Разделы: Аналгезия |

Эффективность и безопасность применения внутривенного парацетамола в ранний послеоперационный период при малых оперативных вмешательствах

А.П. Сидоренко, Е.А. Турчановский, А.Ф. Мельник, С.В. Крутой, В.Г. Сахарук, Л.Н. Зенкина, Н.Н. Жаренков, Киевская областная клиническая больница
Проблема боли остается одним из глобальных и нерешенных на современном этапе развития медицины вопросов. Каждое оперативное вмешательство сопровождается преднамеренной операционной травмой, устранение последствий которой является основной задачей послеоперационного периода [1].
На IV Конгрессе европейских ассоциаций по изучению боли (Прага, сентябрь 2003) было отмечено, что не менее 35% пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства, страдают от послеоперационной боли. В одном из наиболее крупных исследований (около 20 тысяч пациентов хирургических отделений Великобритании) послеоперационные болевые ощущения средней интенсивности были отмечены в 29,7% случаев (26,4–33%), высокой интенсивности — в 10,9% случаев (8,4–13,4%) (Dolin S., Cashman J., 2002).
Неустраненная боль в ранний послеоперационный период, кроме выраженного субъективного дискомфорта, чревата целым рядом серьезных осложнений, которые могут стать серьезным препятствием на пути выздоровления больного. Контроль послеоперационной боли позволяет снизить риск развития серьезных послеоперационных осложнений: ишемии и инфаркта миокарда, тахикардии, аритмии, ателектазов, тромбоэмболических осложнений, периферической вазоконстрикции, метаболического ацидоза и нарушений процесса заживления послеоперационной раны [1, 2].
Адекватное устранение послеоперационной боли обеспечивает лучший уровень восстановления, повышенный комфорт пациента (уменьшение психологического стресса, повышение мотивации к выздоровлению и ранней активизации), уменьшение влияния стресса на сердечно­сосудистую систему, снижение количества легочных, тромбоэмболических осложнений, нарушения моторики пищевого канала, задержки мочи, иммунологических нарушений, септических осложнений, летальности у пациентов высокого риска, хронической нейропатической боли, а также уменьшение стоимости медицинской помощи [1, 2].
В большинстве развитых стран послеоперационное обезболивание осуществляется в соответствии с принятыми национальными и международными стандартами. По ряду причин они не могут быть полностью приняты на вооружение в Украине (отсутствие четкой нормативной базы, приказы, ограничивающие назначения опиоидных анальгетиков, отсутствие разрешений на способы применения некоторых препаратов, отсутствие возможности широкого применения методов контролируемой пациентом аналгезии и т.д.). Тем не менее, в определенной степени можно руководствоваться международными рекомендациями, в частности Acute Pain Management: Scientific Evidence (2005), суммировавшими данные доказательной медицины об эффективности различных средств и методов послеоперационной аналгезии, а также руководством Postoperative Pain Management — Good Clinical Practice (2005).
В настоящее время во многих клиниках внедрена формулярная система использования лечебных препаратов тех или иных групп, целесообразность применения которых подтверждена данными доказательной медицины, а также обусловлена потребностями и особенностями конкретного лечебного учреждения. Мы полагаем, что все хирургические подразделения, а также отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии должны иметь в своем арсенале только те анальгетики и анестетики, эффективность и безопасность назначения которых подтверждена доказательствами I (систематизированные обзоры и материалы) и II (рандомизированные контролируемые исследования с определенными результатами) уровня (табл. 1) [3].

effektivnostibezopasnost1.jpg

В настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли.
Приблизиться к решению проблемы адекватности послеоперационного обезболивания можно, реализуя концепцию аналгезии, предусматривающую одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной аналгезии при минимуме побочных эффектов.
Выбор той или иной схемы аналгезии определяется травматичностью хирургического вмешательства (табл. 2, 3).

effektivnostibezopasnost2.jpg

effektivnostibezopasnost3.jpg

Учитывая всю вышеизложенную информацию, трудно было пропустить появление на рынке Украины внутривенной формы парацетамола — препарата Инфулган (Корпорация «Юрия­Фарм»). Парацетамол — эффективный анальгетик для купирования острой боли; частота нежелательных явлений сопоставима с таковой у плацебо (Level I [Cochrane Review]). Внутривенный парацетамол обеспечивает эффективную аналгезию после хирургических вмешательств (Sinatra et al., 2005, Level II). Его эффективность сопоставима с таковой кеторолака (Varrassi et al., 1999, Level II; Zhout et al., 2001, Level II), диклофенака (Hynes et al., 2006, Level II) и метамизола (Landwehr et al., 2005, Level II). Кроме того, он не уступает по эффективности морфину, но обладает лучшей переносимостью при стоматологических операциях (Van Aken et al., 2004, Level II). В сопоставимых дозах парацетамол для внутривенного введения является более эффективным и быстродействующим по сравнению с парацетамолом для перорального применения [4].
Цель исследования — определить эффективность внутривенной формы парацетамола для послеоперационного обезболивания при малых оперативных вмешательствах в качестве монотерапии и в комбинации с НПВП.

Материалы и методы исследования
Проанализировано протекание послеоперационного периода в течение первых 6 часов после операции, а также степень выраженности болевого синдрома у 80 пациентов (табл. 4).

effektivnostibezopasnost4.jpg

Средний возраст пациентов составил 42 года. Риск по шкале ASA I­II. Пациенты были разделены на четыре группы (табл. 5). Пациенты всех четырех групп получали за 40 минут до начала операции премедикацию: 5 мг сибазона и 1000 мг анальгина в/м.

effektivnostibezopasnost5.jpg

Интенсивность боли оценивали по визуально­аналоговой шкале (ВАШ) (рисунок). ВАШ представляет собой прямую линию длиной 10 см (100 мм). Начальная точка линии обозначает отсутствие боли — 0, затем идет слабая, умеренная, сильная, конечная, невыносимая боль — 10.

effektivnostibezopasnost7.jpg

От пациента требовалось отметить уровень боли точкой на этой прямой через 30 минут после операции, через 3 часа и через 6 часов; результаты приведены в таблице 6.

effektivnostibezopasnost6.jpg

Пациенты группы I, не получавшие обезболивающего препарата за 30 минут до конца операции, намного раньше требовали обезболивания, чем пациенты из остальных групп. Интенсивность боли была также намного больше у пациентов группы I. Вводимый за 30 минут до конца операции декскетопрофен (группа II) и парацетамол (группа III) показали сходную степень анальгетической активности (60% [группа II] и 50% [группа III] пациентов испытывали минимальные болезненные ощущения, которые не требовали применения обезболивающего через 30 минут после пробуждения). В группе I уже через 30 минут после операции 25% пациентов испытывали сильную боль и лишь 15% — боль минимальной интенсивности. Группа IV продемонстрировала еще более хорошие показатели. В группе IV пациенты не нуждались в обезболивающих препаратах на протяжении первых 3 часов, и лишь двое пациентов попросили провести обезболивание через 6 часов после операции.

Выводы
1. Вводимый за 30 минут до конца операции парацетамол (инфулган) или декскетопрофен обеспечивает спокойное и безболезненное пробуждение у большинства пациентов при малых хирургических вмешательствах.
2. Учитывая более высокий профиль безопасности парацетамола (инфулган), ему следует отдавать предпочтение у пациентов группы повышенного риска.
3. Комбинация НПВП и парацетамола (инфулган) повышает качество обезболивания. Такая комбинация целесообразна ввиду особенностей воздействия на механизмы боли — они дополняют друг друга; при этом суммация анальгетической эффективности не сопровождается увеличением количества побочных эффектов.
Использование внутривенной формы парацетамола (инфулган) при малых хирургических вмешательствах позволяет сократить дозу опиатных анальгетиков в ранний послеоперационный период, а также улучшить комфортность пребывания пациента в стационаре.

Литература
1. Глумчер Ф.С., Трещинский А.И., Багиров М.М. Руководство по анестезиологии. – К., 2008. – С. 220–221.
2. Kehlet H., Holte K. Effect postoperative analgesia on surgical outcome // Br. J. Anaest. – 2001. – Vol. 87, №1. – P. 62–72.
3. Овечкин А.М., Свиридов С.В. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы // Медицина неотложных состояний. – 2011. – №6 (37).
4. Медицинская газета «Здоровье Украины. Хирургия. Ортопедия. Травматология». – 2012. – №1 (7).

* * *
Поделиться с друзьями: