Разделы: Ангиология |

Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения: алгоритм диагностики и лечения

Л.А. Звенигородская, Н.Г. Самсонова, А.С. Топорков, Центральный научно исследовательский институт гастроэнтерологии, г. Москва
Хро­ни­че­с­кая ише­ми­че­с­кая бо­лезнь ор­га­нов пи­ще­ва­ре­ния (ХИБОП) — за­бо­ле­ва­ние, воз­ни­ка­ю­щее при на­ру­ше­нии кро­во­о­б­ра­ще­ния по не­пар­ным вис­це­раль­ным вет­вям брюш­ной аор­ты — чрев­но­му ство­лу (ЧС), верх­ней (ВБА) и ниж­ней бры­же­еч­ной ар­те­ри­ям (НБА), кли­ни­че­с­ки про­яв­ля­ю­ще­е­ся бо­лью в жи­во­те, обыч­но воз­ни­ка­ю­щей пос­ле при­ема пи­щи, на­ру­ше­ни­я­ми мо­тор­но-сек­ре­тор­ной и аб­сорбци­он­ной функ­ций ки­шеч­ни­ка, участи боль­ных — про­грес­си­ру­ю­щим по­ху­де­ни­ем [1]. Су­ще­с­т­ву­ет бо­лее 20 тер­ми­нов, оп­ре­де­ля­ю­щих дан­ный симп­то­мо­ком­плекс. На­ибо­лее из­ве­ст­ны из них: «аngina abdominalis», «ме­зен­те­ри­аль­ная ар­те­ри­аль­ная не­до­ста­точ­ность», «хро­ни­че­с­кая ише­мия ки­шеч­ни­ка», «аб­до­ми­наль­ный ише­ми­че­с­кий син­д­ром». Мно­гие вра­чи зна­ют, что это за со­сто­я­ние, од­на­ко не все раз­би­ра­ют­ся в его эти­о­ло­гии, кли­ни­че­с­ких про­яв­ле­ни­ях, не в пол­ной ме­ре вла­де­ют пра­виль­ны­ми ди­а­гно­с­ти­че­с­ки­ми и кли­ни­че­с­ки­ми ал­го­рит­ма­ми ве­де­ния ХИБОП. Это мо­жет быть свя­за­но с тем, что ХИБОП обыч­но рас­сма­т­ри­ва­ет­ся как ред­ко встре­ча­ю­ще­е­ся и труд­но ди­а­гно­с­ти­ру­е­мое за­бо­ле­ва­ние [1–3]. Од­на­ко ис­сле­до­ва­ния А.В.По­кров­ско­го (1988) по­ка­за­ли, что по­ра­же­ние не­пар­ных вис­це­раль­ных вет­вей брюш­ной аор­ты встре­ча­ют­ся в 73,5% слу­ча­ев у лиц с ате­ро­скле­ро­зом ве­неч­ных ар­те­рий серд­ца, ар­те­рий го­ло­вно­го моз­га, а так­же у лиц с ар­те­ри­аль­ной ги­пер­тен­зи­ей (АГ) [4]. R.J. Valentine и со­ав­то­ры (1991) у 30% об­сле­до­ван­ных боль­ных с АГ и ише­ми­че­с­кой бо­лез­нью серд­ца (ИБС) при аор­то­г­ра­фии так­же об­на­ру­жи­ли ате­ро­скле­ро­ти­че­с­кое по­ра­же­ние ЧС и ВБА [5].
Труд­но­с­ти ди­а­гно­с­ти­ки по­ра­же­ния вис­це­раль­ных ар­те­рий обус­лов­ле­ны тем, что кли­ни­че­с­кие про­яв­ле­ния ХИБОП свой­ствен­ны раз­лич­ным за­бо­ле­ва­ни­ям га­с­т­ро­ду­о­де­наль­ной зо­ны, желч­но­го пу­зы­ря, под­же­лу­доч­ной же­ле­зы и ки­шеч­ни­ка. Эти боль­ные ча­ще го­с­пи­та­ли­зи­ру­ют­ся вга­ст­­ро­эн­те­ро­ло­ги­че­с­кие ста­ци­о­на­ры, где вы­яв­лен­ные функ­ци­о­наль­ные и мор­фо­ло­ги­че­с­кие из­ме­не­ния ор­га­нов пи­ще­варе­ния рас­це­ни­ва­ют­ся как ба­наль­ное хро­ни­че­с­кое вос­па­ле­ние, и про­во­ди­мая со­от­вет­ствен­но это­му те­ра­пия яв­ля­ет­ся ма­ло­эф­фек­тив­ной.
При­чи­ны, при­во­дя­щие к раз­ви­тию ХИБОП, до­ста­точ­но чет­ко и оп­ре­де­лен­но раз­де­ле­ны на две груп­пы. Пер­вую состав­ля­ют за­бо­ле­ва­ния ар­те­рий (ате­ро­скле­роз, не­спе­ци­фи­че­с­кий аор­то-ар­те­ри­ит, ано­ма­лия раз­ви­тия со­су­дов, ан­гио­па­тии и др.). Ко вто­рой груп­пе сле­ду­ет от­не­сти вне­со­суди­с­тое сдав­ле­ние ЧС и бры­же­еч­ных ар­те­рий ме­диа­льной нож­кой и сер­по­вид­ной связ­кой ди­а­ф­раг­мы, нерв­ны­ми ган­г­ли­я­ми сол­неч­но­го спле­те­ния, пе­ри­ар­те­ри­аль­ны­ми фи­б­розны­ми тка­ня­ми, опу­хо­ля­ми.
Ин­т­ра­ва­заль­ные по­ра­же­ния встре­ча­ют­ся ча­ще (62–90%), чем экс­тра­ва­заль­ные (10–38%) [6, 7]. Сре­ди ин­т­ра­ва­заль­ных при­чин по­ра­же­ния вис­це­раль­ных ар­те­рий пер­вые ме­с­та при­над­ле­жат ате­ро­скле­ро­зу (52,2–88,3%) и не­спе­ци­фи­че­с­ко­му аор­то-ар­те­ри­и­ту (22–31%). На­ибо­лее ча­с­той при­чи­ной экс­тра­ва­заль­ной ком­прес­сии яв­ля­ет­ся ду­го­о­б­раз­ная связ­ка ди­а­ф­раг­мы или ее ме­диа­льная нож­ка (40,8–72,5%). Та­ким об­ра­зом, раз­лич­ные эти­о­ло­ги­че­с­кие фак­то­ры мо­гут вы­зы­вать по­ра­же­ние вис­це­раль­ных ар­те­рий и при­во­дить к на­ру­ше­нию кро­во­о­б­ра­ще­ния ор­га­нов пи­ще­ва­ре­ния [1, 2, 8–11].

Кли­ни­че­с­кая кар­ти­на
Кли­ни­че­с­кая кар­ти­на на­ру­ше­ний ме­зен­те­ри­аль­но­го кро­во­о­б­ра­ще­ния про­яв­ля­ет­ся в ви­де двух ос­нов­ных форм — ос­т­рой и хро­ни­че­с­кой. Пер­вая фор­ма, ве­ду­щая к раз­ви­тию ин­фарк­та ки­шеч­ни­ка, име­ет бо­лее или ме­нее от­чет­ли­вую симп­то­ма­ти­ку и в зна­чи­тель­ном чис­ле слу­ча­ев пра­виль­но ди­а­гно­с­ти­ру­ет­ся [8]. Что ка­са­ет­ся кли­ни­че­с­кой кар­ти­ны хро­ни­че­с­ких рас­стройств кро­вос­наб­же­ния ор­га­нов пи­ще­ва­ре­ния, то она ме­нее очер­че­на.
Кли­ни­че­с­кие про­яв­ле­ния ХИБОП чрез­вы­чай­но мно­го­об­раз­ны. Бо­лезнь име­ет мас­су кли­ни­че­с­ких «ма­сок», так как кли­ни­че­с­кая кар­ти­на хро­ни­че­с­кой ише­мии ор­га­нов пи­ще­ва­ре­ния ана­ло­гич­на кли­ни­ке ря­да за­бо­ле­ва­ний пи­ще­во­го ка­на­ла.
У 94–96% па­ци­ен­тов ос­нов­ным симп­то­мом яв­ля­ет­ся боль, воз­ни­ка­ю­щая пос­ле при­ема пи­щи, и этот факт объ­яс­ня­ет­ся не­до­ста­точ­ным при­то­ком кро­ви к ор­га­нам пи­ще­варе­ния в пе­ри­од их мак­си­маль­ной ак­тив­но­с­ти, а так­же вре­зуль­та­те чув­стви­тель­но­с­ти ор­га­нов пи­ще­ва­ре­ния кише­мии. Ха­рак­тер бо­ли раз­ли­чен: в на­чаль­ной ста­дии забо­ле­ва­ния боль эк­ви­ва­лент­на чув­ству тя­же­с­ти в над­чрев­ной об­ла­с­ти, за­тем (с усу­губ­ле­ни­ем цир­ку­ля­тор­ных рас­стройств) по­яв­ля­ет­ся боль но­ю­ще­го ха­рак­те­ра, ин­тен­сив­ность ко­то­рой по­сте­пен­но на­рас­та­ет [8, 12].
Вто­рым ча­с­тым при­зна­ком хро­ни­че­с­кой ише­мии органов пи­ще­ва­ре­ния яв­ля­ет­ся ди­сфунк­ция ки­шеч­ни­ка, ко­то­рая про­яв­ля­ет­ся на­ру­ше­ни­ем се­к­ре­тор­ной и аб­сорбцион­ной функ­ций тон­ко­го ки­шеч­ни­ка (ме­те­о­ризм, неустой­чи­вый ча­с­тый жид­кий стул), а так­же на­ру­ше­ни­ем эва­ку­а­тор­ной функ­ции тол­стой киш­ки с упор­ны­ми за­пора­ми. Про­грес­си­ру­ю­щее по­ху­де­ние счи­та­ет­ся тре­ть­им из на­ибо­лее ча­с­тых симп­то­мов ХИБОП и свя­за­но как с от­ка­зом боль­ных от при­ема пи­щи в свя­зи с бо­лью, так и с на­ру­ше­ни­ем се­к­ре­тор­ной и аб­сорбци­он­ной функ­ций тон­кой киш­ки, что осо­бен­но про­яв­ля­ет­ся в позд­ней ста­дии за­бо­ле­ва­ния [8, 13, 14].
Па­то­гно­мо­нич­ным при­зна­ком при объ­ек­тив­ном об­сле­до­ва­нии яв­ля­ет­ся си­с­то­ли­че­с­кий шум, оп­ре­де­ля­е­мый при пре­иму­ще­с­т­вен­ном по­ра­же­нии брюш­ной аор­ты и/или ЧС, на 2–4 см ни­же ме­че­вид­но­го от­рост­ка по сре­дин­ной ли­нии. При рез­ком сте­но­зе или ок­клю­зии вис­це­раль­ных ар­те­рий си­с­то­ли­че­с­кий шум мо­жет от­сут­ство­вать, что, од­на­ко, не яв­ля­ет­ся по­во­дом для ис­клю­че­ния их по­ра­же­ния [8, 13].
Ло­ка­ли­за­ция ише­ми­че­с­ко­го по­вреж­де­ния ор­га­нов пи­ще­ва­ре­ния за­ви­сит от пи­та­ю­щей их вис­це­раль­ной ар­те­рии. Так, при по­ра­же­нии ЧС пре­иму­ще­с­т­вен­но стра­да­ют ор­га­ны верх­не­го эта­жа брюш­ной по­ло­с­ти: пе­чень, под­же­лу­доч­ная же­ле­за, же­лу­док, две­над­ца­ти­пер­ст­ная киш­ка (ДПК) и се­ле­зен­ка. Сте­ноз или ок­клю­зия ВБА про­яв­ля­ют­ся раз­лич­ны­ми на­ру­ше­ни­я­ми функ­ций тон­ко­го ки­шеч­ни­ка, а НБА ча­ще обус­лов­ли­ва­ет ише­мию тол­сто­го ки­шеч­ни­ка [3, 14]. В то же вре­мя, раз­ви­тая кол­ла­те­раль­ная сеть меж­ду вис­це­раль­ны­ми ар­те­ри­я­ми спо­соб­ству­ет дли­тель­ной функ­ци­о­наль­ной ком­пен­са­ции в ус­ло­ви­ях на­ру­шен­но­го ма­ги­с­т­раль­но­го кро­во­то­ка, по­это­му ок­клю­зи­он­ные или сте­но­ти­че­с­кие по­ра­же­ния вис­це­раль­ных вет­вей брюш­ной аор­ты не все­г­да при­во­дят к по­яв­ле­нию симп­то­мов ХИБОП. На­ибо­лее яр­кая кли­ни­че­с­кая кар­ти­на опи­сы­ва­ет­ся при по­ра­же­нии двух или всех трех вис­це­раль­ных ар­те­рий [3, 8, 12, 14].
За­слу­жи­ва­ет вни­ма­ния ча­с­то­та яз­вен­ных по­ра­же­ний же­луд­ка и ДПК при на­ру­ше­нии про­хо­ди­мо­с­ти не­пар­ных вис­це­раль­ных ар­те­рий. Так, F. Olbert и со­ав­то­ры об­на­ру­жи­ли их у 18% боль­ных со сте­но­зом ЧС и у 50% боль­ных с по­ра­же­ни­ем ВБА [15]. Дру­гие ав­то­ры об­на­ру­жи­ли яз­вен­ные по­ра­же­ния же­луд­ка и ДПК бо­лее чем у 30% боль­ных ХИБОП ате­ро­скле­ро­ти­че­с­ко­го ге­не­за и вы­ска­за­ли пред­по­ло­же­ние, что яз­вен­ная бо­лезнь у боль­ных по­жи­ло­го и стар­че­с­ко­го воз­рас­та яв­ля­ет­ся на­ибо­лее ча­с­тым про­яв­ле­ни­ем ХИБОП [3, 9, 16]. По дан­ным об­сле­до­ва­ния, про­ве­ден­но­го в ЦНИИГ, ише­ми­че­с­кие га­с­т­ро­ду­о­де­но­па­тии вы­яв­ле­ны в 46,2% слу­ча­ев и за­ни­ма­ют пер­вое ме­с­то сре­ди кли­ни­че­с­ких форм ХИБОП [14]. При хро­ни­че­с­ком на­ру­ше­нии кро­вос­наб­же­ния же­луд­ка и ДПК на­блю­да­ет­ся про­грес­си­ру­ю­щая эво­лю­ция сли­зи­с­той обо­лоч­ки этих ор­га­нов в ви­де ат­ро­фии. При этом сли­зи­с­тая обо­лоч­ка ан­т­раль­но­го от­де­ла же­луд­ка по­ра­жа­ет­ся ча­ще, чем те­ло и дно, что свя­за­но с осо­бен­но­с­тя­ми ва­с­ку­ля­ри­за­ции и чувстви­тель­но­с­ти к ги­по­ксии. На­ру­ше­ние кро­вос­наб­же­ния сли­зи­с­той обо­лоч­ки же­луд­ка и ДПК при­во­дит к сни­же­нию про­дук­ции эпи­те­ли­аль­ны­ми клет­ка­ми за­щит­ных му­ко­суб­стан­ций, что спо­соб­ству­ет яз­во­о­б­ра­зо­ва­нию [17]. Ха­рак­тер­ны­ми кли­ни­че­с­ки­ми осо­бен­но­с­тя­ми эро­зив­но-яз­вен­ных по­ра­же­ний га­с­т­ро­ду­о­де­наль­ной зо­ны при хро­ни­че­с­кой аб­до­ми­наль­ной ише­мии яв­ля­ет­ся ма­ни­фе­с­та­ция за­бо­ле­ва­ния в ви­де кро­во­те­че­ния, от­сут­ствие се­зон­но­с­ти обо­с­т­ре­ний, ати­пич­ная кли­ни­ка, вы­со­кая ча­с­то­та со­пут­ству­ю­щих сер­деч­но-со­су­ди­с­тых за­бо­ле­ва­ний, ре­ци­ди­вы, боль­шие раз­ме­ры яз­вен­но­го де­фек­та, низ­кая эф­фек­тив­ность про­ти­во­яз­вен­ной те­ра­пии.
Ча­с­то­та слу­ча­ев раз­ви­тия ише­ми­че­с­кой пан­кре­а­то­па­тии при ХИБОП со­став­ля­ет 33,9% [17]. Глав­ной осо­бен­но­с­тью кро­вос­наб­же­ния под­же­лу­доч­ной же­ле­зы яв­ля­ет­ся от­сут­ствие соб­ствен­ных круп­ных ар­те­рий. Под­же­лу­доч­ная же­ле­за снаб­жа­ет­ся кро­вью из вет­вей об­щей пе­че­ноч­ной, ВБА и се­ле­зе­ноч­ной ар­те­рий. Имен­но эти­ми осо­бен­но­с­тя­ми оп­ре­де­ля­ет­ся ча­с­то­та воз­ник­но­ве­ния пан­кре­о­не­к­ро­за, а так­же ча­с­то­та ише­ми­че­с­ких пан­кре­а­то­па­тий при аб­до­ми­наль­ной ише­мии. Су­ще­с­т­ву­ют оп­ре­де­лен­ные труд­но­с­ти диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­а­гно­с­ти­ки ише­ми­че­с­кой пан­кре­а­то­па­тии с ба­наль­ным хро­ни­че­с­ким пан­кре­а­ти­том, так как кли­ни­че­с­кие про­яв­ле­ния хро­ни­че­с­ко­го ише­ми­че­с­ко­го пан­кре­а­ти­та не­спе­ци­фич­ны. Для обо­их со­сто­я­ний ха­рак­тер­ны ин­тен­сив­ная боль пос­ле еды в над­чрев­ной об­ла­с­ти, ле­во­го под­ре­бе­рья, не ку­пи­ру­ю­ща­я­ся (или пло­хо ку­пи­ру­ю­ща­я­ся) спаз­мо­ли­ти­ка­ми, а так­же си­то­фо­бия, пан­кре­а­ти­чес­кая не­до­ста­точ­ность, по­ху­де­ние [17]. Ише­ми­че­с­кая панкре­а­то­па­тия мо­жет про­те­кать по ти­пу ос­т­ро­го ише­ми­че­с­ко­го пан­кре­а­ти­та, в том чис­ле фа­таль­но­го, хро­ни­че­с­ко­го ише­ми­че­с­ко­го пан­кре­а­ти­та. Сле­ду­ет от­ме­тить, что сам хро­ни­че­с­кий пан­кре­а­тит мо­жет быть при­чи­ной воз­ник­но­ве­ния аб­до­ми­наль­ной ише­мии. Пан­кре­а­ти­че­с­кие ки­с­ты, ока­зы­вая ком­прес­сию на близ­ле­жа­щие со­су­ды, со вре­ме­нем мо­гут вы­зы­вать аб­до­ми­наль­ную ише­мию.
Осо­бо­го вни­ма­ния за­слу­жи­ва­ет ише­ми­че­с­кое по­ра­же­ние тол­сто­го ки­шеч­ни­ка (ИПТК), ко­то­рое, по дан­ным авторов, за­ни­ма­ет тре­тье ме­с­то сре­ди дру­гих форм ХИБОП [17]. Так, при об­сле­до­ва­нии боль­ных с кли­ни­че­с­ки­ми симп­то­ма­ми ИПТК поч­ти у всех в сли­зи­с­той обо­лоч­ке сиг­мо­вид­ной киш­ки, ко­то­рая на­ибо­лее уяз­ви­ма при на­ру­ше­нии кро­во­снаб­же­ния тол­сто­го ки­шеч­ни­ка (по­сколь­ку рас­по­ло­же­на в зо­не сла­бо раз­ви­тых ана­с­то­мо­зов), об­на­ру­же­ны при­зна­ки на­ру­ше­ния ми­к­ро­цир­ку­ля­ции и вос­па­ле­ния, ха­рак­тер­ные для ише­ми­че­с­ко­го по­ра­же­ния. Ми­к­ро­ско­пи­че­с­кие при­зна­ки ише­мии по­яв­ля­лись еще до раз­ви­тия ма­к­ро­ско­пи­че­с­ких из­ме­не­ний. При ги­с­то­ло­ги­че­с­ком ис­сле­до­ва­нии сли­зи­с­той обо­лоч­ки в этих слу­ча­ях мож­но бы­ло ви­деть по­верх­но­ст­ный не­к­роз эпи­те­лия, умень­ше­ние чис­ла бо­ка­ло­вид­ных кле­ток, оча­го­вые лим­фо­ид­но-кле­точ­ные ин­филь­т­ра­ты, парез и полно­кро­вие. Эти из­ме­не­ния со­про­вож­да­лись запу­с­те­ва­ни­ем со­су­дов, раз­ви­ти­ем ста­зов, тром­бо­зов микро­цир­ку­ля­тор­но­го рус­ла и плаз­мор­ра­ги­я­ми. Опи­санные мор­фо­ло­ги­че­с­кие из­ме­не­ния сли­зи­с­той обо­лоч­ки сигмо­вид­ной киш­ки, вы­яв­лен­ные с по­мо­щью би­оп­сии, были от­несены к на­ибо­лее ран­ним до­сто­вер­ным при­зна­кам ИПТК. Наос­но­ва­нии по­лу­чен­ных дан­ных авторы вы­де­ли­ли еще од­ну фор­му ИПТК — ми­к­ро­ско­пи­че­с­кую. Поана­ло­гии с из­ве­ст­ным ми­к­ро­ско­пи­че­с­ким (лим­фо­ци­тар­ным и кол­ла­ге­но­вым) ко­ли­том они на­зва­ли эту фор­му «ми­к­ро­скопи­че­с­кий ише­ми­че­с­кий ко­лит» (МИК). Эта фор­ма ИПТК раз­ви­ва­ет­ся у боль­ных по­жи­ло­го и стар­че­с­ко­го возрас­та, стра­да­ю­щих сер­деч­но-сосу­ди­с­тыми за­бо­ле­ва­ниями. Харак­тер­ные симп­то­мы МИК — боль в жи­во­те с пре­об­­лада­ни­ем в ле­вой под­вздош­ной об­ла­с­ти, по­яв­ля­ю­ща­я­ся пос­ле еды, за­по­ры, ди­с­ком­форт в жи­во­те и ме­те­о­ризм; приобъ­ек­тив­ном ос­мо­т­ре— сиг­мо­вид­ная киш­ка болез­нен­ная, спаз­ми­ро­ва­на, а сле­пая— ча­ще рас­ши­ре­на, по­ло­жи­тель­ный симп­том Об­раз­цо­ва [18].
Вы­де­ля­ют не­сколь­ко функ­ци­о­наль­ных клас­сов ХИБОП в за­ви­си­мо­с­ти от вы­ра­жен­но­с­ти кли­ни­че­с­ких про­яв­ле­ний хро­ни­че­с­кой ише­мии ор­га­нов пи­ще­ва­ре­ния и сте­пе­ни нару­ше­ния вис­це­раль­но­го кро­во­то­ка [13, 14].
Пер­вый функ­ци­о­наль­ный класс (I ФК) — без вы­ра­жен­ной кли­ни­че­с­кой симп­то­ма­ти­ки. Для этих боль­ных ха­рак­тер­но от­сут­ствие на­ру­ше­ния кро­во­то­ка в по­кое и по­яв­ле­ние аб­до­ми­наль­ной бо­ли лишь пос­ле на­гру­зоч­ной про­бы.
Вто­рой функ­ци­о­наль­ный класс (II ФК) — на­ли­чие при­зна­ков рас­стройств кро­во­о­б­ра­ще­ния в по­кое и уси­ле­ние их пос­ле функ­ци­о­наль­ной на­груз­ки, вы­ра­жен­ная кли­ни­че­с­кая симп­то­ма­ти­ка: бо­ле­вой и ди­с­пеп­си­че­с­кие син­д­ро­мы, по­ху­де­ние, на­ру­ше­ние функ­ции под­же­лу­доч­ной же­ле­зы, се­к­ре­тор­но-аб­сорбци­он­ной функ­ции ки­шеч­ни­ка.
К тре­ть­е­му функ­ци­о­наль­но­му клас­су (III ФК) от­но­сят боль­ных с вы­ра­жен­ны­ми цир­ку­ля­тор­ны­ми рас­строй­ства­ми, вы­яв­ля­е­мы­ми в по­кое и со­че­та­ю­щи­ми­ся с по­сто­ян­ным бо­ле­вым син­д­ро­мом, вы­ра­жен­ным по­ху­де­ни­ем и ди­с­т­ро­фи­че­с­ки­ми из­ме­не­ни­я­ми ор­га­нов пи­ще­ва­ре­ния.

Ме­то­ды ди­а­гно­с­ти­ки
Ди­а­гно­с­ти­ка ХИБОП ос­но­вы­ва­ет­ся на тех же прин­ци­пах, что и ИБС: де­та­ли­за­ция жа­лоб боль­но­го, тща­тель­ный сбор анам­не­за с вы­де­ле­ни­ем групп ри­с­ка по воз­мож­но­му раз­ви­тию ате­ро­скле­ро­ти­че­с­ко­го по­ра­же­ния брюш­ной аор­ты и ее не­пар­ных вис­це­раль­ных вет­вей (чув­стви­тель­ность— 78%), объ­ек­тив­ное ис­сле­до­ва­ние брюш­ной аор­ты (паль­па­ция, ау­с­куль­та­ция). Ана­лиз пе­ре­чис­лен­ных ха­рак­тер­ных анам­не­с­ти­че­с­ких дан­ных, жа­лоб, при­зна­ков на­ру­ше­ния кро­во­о­б­ра­ще­ния в дру­гих ар­те­ри­аль­ных бас­сей­нах, а так­же вы­слу­ши­ва­е­мый в про­ек­ции вис­це­раль­ных вет­вей брюш­ной аор­ты си­с­то­ли­че­с­кий шум да­ют ос­но­ва­ние пред­по­ло­жить ди­а­гноз ХИБОП.
В свя­зи с тем, что в ди­а­гно­с­ти­ке ХИБОП объ­ек­тив­ные дан­ные скуд­ны, не­об­хо­ди­мы до­пол­ни­тель­ные ис­сле­до­ва­ния: из­уче­ние ли­пид­но­го спек­тра кро­ви, по­ка­за­те­лей свер­ты­ва­ю­щей си­с­те­мы кро­ви (фи­б­ри­но­ген, ак­ти­ви­ро­ван­ное ча­с­тич­ное тром­боп­ла­с­ти­но­вое вре­мя — АЧТВ, меж­ду­на­род­ное нор­ма­ли­зо­ван­ное от­но­ше­ние — МНО), на­прав­лен­ные на вы­яв­ле­ние ате­ро­ген­ной дис­ли­пи­де­мии, на­ру­ше­ний рео­ло­ги­че­с­ких свойств кро­ви.
Оп­ре­де­лен­ную по­мощь в ди­а­гно­с­ти­ке ХИБОП ока­зы­ва­ют до­пол­ни­тель­ные ме­то­ды ис­сле­до­ва­ния, вы­яв­ля­ю­щие па­то­ло­ги­че­с­кие из­ме­не­ния в ор­га­нах пи­ще­во­го ка­на­ла.
Всем боль­ным на­ря­ду с ла­бо­ра­тор­ны­ми ме­то­да­ми ис­сле­до­ва­ния при­ме­ня­ют­ся и ин­стру­мен­таль­ные, вклю­ча­ю­щие все­бя эзо­фа­го­га­с­т­ро­ду­о­де­но­с­ко­пию, ко­ло­но­с­ко­пию с би­о­п­си­ей сли­зи­с­той обо­лоч­ки же­луд­ка, ДПК, тол­стой киш­ки, со­но­г­ра­фи­че­с­кое ис­сле­до­ва­ние брюш­ной аор­ты, под­же­лу­доч­ной же­ле­зы, при ко­то­ром из­уча­ют­ся сле­ду­ю­щие па­раме­т­ры: фор­ма, раз­ме­ры кон­ту­ра, эхо­струк­ту­ра и эхо­плот­ность ор­га­на. Как пра­ви­ло, при уль­т­ра­зву­ко­вом ис­сле­до­ва­нии брюш­ной аор­ты в по­пе­реч­ном и про­до­льном ска­ни­ро­ва­нии ви­зу­а­ли­зи­ру­ет­ся ее не­ров­ная, за­зу­б­рен­ная ин­ти­ма, а так­же эхо­по­зи­тив­ные вклю­че­ния в ее про­све­те, что сви­де­тель­ст­ву­ет об ате­ро­скле­ро­ти­че­с­ком по­ра­же­нии.
Од­на­ко ос­нов­ная роль в ве­ри­фи­ка­ции ди­а­гно­за ХИБОП при­над­ле­жит ме­то­дам, не­по­сред­ствен­но вы­яв­ля­ю­щим ок­клю­зи­он­но-сте­но­ти­че­с­кие из­ме­не­ния в вис­це­раль­ных ар­те­ри­ях — уль­т­ра­зву­ко­вой доп­п­ле­ро­г­ра­фии и ан­гио­гра­фии.
От­ме­ча­ют­ся боль­шие воз­мож­но­с­ти уль­т­ра­зву­ко­вой допп­ле­ро­г­ра­фии в ди­а­гно­с­ти­ке ХИБОП, а так­же вы­со­кая кор­ре­ля­ция по­лу­чен­ных ре­зуль­та­тов с дан­ны­ми ан­гио­графии [19].
Так, всем боль­ным для под­твер­жде­ния ди­а­гно­за ХИБОП вы­пол­ня­ют доп­п­ле­ро­г­ра­фи­че­с­кое ис­сле­до­ва­ние ма­ги­с­т­раль­ных ар­те­рий брюш­ной по­ло­с­ти (ЧС, ВБА, НБА, се­ле­зе­ноч­ной ар­те­рии) как на­то­щак, так и пос­ле стан­дарт­ной пи­ще­вой на­груз­ки (500 мл мо­ло­ка 3,5% жир­но­с­ти и 300 г не­слад­ких пше­нич­ных хле­бо­бу­лоч­ных из­де­лий), и при из­ме­не­нии этих по­ка­за­те­лей по срав­не­нию снор­мой ди­а­гно­с­­ти­ру­ют сте­пень ише­мии ор­га­нов пи­ще­ва­ре­ния. Пи­ще­вая на­груз­ка яв­ля­ет­ся функ­ци­о­наль­ным те­с­том оцен­ки ме­зен­те­ри­аль­но­го кро­во­то­ка и по­зво­ля­ет оп­ре­де­лить функ­ци­о­наль­ные ре­зер­вы ор­га­нов пи­ще­ва­ре­ния. При этом оп­ре­де­ля­ют сле­ду­ю­щие па­ра­ме­т­ры, от­ра­жа­ю­щие ге­мо­ди­на­ми­ку ар­те­ри­аль­но­го рус­ла: мак­си­маль­ную ли­ней­ную ско­рость кро­во­то­ка (Vmax), ми­ни­маль­ную ли­ней­ную ско­рость кро­во­то­ка (Vmin), сред­нюю ско­рость кро­во­то­ка (TAMX), индекс пуль­са­тив­но­с­ти (PI), ин­декс ре­зи­с­тент­но­с­ти (RI), си­с­то­ло-ди­а­с­то­ли­че­с­кое со­от­но­ше­ние (S/D), а так­же про­во­дят ка­че­с­т­вен­ную оцен­ку доп­п­леров­ских кри­вых. Как пра­ви­ло, при на­ру­ше­нии вис­цераль­но­го кро­во­то­ка от­ме­ча­ет­ся уве­ли­че­ние всех ге­мо­­ди­на­ми­че­с­ких по­ка­за­те­лей.
При вы­яв­ле­нии ор­га­ни­че­с­ко­го по­ра­же­ния вис­це­раль­ных ар­те­рий по дан­ным доп­п­ле­ров­ско­го ис­сле­до­ва­ния сце­лью оп­ре­де­ле­ния так­ти­ки ле­че­ния вы­пол­ня­ют рент­ге­но­кон­т­раст­ную аор­то-ар­те­рио­гра­фию в пря­мой и бо­ко­вой про­ек­ци­ях по ме­то­ди­ке Сель­дин­ге­ра, а в по­след­нее вре­мя ис­поль­зу­ют ком­пью­тер­ную то­мо­граф­ную ан­гио­гра­фию, по­зво­ля­ющую по­лу­чить по­дроб­ное изо­бра­же­ние кро­ве­нос­ных со­су­дов. В свя­зи с тем, что кон­т­раст при этом ис­сле­до­ва­нии вво­дит­ся в ве­ну, а не в ар­те­рию, оно счи­та­ет­ся ме­нее ин­ва­зив­ным, чем про­стая ан­гио­гра­фия.

Ле­че­ние
В ле­че­нии ХИБОП ис­поль­зу­ют как кон­сер­ва­тив­ные, так и опе­ра­тив­ные ме­то­ды ле­че­ния. Так­ти­ка кон­сер­ва­тив­ной те­ра­пии за­ви­сит от вы­ра­жен­но­с­ти кли­ни­че­с­ких про­яв­ле­ний хро­ни­че­с­кой ише­мии ор­га­нов пи­ще­ва­ре­ния, т.е. функ­ци­о­наль­но­го клас­са за­бо­ле­ва­ния. Так, па­ци­ен­там с I ФК на­зна­ча­ют кон­сер­ва­тив­ное ле­че­ние, вклю­ча­ю­щее в се­бя, преж­де все­го, стро­гое со­блю­де­ние ги­по­ли­пи­де­ми­че­с­кой ди­е­ты: 10–15% бел­ков, 25–30% жи­ров, 55–60% уг­ле­во­дов по­ли­са­ха­рид­но­го ря­да, жи­ры рас­ти­тель­но­го про­ис­хож­де­ния, про­дук­ты, со­дер­жа­щие клет­чат­ку. Пи­та­ние дроб­ное, ма­лы­ми пор­ци­я­ми. В ре­ко­мен­да­ци­ях по ди­е­те учи­ты­ва­ют ин­ди­ви­ду­аль­ные осо­бен­но­с­ти ор­га­низ­ма боль­ных и со­пут­ству­ю­щие за­бо­ле­ва­ния.
Вто­рым важ­ным ком­по­нен­том нор­ма­ли­за­ции уров­ня липи­дов яв­ля­ет­ся ис­поль­зо­ва­ние ги­по­ли­пи­де­ми­че­с­ких пре­па­ра­тов. Дан­ный вид те­ра­пии при­ме­ня­ет­ся с уче­том ин­ди­ви­ду­аль­ной пе­ре­но­си­мо­с­ти пре­па­ра­тов. Воз­мож­но ис­поль­зо­ва­ние пре­па­ра­тов из груп­пы ста­ти­нов: сим­ва­с­та­тин в до­зе 20–40 мг в сут­ки, флу­ва­с­та­тин 40 мг в сут­ки, атор­ва­ста­тин 10–40 мг в сут­ки. Мак­си­маль­ный ги­по­ли­пи­де­ми­че­с­кий эф­фект на­сту­па­ет че­рез 2–3 не­де­ли от на­ча­ла ле­че­ния, одна­ко ре­зуль­та­ты те­ра­пии по сни­же­нию сердечно-сосудис­тых ос­лож­не­ний на­чи­на­ют про­яв­лять­ся нера­нее 6–9 ме­ся­цев от на­ча­ла при­ема ста­ти­нов. Всвя­зи сне­об­хо­ди­мо­с­тью дли­тель­ной те­ра­пии тре­бу­ет­ся тща­тель­ный кон­т­роль уров­ня ак­тив­но­с­ти пе­че­ноч­ных фер­мен­тов. Для пред­от­вра­ще­ния про­яв­ле­ния ге­па­то­ток­си­че­с­ко­го эф­фек­та ста­ти­нов це­ле­со­о­б­раз­но про­во­дить кур­сы ге­па­то­т­роп­ной те­ра­пии эс­сен­ци­аль­ны­ми фо­сфо­ли­пи­да­ми (эс­сен­ци­а­ле Н и др.) кур­са­ми 2 ме­ся­ца 2–3 ра­за в год. При­ме­не­ние эс­сен­ци­аль­ных фо­сфо­ли­пи­дов спо­соб­ству­ет нор­ма­ли­за­ции ли­пид­но­го спек­тра кро­ви, по­ка­за­те­лей пе­ре­кис­но­го окис­ле­ния ли­пи­дов и си­с­те­мы ан­ти­ок­си­дант­ной за­щи­ты. Для кор­рек­ции ли­пид­но­го спек­тра кро­ви боль­ным с со­пут­ству­ю­щей па­то­ло­ги­ей пе­че­ни (сте­а­тоз, сте­а­то­ге­па­тит, фи­б­роз) в ка­че­с­т­ве аль­тер­на­ти­вы мож­но на­зна­чать пре­па­ра­ты ур­со­де­зок­си­хо­ле­вой кис­ло­ты в стан­дарт­ной до­зе 15 мг/кг.
У боль­ных с вы­со­ким ри­с­ком раз­ви­тия ате­ро­скле­ро­за для до­сти­же­ния це­ле­вых уров­ней хо­ле­с­те­ри­на ли­по­про­те­и­дов низ­кой плот­но­с­ти (ХС ЛПНП) и сни­же­ния по­боч­ных эф­фек­тов на­ибо­лее пер­спек­тив­ным и обес­пе­чи­ва­ю­щим вы­со­кую эф­фек­тив­ность яв­ля­ет­ся ком­би­на­ция ста­ти­на с ин­ги­би­то­ром аб­сорбции ХС. Со­вре­мен­ные по­ло­же­ния ос­но­вы­ва­ют­ся на двой­ном ин­ги­би­ро­ва­нии син­те­за ХС и его аб­сорбции, при­ме­не­нии се­лек­тив­но­го ин­ги­би­то­ра ки­шеч­ной аб­сорбции хо­ле­с­те­ри­на — эзе­ти­ми­ба. Ис­поль­зо­ва­ние ком­би­на­ции эзе­ти­миб — ста­тин уве­ли­чи­ва­ет сни­же­ние уров­ня ХС ЛПНП на 40%, не вы­зы­вая по­вы­ше­ния уров­ня транс­ами­наз. При про­ве­де­нии двой­ной те­ра­пии уже в те­че­ние 2 не­дель уда­ет­ся до­стичь це­ле­вых зна­че­ний ХС ЛПНП.
Для улуч­ше­ния рео­ло­ги­че­с­ких свойств кро­ви ис­поль­зу­ют пре­па­ра­ты из груп­пы низ­ко­мо­ле­ку­ляр­ных ге­па­ри­нов, вчаст­­но­с­ти фрак­си­па­рин (над­ро­па­рин каль­ция) в до­зе 0,3мл один раз в сут­ки в те­че­ние 2 не­дель. С це­лью ан­ти­ок­си­дант­ной за­щи­ты при­ме­ня­ют пре­па­рат три­ме­та­зи­дин 20мг 3 ра­за в сут­ки во вре­мя еды, в те­че­ние 3 ме­ся­цев, два ра­за в год. Для достижения ан­гио­про­тек­тив­но­го эф­фек­та и улуч­ше­ния ми­к­ро­цир­ку­ля­ции на­зна­ча­ют пен­ток­си­фил­лин (трен­тал) в до­зе 5 мл вну­т­ри­вен­но ка­пель­но в те­че­ние 10дней.
Боль­ным с со­пут­ству­ю­щей ги­пер­то­ни­че­с­кой бо­лез­нью и ИБС с це­лью нор­ма­ли­за­ции ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния и ди­ла­та­ции ко­ро­нар­ных со­су­дов, а так­же улуч­ше­ния пер­фу­зии вну­т­рен­них ор­га­нов на­зна­ча­ют: пре­па­ра­ты ни­т­ро­груп­пы — изо­сор­би­да ди­ни­т­рат 10 мг 3 ра­за в сут­ки (мак­си­маль­но 20мг 4 ра­за в сут­ки), бло­ка­то­ры b-ад­ре­но­ре­цеп­то­ров — ате­но­лол 50–100 мг в сут­ки, ме­то­п­ро­лол 100 мг в сут­ки, ин­ги­би­то­ры АПФ — фо­зи­но­п­рил 10 мг 2 ра­за в сут­ки дли­тель­но (мак­си­маль­но — 20 мг 2 ра­за в сут­ки), бло­ка­то­ры каль­ци­е­вых ка­на­лов — ве­ра­па­мил 40 мг 3 ра­за (мак­си­маль­но — 80мг 3 ра­за в сут­ки), ам­ло­ди­пин 10 мг в сут­ки.
Для ку­пи­ро­ва­ния ди­с­пеп­сии не­об­хо­ди­мо на­зна­чать фер­мент­ные пре­па­ра­ты. Боль­ным с за­по­ра­ми сле­ду­ет на­зна­чать фер­мен­ты, со­дер­жа­щие желч­ные кис­ло­ты, по 1 дра­же 3ра­за в сут­ки во вре­мя еды, кур­са­ми по 2 не­де­ли. Пре­па­ра­том вы­бо­ра при ише­ми­че­с­ком ко­ли­те и ише­ми­че­с­ком пан­кре­а­ти­те яв­ля­ет­ся фе­с­тал (1 дра­же пре­па­ра­та со­дер­жит 192мг пан­кре­а­ти­на (эк­ви­ва­лент­но ами­ла­за — 4500 FIP ЕД; ли­па­за — 6000 FIP ЕД; про­те­а­за — 300FIP ЕД), 25 мг компонен­тов жел­чи, 50 мг ге­ми­цел­лю­ла­зы). Фе­с­тал об­лег­ча­ет пере­ва­ри­ва­ние бел­ков, жи­ров и уг­ле­во­дов, сти­му­ли­ру­ет выра­бот­ку соб­ствен­ных фер­мен­тов под­же­лу­доч­ной желе­зы, же­луд­ка, тон­кой киш­ки. Экс­тракт жел­чи дей­ству­ет холе­ре­ти­че­с­ки, спо­соб­ству­ет эмуль­ги­ро­ва­нию жи­ров, увели­чи­ва­ет ак­тив­ность ли­па­зы, улуч­ша­ет вса­сы­ва­ние жи­ров и жи­ро­ра­с­т­во­ри­мых ви­та­ми­нов А, D, Е, К. Ге­ми­цел­лю­ла­за — фер­мент, спо­соб­ству­ю­щий рас­щеп­ле­нию рас­ти­тель­ной клет­чат­ки. Фе­с­тал спо­соб­ству­ет эмуль­ги­ро­ва­нию жи­ров, улуч­ша­ет вса­сы­ва­ние жи­ро­ра­с­т­во­ри­мых ви­та­ми­нов, что осо­бен­но важ­но для по­жи­лых боль­ных, нор­ма­ли­зу­ет мо­тор­ную функ­цию тол­стой киш­ки, умень­ша­ет про­яв­ле­ния ме­те­о­риз­ма. При за­бо­ле­ва­ни­ях под­же­лу­доч­ной же­ле­зы фе­с­тал ком­пен­си­ру­ет не­до­ста­точ­ность ее внеш­не­се­к­ре­тор­ной функ­ции и спо­соб­ству­ет улуч­ше­нию про­цес­сов пи­ще­ва­ре­ния и функ­ци­о­наль­но­го со­сто­я­ния пи­ще­во­го ка­на­ла. Дра­же име­ет за­щит­ную обо­лоч­ку, ко­то­рая не рас­тво­ря­ет­ся в кис­лом со­дер­жи­мом же­луд­ка и тем са­мым за­щи­ща­ет пи­ще­ва­ри­тель­ные фер­мен­ты от раз­ру­ше­ния же­лу­доч­ным со­ком.
Для ку­пи­ро­ва­ния бо­ле­во­го син­д­ро­ма и пла­но­во­го ле­че­ния на­ру­ше­ния сту­ла при­ме­няют спаз­мо­ли­ти­ки — дро­та­ве­рин (но-шпа) 120–240 мг в 2–3 при­ема, ме­бе­ве­рин по1кап­су­ле два ра­за в сут­ки (курс ле­че­ния 2–3 не­де­ли).
Для умень­ше­ния вы­ра­жен­но­с­ти ме­те­о­риз­ма эф­фек­тив­но при­ме­не­ние ме­те­о­с­паз­ми­ла в до­зе по 1 кап­су­ле 2–3 ра­за всут­ки в те­че­ние 2 не­дель.
Из сла­би­тель­ных средств пре­па­ра­том вы­бо­ра для ле­че­ния за­по­ров у по­жи­лых боль­ных яв­ля­ет­ся лак­ту­ло­за 30–100 мл в сут­ки. Пре­иму­ще­с­т­во это­го пре­па­ра­та за­клю­ча­ет­ся в том, что он не тре­бу­ет до­пол­ни­тель­но­го при­ема жид­ко­с­ти, не при­во­дит к при­вы­ка­нию, не аб­сор­би­ру­ет­ся (по­это­му его мож­но на­зна­чать при са­хар­ном ди­а­бе­те), не вы­зы­ва­ет элек­тро­лит­ных на­ру­ше­ний, эф­фек­ти­вен при за­бо­ле­ва­ни­ях пе­че­ни.
При за­по­рах, со­че­тан­ных с па­то­ло­ги­ей жел­че­от­де­ле­ния, ес­ли при­ем фе­с­та­ла не­до­ста­то­чен, до­бав­ля­ют про­ки­не­тики— ме­ток­ло­п­ра­мид по 10 мг 3 ра­за в сут­ки за 15 ми­нут до еды или дом­пе­ри­дон 10 мг 3 ра­за в сут­ки пе­ред едой с жел­че­гон­ны­ми сред­ства­ми (ал­ло­хол, хо­лен­зим, хо­фи­тол по 1–2 дра­же 3 ра­за в день за 20 ми­нут до еды) кур­сом до 2–3 не­дель. С це­лью кор­рек­ции ки­шеч­ной ми­к­ро­фло­ры не­об­хо­ди­мо про­во­дить са­на­цию тол­стой киш­ки в те­че­ние 7–10 дней с по­сле­ду­ю­щим на­зна­че­ни­ем про­био­ти­ков в те­че­ние 4 не­дель.
По­ло­жи­тель­ный эф­фект от про­во­ди­мой кон­сер­ва­тив­ной те­ра­пии за­клю­ча­ет­ся в ис­чез­но­ве­нии или умень­ше­нии бо­ли, ди­с­пеп­си­че­с­ких яв­ле­ний, сни­же­нии уров­ня ли­пи­дов в плаз­ме кро­ви, улуч­ше­нии ге­мо­ди­на­ми­че­с­ких по­ка­за­те­лей.
Так­ти­ка ле­че­ния па­ци­ен­тов II ФК оп­ре­де­ля­ет­ся ин­ди­ви­ду­­аль­но. В ос­но­ве вы­бо­ра ви­да ле­че­ния ле­жат ре­зуль­та­ты рент­ге­но­кон­т­ра­ст­ной аор­то-ар­те­рио­гра­фии. При вы­­явле­нии ге­мо­ди­на­ми­че­с­ки не­зна­чи­мых сте­но­зов (ме­нее 50%) вис­­це­раль­ных ар­те­рий на­зна­ча­ет­ся кон­сер­ва­тив­ная те­ра­пия.
Боль­ным III ФК, как и II ФК с ге­мо­ди­на­ми­че­с­ки зна­чимы­ми сте­но­за­ми, ­в от­де­л­ен­и­ях сосу­д­и­ст­ой хирург­ии про­во­дят реко­н­струк­т­и­вн­ые оп­ера­ции (эн­дарт­ерэк­то­мия, различн­ые ­виды шун­тирующих оп­ера­ций), ­а ­также рен­т­ге­н­­э­н­до­вас­ку­л­ярн­ые мет­о­ды лечен­ия (анг­ио­п­л­асти­ка ­и стен­тиро­вание суж­ен­н­ых уча­стков пораж­ен­н­ых арт­ерий).

Список литературы находится в редакции. Ста­тья бы­ла впер­вые опуб­ли­ко­ва­на в жур­на­ле РМЖ, 2010, том 18, №9.
Печатается в сокращении.
Поделиться с друзьями: