Разделы: Аналгезия |

НПВП и триптаны при мигрени: раздельно или вместе?

А.В. Амелин, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени И.П. Павлова, РФ
Несмотря на широкий выбор средств для лечения приступа мигрени, по­прежнему нет полного согласия в оценке их эффективности. С одной стороны, накоплено большое количество исследований, посвященных этой проблеме, с другой — лишь немногие из них соответствуют требованиям медицины, основанной на доказательствах (GCP), и рекомендациям Международного общества по изучению головной боли (IHS).
Согласно международным рекомендациям лечение приступа мигрени у большинства пациентов должно начинаться с применения ненаркотического анальгетика или нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП). Плацебо­контролируемые исследования при мигрени были проведены для ацетилсалициловой кислоты (АСК) [1–4], ибупрофена [5, 6], диклофенака [7–9], метамизола [10], феназона [11], толфенамовой кислоты [12], парацетамола [13]. Показано, что комбинация АСК с парацетамолом и кофеином высокоэффективна при мигрени и имеет преимущества перед от­ дельно применяемыми компонентами [14–16]. Внутривенно вводимая АСК купирует приступ мигрени лучше, чем подкожно вводимый эрготамин [17]. Комбинация АСК с метоклопрамидом была так же эффективна, как суматриптан [18]. Шипучая АСК (1000 мг), ибупрофен (400 мг) и суматриптан (50 мг) были одинаково эффективны при мигрени [19, 20]. В плацебо­контролируемом исследовании показано, что калиевая соль диклофенака в виде саше (50 мг и 100 мг) при купировании мигрени была эффективна, как суматриптан (100 мг) [9]. Селективный ингибитор циклооксигеназы 2­го типа (ЦОГ­2) вальдекоксиб (20–40 мг) также уменьшал боль при мигрени [21].
Европейская федерация неврологических сообществ (EFNS) рекомендует для лечения мигрени применять НПВП, эффективность которых доказана в рандомизированных двойных слепых плацебо­контролируемых исследованиях [22] (табл. 1).

npvpitriptani1.png

Для купирования мигрени в первую очередь рекомендованы НПВП с быстрым накоплением в плазме (Tmax) и коротким периодом полувыведения (T1/2), что обеспечивает быстрое развитие аналгезии и безопасность препарата при его повторном применении. Для этой цели созданы препараты с измененными физико­химическими и фармакокинетическими свойствами, благодаря которым можно добиться быстрой аналгезии (табл. 2).

npvpitriptani2.png

Для лечения мигрени наиболее часто используют диклофенак, кетопрофен, кеторолак и ибупрофен, поскольку их анальгетическая активность выше, чем у других НПВП [23]. Например, после внутримышечного введения натриевой соли диклофенака (75 мг) или после приема внутрь саше калиевой соли диклофенака (вольтарен­рапид 50 мг) аналгезия наступает в среднем через 15 минут. Входящие в состав саше анисовый и ментоловый ароматизаторы улучшают органолептические свойства препарата и уменьшают тошноту. В большом рандомизированном исследовании показано, что при лечении многих приступов мигрени эффективность калиевой соли диклофенака в отношении головной боли сравнима с суматриптаном, а сопутствующие тошнота и рвота уменьшались достоверно чаще, чем при использовании триптана [9] (табл. 3).
Клиническая эффективность триптанов при мигрени доказана в больших плацебо­контролируемых исследованиях, которые отражены в нескольких опубликованных сравнительных анализах. Триптаны эффективны в любой период приступа мигрени, однако их раннее применение повышает эффективность лечения [3, 15, 18]. Применение триптанов в фазу ауры до появления головной боли неэффективно. На­копленный опыт долгосрочного применения триптанов свидетельствует, что их не следует применять более 9 дней в месяц, так как это достоверно повышает риск перехода эпизодической формы мигрени в хроническую и способствует развитию абузусной головной боли. Различия в клинической эффективности триптанов определяются не только фармакологическими параметрами препаратов, но и индивидуальной чувствительностью пациента. В связи с этим при отсутствии эффекта от применения одного триптана не следует отказываться в следующий раз от использования другого. Анализ 53 исследований показывает, что эффективность триптанов, принятых внутрь, примерно одинакова, и только элетриптан в дозе 80 мг обладает большей эффективностью как в целом, так и в первые 30 минут после приема препарата. Сравнитель­ный анализ применения различных лекарственных форм триптанов показывает, что интраназальное и ректальное применение этих препаратов особенно перспективно при сопутствующей рвоте.
Европейская федерация неврологических сообществ рекомендует для лечения мигрени применять триптаны, эффективность которых неоднократно доказана в рандомизированных двойных слепых плацебо­контролируемых исследованиях [22] (табл. 4).

npvpitriptani4.png

В последнее время активно обсуждается и изучается возможность и целесообразность комбинированного использования НПВП и триптана для лечения мигрени. Результаты проведенного в 2005 году исследования показали, что фиксированная комбинация суматриптана (50 мг) и напроксена натрия (500 мг) более эффективна при купировании приступа мигрени, чем монотерапия этими препаратами [24]. Головная боль через 2 часа уменьшалась значительно более существенно у пациентов, принимавших фиксированную комбинацию суматриптана с напроксеном (65%), чем у больных, получавших монотерапию суматриптаном (49%) или напроксеном (46%) (p<0,01). Полное купирование голов­ной боли в этом исследовании зарегистрировано у 29% лиц, принимавших фиксированную комбинацию суматриптана и напроксена, у 25% больных, принимавших суматриптан, и у 17% — принимавших напроксен (p<0,001).
Сравнительная эффективность ризатриптана (10 мг) и его комбинированного применения с рофекоксибом (25 мг) была изучена у 56 пациентов с мигренью. В этом открытом исследовании не было показано статистически значимой разницы между группами лечения в отношении купирования боли и сопутствующих симптомов тошноты, рвоты, свето­ и звукобоязни. Однако число пациентов c рецидивами головной боли после ее удачного купирования было достоверно (p<0,001) меньшим в группе больных, принимавших комбинацию рофекоксиба и ризатриптана (20%), чем в группе принимавших только ризатриптан (53%). Авторы не обнаружили различий между группами в частоте развития побочных эффектов [25].
Еще одно исследование было посвящено сравнительной эффективности ризатриптана (10 мг) и его комбинации с рофекоксибом (50 мг) и толфенамовой кислотой (200 мг) при лечении шести последовательных приступов мигрени у 45 пациентов. Полное купирование боли через 2 часа было зарегистрировано у 37,9% больных, получавших монотерапию ризатриптаном, у 40,6% — комбинированное лечение ризатриптаном и толфенамовой кислотой и у 62,9% — комбинированное лечение ризатриптаном и рофекоксибом. Однако через 4 часа после примененного лечения различий между группами уже не было. Число случаев возврата мигрени после удачного купирования было меньшим при комбинированном применении триптана с НПВП (15,4% — для комбинации с рофекоксибом и 7,7% — для комбинации с толфенамовой кислотой), чем при монотерапии ризатриптаном (50%) [26]. В 2007 году было закончено исследование, подтвердившее высокую эффективность комбинации суматриптана (85 мг) и напроксена (500 мг) при лечении приступа мигрени [27]. Авторы этих и других исследований предполагают, что преимущество комбинации триптана и НПВП обусловлено комплексным воздействием этих препаратов на различные механизмы патогенеза мигрени, а также различиями в фармакокинетике этих классов препаратов. Подчеркивается целесообразность применения НПВП в фазу ауры, когда триптаны не рекомендованы, или раннего совместного применения у пациентов с тяжелым течением мигрени. Благодаря комбинированному применению НПВП и триптана удается ускорить время наступления ан­алгезии, а также предупредить рецидив мигрени (рисунок).

npvpitriptani5.png

Накопленные данные позволяют сформулировать ряд рекомендаций, которые помогут повысить эффективность лечения приступа мигрени.
1. НПВП эффективны при мигрени и могут быть рекомендованы для большинства больных в качестве препаратов первого выбора. Введение НПВП внутримышечно или в виде модифицированной формы саше обеспечивает более быстрое развитие аналгезии. Если пациент не может отличить приступ мигрени от голов­ной боли напряжения, ему следует принять НПВП.
2. Триптаны являются высокоэффективными средствами лечения мигрени. Они действуют на основные звенья патогенеза мигрени и не являются анальгетиками. Их не следует принимать во время мигренозной ауры. Триптаны у больных, не отвечающих на терапию НПВП, являются препаратами первого выбора. Существует индивидуальная чувствительность пациентов к тому или иному триптану.
3. Комбинированное применение НПВП и триптана позволяет более эффективно купировать головную боль и предупредить рецидив мигрени.
4. При выраженной тошноте и рвоте следует избегать приема НПВП и триптанов внутрь. Предпочтительны интраназальный, ректальный или внутримышечный пути введения.

Литература
1. Chabriat H., Joire J.E., Danchot J. et al. Combined oral lysine acetylsalicylate and metoclopramide in the acute treatment of migraine: a multicentre double­blind placebo­controlled study // Cephalalgia. – 1994. – Vol. 14. – P. 297–300.
2. Nebe J., Heier M., Diener H.C. Low­dose ibuprofen in self­medication of mild to moderate headache: a comparison with acetylsalicylic acid and placebo // Cephalalgia. – 1995. – Vol. 15. – P. 531–535.
3. Tfelt­Hansen P., Henry P., Mulder L.J. et al. The effectivenes of combined oral lysine acetilsalicylate and metoclopramide compared with oral sumatriptan for migraine // Lancet. – 1995. – Vol. 346. – P. 923–926.
4. Diener H.C., Bussone G., de Liano H. et al. Placebo controlled comparison of effervescent acetylsalicylic acid, sumatriptan and ibuprofen in the treatment of migraine attacks // Cephalalgia. – 2004. – Vol. 24. – P. 947–954.
5. Havanka­Kanniainen H. Treatment of acute migraine attack: ibuprofen and placebo compared // Headache. – 1989. – Vol. 29. – P. 507–509.
6. Kloster R., Nestvold K., Vilming S.T. A double­blind study of ibuprofen versus placebo in the treatment of acute migraine attacks // Cephalalgia. – 1992. –Vol. 12. – P. 169–171.
7. Karachalios G.N., Fotiadou A., Chrisikos N. et al. Treatment of acute migraine attack with diclofenac sodium: a double­blind study // Headache. – 1992. – Vol. 32. – P. 98–100.
8. Dahlof C., Bjorkman R. Diclofenac­K (50 and 100 mg) and placebo in the acute treatment of migraine // Cephalalgia. – 1993. – Vol. 13. – P. 117–123.
9. The Diclofenac­K/Sumatriptan Migraine Study Group. Acute treatment of migraine attacks: efficacy and safety of a nonsteroidal antiinflammatory drug, diclofenacpotassium, in comparison to oral sumatriptan and placebo // Cephalalgia. – 1999. – Vol. 19. – P. 232–240.
10. Tulunay F.C., Ergun H., Gulmez S.E. et al. The efficacy and safety of dipyrone (Novalgin) tablets in the treatment of acute migraine attacks: a double­blind, crossover, randomized, placebo­controlled, multi­center study // Funct. Neurol. – 2004. – Vol. 19. – P. 197–202.
11. Goebel H., Heinze A., Niederberger U. et al. Efficacy of phenazone in the treatment of acute migraine attacks: a double­blind, placebo­controlled, randomized study // Cephalalgia. – 2004. – Vol. 24. – P. 888–893.
12. Myllyla V.V., Havanka H., Herrala L. et al. Tolfenamic acid rapid release versus sumatriptan in the acute treatment of migraine: comparable effect in a double­blind, randomized, controlled, parallel­group study // Headache. – 1998. – Vol. 38. – P. 201–207.
13. Lipton R.B., Baggish J.S., Stewart W.F. et al. Efficacy and safety of acetaminophen in the treatment of migraine: results of a randomized, double­blind, placebo­controlled, population­based study // Arch. Intern. Med. – 2000. – Vol. 160. – P. 3486–3492.
14. Lipton R.B., Stewart W.F., Ryan R.E. et al. Efficacy and safety of acetaminophen, aspirin, and caffeine in alleviating migraine headache pain – three double­blind, randomized, placebo­controlled trials // Arch. Neurol. – 1998. – Vol. 55. – P. 210–217.
15. Diener H.C., Pfaffenrath V., Pageler L. The fixed combination of acetylsalicylic acid, paracetamol and caffeine is more effective than single substances and dual combination for the treatment of headache: a multi­centre, randomized, double­blind, single­dose, placebo­controlled parallel group study // Cephalalgia. – 2005. – Vol. 25. – P. 776–787.
16. Goldstein J., Silberstein S.D., Saper J.R. et al. Acetaminophen, aspirin, and caffeine in combination versus ibuprofen for acute migraine: results from a multicenter, double­blind, randomized, parallelgroup, single­dose, placebo­controlled study // Headache. – 2006. – Vol. 46. – P. 444–453.
17. Limmroth V., May A., Diener H.C. Lysine­acetylsalicylic acid in acute migraine attacks // Eur. Neurol. – 1999. – Vol. 41. – P. 88–93.
18. Tfelt­Hansen P., Henry P., Mulder L.J. et al. The effectivenes of combined oral lysine acetilsalicylate and metoclopramide compared with oral sumatriptan for migraine // Lancet. – 1995. – Vol. 346. – P. 923–926.
19. Diener H.C., Eikermann A., Gessner U. et al. Efficacy of 1000 mg effervescent acetylsalicylic acid and sumatriptan in treating associated migraine symptoms // Eur. Neurol. – 2004. – Vol. 52. – P. 50–56.
20. Lampl C., Voelker M., Diener H.C. Efficacy and safety of 1000 mg effervescent aspirin: individual patient data meta­analysis of three trials in migraine headache and migraine accompanying symptoms // J. Neurol. – 2007. – Vol. 254. – P. 705–712.
21. Kudrow D., Thomas H.M., Ruoff G. et al. Valdecoxib for treatment of a single, acute, moderate to severe migraine headache // Headache. – 2005. – Vol. 45. – P. 1151–1162.
22. Evers S., Afra J., Frese A. et al. EFNS guideline on the drug treatment of migraine – revised report of an EFNS task force // Eur. J. of Neurology. – 2009. – Vol. 16. – P. 968–981.
23. Игнатов Ю.Д., Кукес В.Г., Мазуров В.И. Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных средств. – М.: ГЭОТАР, 2010. – 258 с.
24. Smith T.R., Sunshine A., Stark S.R. et al. Sumatriptan and naproxen sodium for the acute treatment of migraine // Headache. – 2005. – Vol. 45. – P. 983–991.
25. Krymchantowski A.V., Barbosa J.S. Rizatriptan combined with rofecoxib vs. rizatriptan for the acute treatment of migraine: an open label pilot study // Cephalalgia. – 2002. – Vol. 22. – P. 309–312.
26. Krymchantowski A.V., Bigal M.E. Rizatriptan versus rizatriptan plus rofecoxib versus rizatriptan plus tolfenamic acid in the acute treatment of migraine // BMC Neurol. – 2004. – Vol. 4. – P. 10.
27. Brandes J.L., Kudrow D., Stark S.R. et al. Sumatriptan­naproxen for acute treatment of migraine: a randomized trial // JAMA. – 2007. – Vol. 297. – P. 1443–1454.

Статья была впервые опубликована в РМЖ, 2011, т.19, №9.
Поделиться с друзьями: