Разделы: Кардиология |

Неревматические миокардиты (часть 2)

А.Л. Красновский, С.П. Григорьев, Р.М. Алехина, Е.С. Короткова, ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедра внутренних болезней МБФ, г. Москва, Россия

Окончание. Начало читать здесь

При первичной биопсии по Марбургской классификации можно диагностировать:
1. Острый (активный) миокардит: наличие инфильтрата (диффузного или локального) с определением не менее 14 инфильтрирующих лейкоцитов на площади 1 мм2 (предпочтительно — активированных Т-лимфоцитов). Количественно инфильтрат должен быть подсчитан иммуногистохимическим методом. Наличие некроза или дегенеративных изменений кардиомиоцитов обязательно. При обнаружении фиброза указывают степень его выраженности.
2. Хронический миокардит: наличие инфильтрата (диффузного или локального) с определением не менее 14 инфильтрирующих лейкоцитов на площади 1 мм2 (предпочтительно — активированных Т-лимфоцитов). Количественно инфильтрат следует подсчитывать иммуногистохимическим методом. Некроз и дегенеративные изменения обычно не выражены, необходимо учитывать фиброз.
3. Отсутствие миокардита: не выявляются инфильтрирующие клетки или менее 14 лейкоцитов на 1 мм2.
При повторных биопсиях можно диагностировать:
• продолжающийся (персистирующий) миокардит — соответствует критериям 1 или 2 при первичной биопсии;
• разрешающийся (заживающий) миокардит — критерии 1 или 2, но иммунологический процесс более вялый, чем при первичной биопсии;
• разрешившийся (заживший) миокардит соответствует Далласким критериям. Всем категориям может сопутствовать или не сопутствовать фиброз [2, 12, 13, 15, 23].
При гигантоклеточном или гранулематозном миокардите в мышце сердца выявляют многоядерные гигантские клетки, локализующиеся, главным образом, по краям больших участков некроза и состоящие преимущественно из макрофагов. В очаге некроза выявляется воспалительный инфильтрат, который состоит из эозинофильных гранулоцитов, гистиоцитов и других клеток. Фиброз отсутствует [13]. Гигантоклеточный миокардит характеризуется тяжелым течением (выраженная сердечная недостаточность, желудочковые аритмии, АВ-блокада высокой степени) и плохим прогнозом (средняя выживаемость без трансплантации сердца — 5,5 месяцев) [28].
Некротизирующий эозинофильный миокардит — редкое заболевание, описано небольшое количество случаев. Отличается плохим прогнозом, диагностируется главным образом при аутопсии. Характерно острое начало с тяжелой сердечной недостаточности. Гистологически определяется диффузный воспалительный инфильтрат с превалированием эозинофилов, обширный некроз кардиомиоцитов (в отличие от обычного гиперсенситивного миокардита, при котором инфильтрация периваскулярная или интерстициальная, а некрозы кардиомиоцитов не выражены) [28].
На сложности диагностики и лечения миокардитов еще в 1772 году указывал Senac: «Распознать воспаление сердца нелегко, но даже поставив диагноз, сможем ли мы лечить больного лучше?» [22]. При обсуждении показаний к проведению эндомиокардиальной биопсии необходимо учитывать все доводы «за» и «против».
В пользу прижизненного морфологического подтверждения диагноза говорят следующие факты.
1. Сведения о клиническом течении заболевания и результаты всех лабораторных и инструментальных методов исследования позволяют лишь предположить наличие миокардита, в то время как достоверно поставить диагноз, подтвердить персистенцию вируса можно только на основании исследования биоптатов. Корреляция между выраженностью воспаления и клинической картиной заболевания чаще всего отсутствует.
2. Обычные серологические методы диагностики вирусной инфекции не приемлемы для установления факта персистенции вируса в миокарде: наличие специфических противовирусных антител не позволяет установить пораженный вирусами орган, к тому же, распространенность кардиотропных вирусов очень высока, и отличить перенесенную инфекцию от текущей зачастую невозможно. Только применение молекулярно-биологических методик (ПЦР, гибридизация in situ) позволяет выделить вирусный геном из ткани миокарда, установить вирусную нагрузку, активность инфекции (репликация или латентная фаза).
3. Персистенция вирусов в ткани миокарда или их отсутствие имеет прогностическое значение и может влиять на тактику лечения. В исследовании Why и соавторов (1994) показано, что при доказанной по результатам эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ) персистенции энтеровирусов в миокарде при хронической дисфункции левого желудочка смертность значительно выше, чем в вирус-негативных случаях (25% против 4% за период наблюдения). Frustraci и соавторы (2003) показали, что назначение иммунодепрессантов при активном миокардите с персистенцией вирусов существенно повышает летальность. С другой стороны, иммуносупрессия у больных с иммуногистохимически подтвержденной воспалительной кардиомиопатией (дилатационной кардиомиопатией с морфологическими признаками воспаления) при доказанном отсутствии персистенции вирусов сопровождалась значительным улучшением функции левого желудочка (Wojnicz и соавт., 2001; Frustraci и соавт., 2009). Ухудшение прогноза при персистенции вирусов и улучшение его при их элиминации из ткани миокарда (спонтанной или под действием лечения интерфероном-b) продемонстрировано также в исследованиях Kuhl и соавторов (2003, 2005) [23, 27]. При исследовании биоптатов миокарда предлагается проводить ПЦР для выявления следующих кардиотропных вирусов: энтеровирусов, вируса Эпштейна–Барр, парвовируса В19, аденовирусов, цитомегаловируса, герпесвируса человека 6-го типа, вируса гепатита C, вирусов гриппа А и В [15].
4. Ключевым методом диагностики неинфекционных, порой тяжелых форм миокардита (эозинофильный, гигантоклеточный, миокардит при системных заболеваниях соединительной ткани, саркоидоз), а также альтернативных причин сердечной недостаточности (болезни накопления, идиопатические кардиомиопатии) также является гистологическое и иммуногистохимическое исследование биоптатов миокарда; без гистологического подтверждения эозинофильного и гигантоклеточного миокардитов невозможно назначение иммунодепрессантов, оказывающих доказанный положительный эффект [23].
Возможность постановки диагноза миокардита без морфологического подтверждения обосновывается следующими положениями.
1. В большинстве случаев острый миокардит завершается полным выздоровлением спонтанно или на фоне проводимого лечения, исход в виде хронической прогрессирующей дисфункции левого желудочка отмечен примерно в 20% случаев. Спрогнозировать течение миокардита по результатам гистологического, иммуногистохимического и вирусологического исследования невозможно (за исключением особых форм миокардита — гигантоклеточного, эозинофильного).
2. На данный момент нет доказательств эффективности дифференцированного подхода к лечению лимфоцитарных миокардитов иммунодепрессантами или иммуномодуляторами в зависимости от гистологической картины. В самом крупном исследовании (American Myocarditis Trial), в котором иммунодепрессанты назначались при наличии гистологических данных за активный или пограничный миокардит в соответствии с Далласкими критериями без определения персистенции вирусов в миокарде, положительных результатов от такого лечения не получено. Эффективность лечения вирусной кардиомиопатии противовирусными препаратами и воспалительной кардиомиопатии при отсутствии вирусной персистенции иммунодепрессантами показана только в небольших одноцентровых и пилотных исследованиях.
3. Возрастные ограничения для выполнения ЭМБ связаны, с одной стороны, с тем, что четких статистических данных о диагностическом значении биопсии миокарда в пожилом возрасте (>75 лет) нет, с другой стороны — с тем, что для этого возраста характерно большое количество сопутствующих заболеваний, а ожидаемая продолжительность жизни невелика. Таким образом, при решении вопроса о проведении ЭМБ у пожилых пациентов особенно внимательно нужно оценить соотношение риск/польза [23].
В настоящее время выполнение эндомиокардиальной биопсии в большинстве случаев при подозрении на миокардит не рекомендовано из-за отсутствия специфических, основанных на этом методе рекомендаций по терапии [13]. В объединенных рекомендациях 2007 года Американской ассоциации сердца (AHA), Американской коллегии кардиологов (ACCF) и Европейского общества кардиологов (ESC) «Роль эндомиокардиальной биопсии в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний» [28] рассматривается 14 клинических сценариев. При двух из них, соответствующих наиболее типичным проявлениям фульминантного, гигантоклеточного и некротизирующего эозинофильного миокардитов, выполнению ЭМБ присвоен I класс рекомендаций (т.е. целесообразность доказана и/или общепризнанна, ЭМБ должна быть выполнена):
• необъяснимая вновь возникшая сердечная недостаточность (СН) продолжительностью менее 2 недель при нормальном или дилатированном левом желудочке (ЛЖ) и нарушениях гемодинамики (может определяться лимфоцитарный миокардит, гигантоклеточный миокардит и некротизирующий эозинофильный миокардит);
• необъяснимая вновь возникшая СН продолжительностью от 2 недель до 3 месяцев при дилатированном ЛЖ и с вновь возникшими желудочковыми аритмиями, АВ-блокадой 2 (II тип Мобитца) — 3-й степени или недостаточной эффективностью обычной терапии в течение 1–2 недель (может определяться гигантоклеточный миокардит).
Класс рекомендаций IIa (больше доказательств/голосов в пользу выполнения ЭМБ) присвоен следующим клиническим сценариям:
• необъяснимая вновь возникшая СН продолжительностью более 3 месяцев при дилатированном ЛЖ и с вновь возникшими желудочковыми аритмиями, АВ-блокадой 2 (II тип Мобитца) — 3-й степени или недостаточной эффективностью обычной терапии в течение 1–2 недель (может определяться саркоидоз или идиопатический гранулематозный миокардит);
• необъяснимая СН, связанная с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) любой продолжительности, при которой имеется подозрение на аллергическую реакцию с эозинофилией (гиперсенситивный миокардит, некротизирующий эозинофильный миокардит);
• необъяснимая СН при подозрении на антрациклиновую кардиомиопатию;
• СН, ассоциированная с необъяснимой рестриктивной кардиомиопатией;
• подозрение на опухоль сердца (за исключением типичной миксомы);
• необъяснимая кардиомиопатия у детей [2, 4, 28].

Диагностический алгоритм при подозрении на миокардит
Учитывая разнообразие возможных причин воспалительного поражения сердца, диагностика миокардитов — непростая задача. Способность заподозрить миокардит в определенной клинической ситуации может оказаться наиболее эффективным диагностическим инструментом врача. В диагностический поиск обязательно включают тщательный анализ анамнеза заболевания, уделяя особое внимание связи кардиальных симптомов с предшествующими эпизодами респираторных, вирусных и бактериальных инфекций и неясной лихорадки, всевозможным аллергическим реакциям, контактам с токсичными веществами, пищевыми отравлениями, высыпаниям на коже, облучением, поездками в другие страны. Поскольку многие лекарственные средства кардиотоксичны, следует уделить самое пристальное внимание расспросу обо всех принимаемых препаратах, в том числе наркотических [17].
Достоверный диагноз «миокардит» установить очень трудно, поскольку заболевание может быть совершенно бессимптомным или проявляться различными неспецифическими симптомами. Все инструментальные и лабораторные методы исследования позволяют подтвердить наличие миокардита, однако отрицательные результаты не являются критерием исключения диагноза, даже отрицательные результаты эндомиокардиальной биопсии. Миокардит обычно диагностируется как «подозреваемое» воспаление миокарда. Диагностика миокардита основывается на динамике патологических изменений ЭКГ и других методов диагностики, наличии кардиомегалии, остро начавшейся и прогрессирующей застойной сердечной недостаточности [13].
Для установления диагноза «миокардит» общепризнанных критериев не существует.
На начальном этапе диагностики можно пользоваться схемой клинической диагностики миокардитов, предложенной Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов (NYHA 1964, 1973, 1980) (табл. 6)

Таблица 6. Схема клинической диагностики миокардитов, предложенная NYHA [12, 16]
krasno14.jpg

Однако следует учесть, что этому диагностическому алгоритму более 30 лет и основывается он на косвенных клинико-инструментальных критериях. В представленном диагностическом алгоритме нет ни одного патогномоничного, характерного только для миокардита признака, а диагноз устанавливается на основании комбинации неспецифичных критериев [16]. Перечисленные в таблице 6 критерии диагностики миокардита не учитывают ни жалобы больных, ни клинические симптомы заболевания, а главным образом констатируют изменения лабораторных тестов и инструментальных показателей, характеризующих электрическую и систолическую функции сердца в связи с острым инфекционным заболеванием. По этой схеме возможна и целесообразна диагностика острых миокардитов. Выявление же миокардита хронического течения по ней весьма затруднительно. Если при тщательном подходе у больных с подозрением на миокардит хронического течения удается определить 1–2 больших и 1–2 малых признака, то подтвердить непосредственную связь с инфекцией, обнаружить повышение биохимических маркеров воспаления и кардиоселективных ферментов не всегда возможно [12].

К концу XX века были разработаны и внедрены в клиническую практику неинвазивные методы верификации воспалительной инфильтрации и миокардитического кардиосклероза, появились новые данные по этиологии и патогенезу заболевания. В 2004 году был предложен и апробирован алгоритм диагностики, который позволяет доказать наличие воспалительной инфильтрации в миокарде не только косвенными, но и прямыми (морфометрическими) методами, что практически решает задачу дифференциальной диагностики миокардита хронического течения с другими синдромо-сходными заболеваниями (рис. 8).

krasno15.jpg

Данная диагностическая схема представляет собой комплекс лабораторно-инструментальных методов, сгруппированных в четыре диагностических направления. Первое (основное) диагностическое направление включает морфометрические методы, позволяющие получить информацию о наличии или отсутствии воспалительной инфильтрации в миокарде, ее локализации и распространенности, а также о наличии и выраженности фиброза в мышце сердца. Сюда же включены методики, показывающие состояние коронарных артерий (селективная ангиография коронарных артерий или мультиспиральная компьютерная томография сердца с контрастированием).
Второе диагностическое направление позволяет выявить ремоделирование сердца и нарушение функции миокарда (электрическая и механическая дисфункция). Третье направление дает информацию о повреждении кардиомиоцитов и об активности иммуновоспалительного процесса. Четвертое диагностическое направление показывает этиологические факторы воспалительного поражения миокарда (наличие вирусов, бактерий, спирохет, простейших и антител к ним).
Практическая реализация диагностических методик, входящих в алгоритм, не предполагает строго определенной последовательности, но по каждому диагностическому блоку должна быть получена максимально исчерпывающая информация. Параллельно определяется круг сопутствующих и синдромо-сходных заболеваний. Окончательный диагноз устанавливается на основании всех результатов комплексного обследования. Обобщив данные клинического, лабораторного и инструментального обследования по всем четырем диагностическим направлениям, можно говорить о наличии или отсутствии у больного миокардита хронического течения.
Диагностическая ценность изложенной выше схемы обследования больного для верификации воспалительного поражения миокарда составляет 93–99%. Дублирование и повторение методов оценки выраженности воспаления и фиброза в миокарде повышает достоверность полученных результатов. Исключение из плана обследования иммунологических и особенно морфометрических методик значительно снижает достоверность всего диагностического комплекса до 65–73% [12].

Литература
1. Brady W.J., Ferguson J.D., Ullman E.A., Perron A.D. Myocarditis: emergency department recognition and management // Emerg. Med. Clin. North Am. – 2004. – Vol. 22 (4). – P. 865–885.
2. Cooper L.T. Jr. Myocarditis // N. Engl. J. Med. – 2009. – Vol. 360 (15). – P. 1526–1538.
3. Heart Failure Society Of America. Myocarditis: Current treatment // J. Card. Fail. – 2006. – Vol. 12 (1). – P. e120–122.
4. Magnani J.W., Dec G.W. Myocarditis: current trends in diagnosis and treatment // Circulation. – 2006. – Vol. 113 (6). – P. 876–890.
5. Burian J., Buser P., Eriksson U. Myocarditis: the immunologist's view on pathogenesis and treatment // Swiss Med. Wkly. – 2005. – Vol. 135 (25–26). – P. 359–364.
6. Baughman K.L. Diagnosis of myocarditis: death of Dallas criteria // Circulation. – 2006. – Vol. 113 (4). – P. 593–595.
7. Dec G.W. Introduction to clinical myocarditis // Myocarditis: From Bench to Bedside / Cooper L.T. – Totowa, NJ: Humana Press Inc, 2003. – P. 257–281.
8. Pelliccia A., Corrado D., Bjornstad H.H. et al. Recommendations for participation in competitive sport and leisure-time physical activity in individuals with cardiomyopathies, myocarditis and pericarditis // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. – 2006. – Vol. 13 (6). – P. 876–885.
9. Calabrese F., Thiene G. Myocarditis and inflammatory cardiomyo-pathy: microbiological and molecular biological aspects // Cardiovasc. Res. – 2003. – Vol. 60 (1). – P. 11–25.
10. Mason J.W. Myocarditis and dilated cardiomyopathy: an inflammatory link // Cardiovasc. Res. – 2003. – Vol. 60 (1). – P. 5–10.
11. Aoyama N., Izumi T., Hiramori K. et al. Japanese Investigators of Fulminant Myocarditis. National survey of fulminant myocarditis in Japan: therapeutic guidelines and long-term prognosis of using percutaneous cardiopulmonary support for fulminant myocarditis (special report from a scientific committee) // Circ. J. – 2002. – Vol. 66 (2). – P. 133–144.
12. Бойцов С. А., Дерюгин М. В. Неревматические миокардиты // Руководство по кардиологии: Уч. пособие в 3 т. / Под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. – М.: Гэотар-Медиа, 2008. – Т. 2. – C. 116–145.
13. Руководство по кардиологии / Под ред. В.Н. Коваленко. – К.: Морион, 2008. – 1424 с.
14. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. Некоронарогенные болезни сердца. Практ. руководство / Под ред. В.Н. Коваленко. – К.: Морион, 2001. – 480 с.
15. Karatolios K., Pankuweit S., Kisselbach C., Maisch B. Inflammatory cardiomyopathy // Hellenic. J. Cardiol. – 2006. – Vol. 47 (2). – P. 54–65.
16. Бойцов С.А., Дерюгин М.В. Современные возможности диагностики неревматических миокардитов // Consilium Medicum. – 2002. – Т. 4, №3.
17. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Миокардиты в клинической практике: современные представления о старой болезни // РЖМ. – 2001. – Т. 9, №10.
18. Гуревич М.А. Проблема некоронарогенных заболеваний миокарда в клинической практике // РЖМ. – 1998. – Т. 6, №24.
19. Мравян С.Р., Гуревич М.А. Особенности клиники, диагностики и лечения миоперикардитов и диффузных миокардитов // Рос. кардиол. журн. – 2003. – №5.
20. Schultz J.C., Hilliard A.A., Cooper L.T. Jr, Rihal C.S. Diagnosis and treatment of viral myocarditis // Mayo Clin. Proc. – 2009. – Vol. 84 (11). – P. 1001–1009.
21. Наумов В.Г., Габрусенко С.А. Миокардиты в клинической практике // Атмосфера. Новости кардиологии. – 2002. – №2 (3).
22. Jay W. Mason, Sanjeev Trehan, Dale G. Renlund. Myocarditis // Cardiovascular Medicine. – 3rd edition / James T. Willerson, Hein J. J. Wellens, Jay N. Cohn and David R. Holmes Jr. – Springer, 2007. – Vol.1.– P. 1313–1347.
23. Pauschinger M., Noutsias M., Lassner D. et al. Inflammation, ECG changes and pericardial effusion: whom to biopsy in suspected myocarditis? // Clin. Res. Cardiol. – 2006. – Vol. 95 (11). – P. 569–583.
24. Celia M. Oakley. Myocarditis // Education in heart / Series editor Piter Mills. – BMJ Books, 2001. – Vol. 1. – P. 221–223.
25. Richardson P., McKenna W., Bristow M. et al. Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of cardiomyopathies // Circulation. – 1996. – Vol. 93 (5). – P. 841–842.
26. Dennert R., Crijns H.J., Heymans S. Acute viral myocarditis // Eur. Heart J. – 2008. – Jul 9.
27. Frustaci A., Russo M.A., Chimenti C. Randomized study on the efficacy of immunosuppressive therapy in patients with virus-negative inflammatory cardiomyopathy: the TIMIC study // Eur. Heart J. – 2009. – Vol. 30 (16). – P. 1995–2002.
28. Cooper L.T., Baughman K.L., Feldman A.M. et al. The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. – 2007. – Vol. 28. – P. 3076–3093.
29. Lieback E., Hardouin I., Meyer R. et al. Clinical value of echocardiographic tissue characterization in the diagnosis of myocarditis // Eur. Heart J. – 1996. – Vol. 17 (1). – P. 135–142.
30. Lindner J.R., Dayton P.A., Coggins M.P. et al. Noninvasive imaging of inflammation by ultrasound detection of phagocytosed microbubbles // Circulation. – 2000. – Vol. 102 (5). – P. 531–538.
31. Lindner J.R. Contrast ultrasound molecular imaging of inflammation in cardiovascular disease // Cardiovasc. Res. – 2009. – Vol. 84 (2). – P. 182–189.
Поделиться с друзьями: