Разделы: Кардиология |

Анемический синдром при хронической сердечной недостаточности

Ю.С. Рудык, А.В. Болотских, ГУ «Институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», г. Харьков
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — неспособность сердца перекачивать объем крови, необходимый для метаболического обеспечения организма в состоянии нагрузки или покоя, — занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и инвалидизации среди населения земного шара. Этот синдром по-прежнему остается одним из самых распространенных, тяжелых и прогностически неблагоприятных осложнений всех заболеваний сердечно-сосудистой системы. ХСН страдает 1,5–2% всего населения земного шара, заболеваемость ХСН составляет 5–10 случаев на 1000 человек ежегодно [18]. Распространенность ХСН в европейской популяции достигает 2,0%, в США — 2,2%, а в России — 6% и значительно увеличивается с возрастом [18, 25, 38, 41, 46]. Так, в США распространенность ХСН среди лиц в возрасте 45–54 лет составляет 0,7%, а среди лиц старше 75 лет — 8,4% [21]. Согласно данным Роттердамского исследования распространенность ХСН среди лиц в возрасте 55–64 лет составляет 1%, в возрасте 65–74 лет — 3%, в возрасте 75–84 лет — 7%, а среди лиц старше 85 лет — более 10% [18, 25, 38, 41, 46]. В настоящее время количество больных ХСН увеличивается во всех развитых странах. Это обусловлено повышением выживаемости пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности, перенесших острый коронарный синдром и, таким образом, объективно предрасположенных к развитию ХСН, а также неуклонной тенденцией к нарастанию в популяции доли населения старших возрастных групп. Синдром ХСН — самая частая причина госпитализации и сердечно-сосудистой смертности среди лиц старше 65 лет. В настоящее время разработаны программы комплексного лечения больных ХСН, включающие применение таких препаратов, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы b-адренорецепторов, диуретики, однако поиск новых путей лечения больных ХСН, направленных на улучшение качества жизни пациентов, снижение числа госпитализаций и увеличение продолжительности жизни, остается актуальным.
Важной проблемой является также своевременное выявление и устранение состояний, усугубляющих тяжесть ХСН, в частности анемии. Распространенность анемии у больных ХСН по данным многоцентровых (ELITE II, ValHeFT, COPERNICUS, VEST, COMET и др.) и клинических исследований составляет от 10 до 55%, при этом однозначно анемия рассматривается как фактор, негативно влияющий на течение, прогноз и исход ХСН [1, 8, 39]. Так, обследование более 7,5 тысяч больных в исследовании CHARM показало, что больные ХСН с анемией имеют значительно более высокие показатели общей смертности и смертности из-за ухудшения течения ХСН, при этом сопутствующая анемия свидетельствовала о неблагоприятном прогнозе ХСН, независимо от значений фракции выброса (ФВ) [37]. У больных, госпитализированных по поводу ХСН, средний уровень гемоглобина (Hb) составляет 120 г/л [10, 22]. Эта величина является нижней границей нормы у взрослых. Поэтому у многих пациентов с ХСН отмечается анемия, причем было показано, что в таких случаях анемии усугубляют тяжесть сердечной недостаточности и могут вызвать ее прогрессирование [35].
Фремингемское исследование показало, что анемия является независимым фактором риска для ХСН [13], а результаты недавно проведенного анализа исследования SOLVD продемонстрировали, что уровень гематокрита (Ht) являлся независимым фактором смертности при ХСН. За 33 месяца наблюдения смертность составила 22, 27 и 34% при значениях гематокрита 40–44, 35–39 и менее 35 соответственно [14].
Неблагоприятное прогностическое значение анемии при ХСН подтверждено также в мета-анализе современных исследований, проведенном Groenveld и соавторами. Анализу подверглись 34 исследования, включившие 153–180 пациентов. В большинстве исследований для определения анемии использовался критерий Всемирной организации здравоохранения — ВОЗ (гемоглобин <13,0 г/дл у мужчин и <12,0 г/дл у женщин). Средний уровень гемоглобина в различных исследованиях варьировал от 12,2 до 14,0 г/дл, значения гематокрита — от 36,6 до 42,7%. Всего анемия отмечена у 37,2% больных ХСН. Время наблюдения в различных исследованиях колебалось от 6 месяцев до 5 лет. Общая смертность составила 46,8% у пациентов с анемией против 29,3% у больных без нее. Риск смерти при ХСН с анемией оказался почти в 2 раза выше, чем у больных без анемии. Между уровнями смертности и гемоглобина обнаружена умеренная обратная линейная связь (г=-0,396; р=0,025). Отмечена также обратная зависимость между уровнями гемоглобина и креатинина. Коррекция на исходные клинико-демографические параметры была проведена у 83,1% участников исследований. В результате многофакторного анализа анемия оставалась независимым предиктором общей смертности у больных ХСН. При анализе подгрупп пациентов с систолической и диастолической ХСН, со сниженной и сохранной ФВ левого желудочка (ЛЖ) соответственно, риск смерти при наличии анемии между ними существенно не различался. Таким образом, были сделаны следующие выводы: анемия присутствует у одной трети больных ХСН и является независимым предиктором общей смертности. При этом анемия сохраняет свое неблагоприятное прогностическое значение — как при систолической, так и при диастолической ХСН [11].
К сожалению, патогенез анемий, развивающихся у пациентов с ХСН, до конца не изучен, а потому единого подхода к лечению больных этой группы нет.
Как известно, анемия любой этиологии способна вызывать ХСН [1]. Есть данные о том, что относительный риск развития ХСН при наличии анемии составляет 1,29, занимая промежуточное место между артериальной гипертензией — 1,13 и ишемической болезнью сердца (ИБС) — 1,76. В этом случае вследствие гипоксии тканей происходит расширение сосудов и последующее за этим снижение артериального давления, что в конечном итоге приводит к активации симпатической нервной системы (СНС). Последствия повышения симпатического тонуса для сердечно-сосудистой системы хорошо известны. Они включают в себя, прежде всего, сужение периферических кровеносных сосудов и тахикардию. При этом сужение почечных артерий приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), повышению уровня ангиотензина II, в результате чего происходит еще большее повышение сосудистого сопротивления, снижение почечного кровотока и скорости фильтрации в почечных клубочках и ишемизация почечной паренхимы. Возникшая таким образом почечная недостаточность, при которой снижается образование эритропоэтина (ЭПО) и активность костного мозга, может также вызвать анемию, а повышение образования альдостерона способствует задержке натрия и жидкости. Таким образом, возникает значительное повышение объема плазмы и интерстициальной жидкости, что вызывает дилатацию полостей сердца и периферические отеки. Отдаленные последствия взаимодействия всех вышеперечисленных факторов имеет негативное влияние на сердце и сердечно-сосудистую систему в целом. С одной стороны, в результате повышения частоты сердечных сокращений и ударного объема повышается потребность миокарда в кислороде, с другой — в результате анемии транспорт кислорода кровью снижается. Происходит «ремоделирование» миокарда с дилатацией и гипертрофией левого желудочка, что в конечном итоге приводит к апоптозу и некрозу клеток миокарда, прогрессированию фиброза, кардиомиопатии и далее к ХСН. Наряду с этим, повышается секреция цитокинов, таких как фактор некроза опухоли альфа (ФНО-a), интерлейкин-1 и -6, которые сами по себе могут вызывать анемию. Таким образом замыкается этот порочный круг.
На рисунке 1 представлена схема последовательности патофизиологических событий при ХСН, способствующих развитию анемии.

anemicheskiysyndrompri1.jpg

В настоящее время этиология и патогенез анемий, развивающихся у пациентов с ХСН, до конца не изучены. Причины, приводящие к снижению уровня гемоглобина у пациентов, многообразны. В качестве основных рассматриваются: гемодилюция, нарушение функции почек (так называемый кардиоренальный анемический синдром), нарушения обмена железа и ряд других факторов. Не исключается также развитие у пациентов с ХСН анемии хронических заболеваний (АХЗ) как следствия свойственных для них нейрогуморальних реакций, в том числе активации провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухолей, интерлейкина-6 и пр.). Особого внимания заслуживает возможность угнетения эритропоэза на фоне приема ИАПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II — препаратов, необходимость использования которых в лечении пациентов с ХСН не вызывает сомнений [44].
Довольно противоречивые сведения имеются о структуре анемических состояний у пациентов с ХСН. В исследовании J. Ezekowitz дефицит железа являлся причиной анемии у 21% пациентов, дефицит других гемопоэтических факторов — у 8%; АХЗ и другие уточненные причины анемии фигурировали в диагнозе у 58 и 13% пациентов соответственно [8]. В ряде исследований указывается высокая распространенность нарушений обмена железа у пациентов с ХСН.
Патофизиологическими предпосылками для развития дефицита железа у больных с ХСН являются профилактическое применение аспирина, в первую очередь, у пациентов с ИБС, мальабсорбция, сердечная кахексия, связанная с неполноценным питанием, протеинурия. У многих больных с ХСН из-за серьезных гемодинамических сдвигов, приводящих к снижению секреторной и абсорбционной активности пищевого канала, значительно нарушено всасывание пищевых веществ (белков, жиров, углеводов) и железа в кишечнике. В результате этого при одинаковом пищевом рационе и энергозатратах у пациентов с ХСН, в отличие от здоровых лиц, наблюдаются отрицательный энергетический и азотистый баланс, а также существенное снижение (на 40% и более) «биодоступности» пищевых калорий [4]. Естественно, дефицит белка и железа, возникающий вследствие нарушения процесса всасывания, также усугубляет анемию. При анализе уровня гемоглобина в зависимости от удельного веса потерь белка в тонкой кишке была обнаружена такая закономерность: чем больше эти потери — тем тяжелее анемия [39]. Так, при уровне гемоглобина менее 110 г/л потери белка были в 2 раза выше, чем при уровне 121–130 г/л, что свидетельствует о роли мальабсорбции в патогенезе анемического синдрома.
По данным польских ученых, снижение уровня ферритина (менее 100 мкг/л) или его насыщения (менее 15% при уровне ферритина 100–300 мкг/л) было выявлено у 101 (46%) из 218 пациентов с ХСН, при этом дефицит железа был выявлен у 61% пациентов с анемией и у 43% с нормальным уровнем гемоглобина [12]. Хотя уровень ферритина наиболее точно отражает содержание железа в ретикуло-эндотелиальной системе, чувствительность этого показателя снижается при диагностике АХЗ.
Известно, что широкое применение аспирина для лечения сердечной патологии нередко вызывает образование язвенных дефектов слизистой оболочки пищевого канала и кровотечения из них, что также способствует развитию анемии, а также обусловливает потери железа организмом. Побочным эффектом при применении ИАПФ может быть снижение уровня эндогенного ЭПО, повышение риска развития резистентности к терапии эритропоэз-стимулирующими препаратами, непосредственное угнетение эритропоэза и усугубление в связи с этим истинной анемии [6, 27, 39]. Недавно были идентифицированы генетические полиморфизмы гена АПФ, которые играют важную роль в патогенезе «воспалительной» анемии. В клиническом исследовании, включавшем 167 пациентов, получавших гемодиализ, было установлено, что, независимо от других традиционных факторов риска анемии, пациенты с DD генотипом имели значительно более низкие значения индекса резистентности к ЭПО по сравнению с пациентами с генотипом II или ID [6].
Что же касается относительной анемии, активация РААС, возникающая при ХСН, приводит к гиперпродукции альдостерона, увеличению реабсорбции натрия и воды в дистальных канальцах почек, объема циркулирующей плазмы, снижению гематокрита и появлению клинических и лабораторных признаков гемодилюции [3].
Повышение уровня провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, ФНО, С-реактивного белка — CРБ), которое наблюдается при ХСН, может приводить к развитию резистентности к ЭПО [6, 39]. Установлено, что цитокин-индуцированное воспаление непосредственно ингибирует действие эндогенного и экзогенного ЭПО на эритроидные предшественники и частично блокирует мобилизацию и транспорт железа. Определенную роль в данном процессе может иметь взаимодействие между ЭПО и его рецепторами, уменьшение числа рецепторов ЭПО. Кроме того, при повышении некоторых провоспалительных цитокинов, в частности ФНО-a, происходит угнетение нормального гемопоэза. Так, исследование клеток-предшественников костного мозга мышей с ХСН показало [9], что их количество было снижено приблизительно на 60% по сравнению с контролем, а способность к пролиферации была угнетена наполовину. Было также обнаружено значительное (в 3 раза!) возрастание апоптоза этих клеток. Данный эффект, вероятно, реализуется через цитокин-опосредованную индукцию апоптоза, а прямое токсическое действие на эритроидные предшественники генерируется, по крайней мере отчасти, свободными радикалами окиси азота [15]. Интересно, что экспрессия ФНО-a была увеличена как в натуральных киллерах, так и в Т-клетках костного мозга, а эти лимфоциты имели повышенную цитолитическую активность in vitro по сравнению с клетками-предшественниками. Кроме того, при повышении уровня ФНО-a снижалась продолжительность жизни эритроцитов [39]. Предположено, что подавление активности воспалительного процесса (когда это возможно) восстанавливает чувствительность к терапии эритропоэз-стимулирующими препаратами. Понимание сложных взаимодействий между воспалительными цитокинами и синтезом ЭПО позволит разработать новые стратегии преодоления резистентности анемии, включающие антицитокиновую и антиоксидантную терапию [40].
В последнее время при обсуждении проблем патогенеза АХЗ особое внимание уделяется гепсидину — острофазовому белку со свойствами регулятора обмена железа в организме, блокирующему транспорт железа в различных местах (в том числе энтероцитах и макрофагах). Уровень гепсидина коррелирует с содержанием железа в печени и уровнем гемоглобина. Синтез гепсидина усиливается при воспалении (под влиянием IL-6) и в условиях перегрузки железом. Повышение содержания гепсидина сопровождается снижением всасывания железа в тонкой кишке, его секвестрацией в макрофагах. Продемонстрировано подавляющее эритропоэз действие гепсидина, особенно при низких концентрациях ЭПО, не связанное, по мнению авторов, с ингибирующим влиянием гепсидина на обмен железа [43]. В исследовании турецких ученых уровень гепсидина был статистически значимо выше в группе пациентов с АХЗ на фоне ревматоидного артрита, по сравнению с таковым в группе пациентов с атеросклерозом коронарных артерий. Сведений об изменениях уровня гепсидина у пациентов с ХСН в литературе найти не удалось.
Снижение клубочковой фильтрации (СКФ) нередко наблюдается у больных с ХСН, особенно в пожилом и старческом возрасте [1]. У пациентов с острой декомпенсацией сердечной недостаточности резкое увеличение в сыворотке крови уровня креатинина >0,3 мг/дл (>26,5 мкмоль/л) ассоциируется с повышенной смертностью, длительностью госпитализации и большей частотой повторных госпитализаций [7]. Как показало исследование ANCHOR, анемия и хроническая болезнь почек (ХБП) независимо друг от друга увеличивают риск смерти и число госпитализаций при ХСН (Go A.S.). Вместе с тем, существует мнение, что анемия является лишь маркером сопутствующих тяжелых заболеваний, которые и определяют худший прогноз у таких пациентов.
Результаты популяционного исследования, включившего 12 065 человек со впервые выявленной ХСН (из них 26,7% — с сахарным диабетом [СД]), показали, что у больных с анемией распространенность хронической почечной недостаточности (ХПН), артериальной гипертензии (АГ) и ИБС была достоверно выше, чем в группе больных без анемии, а выживаемость — достоверно ниже (р<0,0001) [8]. В недавно проведенном исследовании S. Philipp и соавторами выявлено, что у больных СД уровень гемоглобина в крови достоверно снижался по мере увеличения тяжести ХСН с I по IV стадию (классификация NYHA) [20]. Среди оцененных факторов риска (класс сердечной недостаточности (СН), уровень СКФ, АГ и СД) независимым предиктором развития анемии явились наличие СД и ХСН 4-й стадии.
Повреждение структур ткани почек при анемии связывают с хронической гипоксией. Так, снижение сердечного выброса при ХСН, как уже было сказано выше, приводит к гипоперфузии ткани почек. Возрастающая ишемия почечного тубулоинтерстиция ведет к снижению продукции ЭПО, развития анемии. В итоге, прогрессирующий анемический синдром способствует дальнейшему развитию ХСН [45] (рис. 2). Тяжелая ХСН III–IV функционального класса (ФК) по NYHA часто ассоциирована с анемией.

anemicheskiysyndrompri2.jpg

Тесная связь заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек (особенно при последних их стадиях, т.е. при формировании сердечной и почечной недостаточности), возможность развития анемии, которая, в свою очередь, может способствовать ускорению темпов их прогрессирования, позволяют объединить все три состояния в понятие «кардиоренальный анемический синдром». [44].
Впервые рабочую схему патогенеза вышеуказанных нарушений кардиоваскулярной системы в виде треугольника, в разных углах которого расположены почки, сердце и сосуды, предложил MacCrae [42]. В 2003 году D.S. Silverberg предложил схему развития кардиоренальных взаимоотношений как кардиоренальный анемический синдром [30, 31]. В наше время кардиоренальный анемический синдром также представляют в виде треугольника: ХСН — анемия — ХБП.
Во многочисленных эпидемиологических проспективных ретроспективных клинических и специально спланированных исследованиях была установлена тесная взаимосвязь между тяжестью почечной дисфункции, оцениваемой по величине редукции, СКФ, концентрации креатинина плазмы крови и риском общей смерти, а также возникновением различных кардиоваскулярных событий, включая инфаркт миокарда, внезапную смерть, мозговой ишемический инсульт, впервые возникшую ХСН [33]. При обследовании D. Scrutinio и соавторами 956 пациентов с кардиоренальным синдромом было продемонстрировано, что такие пациенты — более старшего возраста, чаще страдали СД, имели более высокий класс ХСН по NYHA и отличались меньшей толерантностью к субмаксимальным физическим нагрузкам, потребностью в более высоких дозах мочегонных средств, большей вероятностью в назначении жизненно важных препаратов [26].
В 2010 году был опубликован согласительный документ «Cardio-renal syndromes: Report from the consensus conference of the acute dialysis quality initiative», явившийся результатом работы исследователей в рамках Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) consensus group [24]. Отличительной особенностью этого соглашения явилась декларация о принципиальной неоднородности кардиоренального синдрома как понятия и выделение основных пяти типов последнего в зависимости от наличия острой/хронической СН, а также первичности/вторичности возникновения поражения сердца или почек по отношению друг к другу (табл. 1).

anemicheskiysyndrompri3.jpg

Данная классификация, по мнению авторов, поможет более четко определить основные патофизиологические механизмы возникновения кардиоренального синдрома, сформулировать наиболее оптимальные подходы к его лечению и профилактике, а также оценить величину риска наступления неблагоприятного клинического исхода для каждого пациента [24, 25].
В связи с тем, что летальность среди больных с ХСН увеличивается почти в 2 раза [34, 36] по сравнению с лицами без анемии, медикаментозная коррекция анемического синдрома призвана, в первую очередь, уменьшить риск фатальных событий у больных ХСН, улучшить качество жизни и прогноз. Исследование американских ученых подтвердило данное предположение (табл. 2). D. Silverberg и соавторы отметили уменьшение ФК ХСН, снижение потребности во внутривенном введении диуретиков, уменьшение сроков госпитализации и стабилизации почечной функции в сочетании с достоверным увеличением ФВ на фоне терапии препаратами эритропоэтина в сочетании с парентеральным введением железа [32].

anemicheskiysyndrompri4.jpg

В основе столь существенного положительного эффекта лежит увеличение уровней гемоглобина, максимального потребления кислорода и продолжительности выполнения физической нагрузки [16]. Кроме того, отмечено, что лечение анемии приводит не только к улучшению состояния больных, но и к уменьшению гипертрофии ЛЖ [28]. Мнение о том, что коррекция основного состояния ХСН в разной степени купирует эффект гемодилюции, тем самым повышая показатели гематокрита и гемоглобина, имеет право на существование. Однако не следует забывать, что помимо эффекта разведения, ХСН характеризуется дефицитом железа и микронутриентов, способности ИАПФ оказывать угнетающее действие на образование ЭПО почками (особенно в случаях применения высоких доз этих препаратов), что требует более тщательного и взвешенного подхода к ведению данных пациентов.
Среди медикаментозных средств, используемых в лечении анемического синдрома у больных с ХСН, выделяет несколько основных групп:
• ЭПО;
• препараты железа;
• витамин В12 и фолиевая кислота.
Относительно ЭПО имеется достаточно большой клинический опыт, подтверждающий эффективность данных медикаментов. Доказано, что помимо стимулирования гемопоэза, ЭПО оказывают непосредственное кардиопротективное действие, выражающееся в уменьшении Н2О2-апоптоза и защите миобластов от ишемического повреждения, что приводит к уменьшению объема некроза сердечной мышцы [19].
В рандомизированное плацебо-контролируемое исследование D. Mancini и соавторов [16] было включено 26 пациентов с ХСН III–IV ФК по NYHA. Критерием анемии являлось снижение уровня Ht <35%. Больные получали ЭПО в дозе 5000 ME 3 раза в неделю, а при увеличении уровня Нb в течение 4 недель менее чем на 1 г/дл дозу ЭПО увеличивали до 10 000 ME 3 раза в неделю (4 пациента). Продолжительность исследования составила 3 месяца, а для пациентов, у которых уровень Ht составил 45% и более, оно было завершено досрочно. Наряду с ЭПО больные получали пероральное железо (325 мг) и 1 мг в сутки фолиевой кислоты. В результате проведенного лечения уровень Нb повысился с 11±0,6 до 14±1,2 г/дл (р<0,0001). Максимальное потребление кислорода возросло с 11±0,8 до 12,7±2,8 мл/мин/кг (р<0,05). В контрольной группе достоверных различий показателей не было.
Однако не следует забывать о том, что терапия ЭПО имеет ряд недостатков, о которых нужно помнить. Это стоимость лечения и ее длительность (12 месяцев и более), необходимость соблюдать осторожность при назначении ее больным с терминальной стадией ХСН, у которых важно жестко контролировать уровень гематокрита, так как его увеличение более 35% сопровождается повышением риска острого инфаркта миокарда и смерти [39]. Использование ЭПО оправдано у лиц с ІІІ–IV ФК ХСН по Нью-Йоркской классификации, у которых наблюдается резистентность к терапии по стандартным протоколам, с преимущественным нормохромным и нормоцитарным характером анемического синдрома.
Т. Mishra и соавторы продемонстрировали не только достоверное увеличение уровня Нb, толерантности к физической нагрузке по данным теста с 6-минутной ходьбой и фракции выброса у пациентов, получавших рекомбинантный человеческий ЭПО (50 МЕ/кг 2 раза в неделю внутривенно) в сочетании в парентеральным введением железа, но и достоверно лучшую выживаемость за трехлетний период наблюдения (16 из 29 человек по сравнению с 7 из 26, р<0,05, относительный риск — 1,27) [17].
В случаях микро- либо макроцитарного, гипер- либо гипохромного характера анемии следует рассматривать необходимость назначения препаратов железа, цианокобаломина и фолиевой кислоты, которые на ранних стадиях ХСН являются препаратами выбора в лечении анемии. Допускается комбинация ЭПО и препаратов железа, либо цианкобаломина при подтвержденном их дефиците (увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки [ОЖСС], снижение ферритина, снижение концентрации свободного железа — железодефицитной анемии [ЖДА], снижение содержание цианкобаломина в крови, дефицит В12). Так, при стандартной терапии ХСН на фоне приема препаратов железа уже в течение 2–3 недель (в среднем суточная суммарная доза чистого Fe для пациента составила 137,75±7,5 мг) увеличение уровней сывороточного железа и концентрации гемоглобина соответственно на 95,5% и 9,8% сопровождается улучшением показателей центральной гемодинамики (ФВ увеличивается в среднем на 32,2%, ударный объем [УО] — на 51,7%) и ростом толерантности к физической нагрузке на 45%. Улучшение показателей насосной деятельности сердца способствует более эффективному купированию клинических признаков СН и переходу пациентов в более благополучный ФК [29, 32]. Также заслуживают внимания результаты исследования, продемонстрировавшего эффективность внутривенного назначения препарата железа у 16 пациентов с ХСН без сопутствующей терапии ЭПО, на фоне чего было достигнуто достоверное увеличение уровня Нb со 112 до 126 г/л, переносимости физической нагрузки по данным теста с 6-минутной ходьбой и улучшение качества жизни в целом [5]. Длительность лечения препаратами железа индивидуальна и зависит от степени дефицита железа и степени анемии, которую необходимо мониторировать во избежание синдрома перегрузки железом.
В заключение необходимо отметить, что причины ускорения сердечно-сосудистой патологии при наличии анемии могут быть объяснены несколькими механизмами: анемия сопряжена с увеличением сердечного выброса, увеличением частоты сердечных сокращений, что приводит к развитию гипертрофии ЛЖ сердца. Кроме того, гипоксия тканей, которая неизбежно сопровождает анемию, способствует активации митогенных и фиброгенных эффектов, факторов ангиогенеза и апоптоза. Учитывая вышеприведенные факты, коррекция анемии может явиться одним из факторов, улучшающих прогноз сердечно-сосудистых осложнений у больных с высоким риском, а также торможения прогрессирования почечной недостаточности. Важно понимать, что коррекция анемии не заменяет стандартной, корректной терапии при ХСН, но, видимо, является очень важным (если не жизненно необходимым) дополнением к комплексному лечению.

Литература
1. Anand I.S., Chandrashekhar Y., Ferrari R. et al. Pathogenesis of edema in chronic anemia: studies of body water and sodium, renal function, haemodynamics and plasma hormones // Br. Heart J. – 1993. – Vol. 70. – P. 357–362.
2. Andrew A. House, Mikko Haapio, Johan Lassus et al. Therapeutic Strategies for Heart Failure in Cardiorenal Syndromes // Am. J. Kidney Dis. – 2010. – Vol. 56(4). – P. 759–773.
3. Androne A.S., Katz S.D., Lund L. et al. Hemodilution is common in patients with advanced heart failure // Circulation. – 2003. – Vol. 107, № 2. – P. 226–229.
4. Aquilani R., Opasich C., Verri M. et al. Is nutritional intake adequate in chronic heart failure patients? // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2003. – Vol. 4, №7. – P. 1218–1223.
5. Bolger A., Bartlett F., Pension H. et al. Intravenous iron alone for the treatment of anemia in patients with chronic heart failure // J. Am Coll. Cardiology. – 2006 (Sep.) – Vol. 48 (6). – P. 1225–1227.
6. Costa E., Lima M., Alves J. M. et al. Inflammation, T-cell phenotype, and inflammatory cytokines in chronic kidney disease patients under hemodialysis and its relationship to resistance to recombinant human erythropoietin therapy // J. Clin. Immunol. – 2008. – Vol. 28. – P. 268–275.
7. Damman K., Jaarsma T., Voors A.A. et al. Both in- and out-hospital worsening of renal function predict outcome in patients with heart failure: results from the Coordinating Study Evaluating Outcome of Advising and Counseling in Heart Failure (COACH) // Eur. J. Heart Fail. – 2009. – Vol. 11 (9). – P. 847–854.
8. Ezekowitz J.A., McAlister F.A., Armstrong P.W. Anemia is common in heart failure and is associated with poor outcomes // Circulation. – 2003. – Vol. 21. – P. 223–225.
9. Inverse P.O., Woldbaek P.R., Tormessen Т. et al. Decreased hematopoiesis in bone marrow of mice with congestive heart failure // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Соmр. Physiol. – 2002. – Vol. 282, №1. – P. 166–172.
10. Haber H.L., Leavy J.A., Kessler P.D. et al. The erythrocyte sedimentation rate in congestive heart failure // N. Engl. J. Med. – 1991. – Vol. 324. – P. 353–358.
11. Groenveld H.F., Januzzi J.L., Damman K. et al. Anemia and Mortality in Heart Failure Patients. A Systematic Review and Meta-Analysis // J. Am. Coll. Cardiol. – 2008. – Vol. 52. – P. 818–827.
12. Grzeslo A., Jankowska E.A., Witkowski T. et al. Iron deficiency frequently occurs in heart failure and predicts exercise intolerance // Eur. Heart J. – 2007. – Vol. 28 (abstr. suppl). – P. 167.
13. Каnnel W. Epidemiology and prevention of cardiac failure: Framingham Study insights // Eur. Heart J. – 1987. – Vol. 8 (Suppl. F). – P. 23–29.
14. Knight E.L., Glynn R.J., Mclntyre K.M. et al. Predictors of decreased renal function in patients with heart failure during angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy: results from the Studies Of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) // Am. Heart J. – 1999. – Vol. 138. – P. 849–855.
15. Locatelli F., Canaud B., Eckardt K. et al. Oxidative stress in endstage renal disease: an emerging threat to patient outcome // Nephrol. Dial. Transplant. – 2003. – Vol. 18. – P. 1272–1280.
16. Mancini D., Katz S., Lang C. et al. Effect of erythropoietin on exercise capacity in patients with moderate to severe chronic heart failure // Circulation. – 2003 (Jan). – Vol. 107 (2). – P. 294–299.
17. Mishra Т., Mishra S., Mohanty N. et al. Prevalence, prognostic importance and therapeutic implications of anemia in heart failure // Indian Heart J. – 2005 (NovDec). – Vol. 57 (6). – P. 670–674.
18. Mosterd A., Hoes A.W. Clinical epidemiology of heart failure // Heart. – 2007. – Vol. 93. – P. 1137–1146.
19. Murphy S.T., Parfrey P.S. The impact of anemia correction on cardiovascular disease in end-stage renal disease // Semin. Nephrol. – 2000. –Vol. 20, №4. – P. 350–355.
20. Philipp S., Ollmann H., Schimk Т. et al. The impact of anemia and kidney function in congestive heart failure and preserved systolic function // Nephrol. Dial Transplant. – 2005. – Vol. 20. – P. 915–919.
21. Redfield M.M., Jacobsen S.J., Burnett J.C.Jr. et al. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community: appreciating the scope of the heart failure epidemic // JAMA. – 2003. – Vol. 289. – P. 194–202.
22. Rich M.W., Shah A.S., Vinson J.M. et al. Iatrogenic congestive heart failure in older adults: clinical course and prognosis // J. Am. Geriatr. Soc. – 1996. – Vol. 44. – P. 638–643.
23. Ronco C., House A.A., Haapio M. Cardiorenal syndrome: refining the definition of a complex symbiosis gone wrong // Intensive Care Med. – 2008. – Vol. 34 (5). – P. 957–962.
24. Ronco C., McCullough P., Anker S.D. et al. Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) consensus group. Cardio-renal syndromes: Report from the consensus conference of the acute dialysis quality initiative // Eur. Heart J. – 2010. – Vol. 31. – P. 703–711.
25. Tendera M. Epidemiology, treatment, and guidelines for the treatment of heart failure in Europe // Eur. Heart J. – 2005. – Vol. 7 (Suppl. J.). – P. 5–9.
26. Scrutinio D., Passantino A., Santoro D. et al. The Cardiorenal Anaemia Syndrome in Systolic Heart Failure:Prevalence, Clinical Correlates, and Long-Term Survival // Eur. J. Heart Fail. – 2011. – Vol. 13 (1). – P. 61–67.

Полный спичок литературы, включающий 46 пунктов, находится в редакции.
Поделиться с друзьями: