Разделы: Кардиология |

Лечение нарушений сердечного ритма у пациентов с недостаточностью кровообращения

М.Ю. Гиляров, В.А. Сулимов, Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова, РФ
Помимо смертности от прогрессирования собст­венно сердечной недостаточности (СН) одна из наиболее частых причин смерти у этой категории пациентов — нарушения сердечного ритма, причем аритмии являются частой причиной внезапной смерти. Подавляющее большинство всех случаев внезапной смерти обусловлено фатальными желудочковыми тахи- аритмиями: 62% составляет устойчивая желудочковая тахикардия, 8% — первичная фибрилляция желудочков, 13% приходится на долю torsades de pointes [2].
Однако нельзя исключить, что больные СН, особенно в ее терминальных стадиях, на фоне тяжелых структурных изменений миокарда могут иметь другой спектр фатальных нарушений ритма сердца. По результатам наблюдения за 1729 больными с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами (КД), причиной остановки кровообращения у 62% из них были бради- аритмии и электромеханическая диссоциация, и только у 38% больных были зарегистрированы фатальные желудочковые тахиаритмии [3].
Само наличие СН, подразумевающее органические изменения миокарда, лежащие в основе дисфункции левого желудочка, является одним из независимых факторов риска внезапной аритмической смерти, повышающим вероятность ее развития в 4 раза [2].
Другим независимым предиктором внезапной аритмической смерти у больных с выраженными структурными изменениями миокарда является частая (более 10 в час) желудочковая экстрасистолия, а также другие желудочковые аритмии высоких градаций (III–IV) по Lown. Их существование повышает риск внезапной смерти в 4 раза [4].
Особенно неблагоприятно сочетание этих двух независимых факторов риска — частой желудочковой экст­расистолии и дисфункции левого желудочка со снижением фракции выброса (ФВ) <40%. По данным исследования GISSI-2 риск внезапной аритмической смерти в этом случае увеличивается в 16 раз [5].
Эти обстоятельства привели к обоснованному предположению, что профилактический прием антиаритмических препаратов с целью снижения количества экстрасистол позволит снизить вероятность развития фатальных желудочковых аритмий.
Так как одними из наиболее мощных средств, подавляющих экстрасистолию, являются антиаритмические препараты IC-класса, изначальный выбор пал именно на них. Однако в исследованиях CAST I и II эта гипотеза своего подтверждения не нашла. Более того, в подгруппе пациентов, получавших антиаритмические препараты IС-класса, смертность была выше, чем в подгруппе, получавшей плацебо, что привело к досрочному прекращению исследования CAST I в 1989 году и CAST II — в 1991 [6, 7].
В скором времени были достигнуты существенные успехи в понимании механизмов СН, что привело ко внедрению в повседневную практику терапии СН препаратов, влияющих на ренин-ангиотензиновую систему, и блокаторов b-адренорецепторов (b-адреноблокаторов). Эти препараты не только замедляли прогрессирование СН, но и достоверно снижали смертность, в том числе аритмическую. В мета-анализе 15 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований с участием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) длительностью более 6 недель, в которых помимо других конечных точек регистрировались случаи внезапной смерти, было показано, что ИАПФ достоверно на 20% (p<0,001) снижают риск внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) [8].
Еще более убедительны данные, полученные в отношении b-адреноблокаторов. В мета-анализе 31 клинического исследования с применением b-адреноблокаторов, в 13 из которых имелись данные о частоте внезапной сердечной смерти, было показано, что их использование (n=7219) приводило к снижению частоты внезапных сердечных смертей на 43–51% по сравнению с лицами (n=6956), не получавшими b-адреноблокаторы [9].
Применение b-адреноблокаторов у больных с клиническими проявлениями хронической сердечной недостаточности (ХСН) либо со снижением ФВ левого желудочка сопровождается наиболее выраженным снижением как общей смертности, так и частоты внезапной сердечной смерти, которое достигает 40–55% [10].
После завершения пяти крупных исследований (MADIT I, MADIT II, MUSTT, SCD-HeFT, DEFINITE), показавших значительное преимущество первичной профилактики внезапной сердечной смерти у больных с систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) с помощью имплантированных КД по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией, не осталось сомнений, что у больных, перенесших ИМ и имеющих ФВ ЛЖ менее 40% в сочетании со спонтанно возникающими эпизодами неустойчивой желудочковой тахикардии либо в сочетании с индуцируемыми во время внутрисердечного электрофизиологического исследования устойчивыми приступами желудочковой тахикардии (ЖТ) или фибрилляции желудочков, наилучшим способом первичной профилактики внезапной сердечной смерти является имплантация КД [11–13].
В то же время, в реальной клинической практике выполнить эти рекомендации пока не представляется возможным из-за высоких экономических затрат, связанных с большим числом пациентов, которым требуется имплантация КД с целью первичной профилактики внезапной сердечной смерти, а также в связи с недостатком высококвалифицированных аритмологических цент­ров, способных выполнять большое количество таких высокотехнологичных вмешательств.
Поэтому до настоящего времени у большинства больных, перенесших ИМ и имеющих ХСН, первичную профилактику внезапной сердечной смерти приходится осуществлять с помощью медикаментозной терапии, отдавая себе отчет в том, что по своей эффективности она уступает имплантируемым КД.
Кроме того, существует большое число больных, перенесших ИМ и имеющих менее выраженную систолическую дисфункцию левого желудочка (ФВ ЛЖ = 41–49%) либо другие факторы риска внезапной сердечной смерти (частая желудочковая эктопия, снижение альтернации зубца Т на электрокардиограмме — ЭКГ, низкая вариабельность ритма сердца и др.) в сочетании с клиническими признаками ХСН либо без нее. Согласно современным рекомендациям этой категории больных имплантация КД не показана, однако повышенный риск внезапной сердечной смерти также требует проведения у них первичной профилактики, основой которой являются лекарственные препараты.
Имплантация КД не влияет на механизм возникновения аритмии, имплантированное устройство только предотвращает фатальные последствия нарушений ритма. Высокая частота срабатывания КД снижает качество жизни и приводит к преждевременной потере заряда аккумулятора, сокращая срок службы прибора. По данным разных авторов, у 40% пациентов с КД может возникать так называемый электрический шторм, что подразумевает возникновение двух или более эпизодов желудочковой тахикардии/фибрилляции, приводящих к срабатыванию КД в течение 24 часов [14].
В исследовании OPTIC было показано, что частота срабатывания КД в течение года в группе пациентов, получавших амиодарон в сочетании с b-адреноблокаторами, составила 10,3%, в то время как в группе, принимавшей только b-адреноблокаторы, она была 38,5%, а в группе, получавшей соталол, — 24,3% (р<0,0001 и р=0,015 соответственно) [15].
Амиодарон является наиболее эффективным препаратом для первичной профилактики желудочковых нарушений ритма и внезапной смерти у пациентов с СН и систолической дисфункцией левого желудочка. Влияние амиодарона на частоту внезапной смерти среди больных с ХСН было изучено в ряде исследований, наиболее крупным из которых является GESICA. Оно включало 516 пациентов с ФВ ЛЖ менее 35%, у 61% из которых ХСН была неишемической этиологии. Амиодарон достоверно снижал общую смертность по сравнению с плацебо (33,5% и 41,4% соответственно, р=0,024). Особенно выраженным эффект был в подгруппе пациентов, имевших эпизоды ЖТ. При дальнейшем анализе было выявлено, что амиодарон улучшал выживаемость только у лиц с исходной частотой сердечных сокращений (ЧСС) в покое более 90 в минуту [16].
В противоречие с этими данными вступают результаты исследования CHF-STAT, в которое вошли 674 больных с ФВ ЛЖ <40% и имевших более 10 желудочковых экстрасистол в час. У 71% пациентов причиной ХСН была ишемическая кардиопатия. Исследование не показало различий в общей и внезапной смертности между группами амиодарона и плацебо. Однако в подгруппе пациентов с неишемической кардиомиопатией была отмечена тенденция к снижению общей смертности (р=0,07) [17].
В мета-анализе I. Sim и соавторов, включавшем 15 исследований по применению амиодарона, отбирались больные с признаками дисфункции левого желудочка или перенесшие ранее либо ИМ, либо остановку сердца (5684 пациента), показано, что амиодарон снижал общую смертность по сравнению с плацебо (отношение шансов [ОШ] = 0,81, 95% ДИ 0,69–0,94; р<0,01), смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ОШ=0,77, 95% ДИ 0,66–0,89; р<0,001), частоту внезапной смерти (ОШ=0,70, 95% ДИ 0,58–0,85; р<0,001).
При анализе по подгруппам пациентов, перенесших ИМ, с дисфункцией левого желудочка и остановкой сердца в анамнезе достоверные различия получены только в группе больных, перенесших ИМ. У них амиодарон достоверно снижал сердечно-сосудистую смертность и частоту внезапной смерти [18].
В другом большом мета-анализе — ATMA (Amiodarone Trial Meta-Analysis) было объединено 13 испытаний: в 8 из них амиодарон назначали 5101 больному с ИМ в анамнезе, в 5 — 1452 больным с ХСН. Уровень общей смертности и смертности от аритмии (включая внезапную сердечную смерть) в группе амиодарона был достоверно ниже, чем в контрольной группе (p=0,03 и p<0,001 соответственно) [19].
В исследованиях с разным типом контроля статистически значимым оказалось только различие в уровне общей смертности, что согласуется с результатами, полученными I. Sim и коллегами. В исследовании ATMA было также обнаружено, что риск смерти выше при ХСН с клиническими проявлениями. Поскольку относительная эффективность амиодарона в различных подгруппах была примерно одинаковой, можно предположить, что абсолютная его эффективность выше при более высоком исходном риске смерти. Однако оба мета-анализа имели некоторые ограничения, и ряд важных вопросов остался нерешенным. В частности, не дано объяснения выявленному существенному различию в эффективности амиодарона между испытаниями, где в качестве контроля использовались плацебо или стандартная терапия. Для лечения больных с ХСН в настоящее время широко применяются b-адреноблокаторы и ИАПФ. Осталось неясным, всегда ли амиодарон назначался на фоне этих препаратов и не было ли лекарственных взаимодействий между ними. Хотя в мета-анализе ATMA были использованы данные по каждому больному, многофакторный регрессионный анализ не проводился. С его помощью можно было бы выявить подгруппу больных, которым прием амиодарона наиболее показан [19, 18].
Отдельной проблемой при СН являются наджелудочковые тахикардии, в частности — фибрилляция (ФП) и/или трепетание предсердий (ТП). Эти аритмии, хотя и не являются непосредственной причиной смерти, могут существенно ухудшать течение СН, вызывая ее декомпенсацию. Несмотря на то, что по данным исследования AF-CHF [20] стратегия контроля ритма у пациентов с СН не снижает смертность, в пользу удержания синусового ритма могут говорить и некоторые другие аргументы.
При оценке данных, полученных в исследовании AFFIRM, было показано, что у пациентов с синусовым ритмом была менее выражена симптоматика СН, а функ­циональный статус был выше [21]. В небольшом исследовании CAF-II у пациентов с СН и синусовым ритмом качество жизни было выше, чем у пациентов с ФП. Кроме того, у пациентов с синусовым ритмом были лучшие показатели функции ЛЖ и более низкий уровень NT-proBNP [22].
Следует отметить, что у больных с ФП (особенно в тяжелых случаях) внутривенное введение амиодарона является достаточно эффективным и безопасным средством фармакологической кардиоверсии, не вызывающим выраженной гипотензии и проаритмий. Учитывая широкую доказательную базу, имеющуюся в отношении амиодарона, он рекомендован как средство для медикаментозной кардиоверсии при ФП [23].
На сегодняшний день амиодарон является самым эффективным препаратом для предупреждения возникновения пароксизмов ФП у больных с СН и систолической дисфункцией левого желудочка. Это связано с тем, что прочие препараты в этой категории пациентов или увеличивают риск внезапной смерти, или угнетают гемодинамику [24].
Помимо этого подавление наджелудочковых аритмий с помощью амиодарона снижает количество ложных срабатываний КД у пациентов с СН. В уже упоминавшемся исследовании OPTIC в группе, получавшей амиодарон, частота ложных срабатываний КД была достоверно ниже (3,3%) по сравнению с группой, получавшей только b-адреноблокаторы (15,4%) или соталол (9,4%) [15].
Таким образом, на сегодняшний день амиодарон остается самым эффективным разрешенным международными рекомендациями антиаритмическим препаратом по лечению желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма у пациентов с СН.

Список литературы находится в редакции.

* * *
Поделиться с друзьями: