Разделы: Ревматология |

Реабилитация больных с гнойными артритами голеностопного сустава

А.К. Рушай, А.А. Щадько, К.А. Бодаченко, НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета имени М. Горького
Актуальность проблемы
Гнойные артриты голеностопного сустава являются тяжелой патологией. Поражаются, в основном, люди молодого, трудоспособного возраста. Эта патология ведет к длительной нетрудоспособности, в ряде случаев — к развитию инвалидности. Длительное лечение, отсутствие функции суставов стопы, изменение условий функционирования после артродезирования — все это приводит к стойким нейротрофическим, микроциркуляторным и обменным нарушениям. Восстановление функции опоры и передвижения пораженной конечности требует настойчивости, длительного времени и комплексного подхода. Учет характера патологических пр­оцессов у этих больных и коррекция их в вос­становительный период являются важным компонентом реабилитационного лечения.
Целью работы является улучшение результатов реабилитации больных с гнойными артритами голеностопного сустава на основе проведения фонофореза с Фастум гелем® и Лио­тоном®.

Задачи
1. Обосновать целесообразность применения фонофореза с препаратами Фастум гель® и Лиотон® в восстановительном лечении гнойных артритов голеностопного сустава.
2. Определить безопасность проводимого лечения.
3. Выяснить эффективность фонофореза с Фастум гелем® и Лиотоном® в комплексной реабилитации больных с гнойными артритами голеностопного сустава.

Материалы и методы
Под наблюдением находилось 48 больных с гнойными артритами голеностопного сустава. В течение 10 суток им проводился фонофорез с Фастум гелем® и Лиотоном® в комплексной реабилитации. Проводился массаж голени, лечебная физкультура. Гнойный процесс пребывал в стадии ремиссии. У всех этих больных имелся большеберцово-таранный синостоз после операции артродезирования голеностопного сустава, что практически всегда сопровождалось развитием нейротрофических нарушений, болью и отечным синдромом, деформирующим артрозом суставов корня стопы.
Распределение пострадавших по возрасту представлено в таблице 1.

reabilibolsgno1.png

Отмечается высокий удельный вес лиц работоспособного возраста — 36 (75%) человек. Это подтверждает экономическую значимость улучшения результатов лечения этой категории больных.
Во всех наблюдениях развивались остеопороз, деформирующий остеоартрит, контрактура и болевой синдром суставов стопы. Это подтверждалось рентгенографическими исследованиями, клиническими данными. Нарушалась функция опоры и передвижения.
Первоначальные этапы лечения гнойных артритов голеностопного сустава заключались в оперативной санации очага воспаления и реконструкции нижней конечности — восстановлении ее опороспособности. Все пострадавшие длительно болели, на более ранних этапах они получали массивную, длительную, в том числе внутривенную терапию. Иммобилизация с помощью аппаратов внешней фиксации продолжалась до 4 месяцев. Воспалительный процесс в пораженной конечности приводил к развитию выраженных и стойких нейротрофических расстройств, не исключалась возможность рецидива гнойной инфекции. Высо­ко­энер­гетические, в том числе тепловые физиопроцедуры (парафин, грязи, ванны и т.д.) в ранний восстановительный период могли привести к обострению воспалительного процесса, поэтому авторами не применялись.
Гнойный артрит голеностопного сустава сопровождался массивным поражением гнойным процессом всех структур сустава, в том числе костной ткани. Это требовало от хирурга проведение достаточно больших, объемных санирующих вмешательств, пластики образовавшихся дефектов. Анатомические особенности (плохое кровоснабжение, малое количество мягких тканей) обусловливало стойкость и выраженность воспалительного процесса. Все эти факторы вынуждали рассматривать лечение артрита голеностопного сустава с учетом современных представлений о механизмах воспалительной реакции. Ведущая роль при этом принадлежит цитокинам, оксиду азота (NO), фактору агрегации тромбоцитов, активированным эндотелиальным клеткам. Цитокины обеспечивают взаимодействие между клетками, активно участвующими в развитии местной и общей реакции на воспаление путем усиления или угнетения их функции. Патогенетически обоснованным является улучшение реологических свойств крови, адекватная антибактериальная терапия, эндотелиопротекция, витаминотерапия, а также улучшение местного кровообращения на микроциркуляторном уровне. Однако такая терапия является достаточно агрессивной, проводилась она в ближайший послеоперационный период. После купирования воспалительного процесса и восстановления опороспособности конечности основной задачей лечения являлось восстановление функции. Основными направлениями при этом становилось физиотерапевтическое лечение, массаж и лечебная физкультура.
Хорошим восстановительным эффектом обладает  ультра­звук. В основе его действия лежит влияние механических колебаний, которые обеспечивают микромассаж клеток и тканей, рефлекторное расширение сосудов, усиление кровотока, и интенсивности биохимических процессов. Усиление проницаемости клеточных мембран, активация процессов диффузии и адсорбции ведут к значительному улучшению лимфо- и кровотока, ускорению репарации и регенерации. Фонофорез проводится с использованием медицинских мазей или гелей. Применение Фастум геля® и Лиотона® является вполне обоснованным, так как их фармакологические составляющие воздействуют на различные звенья воспаления. Происходит блокирование циклооксигеназы (основного активного вещества воспаления). Уменьшаются основные проявления — боль, покраснение, отек. Улучшение реологических свойств крови; повышение тонуса венозных сосудов ведет к улучшению микроциркуляции. Это обусловлено составом применяемых препаратов.
Основным действующим веществом Фастум геля® является кетапрофен (нестероидный противовоспалительный препарат, ингибирующий циклооксигеназу в тканях очага поражения), а Лиотона® — натриевая соль гепарина.
Режим аппарата ультразвука был непрерывный, плотность — от 0,7 до 1,0 Вт/см2 на нижнюю треть голени и область суставов корня стопы по 5–10 минут ежедневно, 10 сеансов на курс лечения. Составные части гелей при этом попадают в очаг поражения, эффект ультразвука и основных действующих веществ усиливается. Такое местное воздействие является оптимальным сочетанием. Отдельно проводился фонофорез задней поверхности голени с Лиотоном® с целью улучшения венозного оттока.
Для определения эффективности проводимого метода лечения использовались объективные и субъективные методы исследования. К объективным методам относятся: наличие и выраженность реакции на проводимое лечение, реовазография, разница окружности голени в самом большом месте (? окружности). В качестве су­бъективных критериев учитывались: субъективная оценка переносимости лечения, динамика болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), оценка больными улучшения функции конечности и длительность достигнутого эффекта.
Реовазография — метод исследования кровообращения путем определения суммарного отражения пульсовых изменений кровенаполнения сосудов, построенный на регистрации изменений сопротивления электрическому току при прохождении его через ткани. Авторы использовали компьютерную систему «ReoCom». Использовались электроды, расположенные в проекции сосудистых пучков. Комплекс работал с использованием операционной системы WINDOWS XP.
У больных запись производилась на уровне голени и стопы.
При количественном анализе реографической кривой учитывали регулярность волны, ее форму и высоту, характер подъема (анакроту) и спуска (катакроту), форму вертушки добавочных волн и нисходящей части кривой, идентичность кривых, снятых с симметричных участков.
Для качественной оценки исследования определяли следующие показатели: А2 — максимальная амплитуда систолической волны (Ом) как характеристика пульсового кровонаполнения; А3 — амплитуда инцизуры (Ом); А4 — амплитуда диастолической волны (Ом).
По их значениям исчисляются индексы, которые и являются наиболее информативными. Так, дикротический индекс (ДИ) отображает состояние тонуса резистивных сосудов; диастолический индекс (ДСИ) отражает тонус венул и состояние венозного оттока; ДК характеризует тонус артериальных сосудов.
По всем параметрам исчисляется коэффициент асимметрии КА.

Результаты исследования
Осложнений, связанных с проводимым лечением, выявлено не было. Все больные субъективно хорошо переносили фонофорез с Фастум гелем® и Лиотоном®. Неприятных ощущений, местных кожных, а тем более генерализованных реакций не было.
Наиболее информативным являлось изучение коэффициента асимметрии в динамике — исходный уровень и его значение после лечения.
Наиболее показательными были изменения коэффициента асимметрии ДСИ на уровне голеней (табл. 2).

reabilibolsgno2.png

Полученные данные свидетельствуют о статистически достоверном улучшении состояния венозного оттока по венулам на пораженной голени к 14-м суткам курса фонофореза с Фастум гелем® и Лиотоном®.
Динамика разницы окружности больной и здоровой голени была от 3,3±0,6 см в начале лечения до 2,6±0,6 см на 14-е сутки.
У всех 48 больных с гнойными артритами голено­стопного сустава имела место контрактура суставов стопы. Хронический воспалительный процесс приводил к развитию грубой соединительной ткани как в капсуле сустава, так и в периартикулярных тканях. По-видимому, этим объясняется тот факт, что за курс лечения статистически достоверного изменения о­бъема движений в этой группе больных выявлено не было.
Ощущение уменьшения боли, скованности, распирания начало появляться у пострадавших с травматическим остеомиелитом дистального отдела голени к 7–10-му дню после начала фонофореза. Оценка самими больными по ВАШ до лечения составляла 5,7±0,4 балла, а к 14-м суткам снизилась до 3,6±0,2.
Объем движений в суставах стопы незначительный, изучить его в динамике и получить статистически достоверные различия невозможно. Поэтому эффективность проводимого лечения осуществлялся на основе динамики клинических исследований и реовазографии. Суммарным параметром мы избрали ВАШ. Хотя она и субъективна, так как оценивается самим пострадавшим, однако является общепринятым методом динамики болевого синдрома, а он, в свою очередь, — сигнализатором выраженности патологических изменений и ограничения функции.
Данные клинических анализов свидетельствовали об отсутствии обострений воспалительного процесса — снижалась скорость оседания эритроцитов (СОЭ), уменьшался лейкоцитоз; сдвиги лейкоцитарной формулы не отмечались.

Выводы
1. Применение фонофореза с препаратами Фастум гель® и Лиотон® в восстановительном лечении гнойных артритов голеностопного сустава было обоснованно изменениями, происходящими в пораженном сегменте.
2. Определена безопасность метода.
3. Объективно и субъективно подтверждена эффективность фонофореза с Фастум гелем® и Лиотоном® в ком­п­лексной реабилитации больных с гнойными артритами голеностопного сустава.

Список литературы находится в редакции.

* * *
Поделиться с друзьями: