Разделы: Анестезиология |

Изучение эффективности акупана (нефопама) при комплексном применении для периоперационного обезболивания в урологии

В.И. Черний, Г.И. Ермилов, А.А. Егоров, Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького
Актуальность
Эпидемиологические исследования, проведенные в последние годы в странах Западной Европы и Северной Америки, выявили парадоксальный факт: качество послеоперационного обезболивания в XXI веке не повышается, а напротив — снижается [1, 2]. Причин этому несколько:
- модификация методик общей анестезии, базирующихся на использовании значительных доз опиоидов короткого и ультракороткого действия (индуцируют развитие вторичной гипералгезии) и мощных ингаляционных анестетиков (создают иллюзию адекватной анестезии во время операции);
- отказ от разумных схем мультимодальной аналгезии и принципа «предупреждающей аналгезии»;
- банальное несоблюдение национальных протоколов послеоперационного обезболивания.
Классическая схема мультимодальной аналгезии предусматривает три основных компонента — опиоидные анальгетики, неопиоидные анальгетики (нестероидные противовоспалительные средства [НПВС] + парацетамол) и методы регионарной аналгезии. Известный специалист в области патофизиологии периоперационного периода, датский хирург H. Kehlet в своих работах постоянно подчеркивает необходимость разработки без­опиоидных или практически безопиоидных методик послеоперационного обезболивания, которые способствуют ранней послеоперационной реабилитации пациентов [3]. Существование современной анестезиологии трудно представить без использования наркотических анальгетиков. Однако применение наркотических анальгетиков для общей анестезии и для послеоперационного обезболивания сопровождается чередой нежелательных побочных эффектов. Во время операции и общей анестезии — это, прежде всего, артериальная гипотензия, брадикардия, нарушение адаптационно-компенсаторной реакции организма, склонность к развитию послеоперационной гипотермии и послеоперационной мышечной дрожи, стойкого спазма сфинктера Одди и угнетения моторики желчевыводящих путей. Использование наркотических анальгетиков в ранний послеоперационный период может способствовать развитию тошноты, рвоты, угнетению дыхания и перистальтики кишечника.
Акупан (нефопам) — ненаркотический анальгетик, структурно не похожий на другие анальгетики. Препарат является представителем нового класса препаратов цент­рального антиноцицептивного действия. Акупан (нефопам) — ингибитор обратного захвата серотонина, норадреналина и дофамина в синапсах центральной нервной системы. Обладает слабыми антихолинергическими, антигистаминными и симпатомиметическими свойствами. К уникальным свойствам препарата следует отнести его способность купировать боль без угнетения дыхания и отсутствие эффекта привыкания к препарату при длительном использовании.
Цель работы: изучить эффективность мультимодальной аналгезии — сочетанного применения препарата акупан (нефопам) с препаратами для эпидуральной анестезии (бупивакаин [маркаин] или ропивакаин [наропин] и наркотическим анальгетиком [морфин]) с целью периоперационного обезболивания в урологии; исследовать центральный анальгетический и противоознобный эффекты акупана (нефопама) в практике врача-анестезиолога.

Материалы и методы
Обследовано 120 пациентов в возрасте от 18 до 69 лет с различной урологической патологией, которым проводилось оперативное лечение в урологическом отделении ДОКТМО (трансуретральная резекция предстательной железы и мочевого пузыря, открытая аденомэктомия, нефролитотомия, аномалии развития мочевыделительной системы) с использованием различных методов обезболивания.
Методика проведения общей анестезии. Премедикация (внутривенно — в/в): дексаметазон 4–8 мг, атропин 0,5–1 мг (с учетом частоты сердечных сокращений — ЧСС). Индукция (в/в): сибазон 0,5 мг/кг или мидазолам 0,2–0,4 мг/кг; 0,5–1% раствор тиопентала натрия 2–5 мг/кг; ардуан 4 мг (прекураризация); дитилин 2 мг/кг; фентанил 1–1,4 мкг/кг; интубация трахеи, искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Поддержание анестезии: ИВЛ кислородно-воздушной смесью; пропофол 1–2 мг/кг в час; фентанил 2–3 мкг/кг на начало операции и далее по 0,07 мкг/кг в минуту; ардуан 0,02–0,03 мг/кг.
Методика проведения эпидуральной анестезии. Премедикация — акупан внутримышечно (в/м) за 30 минут до операции; дексаметазон 4–8 мг, атропин 0,5–1 мг в/в. Пункция эпидурального пространства на уровне L2–L3, 0,5% раствор маркаина (бупивакаина) 15–20 мл или 1% раствор наропина (ропивакаина) 12–15 мл (в зависимости от роста и возраста пациентов). Интраоперационная седация: пропофол 1–2 мг/кг в час.
Распределение пациентов по группам было следующим.
Группа 1 объединяла 30 больных, которым проводилась общая анестезия (ОА), для полимодальной аналгезии использовались фентанил (во время операции), акупан (20 мг в/м за 20–30 минут до операции, в послеоперационный период — по 20 мг в/м 3 раза в сутки) и налбуфин (10–20 мг в/м 2–3 раза в сутки по требованию больного).
Группа 2 — 30 пациентов. Для полимодального обезболивания использовалась эпидуральная анестезия (ЭА) и акупан (20 мг в/м за 20–30 минут до операции, в послеоперационный период — по 20 мг в/м 3 раза в сутки).
Группа 3 — 30 больных. Оперативное лечение проводилось с использованием общей анестезии. После­операционное обезболивание осуществлялось в/м введением 10 мг морфина 4–6 раз в сутки (по требованию больного).
Группа 4 — 30 человек. Эпидуральная анестезия, послеоперационная аналгезия морфином (10 мг морфина в/м 2–3 раз в сутки по требованию больного).
Для клинической оценки интенсивности послеоперационной боли использовали визуально-аналоговою шкалу (ВАШ). ВАШ — это наиболее простая субъективная методика оценки боли. Оценка проводится в баллах или в процентах, при этом 0 балов или 0% обозначает полное отсутствие болевых ощущений, а 10 баллов или 100% — очень сильная боль на грани терпения. Пациенту предлагается сделать на линейке отметку, которая отвечает интенсивности болевых ощущений у него на данный момент. Расстояние между концами линейки «нет боли» и «максимально возможная боль» измеряется в миллиметрах.

Результаты и их обсуждение
В проведенном исследовании было установлено, что интраоперационное использование препарата акупан обеспечивает адекватный уровень аналгезии у пациентов, прооперированных под ЭА, и не требует дополнительного применения наркотических анальгетиков в послеоперационный период, что способствует более ранней активизации пациентов. Авторами не выявлено статистически значимой разницы в оценке пациентами боли по ВАШ между группами 2 и 4 (таблица), однако наибольшие различия были выявлены в первые сутки после операции. Также не было выявлено достоверных различий между группами 1 и 3. Таким образом, послеоперационная анал­гезия акупаном и налбуфином не уступает по эффективности морфину, но при этом лишена его недостатков.

izueffektakupana1.png

Следует отметить, что предоперационное применение акупана на фоне проведения эпидуральной аналгезии пролонгирует время послеоперационного комфортного состояния больного до первого требования обезболивания (ЭА + акупан — 480±234 минуты, ЭА — 152±41 минута, р=0,013).
Интраоперационное в/в использование акупана при проведении тотальной в/в анестезии с ИВЛ позволяет снижать суммарную дозу фентанила или кратность его введения, а также отсрочить послеоперационное введение опиоидов на 60–90 минут, а иногда и более.
Осложнений и побочных эффектов при введении акупана авторы не наблюдали. Дрожь после использования акупана (нефопама) в послеоперационный период не наблюдалась ни в одной из групп.

Выводы
1. Акупан проявляет высокую анальгетическую эффективность и безопасность, не обладает седативным эффектом и не угнетает дыхание.
2. Целесообразно использовать нефопам в премедикации для упреждающей аналгезии, а также с целью получения антихолинергического и антигистаминного эффектов.
3. Проведение упреждающей аналгезии акупаном при эпидуральной анестезии бупивакаином и ропивакаином позволяет отказаться от введения опиоидов после урологических операций средней травматичности.
4. Аналгезия акупаном и налбуфином после урологических операций, проведенных под тотальной в/в анестезией с ИВЛ, не уступает по эффективности аналгезии морфином.

Литература
1. Warfield C., Kahn C. Acute pain management. Programs in U.S. hospitals and experiences and attitudes among U.S. adults // Anesthesiology. – 1995. – Vol. 83. – P. 1090–1094.
2. Apfelbaum J., Chen C., Mehta S. Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged // Anesth Analg. – 2003. – Vol. 97. – P. 534–540.
3. Kehlet H. Labat Lecture 2005. Surgical stress and postoperative outcome – from here to where? // Reg. Anesth. Pain Med. – 2006. – Vol. 31. – P. 47–52.

* * *
Поделиться с друзьями: