну, анемія, еозинофілія, збільшення протромбінового часу або парціального тромбопластинового часу (ПТЧ) та позитивний результат тесту Кумбса без гемолізу. Тимчасове збільшення азоту сечовини та/або креатиніну сироватки, транзиторна тромбоцитопенія, транзиторна лейкопенія та нейтропенія.
Інші: астенія, вагініт, периферичні набряки, біль у спині, пітливість, судоми.
Місцеві реакції: при внутрішньовенному введенні – флебіти та запалення; при внутрішньом’язовому введенні – запалення або біль у місці ін’єкції.
Категорія відпуску. За рецептом.
Поделиться с друзьями: