Разделы: Аналгезия |

Аналгезия метоксифлураном с использованием ингалятора Пентрокс™ (Penthrox™): применение в отделениях неотложной помощи и стационаре

David Komesaroff, David Crankshaw, Королевский австралийский колледж хирургов (FFARACS), Австралийский и новозеландский колледж анестезиологов (FANZCA), г. Мельбурн

От редакции
Боль является естественным спутником человека в силу своих функций — это не причуда творца, а необходимый фактор защиты организма от повреждений, травм, болезни. На этом ее позитивная роль заканчивается, так как человек вправе сам решать — насколько боль допустима и когда она становится неприемлемым фактором его жизни. Неспроста в последнее время возникла медицина боли, и вполне естественно медики задались целью обеспечить необходимые условия для облегчения болезненного состояния пациента.
Безусловно, врачи располагают сейчас целым арсеналом анестезирующих и аналгезирующих препаратов. Однако при всем богатстве выбора не всегда в руках медика может находиться адекватное и эффективное средство. Ведь боль бывает разная: острая, хроническая, кожная, соматическая, внутренняя, невропатическая; она может быть вызвана травмами, болезненными медицинскими манипуляциями, ожогами, перевязками, косметическими процедурами, нанесением татуировок и т.д.
В статье, которая предлагается вашему вниманию, австралийские специалисты рассматривают использование в качестве анальгетика достаточно известного в свое время вещества — метоксифлурана, который вводится в организм с помощью ингалятора Пентрокс™. Пентрокс™(метоксифлуран) известен в Австралии и других странах уже около 30 лет. Сфера его использования очень широка. Накоплен большой опыт его применения. На сегодняшний день Пентрокс™ (метоксифлуран) зарегистрирован в Украине. Данная статья может заинтересовать отечественных медиков, которым этот препарат предоставляет новые, более широкие возможности в борьбе с болью.
Необходимо, впрочем, учесть, что украинская инструкция для медицинского применения препарата Пентрокс™, в отдельных случаях ограничивает его использование.

Метоксифлуран — это единственное жидкое испаряющееся анестезирующее вещество, обладающее важными анальгезирующими свойствами. Этот препарат используется в течение длительного времени для снятия боли с минимальным седативным воздействием.
В Австралии метоксифлуран использовался более двух миллионов раз в службе скорой помощи, пунктах неотложной помощи и силах обороны для снятия боли перед отправкой в больницу, что доказывает эффективность введения низких доз ингалируемого препарата.

Купирование боли
Данная статья посвящена проблеме кратковременного снятия сильной боли в отделениях неотложной помощи и стационаре посредством самовведения паров метоксифлурана с помощью ингалятора Пентрокс™, одноразового устройства для одного пациента. Примеры кратковременных болезненных процедур включают смену повязки после операции или ожогов, санацию язвы, вправление простых вывихов и переломов, болезненные биопсии, дренаж абсцессов, снятие дренажей и повязок, купирование сильной боли при колике.
Боль — это неприятное чувство, ее степень тяжести варьирует у различных пациентов и может быстро меняться. Клинически признаки проявления боли включают беспокойство, потоотделение, учащенное сердцебиение, повышенную частоту дыхания, а также повышенное давление. Самостоятельное введение метоксифлурана помогает пациенту быстро снять боль, поскольку обезболивающее действие наступает через 6–8 вдохов. Вследствие низкой вдыхаемой концентрации препарата (диапазон — 0,1–0,4%) воздействие на дыхательные пути и сердечно-сосудистую систему — минимальное, поэтому тщательного наблюдения не требуется.
Визуальная аналоговая шкала боли — это полезный инструмент для оценки эффективности купирования боли. У детей можно использовать шкалу выражений лица.

Основные преимущества аналгезии метоксифлураном в стационаре:
• ингалятор Пентрокс™, используемый одним пациентом, снижает риск перекрестной контаминации и необходимости в очищении и стерилизации;
• самостоятельное введение больным; поскольку пациент сам регулирует дозу, он не теряет сознание;
• отсутствие риска травмы от инъекций;
• метоксифлуран — это препарат Каталога 4, он требует менее строгих мер предосторожности и меньшего количества документов, чем препараты Каталога 8;
• быстрое начало действия — используется для предварительного применения перед введением опиоидов;
• не влияет на одновременный прием других препаратов;
• ослабляет чувство тревоги в переполненном отделении скорой медицинской помощи, особенно у детей;
• помогает избежать общего наркоза;
• эффективен с точки зрения затрат.

Свойства метоксифлурана
Метоксифлуран — это единственное жидкое испаряющееся анестезирующее вещество, вызывающее глубокую аналгезию при концентрациях, не приводящих к сонливости или бессознательному состоянию.
Препарат имеет низкое давление пара, составляющее приблизительно 23 мм Н2О при температуре 20°С (подобно воде), и поэтому испаряется медленно. Не является легковоспламеняющимся или взрывоопасным при комнатной температуре.
Метоксифлуран изменяет восприятие боли и уменьшает страдание. Пациенты описывают ощущение как «существование отдельно от боли» или «дискомфорт, но не боль». Болезненным явлениям свойственна определенная степень нарушения памяти. При концентрациях, обеспечивающих аналгезию, отсутствует клиническое подавление дыхания или кровообращения.
Метоксифлуран вводится с помощью ингалятора Пентрокс™, он поступает в легкие в виде пара, при этом быстро попадает в кровь и ткани. Аналгезия начинается через 6–8 вдохов. Komesaroff сообщает, что обезболивание начинает проявляться через 3–5 минут после введения метоксифлурана с целью снятия боли перед отправкой в больницу. Поскольку пациент сам вводит метоксифлуран, он не теряет сознание.

Метаболизм метоксифлурана
Метоксифлуран метаболизируется в большей степени, чем другие широко применяемые жидкие испаряющиеся анестезирующие вещества. 50–70% всасываемой дозы метоксифлурана метаболизируются в ионы неорганического фторида, щавелевую, дифторометоксиуксусную и дихлоруксусную кислоты, которые выводятся через почки. Остаток препарата выводится в неизменном виде вместе с выдыхаемым воздухом.
Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) — это концентрация, предотвращающая реакцию на болевой раздражитель у 50% пациентов. МАК для метоксифурана составляет 0,16%. МАК-часы — это характеристика общей дозы, определяемая МАК и длительностью в часах. В конце 1960-х — начале 1970-х годов были зафиксированы редкие случаи почечной токсичности, наблюдаемые после длительной и глубокой анестезии с использованием метоксифлурана (до 5 МАК-часов). Это состояние было названо «метоксифлурановая почечная токсичность». Оно ассоциировалось с высокой концентрацией ионов неорганического фторида в сыворотке (>80–100 мкмоль/л).
Использование метоксифлурана в течение менее 2 МАК-часов (уровень концентрации ионов неорганического фторида в сыворотке <40 мкмоль/л) не ассоциируется с почечной токсичностью.
Максимальная рекомендованная доза (6 мл жидкого метоксифлурана) обеспечивает аналгезию через ингалятор Пентрокс™ в течение примерно 1 часа. Учитывая среднюю вдыхаемую концентрацию 0,25% метоксифлурана, значение МАК-часов составляет приблизительно 0,3, что значительно ниже уровня, ассоциированного с токсичностью. Было проведено исследованием с участием одного добровольца, который в течение 1 часа вдыхал максимальную дозу (6 мл) метоксифлурана через ингалятор Пентрокс™. Максимальная концентрация ионов неорганического фторида в сыворотке составила 22,1 мкмоль/л.
Во время осуществления двух миллионов аналгезий с использованием метоксифлурана данных о почечной токсичности зафиксировано не было.
В 1987 г. почечная токсичность была зарегистрирована у двух тяжелобольных пациентов после проведения аналгезии с использованием метоксифлурана. В обоих случаях максимальная рекомендованная доза была значительно превышена. У первого пациента уровень концентрации ионов неорганического фторида в сыворотке не измеряли, у второго пациента он составил 495 мкмоль/л.

Лекарственное взаимодействие
Теоретически возможно, что метоксифлуран увеличивает количество нежелательных почечных реакций, возникающих после приема других препаратов, включая некоторые антибиотики с известным нефротоксическим потенциалом — гентамицин, канамицин, колистин, полимиксин В, цефалодрин, амфотерицин В.
Однако в обширном литературном обзоре 6760 процедур введения метоксифлурана в низких концентрациях данных о лекарственном взаимодействии выявлено не было.

Ингалятор Пентрокс™
Ручной ингалятор Пентрокс™ представляет собой легкий ингалятор с зеленым полиэтиленовым баллоном длиной приблизительно 15 см и диаметром 3 см (зачастую его называют «зеленый свисток»). Это одноразовый прибор, используемый одним пациентом для самостоятельного введения пара метоксифлурана (рис. 1).

analgesiametoksi1.png

Мундштук состоит из наружного конуса длиной 22 мм, к которому можно подсоединить стандартную маску, позволяющую осуществлять вдох и выдох одновременно через нос и рот. На конечной части мундштука расположено отверстие для регулировки. При открытом отверстии для регулировки вдыхаемая концентрация метоксифлурана составляет 0,1–0,2%. При сильной боли пациент может повысить необходимую концентрацию до 0,2–0,4%, закрыв отверстие для регулировки пальцем.
Ингалятор содержит S-образный полипропиленовый впитыватель, который впитывает жидкий метоксифлуран. Внутренний клапан одностороннего действия, расположенный у основания, позволяет вдыхать воздух и пар метоксифлурана через впитыватель. Клапан закрывается при выдыхании, чтобы не допустить обратного прохождения выдыхаемых газов через впитыватель.
К внешнему наконечнику у основания можно подключить трубку с кислородом. Внутри прибора узкая полипропиленовая трубка проходит через впитыватель и выше него и подходит к мундштуку. Таким образом, поток кислорода обходит впитыватель.
У ингалятора имеется хлопчатобумажная лента, которую можно надеть в виде петли на запястье пациента, тем самым поддерживая ингалятор, когда он не используется.

Клиническое использование ингалятора Пентрокс™
Незначительные хирургические операции
Показания для аналгезии метоксифлураном в стационаре включают недолговременные, незначительные хирургические операции, вправление простых вывихов, действия в отношении переломов по типу зеленой ветки и болезненную смену повязок. Препарат применяется также при стоматологических процедурах и в акушерстве во время родов.

Перед применением опиоидов
В случаях, когда необходимо снять боль в течение нескольких часов, обычно назначают парентеральные опиоиды. Аналгезия метоксифлураном — это полезный метод, обеспечивающий немедленное снятие боли при подготовке к введению опиоидов и при ожидании начала наркотического действия. В некоторых случаях последующее применение опиоида может не потребоваться.

При частой смене повязок
Поскольку давление пара метоксифлурана при комнатной температуре является низким, скорость испарения также низкая. Crankshaw продемонстрировал, что если заряженный ингалятор Пентрокс™ хранится в закрытом пластиковом пакете, потеря пара, происходящая со временем, является минимальной.
Это имеет значение, когда обезболивание необходимо лишь на 2–3 минуты, например при частой смене небольших повязок. Заряд метоксифлурана в ингаляторе Пентрокс™ составляет 3 мл. Обезболивание наступает через 6–8 вдохов, испаряется лишь небольшое количество метоксифлурана. После каждого использования ингалятор Пентрокс™ маркируют, подписывают, помещают в герметичный пластиковый пакет и хранят в холодильнике для препаратов в отделении. При последующем использовании ингалятора необходимо сравнить бирку ингалятора и идентификационный браслет пациента. Однократная доза метоксифлурана, составляющая 3 мл, может быть использована для нескольких смен повязок.

Клиническое использование ингалятора Пентрокс™ у детей
Ингалятор Пентрокс™ используется для экстренной аналгезии у детей старше 1 года. Для детей младшего возраста к ингалятору необходимо подключать маску. Снижение боли оказалось значительно более сильным при применении метоксифлурана, чем при применении плацебо у детей с изолированными переломами верхних конечностей. В двух последующих исследованиях с участием детей аналгезия метоксифлураном использовалась для смены повязок при ожогах и других болезненных стационарных процедурах. Снятие боли оценено как «хорошее» или «очень хорошее» у 71 пациента. Firn сообщил, что время, необходимое для проведения болезненных процедур, было уменьшено в два раза. В некоторых случаях, когда снятие боли оценивалось как «плохое», дети боялись маски и дышали недостаточно глубоко, чтобы вдохнуть необходимое количество воздуха и паров метоксифлурана через ингалятор.
В другом исследовании аналгезия была оценена как хорошая или удовлетворительная в 95% случаев. Было замечено, что дети перестают плакать через 3–5 минут после начала ингаляции метоксифлурана. У них исчезали эмоциональное напряжение и страх боли.
В статьях других авторов было подтверждено обезболивающее и меняющее настроение воздействие метоксифлурана при ожогах и во время стоматологического обезболивания. Хорошие результаты были зафиксированы у детей младше 10 лет (в 27,2% случаев), которым выполнялись стоматологические процедуры. Авторы рекомендовали применять прозрачную, а не черную маску или шлем у детей, а также придумывать сказочные истории, чтобы пациенты приняли данный метод.

Отделения экстренной помощи
При наличии слабой боли, когда не показаны сильнодействующие анальгетики, аналгезия метоксифлураном может быть использована для уменьшения беспокойства и предотвращения развития дистресса в переполненных отделениях экстренной помощи, особенно в детских больницах.

Противопоказания к использованию метоксифлурана:
• восприимчивость к злокачественной гиперпирексии;
• наличие в семейном анамнезе злокачественной гиперпирексии;
• тяжелая почечная недостаточность;
• нарушенное сознание;
• повышенное внутричерепное давление.

Приобретение метоксифлурана
Метоксифлуран — это препарат Каталога 4, его можно получить только по рецепту, выписанному дипломированным практикующим врачом или стоматологом.

Доза метоксифлурана
Метоксифлуран поставляется в бутылочках янтарного цвета по 3 мл. Данная доза препарата обеспечивает аналгезию в течение 20–25 минут. Следующие 3 мл должны использоваться для продления обезболивания до 50–55 минут. Максимальная доза составляет 6 мл за период 24 часа и 15 мл — за неделю.

Подготовка ингалятора
Держать ингалятор Пентрокс™ нужно под углом 10–20 градусов к вертикальной плоскости, мундштук должен быть направлен вниз. Содержимое (3 мл) бутылочки с метоксифлураном (рис. 2) заливается в основание вокруг наконечника (рис. 3). Следует аккуратно встряхнуть и вытереть жидкость на мундштуке.

analgesiametoksi2.png analgesiametoksi3.png

Подготовка пациента
Необходимо объяснить пациенту обезболивающее действие метоксифлурана, отметить его фруктовый запах или вкус, а также сообщить пациенту, что он должен ожидать избавления от дискомфорта, а не общего купирования боли. При наличии показаний подключите трубку с кислородом к наконечнику и установите скорость потока на 3–8 л/мин. Покажите пациенту отверстие для регулировки. Мундштук можно установить непосредственно в рот или подсоединить маску (обычно маска необходима для маленьких детей). Пациент должен совершать вдохи и выдохи с обычной частотой, сначала осторожно, с открытым отверстием для регулировки (вдыхаемая концентрация — 0,1–0,2%). Ослабление боли начинается через 5–8 вдохов и длится приблизительно 25–30 минут при постоянном использовании (рис. 4).

analgesiametoksi4.png

Следующее введение 3 мл (до максимальной дозы 6 мл) увеличивает длительность аналгезии до 50–55 минут. Пациент может использовать ингалятор периодически или постоянно для снятия боли. Если обезболивание недостаточное, можно увеличить глубину вдоха и/или закрыть отверстие для регулировки пальцем для обеспечения более высокой вдыхаемой концентрации (0,2–0,4%) метоксифлурана.
Одновременное применение кислородной терапии при скорости 3 л/мин или 8 л/мин обеспечит примерно 35% или 60% вдыхаемого кислорода соответственно.

Наблюдение
Во время введения метоксифлурана запрещается оставлять пациента без присмотра. В сложной ситуации оператор может наблюдать за несколькими пациентами. Нет необходимости контролировать и регистрировать основные показатели состояния организма.

Утилизация
Для утилизации ингалятора Пентрокс™ необходимо поместить его в пластиковый пакет и выбросить в контейнер для отходов с маркировкой «не остроконечные предметы». Пустые бутылочки от метоксифлурана, закрытые крышкой, необходимо поместить в контейнер с маркировкой «остроконечные предметы».

Побочные эффекты
Побочные явления встречаются редко. Были зафиксированы тошнота, рвота, головная боль и головокружение.
Поскольку при аналгезии метоксифлураном препарат вводится самостоятельно, пациент спонтанно прекращает введение, почувствовав головокружение, а затем возобновляет его по необходимости.

Другие болеутоляющие вещества
Закись азота/кислород
Смесь закиси азота и кислорода в соотношении 50/50 вводится с помощью маски, прикрепленной к системе клапана распределения потока. Маска должна плотно прилегать к лицу пациента, чтобы обеспечить надлежащую работу клапана распределения потока. Для минимизации риска перекрестной инфекции между пациентами прибор необходимо аккуратно почистить, дезактивировать и снова собрать.
Закись азота распространяется в полости, заполненной газом (например, кишечник, грудная клетка, среднее ухо), тем самым увеличивая объем и давление в этих пространствах. Поэтому закись азота противопоказана пациентам с риском пневмоторакса, кишечной непроходимостью, травмами головы с нарушенным сознанием, лицевыми и верхнечелюстными травмами, кессонной болезнью. Изменения в области среднего уха могут привести к появлению звона в ушах, тошноте и рвоте. После введения закиси азота может появиться ослабление сократимости миокарда и усиление его нагрузки. Эти состояния ассоциируются с повышенной смертностью у пациентов с заболеванием венечных артерий. Возможна потеря сознания.
Закись азота плохо растворяется в крови и тканях, она быстро выводится из легких. Если пациенту ввести полный баллон 50% смеси закиси азота и кислорода в течение примерно одного часа, он выдохнет в атмосферу 250 литров закиси азота.
Максимальная доза 6 мл метоксифлурана равна приблизительно 1200 мл пара. Менее 50% уходит в атмосферу. Это количество еще уменьшается при использовании дополнительной камеры АС. Остаток метаболизируется.
Закись азота представляет собой фактор загрязнения, в сотни раз превосходящий метоксифлуран. Избыточное воздействие закиси азота потенциально опасно в случае длительного воздействия на операторов в закрытых пространствах — существует риск развития заболеваний крови (мегалобластные изменения костного мозга, агранулоцитоз), нарушения синтеза ДНК (возможно, объясняющего частоту абортов и аномалий плода, описанных в литературе), воздействия на метаболизм витамина В12 и иммунную систему. Эти опасения обусловили появление рекомендации не использовать смесь закиси азота и кислорода в службах скорой помощи в Австралии.

Парентеральные опиоиды
Опиоиды — это мощные обезболивающие вещества, вводимые перорально, внутримышечно, внутривенно, интраназально или трансдермально. Они широко применяются в больницах для устранения сильной боли. Такие опиоиды, как морфин, петидин (меперидин) и фентанил, вызывают привыкание и развитие злоупотребления. Необходимо строго регистрировать данные о введении этих препаратов. При их заказе и хранении необходимо соблюдать высокий уровень осторожности. Привыкание может возникнуть даже в случае нечастого употребления. Требуется обучение использованию данных препаратов. Эти методы контроля, связанные с заказом и безопасностью введения препарата, приводят к ограниченному его наличию и задержке начала лечения.
Парентерально может вводиться морфин. Установление внутривенного катетера требует обучения. Даже у самых опытных работников случаются неудачи, что может привести к получению травмы от иглы. Также требуются специальные навыки для оценки воздействия внутривенного введения (особенно на дыхание), для распознавания различных реакций у пациентов и возможных взаимодействий с другими веществами. Морфин обычно вызывает или усиливает тошноту и рвоту, что наблюдается у одной трети пациентов. Противорвотные средства могут быть неэффективными и еще более усиливать подавление сознания. При иных путях введения, за исключением внутривенного, гипотензия и шок могут задержать всасывание. Поскольку чувствительность пациентов к данной группе препаратов отличается, необходимо титрование дозы. Может возникнуть аллергия или даже анафилаксия. Необходимо постоянное наблюдение со стороны медицинского или младшего медицинского персонала.
В настоящее время исследуется интраназальное введение фентанила с помощью аэрозольного ингалятора. К проблемам относятся положение пациента и необходимость вводить титрированные дозы. Существует возможность достичь удовлетворительного уровня обезболивания, но как и в случае с внутривенным введением, на это требуется время. Необходимо подождать 5–15 минут между введением доз. Большое значение имеет тщательное наблюдение. Как уже упоминалось, предварительное введение метоксифлурана оптимизирует этот метод введения.

Другие сферы применения метоксифлурана:
• транспортировка пациентов с сильной болью в другое отделение больницы;
• радиологические процедуры;
• лучевая терапия;
• онкология;
• болезненная послеоперационная физиотерапия;
• во многих случаях инфицированные раны можно обрабатывать в отделении, а не в операционной.

Заключение
Введение метоксифлурана с помощью ингалятора Пентрокс™ является недорогостоящим, безопасным и эффективным методом устранения боли. Этот препарат широко используется для снятия боли перед доставкой в больницу вот уже более 30 лет без признаков значительных побочных эффектов. Метоксифлуран особенно приемлем для снятия боли в отделениях неотложной помощи и для проведения повторяющихся процедур в отделении, зачастую помогает избежать общего наркоза.
Часто относительно незначительные процедуры, такие как вправление вывихов, действия в отношении переломов по типу зеленой ветки и болезненные смены повязок, проводятся под общим наркозом в операционной. Общий наркоз требует предоперационного обследования специалистом, воздержания от пищи и послеоперационного наблюдения. Возникают высокие затраты на операционную (особенно во внеурочные часы). Часто незначительные процедуры могут нарушить график работы с более серьезными случаями. Подобные расходы и неудобства можно предотвратить, используя для проведения некоторых незначительных процедур в отделении неотложной помощи и в стационаре аналгезию метоксифлураном.

Представлено на обучающей и научной конференции, Университет технологий Виктория, Мельбурн, Австралия, 18 ноября 2004 г.

* * *
Поделиться с друзьями: