Разделы: Кардиология |

Неревматические миокардиты (часть 1)

А.Л. Красновский, С.П. Григорьев, Р.М. Алехина, Е.С. Короткова, ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедра внутренних болезней МБФ, г. Москва, Россия
Клиническое и морфологическое определение миокардита, заключенное в названии, ясно и логично: «воспаление миокарда». В воспалительный процесс могут вовлекаться кардиомиоциты, интерстиций, сосуды сердца и перикард. Однако, несмотря на богатую историю изучения этого распространенного заболевания и кажущуюся простоту формулировки, дебаты по определению, классификации, диагностике и лечению миокардитов продолжаются и по сей день [4, 7]. Описано множество этиологических факторов, быстро эволюционируют представления о патогенезе миокардитов, тем не менее, опубликованы лишь единичные национальные руководства, посвященные специфическим аспектам ведения больных [3, 8, 11], а международных согласительных документов по диагностике и лечению миокардитов до сих пор нет [4]. Цель настоящего обзора — представить современные взгляды на неревматический (в первую очередь — инфекционный, вирусный) миокардит в разрезе интересов практического врача. В первой части освещаются определение, эпидемиология, этиология, классификация и диагностика миокардитов.

Определение
В термин «миокардит» в разное время вкладывался разный смысл. Ввел его в 1837 году S. Sobernheim, который подразумевал воспалительные и дегенеративные изменения сердца. В 1899 году A. Feidler описал «изолированный идиопатический интерстициальный миокардит». Долгое время миокардитами называли все неклапанные заболевания сердца. Значительный прогресс в изучении заболевания был достигнут, когда в начале XX века из группы миокардитов была выделена коронарная болезнь сердца (J. Herrick). Заслугой русского кардиолога Г.Ф. Ланга было введение термина «миокардиодистрофия» и выделение этой патологии из группы миокардитов. В 1930-е годы White предложил термином «миокардит» называть только истинное воспаление миокарда. O. Saphir разработал одну из первых классификаций миокардитов, базирующуюся на этиологическом принципе. В 1948 году G. Burch и T. Ray подробно описали клиническую картину миокардита и указали на различный прогноз острого и хронического процесса [7, 14, 21]. Новые клинико-лабораторные и инструментальные методы (в том числе вошедшая с 1960-х годов в клиническую практику прижизненная биопсия миокарда) позволили в значительной мере объективизировать понятие «миокардит» и дать ему детальную морфологическую, иммунологическую и гистохимическую характеристики [14].
Согласно современным представлениям миокардит — воспалительное заболевание мышцы сердца, обусловленное непосредственным или опосредованным через иммунные механизмы воздействием инфекции, паразитарной или протозойной инвазии, химических и физических факторов, а также возникающее при аллергических, аутоиммунных заболеваниях и трансплантации сердца [13]. Следует иметь в виду, что перифокальное демаркационное воспаление, развивающееся вокруг инфаркта миокарда, опухолевых метастазов, травматических повреждений миокарда, не входит в понятие «миокардит», поскольку не является нозологической формой [14].
Специальная комиссия Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества и федерации кардиологов (ISFC, в настоящее время — Всемирная федерация кардиологов [ВФК – WHF]) в 1995 году ввела изменения в классификацию заболеваний миокарда. Исходно кардиомиопатиями называли группу заболеваний неизвестной этиологии, сопровождающихся дисфункцией миокарда. С развитием знаний об этиопатогенезе границы между «кардиомиопатиями» в узком смысле и специфическими заболеваниями миокарда стали стираться. В настоящее время термин «кардиомиопатии» часто используется как обобщающий для определения заболеваний миокарда с его дисфункцией. В основе классификации ВОЗ/ВФК лежит разделение кардиомиопатий по этиологическому (специфические кардиомиопатии) или патофизиологическому принципу (дилатационная, гипертрофическая, рестриктивная). Среди специфических кардиомиопатий выделяют гипертензивную, ишемическую, кардиомиопатию при системных заболеваниях, воспалительную и др. [15, 24, 25]. Воспалительная кардиомиопатия определяется как миокардит, сопровождающийся дисфункцией сердца [9, 10, 15, 21, 25]. В соответствии с рекомендациями ВОЗ/ВФК диагноз миокардита устанавливается на основании гистологических, иммунологических и иммуногистохимических данных; выделяют аутоиммунный, инфекционный и идопатический подтипы миокардита [25].
К настоящему времени накоплено достаточно данных, позволяющих утверждать, что в большом проценте случаев «идиопатической» дилатационной кардиомиопатии первопричиной является миокардит [9, 10]. При наличии дилатации сердца предлагается использовать следующую номенклатуру. Персистенция вируса (доказанное присутствие вирусной РНК или ДНК) в миокарде дилатированного сердца определяется как «вирусная кардиомиопатия». Если при этом имеются признаки воспаления миокарда, такое состояние называется «воспалительная вирусная кардиомиопатия». Воспаление миокарда при отсутствии вирусных РНК и ДНК предлагается называть «аутореактивный миокардит» [15].

Эпидемиология
Истинную распространенность легких форм миокардита трудно установить, поскольку большинство случаев разрешается без длительной клинической картины. Доказательства миокардита выявляют по результатам 1–9% рутинных аутопсий и до 20% случаев необъяснимой внезапной смерти в молодом возрасте [13]. Среди военнослужащих при различных инфекционных заболеваниях частота выявления бессимптомных отклонений на электрокардиограмме (ЭКГ) составила 1,2%. Во время эпидемий гриппа признаки миокардита отмечаются в 7,7% случаев. В проспективном исследовании (Швеция), включившем 2310 последовательно поступавших в инфекционную больницу пациентов, электрокардиографические признаки миокардита отмечались у 8% больных. В целом, у 5% людей, переносящих вирусные заболевания, можно выявить симптомы или объективные данные, подтверждающие «заинтересованность» миокарда. Оценить заболеваемость миокардитом невирусной этиологии еще сложнее [22].

Этиология миокардитов
К причинам миокардита относятся инфекционные и системные заболевания, прием ряда лекарственных препаратов, воздействие токсинов, физических и химических факторов (табл. 1).

Таблица 1. Причины миокардитов (частые причины выделены полужирным шрифтом) [7, 22]
krasno1.jpg

Почти в 50% случаев причиной миокардита являются возбудители инфекционных заболеваний [1]. Вызвать миокардит может практически любой инфекционный агент [21]. В качестве прототипа патологического процесса в фундаментальных исследованиях выступает вирусный миокардит [4]. Считается, что самой частой причиной миокардитов в Европе и Северной Америке являются вирусные инфекции. В качестве доказательства этого положения приводится нарастание титра специфических противовирусных антител у больных с признаками миокардита, идентификация вирусного генома в биоптатах миокарда [15]. Так, в исследовании Vikerfors и соавторов IgM к энтеровирусам выявлялись более чем у 50% больных миокардитами; Frisk и коллеги показали аналогичную частоту выявления IgM к вирусам Коксаки группы B. С помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) вирусный генетический материал определялся в биоптатах миокарда 26 из 38 страдавших острым миокардитом детей: у 15 больных — аденовирусы, в 8 случаях — энтеровирусы, в 2 — вирус простого герпеса, в одном — цитомегаловирус (Martin и соавт.) [21]. При исследовании биоптатов миокарда 624 больных с гистологически подтвержденным миокардитом (Bowles и соавт.) ПЦР выявила вирусы (аденовирусы, энтеровирусы и цитомегаловирусы с убывающей частотой) в 239 случаях [4]. В литературе описано обнаружение в ткани миокарда также геномов парвовируса B19, вирусов гриппа, гепатита С. Однако нельзя утверждать, что эти данные безусловно доказывают причинно-следственную связь между наличием вирусной инфекции и развитием миокардита [15]. При аутопсии инфицированных ВИЧ миокардит определяется более чем в 50%. В этих случаях этиологическим фактором могут служить сам ВИЧ, применяемые для лечения противовирусные препараты, суперинфекция [2].
В 1950–1990-е годы наиболее частой причиной вирусных миокардитов были вирусы Коксаки группы B, с конца 1990-х при ПЦР биоптатов миокарда стали лидировать аденовирусы, в последние 5 лет — парвовирус B19 [2, 20, 26]. В четверти случаев позитивной на вирусы ПЦР в ткани миокарда определяется два и более различных возбудителя. Существуют определенные географические различия в этиологии вирусных миокардитов. Так, в сообщениях из Японии чаще всего фигурирует вирус гепатита С, в то время как в Германии — парвовирус B19 [4].
Бактерии также могут вызывать миокардит. В 8% случаев болезни Лайма (вызывается спирохетой Borrelia burgdorferi) выявляются признаки миокардита. В связи с тропностью возбудителя к проводящей системе миокарда [5, 22] характерно развитие атриовентрикулярной (АВ) блокады различной степени; кардиомегалия и левожелудочковая недостаточность редки. По данным Lewes и соавторов, у трети больных острой микоплазменной (Mycoplasma pneumoniae) инфекцией отмечались изменения ЭКГ. Подтверждение активной микоплазменной инфекции находили у 6% страдавших миокардитом военнослужащих. Хламидии также могут вызывать миокардит, особенно у маленьких детей, часто с летальным исходом. Описано несколько случаев миокардитов при инфекции C. pneumoniae; вызванные этим возбудителем респираторные инфекции определялись при внезапной смерти у молодых спортсменов. Инфекции, вызываемые Chlamydia psittaci, сопровождаются миокардитами в 5–15% случаев, вовлечение перикарда при орнитозе встречается еще чаще [21]. Миокардиты могут быть вызваны стрептококками (ревматогенными и неревматогенными штаммами), стафилококками, менингококками, дифтерийной палочкой и другими бактериями.
Для инфекций, вызываемых риккетсиями (например, пятнистая лихорадка Скалистых гор, Цуцугамуши), характерен васкулит, хотя возможно и вовлечение миокарда. Во многих странах Центральной и Южной Америки частой причиной миокардитов выступает Trypanosoma cruzi (возбудитель болезни Чагаса). Токсоплазмы представляют проблему у больных, перенесших трансплантацию сердца, а также у больных ВИЧ. Миокардит может быть вызван паразитами, например трихинеллами, имеющими сродство к поперечно-полосатым мышцам, в частности, к мышце сердца [22].
Реакция гиперчувствительности на прием лекарственных препаратов и системные гиперэозинофильные синдромы могут приводить к развитию специфического миокардита, который обычно разрешается после отмены причинного фактора, хотя иногда требуется назначение глюкокортикостероидов. Ряд препаратов (антибиотики, антиконвульсанты, антипсихотические средства, вакцины) вызывают гиперсенситивный миокардит. Для эозинофильного миокардита характерна преимущественно эозинофильная инфильтрация миокарда, что может отмечаться при системных (например, гиперэозинофильный синдром, синдром Черджа–Стросс, эндокардит Леффлера), онкологических и паразитарных (протозойные, гельминтозы) заболеваниях. Некротизирующий эозинофильный миокардит — злокачественная форма эозинофильного миокардита с острым началом и высокой летальностью [2, 28].
Относительно редким вариантом заболевания является гигантоклеточный миокардит, который развивается преимущественно у людей молодого и среднего возраста, быстро прогрессирует и заканчивается, как правило, летально. Считают, что гигантоклеточный миокардит — это аутоиммунное заболевание, вызванное нарушением функции Т-лимфоцитов. Сообщалось о случаях гигантоклеточного миокардита при тимоме, системной красной волчанке, тиреотоксикозе. Предполагалась его связь с туберкулезом, саркоидозом и сифилисом, однако эти гипотезы остаются неподтвержденными. Точная диагностика гигантоклеточного миокардита возможна только при морфологическом исследовании миокарда [2, 17, 28].

Патогенез инфекционных миокардитов
Выделяют три основных механизма поражения миокарда возбудителями инфекционных заболеваний: непосредственная инвазия в миокард, продукция токсинов (например, при дифтерии), а также иммуноопосредованное повреждение [7]. Современные представления о патогенезе и естественном течении миокардитов базируются, главным образом, на результатах экспериментальных исследований на мышах. Считается, что патологический процесс проходит три фазы, которые могут накладываться друг на друга (рис. 1). Каждой фазе свойственны определенные особенности патогенеза, определяющие различные подходы к диагностике и лечению. Данная модель предложена для описания вирусных миокардитов, однако как минимум еще один инфекционный агент — Trypanosoma cruzi — после фазы повреждения индуцирует аутоиммунный ответ с развитием дилатационной кардиомиопатии. Таким образом, хотя сегодня нет достаточного количества экспериментальных данных, вполне возможно, что трехфазную схему патогенеза воспалительной кардиомиопатии можно экстраполировать на другие инфекционные и неинфекционные (системные заболевания, токсины) этиологические факторы [5, 10, 15, 22].

krasno2.jpg

Первая фаза в большинстве случаев связана с прямым повреждающим действием инфекционных агентов (в первую очередь, вирусов) на миокард. За редким исключением (фульминантный миокардит) симптомы сердечной недостаточности на данном этапе отсутствуют, фаза начального повреждения часто проходит незамеченной. Участвующие в этом процессе лимфоциты (CD4+ и CD8+), продукты лимфоцитов, стимулирующие апоптоз (перфорины, сериновые эстеразы), различные цитокины оказывают двоякий эффект: клиренс патогенов и повреждение миокарда. Если развивается эффективный иммунный ответ, приводящий к элиминации этиологического фактора с последующей инактивацией T-лимфоцитов и цитокинов, происходит полное выздоровление.
Такие факторы, как молекулярная мимикрия инфекционных антигенов, продукция перекрестно-реагирующих антител, избыточное высвобождение аутоантигенов в результате некроза кардиомиоцитов, а также патологическая экспрессия внутриклеточных компонентов на клеточной мембране способствуют нарушению естественной иммунологической толерантности и переходу процесса во вторую фазу — аутоиммунного повреждения миокарда. Описано множество аутоантител к антигенам миокарда (табл. 2), наличие которых в сыворотке коррелирует с выраженностью воспалительных изменений в миокарде. Аутоантитела, образуя комплексы с миокардиальными антигенами, способны индуцировать клеточную или комплементопосредованную цитотоксичность. Однако по современным представлениям антитела к миокардиальным антигенам не играют существенной роли в патогенезе миокардитов, а более важны как свидетельство в пользу поражения миокарда и указание на тенденцию к аутоиммунному ответу. Клеточное звено иммунитета также активно вовлекается в аутоагрессию (CD4+ и CD8+ Т-лимфоциты и продуцируемые ими цитокины).

Таблица 2. Аутоантитела, обнаруживаемые при миокардитах [7]
krasno3.jpg

Определенную роль в прогрессирующем повреждении миокарда в ряде случаев играет персистирующая латентная вирусная инфекция, периодически входящая в фазу репликации. Персистенция вирусов в миокарде значительно ухудшает прогноз заболевания (риск ранней внезапной смерти, необходимость трансплантации сердца).
В третью фазу, когда инфекционный процесс и иммунный ответ прошли, заболевание принимает черты, характерные для идиопатической дилатационной кардиомиопатии. Выделение этих трех фаз на практике не всегда возможно, так как хронологически они могут пересекаться, а первая и вторая фазы могут повториться при уже сформировавшейся дилатации камер и дисфункции миокарда [9, 10, 15].

Классификация миокардитов
С 1995 года действует Международная статистическая классификация болезней (МБК-10), которая подразделяет все заболевания сердечной мышцы на миокардиты и кардиомиопатии. Острые воспалительные процессы в мышце сердца в этой классификации указаны как миокардиты, а хронические, в том числе воспалительного генеза, названы кардиомиопатиями. По МКБ-10 различным формам миокардита соответствуют следующие коды: I40 (острый миокардит), I40.0 (инфекционный миокардит), I40.1 (изолированный миокардит), I40.8 (другие виды острого миокардита), I40.9 (острый миокардит неуточненный), I41 (миокардит при болезнях, классифицированных в других рубриках), I41.0 (миокардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках), I41.1 (миокардит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках), I41.2 (миокардит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках), I41.8 (миокардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках), I42 (кардиомиопатия), I42.8 (другие кардиомиопатии), I43 (кардиомиопатия при болезнях, классифицированных в других рубриках), I43.0 (кардиомиопатия при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках), I43.8 (кардиомиопатия при других болезнях, классифицированных в других рубриках), I51.4 (миокардит неуточненный), I52.0 (другие поражения сердца при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках), I52.1 (другие поражения сердца при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках), I98.1 (поражение сердечно-сосудистой системы при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках).
Статистическая классификация болезней является только перечислением заболеваний миокарда и не касается вопросов патогенеза, клинического течения, стадий и осложнений. В таблице 3 представлена развернутая клиническая классификация миокардитов (Н.Р. Палеев, М.А. Гуревич, Ф.Н. Палеев, 2002), которая подразделяет воспалительные заболевания миокарда согласно этиологической характеристике, патогенетическим вариантам, распространенности поражения мышцы сердца, течению заболевания и клиническим вариантам [12].

Таблица 3. Клиническая классификация миокардитов (Н.Р. Палеев, М.А. Гуревич, Ф.Н. Палеев, 2002) [12]
krasno4.jpg

В 1991 году E.B. Liberman и соавторы на основании анализа клинической картины, течения миокардита и результатов гистологического исследования биоптатов миокарда 348 пациентов предложили клинико-патологическую классификацию миокардитов (табл. 4). Согласно этой классификации выделяется четыре категории миокардитов: фульминантный, острый, хронический активный и хронический персистирующий.

Таблица 4. Клинико-патологическая классификация миокардитов (Lieberman и соавт.) [1]
krasno5.jpg

Фульминантный миокардит начинается с клиники вирусной инфекции, на фоне которой внезапно развивается тяжелая сердечная недостаточность. Заболевание заканчивается или летальным исходом, или полным выздоровлением в течение месяца. Гистологически выявляется активная воспалительная инфильтрация, распространенные некрозы кардиомиоцитов и кровоизлияния.
Клиника острого миокардита разворачивается постепенно с медленным обратным развитием патологического процесса, длительно сохраняется умеренная/тяжелая сердечная недостаточность. У некоторых больных в исходе формируется дилатационная кардиомиопатия. Гистологически выявляется воспалительная инфильтрация с менее выраженными некрозами.
Хронический активный миокардит развивается исподволь и приводит к формированию дилатационной кардиомиопатии, тяжелой сердечной недостаточности. Микроскопически по сравнению с фульминантным и острым миокардитом отмечаются значительно менее выраженные воспалительная инфильтрация и некрозы.
Хронический персистирующий вариант не имеет специфических симптомов, сердечной недостаточности может не быть, либо она проявляется очень незначительно. Гистологически отмечается персистирующая воспалительная инфильтрация [1].
Морфологические классификации миокардитов (по результатам гистологического исследования биоптатов миокарда) представлены в разделе «Эндомиокардиальная биопсия».

Диагностика миокардитов
Клиническая картина
Клинические проявления и течение миокардитов чрезвычайно разнообразны. В одних случаях это бессимптомные изменения ЭКГ, в других — постепенное развитие хронической сердечной недостаточности с дилатацией полостей сердца. Возможно фульминантное течение: клиника острой сердечной недостаточности вплоть до кардиогенного шока при нормальных или увеличенных размерах сердца. Нередко возникновение аритмий (суправентрикулярных и желудочковых, в том числе жизнеугрожающих), нарушений проводимости (вплоть до полной поперечной блокады). Первым и единственным проявлением миокардита может быть внезапная сердечная смерть (самая частая причина у больных моложе 40 лет). В 60% случаев диагностированных миокардитов заболевание начинается с гриппоподобной симптоматики. Необходимо помнить об инфарктоподобном варианте течения миокардита. Таким образом, миокардит должен фигурировать в дифференциально-диагностическом ряду при многих кардиологических синдромах. Клиническая картина у конкретного больного зависит от ряда факторов, таких как этиология миокардита, возраст, пол, иммунореактивность и генетические особенности пациента [2, 4, 15, 21].
По всей видимости, большинство случаев миокардита протекает бессимптомно, такие больные не попадают в поле зрения врачей. По данным секционных исследований частота миокардита среди погибших от травматических повреждений людей составила 2,2%; в общем, при вскрытии умерших от разных причин миокардит выявлялся в 0,11–9% случаев. Учитывая приведенные данные, высокую частоту выявления изменений на ЭКГ у практически здоровых лиц, а также высокую распространенность кардиотропных вирусов, можно предполагать, что в каждый конкретный момент достаточно большой процент не предъявляющих никаких жалоб людей переносит миокардит [14, 22].
Миокардит следует подозревать во всех случаях необъяснимых сердечной недостаточности, тахикардии и аритмии, особенно когда рутинные методы кардиологического обследования не выявляют причину. Анамнестические указания на недавно перенесенную вирусную инфекцию или гриппоподобные симптомы в начале заболевания, изменения на ЭКГ, лейкоцитоз, умеренное повышение уровня КФК-МВ и тропонинов повышают вероятность миокардита и требуют проведения дополнительных методов исследования [14, 22].
Острый миокардит зачастую развивается параллельно или через несколько недель после перенесенного инфекционного заболевания. В исследовании Myocarditis Treatment Trial (MTT) до 50% больных миокардитами указывали на недавно перенесенную инфекцию верхних дыхательных путей или кишечную вирусную инфекцию, в 89% заболевание началось с характерного для вирусных инфекций продромального периода. При поступлении больные предъявляют жалобы на слабость, головокружение, кашель, одышку, лихорадку, рвоту, диарею, миалгии и другие характерные для респираторных и кишечных вирусных инфекций симптомы [1]. Лихорадка в MTT отмечалась в 18% случаев [22], по другим данным [1] — до 60%. В начале заболевания указанные симптомы могут превалировать в клинической картине, оттеняя симптомы поражения сердца. Такая манифестация заболевания нередко уводит врача от мысли о миокардите. До 40% пациентов жалуются на боль за грудиной сжимающего или жгучего характера, подобную боли при стенокардии [1]. В большинстве случаев боль воспринимается как ощущение давления за грудиной, но может быть ноющей, колющей или сжимающей. Интенсивность ее колеблется от слабой до нестерпимой. Боль может быть кратковременной или длительной, упорной, не связана с физической нагрузкой, обычно без иррадиации, но может иррадиировать в левое плечо, лопатку [14]. Если присоединяется перикардит (т.е. развивается миоперикардит), боль в грудной клетке усиливается при глубоком вдохе и в положении лежа на спине [1]. Возможно, в механизме появления боли при миокардите определенную роль играет коронароспазм [2].
Симптомы поражения сердца появляются обычно спустя 7–10 дней после вирусоподобной манифестации. Они включают одышку (вплоть до ортопноэ и пароксизмальной ночной одышки), отеки нижних конечностей, сердцебиение, эпизоды потери сознания. У большинства госпитализированных больных заболевание протекает в тяжелой форме, поэтому основными синдромами при поступлении являются застойная сердечная недостаточность — в 50% случаев (слабость, кашель, одышка, отеки на нижних конечностях) и аритмии (перебои в работе сердца, слабость, синкопе) — у 15% больных [1]. В эпидемиологическом исследовании ESETCID (European Study of Epidemiology and Treatment of Cardiac Inflammatory Diseases), в которое вошли 3055 больных с подозрением на острый или хронический миокардит, в 72% случаев отмечалась одышка, в 32% — боль в грудной клетке, в 18% — аритмии [2]. У детей, помимо указанных жалоб, отмечаются повышенная раздражительность, плаксивость, уменьшение двигательной активности [1].
Определенные симптомы у больных с остро развившейся дилатационной кардиомиопатией позволяют заподозрить специфические формы миокардита. Наличие сыпи, лихорадки, эозинофилии, а также хронологической связи манифестации заболевания с началом приема какого-либо лекарственного препарата или прием множества препаратов характерны для гиперсенситивного миокардита. Желудочковая тахикардия, атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада) высокой степени, системные заболевания и тимома могут сопровождать гигантоклеточный миокардит. Такую редкую причину миокардита, как саркоидоз сердца, следует заподозрить у больных, поступивших с клиникой хронической сердечной недостаточности, признаками дилатационной кардиомиопатии с недавно возникшими желудочковыми тахикардиями, АВ-блокадой II–III степени при неэффективности терапии [2].
Данные объективного обследования могут колебаться от минимальных изменений до признаков кардиогенного шока. Специфичных для миокардита признаков нет. В тяжелых случаях возможно вынужденное положение (ортопноэ), акроцианоз, набухание шейных вен, отеки голеней и стоп, гепатомегалия, асцит, гидроторакс. Отмечаются тахипноэ, лихорадка различной степени выраженности (чаще субфебрилитет), синусовая тахикардия, не соответствующая степени повышения температуры (обусловлена активацией симпатической нервной системы и сама по себе ухудшает состояние миокарда), аритмии. Артериальная гипотензия встречается не часто. В легких могут выслушиваться влажные хрипы, при аускультации сердца — глухость тонов, протодиастолический ритм галопа (появление III тона), систолический шум на верхушке (обусловлен относительной недостаточностью митрального клапана, дисфункцией папиллярных мышц, снижением тонуса атриовентрикулярного кольца и тахикардией), шум трения перикарда (присоединение перикардита). Перкуторно может определяться расширение границ сердца [2, 14, 22].
У детей помимо аналогичных проявлений могут отмечаться шумный выдох, втяжение податливых участков грудной клетки на вдохе, свистящее дыхание. Появление сухих хрипов наталкивает на поиск первично легочного заболевания, однако необходимо помнить, что этот симптом у детей может быть проявлением развивающегося отека легких (!). Поэтому в подобных случаях всегда следует выполнять рентгенографию грудной клетки [1]. Для детей (особенно новорожденных) вообще характерно более тяжелое, фульминантное течение миокардита [22]. Дети раннего возраста нередко поступают в тяжелом состоянии с проявлениями острой сердечной недостаточности: кардиогенный шок, отек легких, выраженный цианоз, лихорадка, нарушения ритма и проводимости (в частности АВ-блокады), присоединение полиорганной недостаточности обусловливает большое разнообразие клинических проявлений [1].
Миокардит не представляет собой ограниченное миокардом поражение. В патологический процесс в различной степени вовлекаются перикард, эпикард и эндокард. Причем иногда симптоматика поражения пери- и эндокарда бывает довольно обозначенной. Однако чаще она маскируется преимущественной патологией миокарда. Миоперикардит обычно является результатом вирусного, реже — бактериального поражения; имеют значение вирусы Коксаки, гриппа, ЕСНО и др. Частота миоперикардитов прямо коррелирует с эпидемиями острой респираторной вирусной инфекции. В клиническом плане при миоперикардите чаще отмечаются длительный и постоянный характер кардиалгии, ее связь с дыханием, поворотами туловища. Боль носит однообразный характер, нет четкой связи с физической нагрузкой, облегчение приносит использование аналгетиков, нитраты неэффективны. Боль обычно локализуется в прекардиальной области. Шум трения перикарда выслушивается лишь у 1/3–1/2 больных. Обращают на себя внимание непостоянство шума трения перикарда, синхронность с сердечными сокращениями, плохая проводимость, кратковременный (часы) характер [18].
Хотя специфических для миокардита симптомов не существует, тщательное физическое исследование больного в отдельных случаях позволяет заподозрить определенную инфекцию. Например, при инфицировании вирусом Коксаки В нередко выявляют сопутствующую плевродинию (боль при раздражении плевры), лимфаденопатию, спленомегалию и орхит. В то же время, детальное физическое исследование может оказать существенную помощь в выявлении основного заболевания, в рамках которого развился миокардит (особенно коллагенозов и кожных проявлений аллергических реакций) [17].

Лабораторные и инструментальные методы исследования при подозрении на миокардит
При подозрении на миокардит минимальный план обследования включает регистрацию ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, эхокардиографию, определение уровня сывороточных маркеров повреждения миокарда и другие лабораторные тесты (табл. 5) [1].

Таблица 5. Методы исследования при подозрении на миокардит и характерные для миокардита результаты
krasno6.jpg

Лабораторная диагностика
Подозрение на миокардит является показанием к определению концентрации КФК (в том числе ее кардиоспецифической изоформы — КФК-MB) и уровня сердечных тропонинов (T или I) [4]. При этом тропонины обладают большей чувствительностью, чем уровень КФК [1]. Хотя миокардит сопровождается повреждением и некрозами кардиомиоцитов, уровень КФК-МВ повышается только у 12% больных с гистологически подтвержденным миокардитом. При анализе результатов исследования MTT Smith и соавторы показали, что чувствительность сердечного тропонина I в диагностике миокардита составляет 34% при специфичности 89%, а чувствительность КФК-МВ — лишь 5,7% [4, 22]. Приняв сывороточную концентрацию тропонина Т>0,1 нг/мл за пороговое значение, Lauer и коллеги показали, что чувствительность этого маркера в диагностике миокардитов составляет 53% при специфичности 94%, предсказательная ценность положительного результата — 93%, отрицательного — 56%. Не удивительно, что чувствительность маркеров повреждения миокарда максимальна в первый месяц течения заболевания [4].
К другим лабораторным признакам миокардита относятся воспалительные изменения (лейкоцитоз, тромбоцитоз, ускорение СОЭ, повышение уровня СРБ), метаболический ацидоз как отражение тяжелых нарушений перфузии, показатели, отражающие развитие полиорганной недостаточности (возрастание активности аланинаминотрансферазы — АлАТ, аспартатаминотрансферазы — АсАТ, креатинина и др.). Скорость оседания эритроцитов увеличивается обычно до 30–50 мм/ч, по ее динамике можно отслеживать изменение активности воспалительного процесса [1]. При миокардите могут появляться антимиокардиальные антитела (табл. 2). Органоспецифичным для миокардита считают определение аутоантител к адениннуклеотидному транслокатору — ферменту внутренней мембраны митохондрий, в комплексной диагностике миокардитов можно использовать определение уровня антител к a-миозину (anti-a-myosin IgG) [13, 22]. Имеются сообщения о том, что повышение сывороточных уровней Fas-лиганда и интерлейкина-10 ассоциируется с высоким риском летального исхода (в широкой клинической практике эти показатели не используются) [2]. Также предлагается исследовать содержание в сыворотке компонентов комплемента и цитокинов, однако чувствительность и специфичность этих показателей не высоки [4].
Отмечено, что при миокардите увеличивается количество CD4 и изменяется соотношение CD4/CD8, увеличивается количество CD22, IgM, IgG, IgA и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Одним из наиболее чувствительных лабораторных тестов считается реакция торможения миграции лимфоцитов (РТМЛ) с сердечным антигеном, которая изменяется у 70% больных. С.Р. Мравян (1995) показал, что при миокардите увеличено содержание продуктов перекисного окисления липидов и снижен уровень антиоксидантных ферментов в периферической крови. Кроме того, этим автором было показано, что при миокардите весьма чувствителен тест дегрануляции базофилов (ТДБ), отражающий процентное содержание дегранулированных форм в периферической крови. ТДБ позволяет уточнить миокардиальный процесс в 82,1% случаев, данные коррелировали с результатами субэндокардиальной биопсии [16].
Данные лабораторных исследований в диагностике миокардита неспецифичны и противоречивы. Выявление в сыворотке крови противокардиальных антител служит серьезным доводом в пользу диагноза «миокардит», однако эти изменения обнаруживают преимущественно при тяжелых его формах [13].

Этиологическая диагностика
При обследовании больных миокардитом важно постараться выявить его этиологию. Воспаление в сердечной мышце может быть осложнением любого острого инфекционного процесса, поэтому при сборе анамнеза необходимо уточнить перенесенные заболевания.
Диагностический поиск предлагается проводить по следующим направлениям:
• исследование крови на наличие антигенов и специфических антител как острых, так и хронических инфекционных патогенов;
• целенаправленное выявление очагов хронической инфекции.
В случаях манифестации миокардита через 2–3 недели после перенесенного острого респираторного заболевания следует провести обследование крови на наличие антигенов и антител к вирусам гриппа А и В, Коксаки А и В, аденовирусам и цитомегаловирусу, так как они обладают наибольшей кардиотропностью [12, 13]. Если признаки миокардита появились после перенесенной ангины, необходимо изучать посевы слизи из зева и носоглотки на наличие патогенных стрептококков, стафилококков и возбудителей дифтерии, параллельно с этим целесообразно определить антитела к этим возбудителям. В случаях выявления признаков сердечного заболевания после острых кишечных инфекций следует проводить посевы кала на дизентерийную группу, сальмонеллез, брюшной тиф и паратифы с обязательным исследованием крови на специфические антитела к этим возбудителям. Если больной параллельно с жалобами кардиологической направленности отмечает упорные артралгии, необходимо провести дополнительное обследование для исключения ревматизма, ревматоидного артрита и других заболеваний соединительной ткани, а также микробиологическое обследование на наличие хламидийной инфекции и клещевого Лайм-боррелиоза [12].
В настоящее время в лабораторной диагностике инфекций приоритетными считаются методики выявления нуклеиновой кислоты возбудителя посредством ПЦР и определение в крови специфических антител к инфекционным патогенам посредством иммуноферментного анализа или методов иммунофлюоресценции [12]. Признаком острой инфекции считается обнаружение специфических IgM, о перенесенной инфекции говорит четырехкратное повышение титра противовирусного IgG в период выздоровления по сравнению с острым периодом [12, 13].
Однако ценность выявления инфекционных возбудителей и признаков перенесенной инфекции с помощью серологических и культуральных исследований в диагностике миокардитов ограничена. Это связано, в первую очередь, с тем, что указанные анализы могут свидетельствовать о наличии инфекции (текущей или перенесенной), но не позволяют верифицировать пораженный орган. Значимость серологических методов диагностики лимитируется также широким распространением кардиотропных вирусов и вызываемых ими инфекций, при том что миокард поражается редко. Мало того, даже наличие специфического IgM не всегда указывает на острую инфекцию, например при энтеровирусных инфекциях он может определяться до полугода и более; с другой стороны, IgM может быстро элиминироваться из сыворотки (например, при инфекции, вызываемой парвовирусом В19) и не определяться уже через несколько недель. Ложноотрицательные результаты серологического исследования также возможны при иммунодефицитах и при обследовании детей младшего возраста (<4 лет, например при инфицировании вирусом Эпштейна–Барр) [9].
Только выделение возбудителя из ткани миокарда с помощью молекулярно-биологических методов (ПЦР, гибридизация in situ) может учитываться при оценке прогноза заболевания и, возможно, оказывать влияние на тактику лечения (см. раздел «Эндомиокардиальная биопсия») [15, 23].
Помимо микробиологического обследования необходимо проводить целенаправленное выявление у больных очагов хронической инфекции (тонзиллит, гайморит, глубокий кариес, периодонтит, аднексит, простатит и др.) как при первичном врачебном осмотре, так и при дополнительном инструментальном обследовании (рентгенография придаточных пазух носа и др.), для чего целесообразно привлекать к осмотру соответствующих специалистов — стоматологов, оториноларингологов, урологов, гинекологов [12].
Учитывая возможность неинфекционной этиологии (гиперсенситивный и токсический миокардит), при сборе анамнеза у больного с подозрением на миокардит необходимо подробно собрать аллергоанамнез, выяснить наличие лекарственной непереносимости, получить информацию о приеме препаратов на постоянной основе, недавно завершенных курсах лечения, не было ли проявлений аллергии в виде зудящих высыпаний, отека Квинке, приступов удушья. Полезно перечислить препараты, наиболее часто вызывающие гиперсенситивный миокардит (сульфаниламиды, пенициллины, метилдопа, фенитоин, антидепрессанты), токсический миокардит (табл. 1). Кокаин может оказывать на миокард токсический эффект, а также вызывать гиперсенситивный миокардит без периферической эозинофилии. Необходимо выяснить возможное влияние химических и физических факторов (профессиональные вредности, работа с ионизирующим излучением, экспозиция токсинов и др.) [2, 7].

Электрокардиография
Хотя чувствительность ЭКГ в диагностике миокардитов составляет 47% [2], а специфичных для миокардита электрокардиографических признаков не существует, ценность этого метода в диагностике очень велика, так как наличие изменений на ЭКГ указывает на вовлеченность миокарда в патологический процесс и обосновывает выполнение эхокардиографии и применение других методов обследования [24]. Кроме того, на ЭКГ могут выявляться тяжелые осложнения (проявления) миокардита в виде жизнеугрожающих аритмий и нарушений проводимости, которые требуют порой неотложного лечения. В большинстве случаев миокардита на ЭКГ выявляется синусовая тахикардия и неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Иногда отмечается псевдоинфарктная картина ЭКГ (элевация или депрессия сегмента ST, инверсия зубца T, формирование патологического зубца Q), нередко возникают бради- и тахиаритмии, удлинение интервала QT, внутрисердечные блокады [1]. Наличие патологического зубца Q или блокады левой ножки пучка Гиса коррелирует с плохим прогнозом (высокий риск смерти или необходимости в трансплантации сердца) [2].
При доброкачественно протекающем миоперикардите рентгенологические и эхокардиографические данные малоинформативны.
Приоритетными в диагностике миоперикардита являются результаты динамического клинико-электрокардиографического исследования. Остановимся на этом вопросе подробнее, так как именно ЭКГ-картина может оказаться решающей для постановки диагноза миоперикардита. Она напоминает таковую при остром фибринозном перикардите и характеризуется определенной стадийностью [18]. Присоединение перикардита на ЭКГ проявляется элевацией сегмента ST, воспаление субэпикардиальных отделов миокарда предсердий приводит к депрессии сегмента PQ. Классическая динамика ЭКГ при перикардите описывается сменой четырех стадий: в 1-ю стадию отмечается элевация сегмента ST (во многих отведениях, что свидетельствует о распространенном, диффузном характере процесса; показательными являются конкордантные смещения сегмента ST и зубца Т), который во 2-ю стадию возвращается к изолинии, затем появляется инверсия зубца Т (стадия 3) с полным разрешением указанных изменений и возвратом ЭКГ к исходному виду в 4-ю стадию [1, 18, 19]. При перикардите патологический зубец Q не формируется. В отличие от инфаркта миокарда, при котором хронология электрокардиографических стадий достаточно закономерна, перикардиту свойственна непредсказуемость динамики ЭКГ: первая стадия может напрямую перейти в четвертую, переход от 1-й к 3-й стадии занимает от нескольких часов до нескольких дней, в то же время, отклонения ЭКГ по сравнению с исходной могут сохраняться неделями. Смещение сегмента PQ является надежным признаком перикардита. По неясным причинам депрессия сегмента PQ при перикардите лучше всего выявляется в отведениях II, III, aVF, V5 и V6, характерна реципрокная элевация PQ в отведении aVR (рис. 2). Выпот в полость перикарда сопровождается диффузным уменьшением вольтажа ЭКГ, а также электрической альтернацией (чередованием комплексов разной направленности и амплитуды в связи с перемещением экссудата) [1].

krasno7.jpg

Эхокардиография
Выполнение эхокардиографии (ЭхоКГ) также рекомендуется всем больным с подозрением на миокардит и направлено, в первую очередь, на исключение других причин сердечной недостаточности. Специфичных для миокардита эхокардиографических признаков нет. Известно, что миокардит (гистологически подтвержденный) при ЭхоКГ может проявляться картиной как дилатационной, так и гипертрофической, рестриктивной и ишемической кардиомиопатии [2]. Показатели ЭхоКГ при миокардите могут не отличаться от нормы. Pinamonti и соавторы оценили результаты трансторакальной ЭхоКГ у 42 больных с гистологически подтвержденным диагнозом миокардита. Падение глобальной сократимости левого желудочка отмечалось у 69% больных, однако значимого расширения полости обычно не было. Не удивительно, что расширение полости и снижение сократимости левого желудочка отмечались чаще у больных, поступивших с клинической картиной сердечной недостаточности, и не были характерны для больных с преобладающим болевым синдромом или нарушениями проводимости [4]. Вообще при миокардитах (по данным различных исследований) дилатация камер сердца отмечается у 25–40% больных, она может быть аневризматической или равномерной. Аневризматическое расширение левого желудочка при миокардитах связано с развитием крупноочагового миокардитического кардиосклероза [12].
В исследовании Pinamonti и соавторов дисфункция правого желудочка отмечалась в 23% случаев (плохой прогностический признак). Зоны локального гипокинеза/акинеза выявлялись у 64% пациентов (при миокардите могут ошибочно интерпретироваться как следствие инфаркта миокарда). В 15% случаев зафиксировано обратимое утолщение стенки левого желудочка (воспалительный отек и компенсаторная гипертрофия) [2, 4]. Важным показателем, позволяющим объективно отслеживать увеличение камер сердца при динамическом наблюдении, является индекс сферичности, который рассчитывается по четырехкамерному изображению сердца в диастолу и является отношением продольного размера полости левого желудочка (от верхушки сердца до линии клапанного кольца) к максимальному поперечному размеру в средней трети левого желудочка. В норме индекс сферичности составляет 1,8–1,6. Снижение этого показателя в динамике до 1,5 и ниже свидетельствует о прогрессирующей дилатации левого желудочка [2, 12]. При тяжелом миокардите отмечается дилатация всех полостей сердца, падает фракция выброса левого желудочка. В этих случаях возможно обнаружение пристеночных тромбов. В 10–20% на ЭхоКГ выявляется экссудативный перикардит в виде сепарации листков перикарда. Объем жидкости в полости перикарда редко бывает значительным, чаще регистрируется расхождение листков перикарда в области задней стенки левого желудочка до 1 см [1, 12, 22].
Таким образом, анатомические и функциональные изменения ЭхоКГ (размеры полостей, фракция выброса, нарушения сократимости) не позволяют отличить воспалительную от других видов кардиомиопатий. Определенную помощь может оказать оценка ультразвуковых характеристик ткани миокарда. Прохождение и отражение ультразвукового луча зависит от плотности, эластичности и акустического сопротивления ткани. Изменение одного или нескольких из этих параметров меняет характер ультразвукового изображения. В исследовании Lieback и соавторов с помощью количественного анализа серошкальных изображений показано, что при миокардите и фиброзе увеличиваются яркость, гетерогенность и контрастность по сравнению со здоровым миокардом (чувствительность 100%, специфичность 90%). Однако оценки ультразвуковых характеристик ткани недостаточно для разграничения активного миокардита и идиопатической дилатационной кардиомиопатии [29]. Более современные методики, такие как тканевой допплер и измерение скорости движения миокарда, точнее отражают изменения характеристик ткани миокарда при остром миокардите и позволяют оценивать их в динамике [4].
Говоря о перспективах эхокардиографической диагностики миокардитов, остановимся на исследованиях Lindner и соавторов. Они показали, что после внутривенного введения микровезикул, состоящих из содержащего газ перфторуглерода в альбуминовой или липидной оболочке, они захватываются активированными лейкоцитами. Конъюгация таких микровезикул с антителами к молекулам межклеточной адгезии, которые экспрессируются на активированных эндотелиальных клетках и лейкоцитах, также обеспечивает их накопление в очаге воспаления. Некоторое время микровезикулы остаются акустически активными, при этом их можно обнаружить с помощью ультразвукового метода. Исследования на людях пока не проводились. Подобное контрастирование может существенно повысить чувствительность и специфичность эхокардиографии в диагностике миокардитов [22, 30, 31].

Рентгенография грудной клетки
При рентгенографии грудной клетки у больных миокардитом может выявляться кардиомегалия, перераспределение легочного кровотока, интерстициальный и альвеолярный отек легких, а также выпот в плевральные полости и полость перикарда. Кардиомегалия не является облигатным признаком, кардиогенный отек легких может развиться у больных с нормальными размерами сердца. При подозрении на миокардит по клиническим данным отсутствие патологических изменений на рентгенограмме не является основанием для снятия диагноза [1].

Магнитно-резонансная томография
Активно развивающимся и многообещающим методом в диагностике миокардитов является магнитно-резонансная томография (МРТ) миокарда с контрастным усилением. Она предоставляет информацию не только об анатомии миокарда, но также дает подробную характеристику ткани [4]. Метод МРТ позволяет визуализировать участки внеклеточной воды, что характерно для отека в миокарде. Исследование проводится в два этапа. Сначала необходимо выполнить первичную МРТ сердца, затем внутривенно ввести парамагнитный контраст (гадолиний) и через 10–30 минут провести повторное магнитно-резонансное исследование. Контраст избирательно накапливается в участках внеклеточной воды и изменяет резонансные свойства тканей, т.е. по серии изображений миокарда до и после контрастирования можно судить о локализации и протяженности воспалительной инфильтрации в миокарде [12]. Friedrich и соавторы исследовали диагностическую ценность МРТ у больных миокардитами. В ранние сроки (вторые сутки, рис. 3А) отмечалось фокальное усиление сигнала, ставшее через две недели диффузным (рис. 3B).

krasno8.jpg

krasno9.jpg

Roditi и соавторы показали, что фокальное усиление сигнала от миокарда при МРТ в сочетании с нарушениями локальной сократимости (гипокинезия, акинезия или дискинезия) с большой вероятностью подтверждают миокардит [4]. Результаты МРТ могут с успехом использоваться для прицельной биопсии миокарда, при этом существенно повышается диагностическая ценность морфологического исследования [2, 4, 20].

Сцинтиграфия миокарда
В последние годы в широкой клинической практике стали использоваться методы сцинтиграфической визуализации воспалительного поражения сердечной мышцы с помощью радиофармпрепаратов (РФП), тропных к воспалительному процессу [16]. Этот метод позволяет определить наличие лейкоцитарной инфильтрации в мышце сердца и выраженность перфузионных нарушений. Для верификации воспаления используют РФП, которые избирательно накапливаются в зоне воспаления: цитрат галлия-67 (67Ga), аутолейкоциты, меченные технецием-99 или индием-111-оксимом [12].
С точки зрения ядерно-физических, радиационно-гигиенических требований и удобства применения наибольшее распространение в клинической практике получила методика мечения лейкоцитов с помощью 99технеция-гексаметилпропиленаминоксима (99Тс-ГМПАО). Планарная сцинтиграфия тела с использованием 99Тс-ГМПАО позволяет визуально определить места скопления меченых лейкоцитов, что расценивается как очаги воспаления и нагноения. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) грудной клетки с 99Тс-ГМПАО-аутолейкоцитами позволяет получать качественные многопроекционные изображения миокарда с толщиной каждого томографического скана до 0,8 см, и в результате по серии срезов можно визуально оценить выраженность и протяженность лейкоцитарной инфильтрации в миокарде. Повторная ОФЭКТ с кардиотропным РФП – 99Tc-тетрафосмином позволяет изучить перфузию миокарда и сделать вывод о наличии и выраженности кардиосклероза. Таким образом, проведение радиоизотопной диагностики в комплексе из двух исследований (определение воспалительной инфильтрации и перфузии миокарда) позволяет визуализировать скрытые экстракардиальные очаги воспаления и нагноения, оценить выраженность воспалительного поражения миокарда и наличие миокардитического кардиосклероза [16].
При повреждении или гибели кардиомиоцитов на их поверхности экспонируется миозин, с которым связываются антимиозиновые антитела (к тяжелым цепям миозина), меченные изотопом индия-111 (111In). В отличие от галлия-67, который позволяет оценить распространенность воспалительной инфильтрации, меченные 111In антитела к миозину отражают выраженность и локализацию некрозов миокарда. После введения таких антител проводится сцинтиграфия. Для миокардита характерно умеренное диффузное распределение радиофармпрепарата по миокарду, для инфаркта миокарда — интенсивное локальное накопление. Согласно результатам биопсии миокарда чувствительность сцинтиграфии с антимиозиновыми антителами (111In) в диагностике миокардита составляет 83%, специфичность — 53%, предсказательная ценность отрицательного результата — 92%. Margari и соавторы показали, что положительные результаты сцинтиграфии с антимиозиновыми антителами в сочетании с отсутствием дилатации левого желудочка (конечно- диастолический размер <=62 мм) ассоциируются с высокой вероятностью выявления миокардита при биопсии [1, 4, 22].

Эндомиокардиальная биопсия
В соответствии с рекомендациями ВОЗ/ВФК диагноз миокардита устанавливается на основании гистологических, иммунологических и иммуногистохимических данных. Таким образом, морфологическое исследование биоптатов миокарда является золотым стандартом диагностики миокардитов [1, 4, 7].
Впервые успешная прижизненная биопсия миокарда через сосудистый доступ описана Sakakibara и Konno в 1962 году. Для диагностики миокардитов результаты морфологического исследования миокарда стали использоваться с 1980 года (Mason и соавт.) [22]. В 1986 году группой ведущих американских морфологов были разработаны так называемые Даллаские критерии миокардита — первая попытка стандартизации морфологического диагноза. Строгим диагностическим критерием активного миокардита признавалось наличие воспалительной клеточной инфильтрации миокарда с некрозом и/или дегенерацией кардиомиоцитов (рис. 4). Пограничный миокардит определялся как воспалительная инфильтрация при отсутствии признаков повреждения кардиомиоцитов (рис. 5). При повторных биопсиях заключение формулировалось следующим образом: продолжающийся (персистирующий) миокардит, разрешающийся (заживающий) миокардит или разрешившийся (заживший) миокардит. Указывался тип инфильтрата (наиболее частый — лимфоцитарный, эозинофильный, нейтрофильный, гранулематозный, смешано-клеточный), его выраженность (слабая, умеренная, тяжелая инфильтрация), распространенность (инфильтрация очаговая, сливная, диффузная) [4, 7, 9, 13, 15].

krasno10.jpg

krasno11.jpg

При анализе биоптатов, соответствующих Далласким критериям миокардита (112 больных), в 55% случаев определялся активный лимфоцитарный миокардит, пограничный — в 23%, гранулематозный — в 10%, гигантоклеточный (наличие многоядерных гигантских клеток — рис. 6) — в 6% и эозинофильный (при миокардите, связанном с аллергической реакцией или с периферической эозинофилией) — в 6% (Magnani и соавт.) [4].

krasno12.jpg
Однако эндомиокардиальная биопсия не дает полной гарантии постановки диагноза, поскольку при очаговом процессе высока вероятность забора неизмененного участка миокарда и получения ложноотрицательного результата. Особенно это вероятно в случаях очагового миокардита или на поздних стадиях течения заболевания. Обычно берется 5 биоптатов, чувствительность метода в диагностике миокардита при этом составляет 43%, увеличение количества биоптатов до 17 повышает чувствительность до 80%. В нескольких исследованиях показано, что чувствительность возрастает также при выполнении эндомиокардиальной биопсии из обоих желудочков. Однако в клинической практике как увеличение количества биоптатов, так и осуществление дополнительных доступов повышает риск осложнений, который в подавляющем большинстве случаев не оправдывается возможной пользой для пациента. Кроме того, показано, что оценка биоптатов довольно субъективна, воспроизводимость результатов при исследовании разными морфологами не стопроцентна. В связи с этим многие авторы считают, что использование Далласких критериев в настоящее время неприемлемо [4, 6, 7, 15, 16].
В 1997 году на конференции Всемирной федерации кардиологов в Марбурге был принят Консенсус по определению воспалительной кардиомиопатии (миокардита). Марбургские критерии основаны на синтезе рекомендаций двух международных экспертных групп — по гистопатологии/иммуногистохимии и по молекулярной диагностике инфекционных кардиомиопатий. Миокардит определяется по наличию воспалительной инфильтрации в миокарде. Термин «острый» миокардит соответствует «активному» по Даллаской классификации, «хронический» — «пограничному» и «заживающему» миокардиту. Понятие «воспалительный инфильтрат» необходимо конкретизировать по преобладающему типу клеток: лимфоцитарный, эозинофильный, нейтрофильный, гигантоклеточный, гранулематозный или смешанный. Указывается распространенность воспалительной инфильтрации (очаговая, сливная, диффузная). Для оценки фиброза разработаны критерии: отсутствие фиброза — 0-я степень, начальный фиброз — 1-я степень, умеренный фиброз — 2-я степень, выраженный фиброз — 3-я степень.
Для постановки диагноза миокардита по Марбургским критериям необходимо наличие минимум 14 лейкоцитов на площади 1 мм2: преимущественно Т-лимфоцитов (CD45ro) и до 4 макрофагов. При наличии фокальных скоплений Т-лимфоцитов диагноз миокардита может быть поставлен на основании состава инфильтрата, даже если пороговое количество в 14 лейкоцитов/мм2 не достигается.
Количественно инфильтрат должен быть подсчитан иммуногистохимическим методом. В настоящее время доступен широкий спектр моно- и поликлональных антител к антигенам различных клеток, что позволяет идентифицировать участвующие в воспалении клетки и выяснить активность иммунологических реакций. В исследовании ESETCID иммуногистохимически определяли CD45ro, CD2, CD3, CD4, CD8, CD79a, CD68, также возможно использование anti-CD20, anti-HLA, антител к перфорину (выявление цитотоксических перфорин-позитивных Т-лимфоцитов), к молекулам межклеточной адгезии (anti-ICAM-1) и др. (рис. 7) [2, 15, 23].

krasno13.jpg

Окончание читать здесь

Поделиться с друзьями: