Принципы нутритивной поддержки больных с тяжелым течением воспалительных заболеваний кишечника

Т.И. Бойко, ГУ «Институт гастроэнтерологии АМН Украины», г. Днепропетровск
Современные представления о терапии тяжелых форм хронических воспалительных заболеваний кишечника (ХВЗК), к которым относят неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, основываются на необходимости проведения направленной противовоспалительной базисной терапии, а также коррекции метаболических расстройств и адекватного обеспечения энергопластических потребностей организма.
Синдром недостаточного питания у больных ХВЗК связан, прежде всего, с повышенной экссудацией кишечником плазменных белков, ферментативной недостаточностью, развивающейся на фоне воспалительных и атрофических изменений слизистой оболочки кишечника, нарушением моторики, избыточным бактериальным ростом, повышенной проницаемостью кишечного барьера [5].
Известно, что в результате заболевания, сопровождающегося системной воспалительной реакцией любой степени, благодаря целому ряду механизмов происходит так называемый метаболический стресс, или единый синдром гиперметаболизма, в результате которого значительно возрастают белково-энергетические потребности организма [9].
Общие энергетические затраты пациента, находящегося в стационаре, зависят от многих факторов, в том числе от массы тела, роста, пола, возраста больного, тяжести заболевания, сохранности функции внешнего дыхания. Существуют различные методы количественной оценки энергетических потребностей. Например, уравнение Харриса-Бенедикта, которое используется для определения энергетических потребностей здоровых людей и учитывает пол, возраст, рост и массу тела, может быть экстраполировано на больных с учетом тяжести патологического процесса [6]:

мужчины: 66 + (13,7 x W) + (5 x H) - (6,8 x A),
женщины: 665 + (9,6 x W) + (1,8 x H) - (4,7 x A), где
W — масса тела (кг), H — рост (см), A — возраст (годы).

Klein и соавторы предложили простой метод расчета суточных энергетических потребностей для госпитализированных пациентов в зависимости от индекса массы тела (ИМТ). Согласно этому методу энергетические потребности больных на 1 кг массы тела обратно пропорциональны ИМТ (табл. 1) [8].

Таблица 1. Энергетические потребности
стационарного больного
bojko1.jpg

Удобной и простой является также формула для расчета энергетических потребностей взрослых пациентов с учетом степени метаболического стресса:
20–25 ккал/МТ в день — при легком течении заболевания;
25–30 ккал/МТ в день — при заболевании средней степени тяжести;
30–35 ккал/МТ в день — при тяжелом течении заболевания.
Однако при использовании этих формул необходимо делать поправку на состояние питания пациента. У истощенных больных и у больных с избыточной массой тела расчет производится для идеальной массы тела.
Выбор метода нутритивной поддержки пациента зависит от его нутритивного статуса, состояния пищевого канала, тяжести течения заболевания (рисунок).

bojko2.jpg

Пероральное или парентеральное питание является наиболее физиологичным подходом и, если органы пищевого канала функционируют, именно оно должно быть методом выбора. Пациенты с ХВЗК часто истощены и могут испытывать страх перед едой. Для пополнения депо организма применяется высокоэнергетическая и высокобелковая диета (40–50 ккал/кг). Требуется адекватное потребление витаминов и минералов с учетом того, что мальабсорбция часто вызывает потерю организмом кальция, магния, цинка. Количество жира рекомендуется ограничить, поскольку высокое его содержание провоцирует стеаторею. При обострении заболевания больных переводят на низкобалластную диету для обеспечения минимальной нагрузки на кишечник.
При высокой активности заболевания, недостаточной массе тела, клинических признаках стенозирования кишечника, свищевой форме болезни Крона естественный путь восполнения прогрессирующих дефицитов основных питательных веществ исключен или предельно ограничен. В этот период особое значение в комплексе лечебных мероприятий приобретает искусственное лечебное питание (ИЛП). С этих позиций ИЛП можно рассматривать как фармакотерапию метаболических нарушений и единственный путь обеспечения энергопластических потребностей организма [1, 3].
В большинстве случаев пациенты с тяжелым обострением неспецифического язвенного колита и болезни Крона нуждаются в частичной парентеральной нутриционной поддержке, прогнозируемая продолжительность которой составляет от нескольких дней до двух недель.
Эффективность ИЛП зависит от своевременного начала, оптимальных сроков проведения, сбалансированности по составу нутриентов. ИЛП у больных ХВЗК осуществляется путем парентерального питания (ПП), а также использования специальных смесей для парентерального введения.
Парентерального питания, как и обычное пероральное, должно быть сбалансировано по количеству и качеству ингредиентов, а также содержать электролиты, витамины, азотосодержащие и энергетические вещества.
Факторами, влияющими на индивидуальную потребность организма в белках, являются: общие энергетические потребности; количество калорий, обеспеченных небелковыми поступлениями; качество белка; нутритивный статус пациента.
Белки человеческого тела представлены двадцатью различными аминокислотами. Часть из них (гистидин, изолейцин, лейцин, лизин, метионин, фенилаланин, треонин, триптофан, валин и, возможно, аргинин) являются незаменимыми, так как их углеродный скелет не может быть синтезирован в организме. Другие аминокислоты (глицин, аланин, серин, цистеин, цистин, тирозин, глутамин, глутаминовая кислота, аспарагин и аспарагиновая кислота) не являются эссенциальными, они могут образовываться из эндогенных предшественников или незаменимых аминокислот. При некоторых патологических состояниях некоторые неэссенциальные аминокислоты становятся эссенциальными вследствие нарушения их образования в печени.
В теле мужчины с массой 75 кг содержится около 12 кг белка и до 2 кг азота. В отличие от жиров и углеводов, в организме нет депо для хранения протеина, поэтому избыточное поступление катаболизируется и выводится в виде азотистых продуктов. Если для здорового человека необходимое количество белка составляет 0,75 г/кгИМТ в день, то в условиях метаболического стресса эта величина возрастает до 1,0–1,6 г/кгИМТ в день [8]. Абсолютная потребность в белках при патологических состояниях увеличивается за счет увеличения катаболизма и интенсивности обмена веществ, эта потребность пропорциональна тяжести течения заболевания. Тяжелое состояние, интоксикация, нарушение функции пищевого канала, прямая потеря белка в результате кровавой диареи способствуют формированию отрицательного азотистого баланса у больных ХВЗК. Необходимо помнить, что при патологических состояниях большая часть энергетического субстрата обеспечивается за счет белков (15–25% от общего калоража), в то время как для здорового взрослого человека необходимая доля белка в общем количестве нутриентов составляет 10%.
Внутривенное введение аминокислот является более эффективным для поддержания азотистого баланса, чем пероральный прием белков даже в виде тех же аминокислотных смесей.
Адекватность аминокислотных смесей (биологическую ценность) оценивают по наличию и соотношению в их составе заменимых и незаменимых аминокислот. При этом оптимальными считают те синтетические аминокислотные смеси, которые содержат незаменимые и заменимые L-аминокислоты в тех же пропорциях, в каких они находятся в яичном белке. Значение биологической ценности выражается в процентах относительно состава цельного яичного белка (100%), что позволяет точно дифференцировать биологическую ценность аминокислотных смесей. Включение всех 20 аминокислот (8 незаменимых и 12 заменимых) обеспечивает поддержание аминокислотного гомеостаза в крови уже во время введения препарата, снимает дополнительную нагрузку на организм при синтезе заменимых аминокислот в условиях стресса, исключает снижение скорости синтеза белка из-за недостатка той или иной аминокислоты.
К стандартным растворам аминокислот для парентерального питания относятся инфезол 40 («Берлин-Хеми», Германия), аминол («Юрия-Фарм», Украина), аминосол, аминосол НЕО и аминосол НЕО Е («Хемофарм»), аминоплазмаль СЕ («Б. Браун», Германия) и др. (табл. 2).

Таблица 2. Стандартные аминокислотные смеси
bojko3.jpg

Для введения в периферические вены используются растворы с низкой осмолярностью (инфезол, аминосол); высококонцентрированные гиперосмолярные смеси рекомендуется вводить в центральные вены.
Аминосол НЕО обеспечивает цитопротективный и иммуномодулирующий эффекты благодаря входящему в его состав таурину, обладающему антиоксидантными, цитопротективными, мембраностабилизирующими, стимулирующими фагоцитарную активность нейтрофилов свойствами. Однако при использовании аминокислотной смеси Аминосол НЕО возможен дефицит фолатов в организме, вследствие чего при терапии данным препаратом необходим ежедневный прием фолиевой кислоты. Препарат рекомендуется вводить очень медленно (20–25 капель в 1 мин) через одну из центральных вен.
Многочисленные исследования метаболизма при стрессе, обусловленном тяжелым воспалением и другими факторами агрессии, выявили ключевые позиции глутамина в коррекции метаболических нарушений. В соответствии со сложившимися представлениями глутамин занимает центральное место в азотистом обмене, регулирует синтез и распад белка, стимулирует функцию лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, обеспечивает образование почти такого же количества аденозинтрифосфата (АТФ), как глюкоза, когда полностью метаболизируется, и предпочтителен по сравнению с глюкозой для таких тканей, как слизистая оболочка кишечника. Глутамин обеспечивает целостность слизистой оболочки кишечника и предупреждает ее атрофию, в результате чего повышается барьерная функция кишечника, образование слизи и защита кишечника от самопереваривания. Потребление глутамина при стрессе превышает его синтез. При этом снижение концентрации глутамина в пуле аминокислот как плазмы, так и тканей, в условиях отсутствия его экзогенного поступления, определяет состояние дефицита и позволяет считать глутамин незаменимой аминокислотой [3]. Несмотря на то, что в норме глутамин поступает в клетки слизистой оболочки через пищевой канал, он может также потребляться слизистой оболочкой при внутривенном введении. С этих позиций для парентерального питания больных с тяжелыми обострениями ХВЗК преимущества имеют Инфезол и аминоплазмаль как препараты, в состав которых входит глутаминовая кислота.
Катионы и анионы, дополняющие состав некоторых препаратов, обеспечивают гиперосмолярность растворов, являясь элементами для поддержания гомеостаза.
Глюкоза является основным источником углеводов и наиболее традиционным донатором энергии в практике ПП. Доля глюкозы в ПП составляет 50%. Обеспечение организма углеводами заметно снижает азотистые потери, а введение до 100 г глюкозы в сутки предупреждает развитие кетоза.
В состав некоторых препаратов для парентерального введения входит сорбитол, который фосфорилируется в печени во фруктозо-6-фосфат. В усвоении сорбитола и фруктозы инсулин не принимает участие, что делает их инсулиннезависимыми источниками энергии — при их применении не возникает гипергликемический ацидоз, который может встречаться при использовании для парентерального питания препаратов, содержащих глюкозу. Кроме того, сорбитол является лучшим растворителем аминокислот, чем глюкоза, поскольку не содержит альдегидных и кетоновых групп, не взаимодействует с аминогруппами и не снижает усваиваемость аминокислот.
Использование жировых эмульсий в ПП обусловлено их высокой энергетической ценностью, а также возможностью обеспечивать организм незаменимыми жирными кислотами в малом объеме жидкости. Незаменимые жирные кислоты (линолевая и линоленовая) являются структурными компонентами всех клеточных мембран и способствуют восстановлению их структур, проницаемости и осмотической резистентности. Кроме того, ненасыщенные жирные кислоты как предшественники простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов играют важную роль в метаболических процессах, обеспечивают транспорт жирорастворимых витаминов, являются модуляторами иммунных процессов.
В клинической практике применяют 10 и 20% растворы жировых эмульсий с калорийностью 1 и 2 ккал/мл: липофундин МСТ/LCT («Б. Браун», Германия), интралипид («Фрезениеус-Каби», Германия) и др.
При подсчете общего калоража необходимо помнить, что 4 ккал энергии соответствует 1 г белка и 1 г безводных углеводов. Глюкоза, вводимая внутривенно, поставляется в гидратированной форме (1 молекула воды на 1 молекулу глюкозы), которая обеспечивает поступление 3,5 ккал энергии на 1 г. Жиры являются более энергоемкими и обеспечивают 9 ккал энергии на 1 г.
Обязательными условиями начала проведения ПП и усвоения питательных веществ, вводимых парентерально, являются: предварительное устранение гемодинамических расстройств; восполнение дефицита глобулярного объема, объема плазмы и объема циркулирующей крови; ликвидация грубых расстройств кислотно-основного состояния; улучшение реологических свойств крови; улучшение макро- и микроциркуляции. С этой целью у больных с тяжелым, токсико-септического вариантом течения ХВЗК целесообразно использовать препарат лактопротеин с сорбитолом («Биофарма»), действующими веществами которого являются: альбумин — 50 г, сорбитол — 60 г, раствор натрия лактата 60% — 35 г (в пересчете на натрий лактат — 21 г), натрия хлорид — 8 г, кальция хлорид в пересчете на сухое вещество — 0,1 г, калия хлорид — 0,075 г, натрия гидрокарбонат — 0,1 г. Лактопротеин с сорбитолом быстро повышают артериальное давление и содействуют удержанию тканевой жидкости в кровяном русле. Препарат имеет противошоковое и дезинтоксикационное действие, оказывает содействие нейтрализации метаболического ацидоза. При повторных переливаниях приводит к нормализации белкового обмена. Альбумин имеет высокую онкотическую активность, поддерживает осмотическое давление в циркулирующей крови, что предопределяет его гемодинамическое действие. Способность связывать различные вещества определяет транспортную функцию альбумина — перенос лекарственных веществ, продуктов метаболизма и тому подобное. При недостаточности азотистого питания альбумин может служить для питания тканей и органов. Часть сорбитола, входящего в состав препарата, используется для срочных энергетических потребностей, другая часть откладывается как запас в виде гликогена. Изотонический раствор сорбитола имеет дезагрегантное действие и, таким образом, улучшает микроциркуляцию и перфузию тканей. Максимальная скорость утилизации сорбитола составляет 0,25 г на 1 кг массы тела в час. Натрия лактат относится к ощелачивающим средствам замедленного действия. В отличие от раствора бикарбоната натрия, коррекция метаболического ацидоза с помощью натрия лактата проходит медленнее по мере включения его в обмен веществ, не вызывая резких колебаний рН. Активной считается только половина введенного натрия лактата (изомер L), а вторая половина (изомер D) не метаболизируется и выводится с мочой. Действие натрия лактата проявляется через 20–30 мин после введения.
В отделении заболеваний кишечника ГУ «Институт гастроэнтерологии АМН Украины» было проведено изучение эффективности препарата лактопротеин с сорбитолом ОАО «Биофарма» у больных с тяжелыми формами неспецифического язвенного колита и болезни Крона в стадии обострения. Под наблюдением находились 15 больных с токсико-септическим вариантом течения заболевания. Основными клиническими проявлениями заболевания были тяжелая диарея более 10 раз в день, выделение крови, слизи, гноя из кишечника, интоксикация, снижение массы тела, гемодинамические нарушения. Препарат вводился по 100 мл внутривенно капельно 2–3-кратно ежедневно или через день на фоне базисной противовоспалительной и дезинтоксикационной терапии, частичного или полного парентерального питания. Переносимость препарата была хорошей, побочных эффектов зарегистрировано не было. На фоне лечения у больных отмечалось улучшение общего самочувствия, уменьшение частоты дефекаций, нормализация артериального давления, повышение содержания общего белка в сыворотке крови, уменьшение воспалительных изменений в общем анализе крови.
Результаты наблюдений показали, что использование препарата лактопротеин с сорбитолом, а также смесей для ПП у больных язвенным колитом и болезнью Крона позволяет устранить дефицит массы тела, улучшить трофологический статус пациента, уменьшить активность воспалительного процесса в кишечнике.
Попытки излечения болезни путем создания максимального «отдыха» для кишечника и перевода больных на полное парентеральное питание на продолжительный период времени не имели успеха, что показано в контролируемых исследованиях. Существует мнение, что длительное полное парентеральное питание является вредным для колоноцитов, так как короткоцепочные жирные кислоты жизненно необходимы для их метаболизма и обновления. Короткие же периоды полного парентерального питания — эффективный путь лечения тяжелых вспышек болезни [5].
Обладая высокой степенью метаболической активности, кишечник сам требует адекватного обеспечения нутриентами для сохранения эндокринной, иммунной, метаболической и барьерной функций.
Исследования последних лет убедительно свидетельствуют о том, что адекватное парентеральное питание предупреждает атрофию слизистой оболочки и атрофию так называемой ассоциированной с кишечником лимфоидной ткани (gut-associated lymphoid tissue — GALT). Это пейеровы бляшки, мезентериальные лимфоузлы, лимфоциты эпителия и базальной мембраны. GALT играет ключевую роль в защите от проникновения микроорганизмов кишечника в системный кровоток. Кроме того, здесь происходит образование лимфоцитов, продуцирующих секреторный иммуноглобулин А, отвечающий за защиту слизистой оболочки всего организма. Доказано, что поддержка нормального питания через кишечник способствует поддержанию нормальных иммунных реакций организма [7].
В связи с этим наряду с медикаментозными средствами для нутритивной поддержки больных язвенным колитом и болезнью Крона используют специально созданные смеси для парентерального питания, сбалансированные по химическому составу, содержащие частично гидролизованный белок, среднецепочные и короткоцепочные триглицериды и углеводы без лактозы и балластных веществ. Эти смеси могут применяться как единственный источник питания или служить дополнительным питанием.
Компания Nestle разработала специальную питательную смесь для больных с болезнью Крона — модулен. Особенностью модулена, в отличие от других питательных смесей, является: специальная технология обработки белка (100% казеина), позволяющая сохранить трансформирующий фактор роста (TGF-b2) — противовоспалительный цитокин, в норме содержащийся в грудном и коровьем молоке. TGF-b2 подавляет продукцию g-интерферона и регулирует воспалительный ответ кишечника. Низкая осмолярность (270 мОсм/л) обеспечивает отличную переносимость смеси. Приятный вкус улучшает восприятие. Возможно как пероральное, так и зондовое применение.
Эффективность применения модулена при болезни Крона показана в нескольких клинических исследованиях, в том числе у детей и подростков [2, 4].
Пептамен — смесь на основе пептидов, полученная при гидролизе сывороточного белка. Жировой компонент представлен среднецепочечными триглицеридами, соевым маслом и соевым лецитином. Среднецепочечные триглицериды — быстрый и легкодоступный источник энергии для больных с нарушением функции пищевого канала, составляют 70% жирового компонента смеси, улучшают усвоение эссенциальных желчных кислот и жирорастворимых витаминов. Углеводный компонент, представленный мальтодекстрином, не содержит лактозы и глютена. Разные пропорции при разведении пептамена позволяют получить питательную смесь нужной калорийности (16% энергии обеспечивается белком, 33% — жировым компонентом и 51% — углеводами). Благодаря осмолярности пептамена (315 мОсм/л) снижается риск развития осмотической диареи. 1500 мл продукта обеспечивают суточную потребность в витаминах и минеральных веществах.
Использование специальных питательных смесей в комплексном лечении больных ХВЗК способствует наступлению клинической и эндоскопической ремиссии. Смеси могут применяться как единственный сбалансированный источник питания в период обострения заболевания, а также как дополнительное питание в период ремиссии.
Таким образом, адекватная нутритивная поддержка больных воспалительными заболеваниями кишечника является неотъемлемым компонентом комплексного лечения, от которого зависит прогноз заболевания и качество жизни пациентов.

Список литературы находится в редакции.
Поделиться с друзьями: