Разделы: Анестезиология |

Сравнительная характеристика местных анестетиков для эпидуральной анестезии в плановой хирургической практике

А.Н. Колесников, А.А. Файрушин, Е.Г. Нещаденко, В.Н. Стасюк, С.А. Дубов, В.В. Соколовская, Т.В. Андреева, Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького, КМУ «Клиническая рудничная больница», г. Макеевка
Регионарные методики обезболивания занимают ведущие позиции в мировой анестезиологической практике. В условиях финансового кризиса в Украине, учитывая дороговизну внутривенных, а особенно современных ингаляционных препаратов для общей анестезии, трудности, а зачастую и невозможность обеспечения достаточной безопасности пациента во время общего обезболивания (отсутствие адекватного мониторинга, современных аппаратов для эндотрахеального наркоза, нередко отсутствие кислорода в операционных), все большую популярность и целесообразность приобретает использование регионарных методов обезболивания. Одно из ведущих мест среди них занимает эпидуральная, а также комбинированная (эпидуральная в сочетании с тотальной внутривенной анестезией — ТВА) анестезия.
При этом основными задачами, наряду с обеспечением адекватной и комфортной аналгезии, являются [2]:
• неукоснительное соблюдение правил асептики при проведении анестезии, профилактика инфекционных осложнений, самым грозным из которых является гнойный эпидурит;
• профилактика, своевременная диагностика и адекватная терапия системного токсического действия местных анестетиков.
Основные требования, предъявляемые к лекарственным средствам, — терапевтическая широта, надежность, предсказуемость и безопасность. Это в полной мере относится и к местным анестетикам, используемым для проведения эпидуральной анестезии.
Исходя из химического строения, можно выделить две основные группы местных анестетиков [1, 6, 7].
1. Сложные эфиры ароматических кислот, где эфирное звено расположено между ароматическим концом молекулы и промежуточной цепью. К ним относятся: новокаин, дикаин, тетракаин и др.
2. Амиды, аминное звено которых расположено между ароматическим концом и промежуточной цепью. Представители данной группы: лидокаин, ксилокаин, бупивакаин, ропивакаин и др.
Основное различие между соединениями, содержащими эфир или амид, заключается в разных путях метаболизма и их аллергизирующем потенциале, а также их химической стойкости. Эфиры разрушаются псевдохолинэстеразой до парааминобензойной кислоты, способной вызывать аллергические реакции, а амиды — ферментами печени, без образования кислоты. Эфиры недостаточно стойкие в растворе по сравнению с амидами.
Для характеристики местных анестетиков используют три понятия: относительная токсичность, относительная сила действия, анестетический индекс [1].
Относительная токсичность — это отношение минимальной летальной дозы (МЛД) новокаина к МЛД нового препарата.
Относительная сила действия — это отношение минимальной действующей дозы (МДД) новокаина к МДД нового препарата.
Отношение силы действия препарата к относительной токсичности называется анестетическим индексом препарата.
Исходя из этих основных критериев, можно охарактеризовать местные анестетики, наиболее часто используемые для эпидуральной анестезии в анестезиологической практике [2, 4, 5] (табл. 1).
В связи с реальной угрозой кардиотоксичности собранные вместе экспериментальные и клинические доказательства позволили Ассоциации анестезиологов Великобритании и Ирландии в августе 2008 года выпустить рекомендации, где указано, что при введении потенциально кардиотоксичных доз местных анестетиков должны быть немедленно использованы жировые эмульсии [3]. На украинском фармацевтическом рынке доступен препарат интралипид 20% (INTRALIPID 20%) производства компании Fresenius Kabi Deutschland GmbH.

Цель исследования
В условиях городской клинической больницы решено провести исследование эффективности и безопасности местных анестетиков для эпидуральной анестезии в отделениях хирургического профиля с разработкой подходов к назначению того или иного анестетика в зависимости от вида и длительности оперативного вмешательства, сопутствующей патологии больного (класс по шкале Американской ассоциации анестезиологов). В ходе исследования использовались как традиционные препараты (лидокаина гидрохлорид 2%, бупивакаина гидрохлорид 0,5% отечественного производства, маркаин производства компании «AstraZeneca», бупивакаин производства компании «Агетан»), так и новый препарат — ропивакаина гидрохлорид в дозах 7,5 мг/мл, 10 мг/мл (наропин производства компании «AstraZeneca»).

Таблица 1. Характеристика местных анестетиков
kolesnikov1.jpg

Таблица 2. Распределение анализируемых анестезий по отделениям хирургического профиля
kolesnikov2.jpg

Таблица 3. Характеристика исследуемых больных
kolesnikov3.jpg

Материалы и методы
В КМУ «Клиническая Рудничная больница» г. Макеевки в среднем за год проводится около 400 эпидуральных анестезий. Отделения, где применяется данный метод обезболивания, — урология, травматология, хирургия, гинекология (табл. 2). Характеристика исследуемых больных представлена в таблице 3.
Проведен анализ 300 анестезий 2% раствором лидокаина гидрохлорида, 300 анестезий 0,5% раствором бупивакаина гидрохлорида (в том числе 150 — бупивакаином отечественного производства, 150 — маркаином производства «AstraZeneca», 20 — бупивакаином производства «Агетан»), 20 анестезий с помощью ропивакаина гидрохлорида (наропин производства «AstraZeneca», в том числе 10 анестезий — 0,75% раствором, 10 — 1%) за период 2007-2009 гг. (табл. 4).
Учитывались следующие показатели: возраст, оценка физического состояния больного по ASA, вид и длительность оперативного вмешательства, длительность послеоперационного обезболивания, частота возникновения токсических эффектов (влияние на системную гемодинамику — возникновение аритмий, гипотензии; высокий блок, мышечная дрожь).
Перед проведением анестезии выполнялось бинтование нижних конечностей эластическими бинтами, обеспечивался надежный венозный доступ с помощью периферического венозного катетера, проводилась преинфузия растворами кристаллоидов и препаратов гидроксиэтилкрахмала («Гекодез» производства компании Юрия-Фарм, «Волювен» производства компании Фрезениус, «Рефортан» производства компании Берлин Хеми). Пункцию эпидурального пространства осуществляли на уровне L3–L4 или L2–L3 с использованием одноразовых наборов для эпидуральной анестезии «Perifix» компании B-Braun. Развитие сенсорной блокады оценивали по типу «pin prick» (утрата болевой чувствительности кожи в ответ на раздражение иглой). Неинвазивный мониторинг витальных функций во время операции осуществляли при помощи монитора «ЮМ-300» отечественной фирмы «ЮТАС» по следующим параметрам: электрокардиография (ЭКГ), измерение систолического и диастолического артериального давления, плетизмография, измерение насыщения крови кислородом.
Для лечения потенциальных тяжелых осложнений, связанных с системной токсичностью местных анестетиков, в каждой операционной обеспечено наличие 1 литра интралипида 20% (табл. 5).

Таблица 4. Клиническая характеристика местных анестетиков
kolesnikov4.jpg

Таблица 5. Побочные эффекты и их частота
kolesnikov5.jpg

Максимальное количество побочных эффектов наблюдалось при использовании раствора лидокаина, нередки были случаи возникновения необходимости применения адреномиметиков с целью купирования брадикардии и гипотензии.
При использовании для эпидуральной анестезии бупивакаина наблюдался качественный моторный и сенсорный блок, однако в значительном количестве случаев появлялись эффекты системной токсичности. Следует отметить, что количество эпизодов проявления системной токсичности бупивакаина отечественного производства было значительно выше, чем при использовании маркаина и бупивакаина Агетан.
При использовании раствора ропивакаина (наропина) проявлений системной токсичности зафиксировано не было.

Выводы
При проведении эпидуральной анестезии в случаях оперативных вмешательств продолжительностью до 1 часа небольшой травматичности (контактная литотрипсия, простатэктомия, остеосинтез костей голени, надколенника, аппендэктомия) оптимальным являлось использование маркаина 0,5% и наропина 0,75%.
При проведении эпидуральной анестезии в случаях оперативных вмешательств продолжительностью более 1 часа со значительной выраженностью травматизации тканей (остеосинтез бедренной кости, холецистэктомия, надвлагалищная ампутация и экстирпация матки) больший комфорт для больного и наибольшую длительность послеоперационного обезболивания обеспечивало применение маркаина 0,5% и наропина 1%.
В каждой операционной, где используются потенциально кардиотоксические дозы местных анестетиков, необходимо предусмотреть наличие препарата интралипида 20%.
Несмотря на небольшое количество наблюдений клинического эффекта наропина, отсутствие проявлений системной токсичности, субъективно комфортное течение анестезии и послеоперационного периода, значительная продолжительность послеоперационного обезболивания позволяют считать наропин препаратом выбора при проведении эпидуральной анестезии.

Литература
1. Виноградов В.М. Фармакология (общая, частная и основы клинической). – Л.: ВмедА, 1985. – 516 с.
2. Пащук А.Ю. Региональное обезболивание. – М.: Медицина, 1987. – 160 с.
3. Фесенко В.С. Интоксикация местными анестетиками: старая опасность, современные мифы, новые препараты и «серебряная пуля» // Медицина неотложных состояний. – 2008. – №1 (26).
4. Mogensen T., Hjorts N.C., Bigler D.Unpredictability of regression of analgesia during the continuous postoperative extradural infusion of bupivacaine // Br. J. Anaesth. – 1988. – Vol. 60, №515. – P. 621–627.
5. Renck H., Edstrom H., Kinnberger B., Brandt G. Thoracic epidu-ral analgesia. Prolongation in the early postoperative period by continuous injection of 1% bupivacaine // Acta Anesth. Scand. – 1976. – Vol. 20, №47. – P. 69–74.
6. Ritchi J.M., Ritchi B., Greengard P. The active structure of local anesthetics // J. Pharmacol. Exp. Ther. – 1965. – Vol. 150, №152. – P. 128–131.
7. Takman B.H. The chemistry of local anesthetic agents: classification of blocking agents // Br. J. Anaesth. – 1975. – Vol. 47, №183. – P. 85–95.

* * *
Поделиться с друзьями: