Разделы: Ревматология |

Клинические варианты остеоартроза: подходы к терапии

Н.А. Шостак, Н.Г. Правдюк, А.А. Клименко, Российский государственный медицинский университет имени Н.И. Пирогова, г. Москва, РФ
Остеоартроз (ОА) встречается у каждого третьего пациента в возрасте от 45 до 64 лет и у 60–70% — старше 65 лет, значительно ухудшая качество жизни, и является одной из основных причин временной и стойкой потери трудоспособности в обществе [1].
Согласно современным представлениям ОА рассматривается как гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими исходами, при которых в патологический процесс вовлекается не только суставной хрящ, но и все структуры сустава — субхондральная кость, связки, суставная капсула, синовиальная оболочка и периартикулярные мышцы [2].
Различают первичный и вторичный ОА. Первичный (идиопатический) ОА развивается в периферических суставах, наиболее часто — в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей и стоп, тазобедренном и коленном суставах, межпозвоночных дисках и суставах позвоночника, особенно шейного и поясничного отделов. В зависимости от распространенности процесса выделяют две формы первичного ОА:
• локальная форма характеризуется поражением одного или двух суставов (ОА суставов кистей, стоп, коленного, тазобедренного суставов, позвоночника);
• генерализованная форма (болезнь Келлгрена) — характерно поражение 3 и более или группы суставов (проксимальные межфаланговые суставы оценивают как одну группу, дистальные межфаланговые суставы — как другую).
Причины первичного ОА до настоящего времени остаются невыясненными. ОА рассматривается как мультифакториальное заболевание, развитию которого способствуют многочисленные конституциональные и локальные факторы.
Вторичный ОА развивается в результате травмы, врожденной дисплазии опорно-двигательного аппарата, эндокринных заболеваний (акромегалия, гиперпаратиреоз), метаболических нарушений (охроноз, гемохроматоз, подагра) и других заболеваний костей и суставов (ревматоидный артрит, инфекционные артриты, асептические некрозы костей).
Наиболее значимыми факторами риска ОА считаются пол и возраст больных. Генерализованный ОА чаще встречается у женщин и имеет семейный характер. ОА коленных суставов ассоциирован с женским полом и избыточной массой тела (индекс массы тела >30); ОА тазобедренных суставов страдают преимущественно лица мужского пола [3]. Получены данные, свидетельствующие о связи снижения уровня эстрогенов в период постменопаузы с ранним развитием ОА и быстрым его прогрессированием [4]. Развитие ОА во всех суставных зонах прогрессивно увеличивается с возрастом. Так, если в 40–50 лет дегенеративные изменения в хряще встречаются в 95% случаев, то в возрасте старше 50 лет — уже у 100% людей. Установлено, что частота встречаемости манифестного ОА коленных суставов прогрессивно увеличивается с 0,1% у лиц 25–34 лет до 10–20% в возрасте 65–74 года [5]. Важную роль при ОА играют генетические факторы. В ряде исследований показана ассоциация узелкового ОА с HLA A1 и HLA D8 гаплотипами и с одним из генов антитрипсина [6]. С мутацией гена коллагена II (COL2A1) связывают развитие генерализованного ОА. Получены доказательства семейной агрегации остеоартрита суставов кистей, тазобедренных суставов и позвоночника, но не коленных суставов [7]. В недавнем популяционном исследовании, проведенном в Швеции, было установлено, что вне зависимости от возраста даже небольшое увеличение индекса массы тела (до 23–25 кг/м2) приводит к 4-кратному повышению риска ОА для мужчин и в 1,6 раза повышает риск ОА у женщин [8]. Важное значение в развитии ОА играет хроническая микротравматизация суставов, которой подвержены лица, страдающие ожирением, занимающиеся спортом, находящиеся по роду своей деятельности длительно на ногах и испытывающие механические нагрузки.
Ведущим признаком заболевания при ОА является дегенерация и деструкция суставного хряща, сопровождающиеся воспалением с формированием хондрита, синовита и остеита. Хронический воспалительный процесс в синовиальной оболочке способствует изменению метаболизма хондроцитов и нарушению баланса между анаболическими (синтетическими) и катаболическими (деструктивными) процессами с преобладанием последних. В основе нарушения метаболизма хряща лежат количественные и качественные изменения протеогликанов — белково-полисахаридных комплексов, обеспечивающих стабильность структуры коллагеновой сети, которая является основой хрящевого матрикса [9]. Секретируемые синовиальной оболочкой провоспалительные факторы могут не только усугублять деструкцию суставного хряща, но и активировать свертывающую систему крови, приводя к образованию микротромбов в сосудистом русле субхондральной кости. Повреждение сосудистой сети способствует развитию внутрикостной гипертензии с очаговой гипоксией и ишемией кости. Возникающие нарушения локального кровотока могут стать дополнительной причиной развития ишемических некрозов и усугубления болевого синдрома при ОА.
В зависимости от наличия или отсутствия клинических проявлений выделяют бессимптомную и манифестную формы ОА. Бессимптомный ОА выявляется только при рентгенографическом исследовании суставов, служит проявлением компенсированной стадии ОА. Данная форма наблюдается более чем у 80% людей в возрасте старше 60 лет.
Основными симптомами манифестного ОА являются боль в суставах, ограничение движений, утренняя скованность до 30 минут, крепитация (хруст) в суставах при движении, болезненность при пальпации, дефигурация или деформация суставов, неустойчивость/нестабильность сустава, нарушение функции суставов.
Главным клиническим симптомом ОА является боль в суставах. Источником боли могут быть синовиальная оболочка, капсула сустава, периартикулярные связки, периартикулярные мышцы (при их спазме), надкостница и субхондральная кость. Боль носит неоднородный характер и имеет разнообразные механизмы возникновения. Доказано, что боль при ОА может служить одним из ранних проявлений болезни. В одном из популяционных исследований показано, что у 91% лиц, страдающих от боли в коленных суставах, обнаруживаются признаки ОА при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ), при этом у 53% из них рентгенологические признаки ОА отсутствовали.
Клиническая картина ОА определяется конкретным суставом, вовлеченным в патологический процесс.
Остеоартроз тазобедренных суставов (коксартроз) — наиболее частая и тяжелая форма ОА, которая обычно заканчивается прогрессирующим нарушением функции сустава вплоть до полной ее потери. Отмечено, что если коксартроз развивается в возрасте до 40 лет, это обычно связано с дисплазией сустава (врожденная дисплазия вертлужной впадины). Первые клинические симптомы (боль, ограничение объема движений) появляются при отсутствии рентгенологических изменений сустава, они обусловлены мышечным спазмом. Постепенно нарастает ограничение объема движений в суставе, у ряда больных возникает симптом «блокады» сустава. При обследовании больного отмечается болезненность при пальпации в области сустава, без экссудативных проявлений, при длительном течении заболевания появляется атрофия мышц бедра. Конечность принимает вынужденное положение — небольшое сгибание в тазобедренном суставе с нарушением ротации и отведения, возникает компенсаторный поясничный лордоз, наклон таза в сторону пораженного сустава и сколиоз. Все это обусловливает появление боли в спине, сдавление бедренного, седалищного и запирательного нервов. Коксартроз приводит к изменению походки — вначале прихрамывание, затем укорочение конечности и хромота. При двустороннем поражении у больных коксартрозом формируется «утиная походка». Для постановки диагноза коксартроз, согласно критериям АКР (Altman R. et al., 1991), необходимо наличие боли в тазобедренном суставе и двух признаков из следующих трех: скорость оседания эритроцитов (СОЭ) <20 мм/ч; остеофиты головки бедренной кости или вертлужной впадины; сужение суставной щели [10].
Остеоартроз коленных суставов (гонартроз) — вторая по частоте локализация деформирующего ОА. Рентгенологические признаки гонартроза обнаруживаются у 30% больных обоих полов старше 65 лет. Основным симптомом является боль механического типа, возникающая при ходьбе и особенно при спуске или подъеме по лестнице. Боль локализуется в передней или внутренней частях коленного сустава и может иррадиировать в голень. У больных появляется ощущение «подкашивания ног». Движения в коленных суставах уменьшаются в основном при сгибании, но полностью не блокируются. Уменьшение разгибания в коленных суставах ограничивается при длительном течении болезни. Выделяют несколько вариантов гонартроза: ОА бедренно-надколенного (феморопателлярного) сочленения, ОА медиальной и латеральной части бедренно-большеберцового сустава.
В начале заболевания чаще поражается бедренно-надколенный сустав, что вызывает боль при разгибании в передней части сустава, особенно при движениях по лестнице и поколачивании по надколеннику. При вовлечении бедренно-большеберцового сустава появляется боль при пальпации суставной щели, варусные или вальгусные отклонения, гиперподвижность. При пальпации отмечается болезненность по ходу суставной щели и хруст. Постепенно нарастает деформация сустава, появляется атрофия мышц. Почти у половины больных обнаруживается девиация коленных суставов (genu varum и genu valgum). За счет ослабления боковых связок появляется нестабильность сустава при латеральных движениях, или симптом «выдвижного ящика». ОА коленных суставов очень часто осложняется вторичным синовитом. При длительно протекающем гонартрозе может периодически возникать «блокада» сустава, связанная с появлением в суставной полости «суставной мыши». Поражение бедренно-большеберцового сочленения может осложниться остеонекрозом мыщелка бедра, что наблюдается при варусной девиации. В качестве диагностических критериев ОА коленных суставов используют критерии R. Altman [11].

Классификационные критерии ОА коленных суставов [Altman R. etai., 1986]
Клинические (чувствительность — 89%, специ­фич­ность — 88%):
• боль в коленном суставе;
• крепитация при активных движениях;
• утренняя скованность < 30 мин;
• возраст > 38 лет;
• увеличение объема сустава при осмотре.
Диагноз ОА устанавливается при наличии 1, 2, 3, 4 или 1, 2, 5; или 1, 5 критериев.
Клинические, лабораторные и рентгенологические критерии (чувствительность — 94%, специфичность — 88%):
• боль в коленном суставе;
• остеофиты;
• синовиальная жидкость, характерная для ОА;
• возраст > 40 лет;
• утренняя скованность < 30 минут;
• крепитация при активньх движениях.
Диагноз ОА устанавливается при наличии 1, 2; или 1, 3, 5, 6; или 1, 4, 5, 6 критериев.

Остеоартроз дистальных и проксимальных межфаланговых суставов кисти (узелки Гебердена и Бушара) — третья характерная локализация остеоартроза. Плотные, величиной с горошину, иногда болезненные при пальпации, обычно множественные узелки встречаются чаще у женщин в период менопаузы на пальцах кистей. Они обусловлены костными краевыми остео­фитами. Для диагностики ОА суставов кисти также широко используются критерии АКР, 1990 г. [12].
Генерализованный остеоартроз, именуемый болезнью Келлгрена, был описан в 1952 г. английскими учеными J. Kellgren и R. Moore. Клиническая картина болезни характеризуется ранним началом (в возрасте до 40–50 лет), симметричным двусторонним поражением не менее 4 различных групп суставов, включая дистальные и проксимальные межфаланговые суставы кистей. Данная форма заболевания встречается преимущественно у лиц женского пола и сопровождается тендопатиями, периартритами и дископатиями.

Классификационные критерии OA суставов кистей (АКР, 1990 г.)
• боль и скованность в кистях;
• увеличение объема 2 и более из 10 выбранных суставов кистей *;
• отек < 3 пястно­запястных суставов (ПЗС);
• увеличение объема 2 и более дистальных межфаланговых суставов (ДМФС);
• деформации 2 и более из 10 выбранных суставов кистей *.
Диагноз OA устанавливается при наличии 1, 2, 3, 4; или 1, 2, 3, 5 критериев.
Чувствительность — 92%, специфичность — 98%.

Лечение
Лечение ОА носит комплексный характер. К немедикаментозным методам лечения относят обучение пациента основным аспектам ОА, рекомендации по снижению массы тела и выполнению физических упражнений. Было показано, что снижение массы тела у пациентов с ОА коленного сустава приводит к уменьшению боли и улучшению функции сустава, а уменьшение массы на 5 кг или до нормального рекомендованного уровня позволило бы избежать 24% операций на коленном суставе. Пациентам с ОА коленного сустава необходимо выполнять программу физических упражнений, включающую упражнения на укрепление четырехглавой мышцы бедра и увеличение объема движений, а также аэробные нагрузки, занятия в бассейне. Кроме того, пациентам рекомендуется соблюдать следующие правила: ограничить длительное неподвижное стояние и частый подъем по лестнице, избегать положений с упором на колени, с пребыванием на корточках. Для разгрузки пораженных суставов рекомендуется использование при ходьбе трости, а при выраженной деформации и нестабильности сустава — ортезов, эластичного бандажа или адгезивной повязки.
С целью уменьшения отека и увеличения функциональной активности суставов при гонартрозе рекомендуется использование прерывистого воздействия локальным охлаждением (пакеты со льдом). Среди физиотерапевтических методов воздействия на симптомы ОА наиболее показано применение переменного магнитного поля низкой частоты, а при неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) — чрескожной электронейростимуляции (ЧЭНС).
Все медикаментозные методы лечения ОА делятся на 2 основные группы:
• симптом-модифицирующие средства быстрого действия (простые анальгетики, НПВП, опиоидные анальгетики, внутрисуставное введение глюкокортикостероидов, трансдермальные формы лекарств);
• симптом-модифицирующие средства замедленного действия (хондроитина сульфат, глюкозамина сульфат, неомыляемые соединения сои и авокадо, препараты гиалуроновой кислоты, диацереин и др.).
Выбор метода медикаментозного воздействия основывается на оценке клинической формы ОА: гонартроз, коксартроз, остеоартроз суставов кистей (табл. 1–3).

klivariaosteo1.png

Лекарственные средства, относящиеся к группе симптом-модифицирующих препаратов замедленного действия, имеют комплексный механизм действия. Обладая тропностью к хрящу, они способны стимулировать синтез хрящевого матрикса, угнетая его деструкцию.
Показано, что адекватное количество хондроитина сульфата в хрящевой ткани жизненно необходимо для поддержания нормальной функции суставов и регенерации суставных поверхностей суставов при их повреждении. Являясь естественным глюкозамингликаном, расположенным в экстрацеллюлярном матриксе суставного хряща, хондроитина сульфат ингибирует свободные радикалы, способные вызывать разрушение хряща и коллагена, угнетает активность ферментов, вызывающих поражение хрящевой ткани, участвует в синтезе глюкозаминогликанов и увеличивает продукцию внутрисуставной жидкости.

Основные механизмы действия хондропротективных препаратов
• увеличивают синтез макромолекул хондроцитами (глюкозаминогликаны, протеогликаны, коллагены, протеины, РНК, ДНК);
• увеличивают синтез гиалуронана синовиоцитами;
• ингибируют ферменты, разрушающие макро­молекулы хряща;
• мобилизуют фибрин, липиды, депозиты холе­стерина в сино­вии и кровеносных сосудах (суб­хондральные сосуды);
• уменьшают боль в суставе;
• уменьшают синовит.

На сегодняшний день имеется большое число данных о симптом-модифицирующих свойствах хондроитина сульфата (структум), а также о его структурно-модифицирующем действии. Так, результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого проспективного исследования хондроитина сульфата у больных ОА суставов кистей, представленного G. Verbruggen, в которое было включено 119 больных (34 больных принимали хондроитина сульфат по 400 мг 3 раза в сутки, 85 больных — плацебо 3 года) показали, что за 3-летний период наблюдения выявлено не только уменьшение боли в суставах, но и достоверное уменьшение числа новых эрозий в суставах кистей по данным рентгенографии [13]. Исследование, проведенное B.A. Michel и соавторами, было первым, в котором использовалась структурная «конечная точка» (динамика изменения ширины суставной щели) в качестве главного критерия оценки действия хондроитина сульфата. В данном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании принимали участие 300 пациентов с ОА коленного сустава: 150 человек принимали 800 мг хондроитина сульфата и 150 человек — плацебо 1 раз в сутки в течение 2 лет. Было показано, что терапия хондроитина сульфатом оказывала статистически достоверное стабилизирующее влияние на ширину суставной щели у больных гонартрозом при длительном (двухлетнем) лечении [14].
Хондроитина сульфат традиционно остается препаратом выбора с обширной базой доказательных исследований эффективности и безопасности, войдя в пятерку препаратов, рекомендованных Европейской антиревматической лигой (EULAR, 2003) для лечения ОА. В 2004 г. Структум рекомендован EULAR для лечения ОА тазобедренных суставов, а в 2006 г. — для лечения ОА мелких суставов кистей. Структум рекомендован для лечения остеоартроза OARSI в 2008 г., а также последним пересмотром рекомендаций OARSI в 2010 г. Кроме того, применение структума рекомендовано Ассоциацией ревматологов России в Национальном руководстве по ревматологии (2010). Структум, назначаемый в дозе 1000 мг в сутки в течение 6 месяцев с последующими повторными курсами, хорошо зарекомендовал себя среди препаратов, содержащих в качестве монокомпонента хондроитина сульфат.

Литература
1. Arden N., Nevitt M.C. Osteoarthritis: Epidemiology // Best Practice & Research Clinical Rheumatology. – 2006. – Vol. 20, №1.–P. 3–25.
2. Osteoarthritic Disorders / Kuettner K.E., Goldberg V.M. eds. – Rosemont, IL: American Academy of Orthopedic Surgeons, 1995.
3. Grotle M., Hagen K.B., Natvig B., Kvien T.K. Incidence and predictors of osteoarthritis in hip, knee and hand in a general population: results from a Norvegian epidemiological survey with 10-years follow-up // Ann. Rheum. Dis. – 2006. – Vol. 65. – P. 62.
4. Цурко В.В. Остеоартроз: проблема гериатрии. – М.: Ньюдиамед, 2004.
5. Davis M.A., Ettinger W.H., Neuhaus J.M., Mallon K.P. Knee osteoarthritis and physical functioning: evidence from the NHANES I Epidemiologic Follow-up Study // J. Rheumatol. – 1991. – Vol. 18. – P. 591–598.
6. Pattrick M., Manhire A., Ward A.M., Doherty M. HLA-A, B antigens and alpha 1-antitrypsin phenotypes in nodal generalised osteoarthritis and erosive osteoarthritis // Ann. Rheum. Dis. – 1989. – Vol. 48. – P. 470–475.
7. Riyazi N., Meulenbelt I., Kroon H.M. et al. Evidence for familial aggregation of hand, Hip, and spine but not knee osteoarthritis in siblings with multiple joint involvement: the GARP study // Ann. Rheum. Dis. – 2005. – Vol. 64. – P. 438–443.
8. Holmberg S., Thelin A., Thelin N. Knee osteoarthritis and body mass index: a population-based case-control study // Scand. J. Rheumatol. – 2005. – Vol. 34 (1). – P. 59–64.
9. Goldriring MB. The role of the chondrocyte in osteoarthritis // Arthritis Rheum. – 2000. – Vol. 43, №9. – P. 1916–1926.
10. Altman R., Alarcon G., Appelrouth D. et al. The American College of Reumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip // Arthritis Rheum. – 1991. – Vol. 34. – P. 505–514.
11. Altman R., Asch E., Bloch D. et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee // Arthritis Rheum. – 1986. – Vol. 29, №8. – P. 1039–1049.
12. Altman R., Alarcon G., Appelrouth D. et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hand // Arthritis Rheum. – 1990. – Vol. 33. – P. 1601–1610.
13. Verbruggen G. Chondroitin sulfate in the management of erosive osteoarthritis of the interphalangeal finger joints // Adv. Pharmacol. – 2006. – Vol. 53. –P. 491–505.
14. Michel B.A., Stucki G., Frey D. Chondroitins 4 and 6 sulfate in osteoarthritis of the knee: a randomized, controlled trial // Arthritis Rheum. – 2005. – Vol. 52 (3). – P. 779–786.
15. National Institute for Health and Clinical Excellence. Osteoarthritis. The care and management of osteoarthritis in adults. – NICE clinical guideline 59, 2008.
16. Zhang W., Doherty M., Leeb B.F. et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) // Ann. Rheum. Dis. – 2007. – Vol. 66. – P. 377–388.

Статья была впервые опубликована в РМЖ, 2011, т. 19, №2.

* Примечание: Двустороннее поражение 2 и 3 ДМФС, 2 и 3 проксимальных межфаланговых суставов и 1 ПЗС.
Поделиться с друзьями: