Перфорации пищевода как осложнение инструментального исследования

Г.Д. Фадеенко, В.С. Кулинич, ГУ «Институт терапии имени Л.Т. Малой АМН Украины», г. Харьков
Повреждения пищевода относятся к жизнеугрожающим состояниям и требуют срочной медицинской помощи.

Этиология
Более чем в 80% случаев перфорации пищевода являются ятрогенными. Возможными их причинами могут быть:
• проведение диагностических и лечебных мероприятий (эзофагоскопия, бужирование, кардиодилатация, назогастральная интубация);
• истончение стенки и перфорация пищевода на фоне склеротерапии (например, проводимой по поводу варикозных вен пищевода), при лекарственном или радиационном эзофагите;
• травма пищевода во время операций на органах грудной клетки, шеи;
• заболевания пищевода и средостения, особенно при опухолях, перипроцессах, язвах, химических ожогах, аневризме аорты;
• инородные тела;
• пулевые, осколочные ранения грудной клетки, шеи;
• спонтанная перфорация (синдром Бурхаве).
В настоящее время эндоскопия вышла далеко за рамки «осмотра», понятие «эндоскопия» стало значительно шире. Благодаря возросшим техническим возможностям эндоскопов, а также созданию специального инструментария (щипцов для биопсии, цитологических щеток, захватов, ножниц, трубок-катетеров, кюреток, игл, петель, диатермических электродов и резцов) можно выполнять разнообразные диагностические и лечебные вмешательства. Не удивительно, что гастродуоденоскопия превратилась в рутинный метод обследования. Однако не следует забывать, что это инвазивная процедура, связанная с определенным риском осложнений, среди которых, кроме перфорации пищевода — кровоизлияния, кровотечения, инфицирование (гепатиты В и С, Helicobacter pylori), аллергические реакции, нарушения деятельности сердца, легких, печени, почек.
Перфорация пищевода была относительно частым осложнением ригидной эзофагоскопии. При использовании гибкой эндоскопии риск перфорации мал и составляет от 0,02 до 0,1–0,31% при выполнении диагностической эндоскопии и от 2,6 до 4% — при лечебной. По данным английских исследователей, риск возникновения перфорации зависит от опыта эндоскописта, возраста пациента и патологии пищевода. Чаще (в 69% случаев) стенка пищевода повреждается в нижней его трети.
Существуют технические аспекты выполнения верхней эндоскопии, позволяющие уменьшить риск такого осложнения.
1. Выполнение всей процедуры под контролем зрения — «красное пятно» в окуляре эндоскопа должно удержать от его дальнейшего проведения вперед. Необходимо визуализировать просвет либо путем инсуфляции воздуха, либо просто «отойти» назад.
2. Исключение преодоления возникшего сопротивление проведению эндоскопа путем чрезмерного применения силы. Кроме того, расположение правой руки на отметке не ближе 20 см от конца аппарата позволяет более безопасно войти в пищевод и уменьшить риск перфорации грушевидных синусов, так как конец эндоскопа будет обладать «пружинящим эффектом».
3. Выполнение пациентам эндоскопии только при адекватной седации. Резкий поворот головы или изменение положения тела пациента может привести к опасным последствиям.
Однако не всегда подобные предосторожности помогают избежать развития перфорации. При ряде заболеваний, приводящих к истончению стенки пищевода, таких как химические ожоги (в особенности некротический эзофагит), тяжелый рефлюкс-эзофагит или лекарственные поражения пищевода с образованием язв, рак, дивертикулы пищевода с дивертикулитом, риск перфорации возрастает. Заболевания, связанные с сужением просвета пищевода — рак, ахалазия кардии, послеожоговые и сформировавшиеся в результате рефлюкса стриктуры, — также связаны с повышенным риском перфорации при попытках насильственного преодоления или дилатации сужения.
Различают полные (перфорация) и неполные повреждения пищевода. Неполное повреждение — это разрыв в пределах одной или нескольких оболочек. Полное повреждение — разрыв всей толщи стенки органа. При локализации повреждения в шейном отделе пищевода развивается около- или запищеводная гнойно-некротическая флегмона шеи; в грудном отделе — медиастенит, при повреждениях плевры — плеврит, перикарда — перикардит, в брюшном отделе — перитонит.

Клиническая картина
Обычно первым признаком перфорации пищевода является резкая боль по ходу пищевода, имеющая тенденцию к нарастанию, усиливающаяся при кашле, глотании, глубоком вдохе. Характеристика боли зависит также от локализации перфорации: разрыв шейного отдела сопровождается болью и пальпаторной болезненностью в области шеи; для разрыва грудного отдела характерна боль в спине, за грудиной или в животе. Интенсивная боль приводит к развитию шока у 25% пациентов (у седатированных больных она может быть невыраженной). При инструментальной перфорации подкожная эмфизема (над ключицей и на шее) может появиться через несколько часов после проведения процедуры, особенно при небольших размерах повреждения. Другие возможные симптомы: пневмоторакс, пневмомедиастинум, тахикардия, дисфагия, дыхательные нарушения, тошнота, рвота, гиперсаливация, дисфония и рвота кровью. Поздними признаками перфорации пищевода, свидетельствующими о развитии воспалительного процесса в средостении, являются повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), нарастание токсемии и шока.

Диагностика
Разрыв пищевода следует подозревать у каждого пациента, испытывающего характерную боль вскоре после инструментального исследования пищевода, продолжительной рвоты или кашля. Диагностика перфорации пищевода не должна вызывать сложностей, однако, по данным Banks и соавторов, у 45% пациентов этот диагноз был поставлен только через 24 часа, а у 23% — на вскрытии.
Инструментальные исследования.
1. Прежде всего, необходимо назначить рентгенологическое исследование грудной клетки: признаками перфорации являются подкожная эмфизема, расширение тени средостения, наличие в средостении полостных образований с уровнями жидкости, пневмомедиастинум и плевральный выпот.
2. Подтвердить диагноз, определить уровень разрыва и в определенной степени — величину перфорации можно при эзофагографии (исследование прохождения контрастного вещества по пищеводу; для исследования необходимо применять водорастворимый контраст). Однако имеются данные о частых ложноотрицательных результатах.
3. Компьютерная томография грудной клетки позволяет выявить абсцессы и воздух в средостении, участки скопления воздуха и жидкости.
4. Перфорационное отверстие не всегда легко визуализируется при эндоскопии, особенно при наличии кровотечения. Поэтому эндоскопия является резервным диагностическим методом.
5. При плевральной пункции может быть получен выпот с высоким содержанием амилазы (если этот выпот имеется).
Лабораторные исследования: в клиническом анализе крови можно выявить лейкоцитоз, увеличенную СОЭ.

Профилактика
Профилактика осложнений при эндоскопии подразумевает решение общих и частных задач. К общим задачам относятся тщательно продуманная организация работы плановой и неотложной эндоскопической службы, достаточное число профессионально подготовленных врачей, специальное обучение врачей-эндоскопистов, хорошая техническая оснащенность эндоскопического кабинета и отделения. Частными задачами профилактики являются строгое соблюдение правил выполнения эндоскопических исследований и операций, знание опасностей, которые могут возникнуть при их проведении, тщательная организационная и техническая подготовка каждого исследования, проведение специальных профилактических мероприятий.
Самопроизвольный разрыв пищевода называют синдромом Бурхаве. Данный синдром впервые описан в 1724 г. голландским врачом H. Boerhaave. Предрасполагающим фактором считают изменения в мышечном слое стенки пищевода. Главным этиологическим фактором является резкое повышение внутрипищеводного давления в результате нарушения координации открытия сфинктеров пищевода на фоне возможной неполноценности его стенок. Чаще всего разрыв происходит в нижней трети грудного отдела пищевода. В большинстве случаев разрыву предшествует натужная рвота, после которой появляется боль за грудиной, иррадиирующая в поясницу, левое плечо, при этом больной бледнеет, возникает тахикардия, затруднение дыхания. Рентгенологическая картина соответствует левостороннему пневмотороксу и/или пневмомедиастиному. Прогноз для данных пациентов плохой — по данным некоторых авторов, смертность достигает 100%.

Лечение
В первую очередь необходимо исключить энтеральное питание. Даже при подозрении на перфорацию пищевода назначают внутривенно антибиотики широкого спектра действия (эффективные в отношении грамположительных, грамотрицательных, анаэробных микроорганизмов). Для лечения шока — инфузионная терапия (изотонический раствор NaCl) и применение вазопрессоров. В большинстве случаев применяется активная хирургическая тактика, заключающаяся либо в наложении первичного шва, либо в широком дренировании или отключении пищевода. Имеются сообщения о консервативном и эндоскопическом лечении перфораций пищевода. Консервативное лечение применяют при незначительном дефекте, его раннем выявлении, отсутствии нарушения проходимости пищевода, проникновения перфорации в плевральную полость и признаков гнойно-септических осложнений. Лечение заключается в полном парентеральном питании и массивной антибиотикотерапии. Ряд авторов указывает на худший прогноз при перфорации грудного отдела пищевода, чем шейного. Существуют сообщения об успешном закрытии небольших дефектов пищевода с помощью эндоскопического клипирования. Необходимо помнить, что эффект лечения перфорации пищевода в большей степени обусловливается устранением патологических процессов, приведших к ее развитию.
Поделиться с друзьями: