Ан­ти­био­ти­ко­те­ра­пия и ан­ти­био­ти­ко­п­ро­фи­лак­ти­ка в ко­ло­рек­таль­ной хи­рур­гии

А.А. Зорь­кин, Ал­тай­ский го­су­дар­ствен­ный ме­ди­цин­ский уни­вер­си­тет, г. Бар­на­ул, РФ
Ин­фек­ци­он­ные ос­лож­не­ния в хи­рур­гии и ин­тен­сив­ной те­ра­пии за­ни­ма­ют су­ще­с­т­вен­ное ме­с­то сре­ди при­чин ле­таль­но­с­ти и по­вы­ше­ния сто­и­мо­с­ти ока­за­ния ме­ди­цин­ской по­мо­щи при раз­лич­ной па­то­ло­гии [6, 12]. Это ка­са­ет­ся так­же опе­ра­тив­ных вме­ша­тельств на тол­стой киш­ке, осо­бен­но про­во­ди­мых ли­цам пре­клон­но­го воз­рас­та, с тя­же­лой со­пут­ству­ю­щей па­то­ло­ги­ей или раз­вив­ши­ми­ся ос­лож­не­ни­я­ми он­ко­про­цес­са. Ки­шеч­ная ми­к­ро­фло­ра яв­ля­ет­ся од­ним из ос­нов­ных фак­то­ров ри­с­ка раз­ви­тия этих ос­лож­не­ний.
В 1920-е го­ды смерт­ность, обус­лов­лен­ная гной­но-септи­че­с­ки­ми ос­лож­не­ни­я­ми пос­ле ре­зек­ций тол­стой киш­ки по по­во­ду ее опу­хо­ли, пре­вы­ша­ла 43%. Ис­поль­зо­ва­ние до­сти­же­ний хи­рур­гии, ане­с­те­зи­о­ло­гии и ин­тен­сив­ной те­ра­пии по­зво­ли­ло сни­зить этот по­ка­за­тель до 2,6–14%. При этом об­щее ко­ли­че­с­т­во гной­но-сеп­ти­че­с­ких ос­лож­не­ний при про­ве­де­нии пла­но­вых ре­зек­ций, посве­де­ни­ям Аме­ри­кан­ско­го об­ще­ства ко­ло­рек­таль­ных хи­рур­гов, мо­жет со­став­лять от 6 до 25%. На­гно­е­ния ран со­став­ля­ют бо­лее 20%, фор­ми­ро­ва­ние за­брю­шин­ных ин­филь­т­ра­тов и аб­сцес­сов — до 8%, фор­ми­ро­ва­ние аб­сцес­сов и ин­филь­т­ра­тов брюш­ной по­ло­с­ти, пос­ле­опе­ра­ци­он­ный пе­ри­то­нит — око­ло 4% [13, 17]. С.В. Си­до­ренко и С.В. Яков­лев при­во­дят дан­ные о ча­с­то­те ос­лож­не­ний при вме­ша­тель­ст­вах на тол­стом ки­шечни­ке в пре­де­лах 15–30% (дан­ные ме­та-ана­ли­за 147 кли­ни­че­с­ких ис­сле­до­ва­ний — 11%), при на­ли­чии пе­ри­то­ни­та эти ос­лож­не­ния на­блю­да­ют­ся в 20–40% слу­ча­ев [11].
Сре­ди ме­ха­низ­мов ин­фи­ци­ро­ва­ния боль­шое зна­че­ние име­ют не толь­ко об­ще­при­знан­ные фак­то­ры, име­ю­щи­е­ся при лю­бых ин­ва­зив­ных вме­ша­тель­ст­вах (ка­че­с­т­во об­ра­бот­ки опе­ра­ци­он­но­го по­ля, рук мед­пер­со­на­ла, ин­стру­мен­та­рия, бе­лья и т.д.). Су­ще­с­т­вен­ным яв­ля­ет­ся ка­че­с­т­во под­го­тов­ки тол­стой киш­ки, на­ли­чие ин­фек­ци­он­ных (пе­ри­то­нит, пе­ри­фо­каль­ное вос­па­ле­ние) или не­ин­фек­ци­он­ных (тол­сто­ки­шеч­ная не­про­хо­ди­мость, кро­во­те­че­ние, ане­мия) ос­лож­не­ний ос­нов­но­го за­бо­ле­ва­ния [4, 5]. Эти фак­то­ры ча­с­то встре­ча­ют­ся в не­от­лож­ной ко­ло­рек­таль­ной хи­рур­гии. Боль­шин­ством ис­сле­до­ва­те­лей при­зна­ет­ся пря­мая за­ви­си­мость меж­ду ча­с­то­той на­гно­е­ний и бак­те­ри­аль­ной об­се­ме­нен­но­с­тью опе­ра­ци­он­но­го по­ля [6, 7, 10, 14]. Кро­ме то­го, око­ло 65% опе­ра­ций натол­стой киш­ке за­кан­чи­ва­ет­ся на­ло­же­ни­ем ко­ло­с­то­мы [13], что в ран­ний пос­ле­опе­ра­ци­он­ный пе­ри­од мо­жет при­ве­с­ти к ау­то­ин­фи­ци­ро­ва­нию пос­ле­опе­ра­ци­он­ной ра­ны.
Ис­сле­до­ва­ния про­де­мон­стри­ро­ва­ли от­но­си­тель­ную ла­биль­ность со­ста­ва тол­сто­ки­шеч­ной ми­к­ро­фло­ры. Так,со­от­но­ше­ние об­ли­гат­ных ана­э­ро­бов и аэ­ро­бов ко­леб­лет­ся от 100:1 до 1000:1. В нор­ме в 1 грам­ме фе­ка­лий по­сто­ян­но при­сут­ству­ют би­фи­до­бак­те­рии (108–109 мик­­­роб­ных тел), бак­те­ро­и­ды (109–1010), лак­то­ба­цил­лы (106–107), мо­лоч­но­кис­лый стреп­то­кокк (106–108), спо­ро­об­ра­зу­ю­щие кло­с­т­ри­дии (105), лак­то­зо­фер­мен­ти­ру­ю­щая ки­шеч­ная па­лоч­ка (107–108), эн­те­ро­кок­ки (105–106), дрож­же­по­доб­ные гри­бы, ко­а­гу­ла­зо­не­га­тив­ные ста­фи­ло­кок­ки (по 104). Не все­г­да вы­де­ля­ют­ся лак­то­зо­де­фи­цит­ная и лак­то­зо­не­фер­мен­ти­ру­ю­щая ки­шеч­ная па­лоч­ка (105–107), ге­мо­ли­зи­ру­ю­щая ки­шеч­ная па­лоч­ка (106), про­тей (104), клеб­си­ел­ла и дру­гие гра­мо­т­ри­ца­тель­ные ус­лов­ные па­то­ге­ны (по 105), S. aureus (103) и плес­не­вые гри­бы (104). При ис­сле­до­ва­нии ко­ло­но­би­оп­та­тов по­ка­за­но, что ха­рак­тер и ко­ли­че­с­т­во микро­ор­га­низ­мов в сли­зи­с­той обо­лоч­ке тол­стой киш­ки су­ще­с­т­вен­но от­ли­ча­ет­ся от та­ко­вых в ее про­све­те. Посто­ян­но вы­де­ля­ют­ся лак­то­зо­де­фи­цит­ная, лак­то­зо­не­фер­мен­ти­ру­ю­щая и ге­мо­ли­зи­ру­ю­щая ки­шеч­ная па­лоч­ка (по 104), лак­то­ба­цил­лы, про­тей и клеб­си­ел­ла (по 102), дру­гие гра­мо­т­ри­ца­тель­ные ус­лов­ные па­то­ге­ны (по 101), S. aureus и плес­не­вые гри­бы (ме­нее 101). Не во всех случа­ях встре­ча­ют­ся би­фи­до­бак­те­рии, бак­те­ро­и­ды, стреп­то­кок­ки и ко­а­гу­ла­зо­не­га­тив­ные ста­фи­ло­кок­ки, лак­то­зо­фер­мен­ти­ру­ю­щая E. coli, эн­те­ро­кок­ки и дрож­же­по­доб­ные гри­бы [13]. По­это­му при пла­но­вых вме­ша­тель­ст­вах на тол­стой киш­ке риск раз­ви­тия не­со­сто­я­тель­но­с­ти швов ана­с­то­мо­зов и гной­но-сеп­ти­че­с­ких ос­лож­не­ний, преж­де все­го ин­т­ра­а­б­до­ми­наль­ных аб­сцес­сов, ни­же, чем при опе­ра­ци­ях на не­под­го­тов­лен­ном ки­шеч­ни­ке или в ус­ло­ви­ях ос­т­рой ки­шеч­ной не­про­хо­ди­мо­с­ти.
Па­то­ло­ги­че­с­кие про­цес­сы, воз­ни­ка­ю­щие при раз­ви­тии не­ко­то­рых ос­лож­не­ний, спо­соб­ству­ют из­ме­не­нию ха­рак­те­ра ми­к­ро­фло­ры как тол­стой, так и тон­кой кишки. По­ка­за­но, что при ос­т­рой ки­шеч­ной не­про­хо­ди­мо­с­ти с яв­ле­ни­я­ми пе­ри­то­ни­та до­сто­вер­но уве­ли­чи­ва­ет­ся чис­ло как аэ­ро­бов, так и ана­э­ро­бов в про­све­те тон­кой киш­ки, при­бли­жа­ясь к сред­не­му чис­лу бак­те­рий, со­дер­жа­щих­ся в тол­стой киш­ке, ут­ра­чи­ва­ет­ся их нор­маль­ный гра­ди­ент от то­щей к под­вздош­ной киш­ке [5]. В на­сто­я­щее вре­мя у боль­ных с тя­же­лой хи­рур­ги­че­с­кой па­то­ло­ги­ей при­знан зна­чи­мым транс­ло­ка­ци­он­ный ме­ха­низм раз­ви­тия по­ли­ор­ган­ной не­до­ста­точ­но­с­ти [15], что подра­зу­ме­ва­ет «про­рыв» ки­шеч­но­го ба­рь­е­ра с раз­ви­ти­ем не толь­ко пор­таль­ной и си­с­тем­ной бак­те­ри­е­мии, но и ин­фи­ци­ро­ва­ни­ем пе­ри­то­не­аль­ной жид­ко­с­ти, раз­ви­ти­ем вто­рич­но­го рас­про­стра­нен­но­го пе­ри­то­ни­та без пер­фо­ра­ции стен­ки киш­ки. Все это тре­бу­ет фор­ми­ро­ва­ния се­рь­ез­но­го под­хо­да к так­ти­ке ан­ти­бак­те­ри­аль­ной те­ра­пии в ко­ло­рек­таль­ной хи­рур­гии как при пла­но­вых, так и при экс­трен­ных вме­ша­тель­ст­вах. Впол­не ло­гич­ным в этой свя­зи вы­гля­дит на­зна­че­ние ан­ти­бак­те­ри­аль­ных пре­па­ра­тов с це­лью по­дав­ле­ния ак­тив­но­с­ти ки­шеч­ной фло­ры.
Ис­то­ри­че­с­ки ме­тод сте­ри­ли­за­ции ки­шеч­ни­ка пе­ред опе­ра­ци­ей воз­ник в 1930-е го­ды как про­фи­лак­ти­че­с­кая ме­ра при опе­ра­ци­ях на тол­стой киш­ке. С этой це­лью при­ме­ня­ли боль­шие до­зы суль­фа­ни­ла­ми­дов, на­зна­ча­е­мые per os. В даль­ней­шем пред­поч­те­ние от­да­ва­лось перо­раль­но­му на­зна­че­нию ами­ног­ли­ко­зи­дов (ка­на­ми­цин, ген­та­ми­цин), ко­то­рое в пла­це­бо-кон­т­ро­ли­ру­е­мых ис­сле­до­ва­ни­ях да­ло сни­же­ние ча­с­то­ты ра­не­вой ин­фек­ции с 43 до 9% [17]. Пос­ле ус­та­нов­ле­ния ве­ду­щей ро­ли ана­э­роб­ной ми­к­ро­фло­ры в раз­ви­тии пос­ле­опе­ра­ци­он­ных ин­фек­ци­он­ных ос­лож­не­ний воз­рос ин­те­рес к пре­па­ра­там с ан­ти­ана­э­роб­ной ак­тив­но­с­тью (клин­да­ми­цин, те­т­ра­цик­лин, ме­т­ро­ни­да­зол), ко­то­рые при­ме­ня­лись па­рен­те­раль­но. В це­лом, с те­че­ни­ем вре­ме­ни пред­поч­те­ние ста­ло от­да­вать­ся ме­то­ди­кам си­с­тем­но­го при­ме­не­ния анти­био­ти­ков ши­ро­ко­го спек­тра дей­ствия, бо­лее действен­ных для про­фи­лак­ти­ки гной­но-сеп­ти­че­с­ких ослож­не­ний. Это сни­зи­ло ча­с­то­ту ра­не­вой ин­фек­ции с30–60 до 3–9% [10, 16, 17].
Су­ще­с­т­ву­ю­щие ре­ко­мен­да­ции по ком­би­ни­ро­ван­ной про­фи­лак­ти­ке ос­лож­не­ний в ко­ло­п­рок­то­ло­гии очень раз­но­род­ны [2, 4–6, 8–11, 13, 16, 17]. Це­ле­со­о­б­раз­ным яв­ля­ет­ся прин­ци­пи­аль­ное их раз­де­ле­ние: 1) под­хо­ды, ис­поль­зу­е­мые при пла­но­вых си­ту­а­ци­ях; 2) под­хо­ды, при­ме­ня­е­мые в не­от­лож­ной аб­до­ми­наль­ной хи­рур­гии.
При пла­но­вых опе­ра­тив­ных вме­ша­тель­ст­вах на тол­стой киш­ке не­об­хо­ди­мо ис­поль­зо­вать сле­ду­ю­щие под­хо­ды. Тща­тель­ная под­го­тов­ка тол­стой киш­ки с ис­поль­зо­ва­ни­ем ме­ха­ни­че­с­ких ме­то­дов, к ко­то­рым от­но­сят­ся тра­ди­ци­он­ные спо­со­бы (на­зна­че­ние бес­шла­ко­вых и эле­мен­тар­ных ди­ет — стол №4, ви­во­некс, ЭНПИТ, ну­т­ри­зон, ну­т­ри­д­ринк и т.п., при­ме­не­ние сла­би­тель­ных — кас­то­ро­вое мас­ло, суль­фат ма­гния, ва­зе­ли­но­вое мас­ло, клиз­мы — очи­с­ти­тель­ные, си­фон­ные, по Ог­не­ву и ме­то­ди­ки Fleet-enema). В спе­ци­а­ли­зи­ро­ван­ных цен­т­рах и от­де­ле­ни­ях воз­мож­но ши­ро­кое при­ме­не­ние ме­то­да ор­то­град­но­го ки­шеч­но­го ла­ва­жа изо- и ги­пер­ос­мо­ляр­ны­ми рас­тво­ра­ми элек­тро­ли­тов, ман­ни­то­ла, по­ли­эти­лен­г­ли­ко­ля, фор­т­ран­сом [8, 13].
Си­с­тем­ная ан­ти­био­ти­ко­п­ро­фи­лак­ти­ка счи­та­ет­ся «золо­тым стан­дар­том» про­фи­лак­ти­ки ин­фек­ци­он­ных ос­лож­не­ний в хи­рур­гии. Опе­ра­тив­ные вме­ша­тель­ст­ва натол­стой киш­ке яв­ля­ют­ся аб­со­лют­ным по­ка­за­ни­ем кпро­ве­де­нию пе­ри­опе­ра­ци­он­ной ан­ти­био­ти­ко­профи­лак­тики. С этой це­лью ре­ко­мен­ду­ет­ся ис­поль­зование сле­дую­щих пре­па­ра­тов: амок­си­цил­лин/клаву­ла­нат 1,2г вну­т­ри­вен­но (в/в) за 30–40 ми­нут доопе­ра­ции, ам­пи­цил­лин/суль­бак­там 1,5гв/в за30–40 ми­нут до опе­ра­ции, цефурок­сим 1,5 г в/в за 30–40 ми­нут доопе­ра­ции с0,5г ме­т­ро­ни­да­зо­ла, це­фок­си­тин 2,0 г в/в за30–40 ми­нут до опе­ра­ции [9, 11].
Ло­каль­ная ан­ти­био­ти­ко­п­ро­фи­лак­ти­ка (пе­ро­раль­ная се­лек­тив­ная де­кон­та­ми­на­ция) про­во­дит­ся в день, предше­с­т­ву­ю­щий опе­ра­ции [11], и вклю­ча­ет: не­оми­цин 1,0г + эри­т­ро­ми­цин 1,0 г + ме­т­ро­ни­да­зол 1,0 г; по­ли­мик­син + ген­та­ми­цин + ам­фо­тер­ри­цин В (или ни­с­та­тин). Л.С.Страчунский и со­ав­то­ры ре­ко­мен­ду­ют со­че­та­ние ка­на­ми­ци­на 1,0 г с эри­т­ро­ми­ци­ном 1,0 г в 13:00, 14:00, 23:00 в день пе­ред опе­ра­ци­ей и в 8:00 в день опе­рации [9].
При про­ве­де­нии экс­трен­ных вме­ша­тельств на тол­стой киш­ке бо­лее от­чет­ли­во про­яв­ля­ет­ся роль ан­ти­бак­те­ри­аль­ных средств в про­фи­лак­ти­ке гной­но-сеп­ти­че­с­ких ос­лож­не­ний [1, 3, 6, 9, 16]. Дей­стви­тель­но, ме­ха­ни­че­с­кая под­го­тов­ка киш­ки и ло­каль­ная ан­ти­био­ти­ко­п­ро­фи­лак­ти­ка у этой ка­те­го­рии па­ци­ен­тов не про­во­дит­ся ли­бо из-за ко­рот­кой про­дол­жи­тель­но­с­ти пред­опе­ра­ци­он­но­го пе­ри­ода (ос­т­рая ки­шеч­ная не­про­хо­ди­мость, вто­рич­ный рас­про­стра­нен­ный пе­ри­то­нит), ли­бо из-за на­ли­чия пря­мых про­ти­во­по­ка­за­ний (пер­фо­ра­ция ки­шеч­ни­ка, по­ли­ор­ган­ная не­до­ста­точ­ность).
Не­об­хо­ди­мо си­с­тем­ное на­зна­че­ние ан­ти­бак­те­ри­аль­ных пре­па­ра­тов: ген­та­ми­цин 80 мг + ме­т­ро­ни­да­зол 0,5 г или амок­си­цил­лин/кла­ву­ла­нат 1,2 г или ам­пи­цил­лин/суль­бак­там 1,5 г в/в за 30 ми­нут пе­ред опе­ра­ци­ей [9]. Аль­тер­на­ти­вой за­щи­щен­ным пе­ни­цил­ли­нам яв­ля­ет­ся це­фа­ло­с­по­рин 2-го по­ко­ле­ния с ан­ти­ана­э­роб­ной ак­­тивно­с­тью — це­фок­си­тин, вво­ди­мый в до­зе 2,0 г в/в за 30 ми­нут до опе­ра­ции. На­ли­чие ин­т­ра­о­пе­ра­ци­он­ных при­зна­ков пе­ри­то­ни­та или за­пу­щен­ной ки­шеч­ной не­про­хо­ди­мо­с­ти тре­бу­ет про­ве­де­ния ан­ти­бак­те­ри­аль­ной те­ра­пии те­ми же пре­па­ра­та­ми по об­ще­при­ня­тым пра­ви­лам про­дол­жи­тель­но­с­тью от 5 до 15 су­ток.
Боль­шое зна­че­ние име­ет ран­няя де­ком­прес­сия ки­шеч­ни­ка при ос­т­рой ки­шеч­ной не­про­хо­ди­мо­с­ти, что долж­но стать обя­за­тель­ным эта­пом лю­бой опе­ра­ции по по­во­ду дан­ной па­то­ло­гии. Не­об­хо­ди­мым ус­ло­ви­ем бла­го­при­ят­но­го те­че­ния пос­ле­опе­ра­ци­он­но­го пе­ри­ода яв­ля­ет­ся про­ве­де­ние аде­к­ват­ной пе­ри­опе­ра­ци­он­ной ин­тен­сив­ной те­ра­пии, вклю­чая на­зо-ин­те­с­ти­наль­ную ин­ту­ба­цию ки­шеч­ни­ка, фрак­ци­он­ный ки­шеч­ный ла­важ, чрез­зон­до­вую се­лек­тив­ную де­­конта­ми­на­цию ки­шеч­ни­ка и эн­те­ро­сорбцию [2, 3]. Уболь­ных с ко­ло­с­то­ма­ми с це­лью про­фи­лак­ти­ки пос­ле­опе­ра­ци­он­но­го ин­фи­ци­ро­ва­ния ла­па­ро­том­ной ра­ны це­ле­со­о­б­раз­но ран­нее, с мо­мен­та рас­кры­тия про­све­та киш­ки, но­ше­ние ка­ло­п­ри­ем­ни­ка, же­ла­тель­но на лип­кой ос­но­ве.

Литература
1. Гарау Х. Основы рационального выбора антимикробных препаратов при интраабдоминальных инфекциях // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотерапия. – 2002. – Т. 4, №3. – С. 278–287.
2. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З. и др. Селективная деконтаминация и детоксикация желудочно­кишечного тракта в неотложной абдоминальной хирургии и интенсивной терапии // Вестник интенсивной терапии. – 1995. – №1. – С. 8–11.
3. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Гельфанд Е., Попов Т.В. Антибактериальная терапия интраабдоминальных хирургических инфекций // Фарматека. – 2003. – №1. – С. 68–73.
4. Даценко Б.М., Пулатов А.К., Дружинин Е.Б. Подготовка толстой кишки к операции при кишечной непроходимости // Хирургия. – 1994. – №10. – С. 41–44.
5. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость. Руководство для врачей. – СПб.: Питер, 1999. – 448 с.
6. Зубков М.Н. Антибактериальная профилактика госпитальных хирургических инфекций // Фарматека. – 2003. – №1. – С. 62–67.
7. Кныш В.И., Ананьев В.С. Гнойные осложнения после операций по поводу рака толстой кишки // Хирургия. – 1985. – №3. – С. 138–143.
8. Перов Ю.А., Постолов П.М., Попова И.С. Сравнительная оценка методов подготовки толстой кишки к операции // Хирургия. – 1987. – №1. – С. 108–115.
9. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. – М., 2002. – 381 с.
10. Рациональная антимикробная терапия. Руководство для практикующих врачей / Под ред. В.П. Яковлева, С.В. Яковлева. – М.: Литерра, 2003. – 1008 с.
11. Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Инфекции в интенсивной терапии. – М.: Бионика, 2003. – 208 с.
12. 50 лекций по хирургии / Под ред. В.С. Савельева. – М.: Медиа Медика, 2003. – 408 с.
13. Ханевич М.Д., Шашолин М.А., Зязин А.А. Колоректальный рак: подготовка толстой кишки к операции. – М.: МедЭкспертПресс; Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. – 136 с.
14. Dawes L.G., Aprachamian C., Condon R.E., Malangoni M.A. The risk of infection after colon injury // Surg. – 1986. – Vol. 100. – P. 796–803.
15. Marshall L.F., Camp P.E., Bowers Sh.A. The gastrointestinal tract: the «undraind abscess» of multiple organ failure // Ann. Surg. – 1993. – Vol. 218, №1. – P. 111–119.
16. Song F., Glenny A.M. Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: a systematic review of randomized control trials // Br. J. Surg. – 1998. – Vol. 85. – P. 1232–1241.
17. Weaver M., Burdon D.V., Youngs D.J. Oral neomycin and erythromycin compared with singler­dose systemic metronidazole and ceftriaxone prophylaxis in elective colorectal surgery // Am. J. Surg. – 1986. – Vol. 151. – P. 437–442.

www.abolmed.ru
Статья публикуется в сокращении
Поделиться с друзьями: