Разделы: Кардиология |

Консультация кардиологического больного в хирургическом отделении: цели и пути их достижения

А.Л. Верткин, А.В. Тополянский, Московский государственный медикостоматологический университет
Пациента, поступающего в стационар хирургического профиля, обычно осматривает терапевт уже в приемном отделении; нередко запись хирурга с назначениями «ЭКГ, консультация терапевта» становится трафаретной, а терапевт, в свою очередь, старается «отделаться» от непрофильного больного как можно быстрее. В то же время, осмотр терапевтом (а при необходимости — и кардиологом) такого больного — далеко не формальная процедура. По данным, приведенным экспертами Европейского общества кардиологов (ESC, 2009), у пациентов, которым предстоит оперативное вмешательство, не связанное с сосудистой хирургией, риск возникновения сердечных осложнений составляет 2,0–3,5%, риск смерти, связанной с сердечно-сосудистыми проблемами, — 0,5–1,5%.
Таким образом, основными задачами терапевта (кардиолога) во время предоперационного обследования пациента должна быть оценка риска сердечно-сосудистых осложнений, а при выявлении высокого риска — определение возможностей его снижения. Рекомендации Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца по стратификации сердечно-сосудистого риска у больных с предстоящим оперативным вмешательством (ACC/AHA, 2009) представлены в таблице 1.

konsultkar1.png

Эксперты Европейского общества кардиологов (ESC, 2009) для оценки сердечно-сосудистого риска, связанного с предстоящим оперативным вмешательством, предлагают использовать индекс Ли. Этот индекс включает 5 независимых факторов, определяющих вероятность развития серьезных кардиальных осложнений: наличие ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний, сердечной недостаточности, инсулинозависимого сахарного диабета, почечной недостаточности. Шестым фактором считают высокий риск предстоящего оперативного вмешательства. Сердечно-сосудистый риск составляет 0,4% при отсутствии каких-либо других факторов; 0,9% — при наличии только одного фактора; 7% — при наличии 2 факторов; 11% — при наличии трех и более факторов риска. Каждому из факторов присваивается значение 1 балла, соответственно, индекс Ли рассчитывается как сумма баллов.
Сердечно-сосудистый риск развития наиболее высок (составляет 5% и более) при операциях на аорте и крупных сосудах (табл. 2). При операциях, сопровождающихся средним риском, на вероятность возникновения сердечно-сосудистых осложнений влияют характер и особенности планируемой операции. Риск развития инфаркта миокарда и смерти от сердечных осложнений повышен при экстренных и неотложных вмешательствах. Очевидно, что снизить этот риск в предоперационный период невозможно, в таких случаях терапевт (кардиолог) может корректировать лечение в послеоперационный период. В некоторых случаях повышенный риск развития сердечных осложнений может повлиять на решение хирурга об объеме предстоящей операции, однако следует учитывать, что, по мнению европейских экспертов, лапароскопические вмешательства оказывают на сердечно-сосудистую систему такое же влияние, как и открытые операции.

konsultkar2.png

Пациенты с низким сердечно-сосудистым риском могут быть оперированы без задержки; пациентам с повышенным риском перед плановой операцией может потребоваться дополнительное обследование. Определение биомаркеров целесообразно при высоком риске развития сердечных осложнений (уровень NT-proBNP и BNP может служить независимым прогностическим фактором периоперационных и поздних сердечных осложнений у пациентов из группы высокого риска); выполнение эхокардиографии целесообразно, если планируемая операция сопряжена с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений; нагрузочные пробы показаны перед операциями, связанными с высоким риском сердечных осложнений пациентам с 2–3 клиническими факторами риска, они могут быть выполнены перед операциями, сопряженными со средним риском сердечных осложнений.
При выявлении высокого периоперационного риска развития сердечно-сосудистых осложнений задачей терапевта (кардиолога) становится поиск путей его снижения. Известно, что блокаторы b-адренорецепторов подавляют интраоперационный выброс катехоламинов, ответственных за нежелательное повышение артериального давления, частоты сердечных сокращений (ЧСС), уровня свободных жирных кислот. В ряде исследований показана способность препаратов этой группы снижать периоперационный риск развития сердечных осложнений. В одной из первых работ такого рода Poldermans и соавторы (1999) показали эффективность применения бисопролола перед плановыми операциями на крупных сосудах у пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых осложнений (хроническая сердечная недостаточность, перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия, сахарный диабет, возраст старше 70 лет) и индуцируемой добутамином ишемией миокарда. Из 846 пациентов с факторами риска тест с добутамином оказался положительным у 173 больных; из них 61 человек был исключен из исследования в связи с обширными зонами нарушений сократимости миокарда. Оставшиеся 112 больных были рандомизированы в группу бисопролола и группу контроля. Лечение начинали, по крайней мере, за 7 дней до операции, дозу препарата титровали до достижения ЧСС 60 в минуту в предоперационный период. Терапию бисопрололом продолжали в течение месяца после операции. Применение бисопролола привело к снижению частоты сердечной смерти (3,4% по сравнению с 17% в группе контроля; p=0,02) и нефатального инфаркта миокарда (0% по сравнению с 17% в контрольной группе; p-0,001).
В дальнейшем кардиопротективное действие блокаторов b-адренорецепторов в периоперационный период было подтверждено во многих исследованиях и мета-анализах. Важную роль для выработки оптимальной тактики использования препаратов данной группы сыграли результаты исследования POISE (Perioperative Ischaemic Evaluation). В это масштабное многоцентровое рандомизированное исследование был включен 8351 пациент (4174 составили группу метопролола, 4177 — группу плацебо). Первую дозу метопролола (100 мг) вводили за 2–4 часа до оперативного вмешательства, лечение продолжали в течение месяца после его проведения. Периоперационное применение метопролола приводило к снижению риска инфаркта миокарда, сердечной смерти, остановки сердца на 17%, уменьшало риск нефатального инфаркта миокарда на 30%, но увеличивало риск инсульта на 117% и повышало общую смертность на 33%. Результаты этого исследования послужили основанием для отказа от применения блокаторов b-адренорецепторов в высоких дозах без предварительной их титрации.
В одно из последних исследований, посвященных этой проблеме, DECREASE-IV было включено 1066 пациентов с умеренным сердечно-сосудистым риском, которым предстояла операция на сосудах (Dunkelgrun M. и соавт., 2009). Дозу бисопролола в предоперационный период постепенно увеличивали, начиная с 2,5 мг в сутки, до достижения ЧСС 50–70 в минуту. Применение бисопролола достоверно снижало частоту периоперативных сердечной смерти и нефатального инфаркта миокарда (2,1% по сравнению с 6,0% в контрольной группе). Результаты всех проведенных исследований позволили экспертам ESC и ACC/AHA сформулировать новые рекомендации относительно применения блокаторов b-адренорецепторов в периоперационный период (табл. 3).

konsultkar3.png

Таким образом, в соответствии с современными рекомендациями терапию блокаторами b-адренорецепторов следует начинать приблизительно за месяц (как минимум, за неделю) до запланированной операции. Дозу препаратов следует постепенно увеличивать (титровать) до достижения ЧСС 60–70 в минуту в покое и систолического артериального давления выше 100 мм рт.ст. Учитывая возможность поздних осложнений, лечение блокаторами b-адренорецепторов целесообразно продолжать в течение нескольких месяцев после операции. Противопоказаниями к применению блокаторов b-адренорецепторов являются бронхиальная астма, нарушение сердечной проводимости, брадикардия, артериальная гипотензия, декомпенсированная сердечная недостаточность. Целесообразно применять длительно действующие селективные блокаторы b1-адренорецепторов без внутренней симпатомиметической активности — бисопролол в начальной дозе 2,5 мг в сутки или метопролола сукцинат в начальной дозе 50 мг в сутки. Очевидно, что можно использовать не только оригинальные препараты, которые изучались в приведенных выше исследованиях, но и сравнимые с ними по эффективности и безопасности генерические.

Литература
1. 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery. American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; American Society of Echocardiography; American Society of Nuclear Cardiology; Heart Rhythm Society; Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society for Vascular Medicine; Society for Vascular Surgery // Fleisher L.A., Beckman J.A., Brown K.A. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 2009. – Vol. 54 (22). – P. e13–e118.
2. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery: the Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA) // Poldermans D., Bax J.J., Boersma E. et al.; Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of European Society of Cardiology (ESC); European Society of Anaesthesiology (ESA) // Eur. J. Anaesthesiol. – 2010. – Vol. 27 (2). – P. 92–137.
3. Dunkelgrun M., Boersma E., Schouten O. et al. Bisoprolol and fluvastatin for the reduction of perioperative cardiac mortality and myocardial infarction in intermediate-risk patients undergoing noncardiovascular surgery: a randomized controlled trial (DECREASE-IV) // Ann. Surg. – 2009. – Vol. 249. – P. 921–926.
4. Lee T.H., Marcantonio E.R., Mangione C.M. et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery // Circulation. – 1999. – Vol. 100. – P. 1043–1049.
5. POISE Study Group. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial // Lancet. – 2008. – Vol. 371. – P. 1839–1847.
6. Poldermans D., Boerasma E., Bax J.J. et al. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery // N. Engl. J. Med. – 1999. – Vol. 341. – P. 1789–1794.

Впервые статья была опубликована в РМЖ, 2010, т.18, №10.
Печатается в сокращении.
Поделиться с друзьями: