Печеночная энцефалопатия: современное состояние проблемы

И.А. Зайцев, Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького
Печеночная энцефалопатия (ПЭП) — это комплекс чаще всего обратимых нервно-психических расстройств, развивающихся у больных в связи с имеющимся у них острым или хроническим заболеванием печени. У большинства больных ПЭП является следствием метаболической энцефалопатии. При острой печеночной недостаточности клинические симптомы ПЭП являются результатом преимущественно отека головного мозга (ОГМ) и нарушения церебральной гемоперфузии и варьируют от незначительного нарушения сознания до глубокой комы. При длительном прогрессирующем течении ПЭП, ассоциированной с портосистемным шунтированием или гепатоцеллюлярной недостаточностью, может развиваться атрофия мозга. Нарушения личности и интеллекта чаще всего проявляются облегченными социальными контактами, гностической апраксией, неврологические — включают тремор, астериксис, но могут проявляться изменением сухожильных рефлексов и децеребрационной ригидностью.
Существует большое число теорий патогенеза ПЭП, однако ни одна из них не является всеобъемлющей и не объясняет всего многообразия имеющихся у больного клинических симптомов, метаболических нарушений и данных, выявляемых при инструментальном и биохимическом обследовании. Эти теории не являются взаимоисключающими. Все доступные в настоящее время терапевтические подходы к лечению ПЭП основываются на упомянутых теориях.

Основные теории патогенеза печеночной энцефалопатии
• Теория аккумуляции токсинов головным мозгом
• Теория ложных нейромедиаторов
• Теория стимуляции ГАМК- и бензодиазепиновых рецепторов вследствие накопления нейроингибирующих субстанций
• Теория избыточного накопления магния
• Теория нарушения метаболизма моноаминов
• Теория нарушения обмена эндогенных опиатов

Можно выделить ключевые положения, объединяющие патогенез большинства существующих теорий. Считается, что в организме больного циррозом печени или пациента с фулминантным гепатитом никакие специальные субстанции, ответственные за развитие энцефалопатии, не вырабатываются. Токсическим действием обладают обычные метаболиты, которые у здорового человека захватываются, а затем метаболизируются или выводятся печенью. В случае печеночной недостаточности или портосистемного шунтирования крови их концентрация в большом круге кровообращения увеличивается. Они преодолевают гематоэнцефалический барьер либо путем простой диффузии, либо вследствие активного транспорта (например, ароматические кислоты активно конкурируют за переносчик с аминокислотами с разветвленной цепью), и их концентрация в головном мозге увеличивается. Церебральные эффекты «токсинов» являются результатом их прямого или опосредованного воздействия на структуры, ответственные за процессы торможения (в этом случае речь идет о потенцировании «токсинами» тормозных влияний) или напротив — возбуждения (в этом случае речь идет о снижении уровня бодрствования, моторной и когнитивной функций) pech1.jpgв центральный нервной системе (рис. 1) [1–3]. Некоторые субстанции обладают непосредственным повреждающим действием. Например, аммиак метаболизируется в астроцитах до глутамина. Последний увеличивает внутриклеточную осмолярность [4, 5]. В случае фулминантного гепатита это наиболее вероятная причина ОГМ [6]. При ПЭП, связанной с циррозом печени, наблюдается повышение гидратации астроцитов без клинически очевидного повышения внутричерепного давления (ВЧД). Вначале это приводит к нарушению, затем — к гибели клеток.
При вскрытии больных, погибших от острой печеночной недостаточности, чаще всего обнаруживают явления ОГМ. У пациентов с хроническим заболеванием печени могут быть обнаружены явления астроцитоза, сходные с болезнью Альцгеймера (увеличеные астроциты с хорошо заметными большими бледными ядрами и краевым расположением хроматина).
Определение различных форм ПЭП было рассмотрено и принято в ходе согласительной конференции в рамках 11-го Всемирного конгресса гастроэнтерологов в Вене в 1998 году. ПЭП классифицируют в зависимости от заболевания печени, вызвавшего ее развитие, а также продолжительности и характера неврологических проявлений (табл. 1).
Тип А чаще всего связан с фулминантной печеночной недостаточностью и характеризуется быстропрогрессирующим нарушением сознания, комой, судорогами и децеребрационной ригидностью. У таких больных в терминальной стадии могут быть обнаружены явления ОГМ. Характерна высокая летальность. Непосредственными причинами смерти больных являются ОГМ, вклинение и гипоксия мозга, что, в свою очередь, ведет к повышению ВЧД и снижению церебрального перфузионного давления.
Тип В встречается при портосистемном шунтировании и отсутствии признаков гепатоцеллюлярной недостаточности, например при внепеченочной портальной гипертензии.
Тип С обычно ассоциирован с циррозом печени. Эпизодическая ПЭП (спонтанная или с пусковыми факторами) предполагает развитие клинически явных нейропсихических симптомов у больных циррозом. Симптомы заболевания развиваются в течение короткого промежутка времени, степень их выраженности может флюктуировать. Термин «спонтанная» требует исключения таких преципитирующих факторов, как желудочно-кишечное кровотечение, уремия, прием психотропных лекарственных препаратов, чрезмерное употребление белка с пищей, инфекции, запор, нарушение водно-электролитного обмена. Эпизодическая ПЭП может развиться однажды или иметь рецидивирующее течение (возвратная ПЭП). Для нее характерны постепенное начало, слабая выраженность и непродолжительное течение.
Хроническая ПЭП предполагает нарушение познавательной функции, негативно отражающееся на социальном статусе личности и профессиональном функционировании, а также наличие неврологических проявлений (экстрапирамидные расстройства, мозжечковая дегенерация, поперечная миелопатия, периферическая невропатия, нарушение сна). Симптомы обычно персистируют, несмотря на адекватную медикаментозную терапию.
Субклиническая ПЭП не имеет каких-либо клинических проявлений и может быть выявлена только при использовании специальных психометрических тестов. Некоторые авторы считают более правильным называть эту форму энцефалопатии минимальной.

А Ассоциированная с острой печеночной недостаточностью
при остром гепатите/циррозе печени
Сверхострая (до 1 недели)   Прекома 1
Прекома 2
Кома 1
Кома 2
Острая (1–4 недель)  
Подострая (4 недели)  
В Ассоциированная с портосистемным шунтированием
без наличия гепатоцеллюлярной недостаточности
     
С Ассоциированная с циррозом печени и портосистемным
шунтированием и/или гепатоцеллюлярной недостаточностью
Эпизодическая С пусковыми факторами 1
2
3
4
Спонтанная
Возвратная
Персистирующая Мягкая
Тяжелая
Зависимая от лечения
Минимальная

Выявление пусковых (преципитирующих) факторов, служащих причиной манифестации ПЭП, чрезвычайно важно в диагностике и лечении этого состояния, поскольку они должны быть устранены в первую очередь. Наиболее часто (примерно в трети всех случаев) провоцирующим фактором является азотемия, связанная с продукцией аммиака в кишечнике, снижением фильтрационного давления в клубочках или избыточным диурезом (гепаторенальный синдром). У каждого четвертого больного причиной манифестации ПЭП является прием седативных средств, транквилизаторов, наркотических анальгетиков, обладающих прямым угнетающим воздействием на мозг. Желудочно-кишечное кровотечение является пусковым фактором ПЭП у 18% больных. В 100 мл излившейся крови содержится 15–20 г белка, являющегося исходным субстратом для продукции аммиака. В случае развития геморрагического шока дополнительным фактором является гиповолемия, служащая причиной преренальной азотемии. Метаболический алкалоз является пусковым фактором у 11% больных, увеличивает проницаемость гематоэнцефалического барьера для аммиака. Одной из распространенных причин ПЭП является чрезмерное употребление с пищей животного белка. Его протеолиз в кишечнике сопровождается увеличением концентрации азотсодержащих субстанций. Иногда (примерно в 3% случаев) развитие ПЭП провоцирует банальный запор, увеличивающий время образования аммиака кишечными бактериями в кишечнике и способствующий задержке образовавшегося аммиака [8].
Больные, страдающие ПЭП, обычно имеют симптомы хронических заболеваний печени, явившихся причиной ПЭП, таких как желтуха, асцит, пальмарная эритема, сосудистые звездочки, мышечная гипотрофия, гинекомастия и др. У ранее здоровых пациентов с фулминантным гепатитом, сопровождающим развитие ПЭП, эти симптомы отсутствуют, поскольку для их развития требуется значительный промежуток времени.
Нарушение сна (бессонница или сонливость) является частым симптомом ПЭП и обычно предшествует другим неврологическим проявлениям. Чаще других встречаются астериксис, повышение сухожильных рефлексов, менее часто — преходящие децеребрационные расстройства. При острой ПЭП астериксис не встречается.
У некоторых больных могут быть выявлены очаговые неврологические симптомы. Они были описаны в 17% наблюдений, включавших 38 эпизодов ПЭП у 24 больных [9]. Наиболее часто встречалась гемиплегия. Ни у одного из этих больных не были выявлены изменения при компьютерной томографии (КТ) головы и исследовании спинномозговой жидкости. У 5 из 8 больных были проведены магнитно-резонансная томография (МРТ) головы и допплерография сосудов шеи, которые также не выявили какой-либо патологии. У 7 из 8 выживших больных неврологический дефицит разрешился к 6-му месяцу лечения.
У некоторых больных симптомы ПЭП выявляют только при специальных исследованиях (психометрическом тестировании). В этом случае говорят о наличии минимальной (субклинической) ПЭП.
Степень нарушения сознания, выраженность изменений личности и интеллекта, неврологических симптомов позволяют определить стадию ПЭП [10]. Для 1-й стадии характерно нарушение режима сна и бодрствования, забывчивость, незначительная спутанность, повышенная возбудимость, раздражительность. Неврологическая симптоматика обычно представлена тремором, апраксией, нарушением координации и письма. Больной со 2-й стадией ПЭП сонлив, медленно отвечает на вопросы. Характерны дезориентация во времени, амнезия, снижение тормозных процессов, неадекватное поведение. Обычно присутствуют астериксис, дизартрия, атаксия, снижение сухожильных рефлексов. При 3-й стадии заболевания больной заторможен, но доступен контакту. Обычно наблюдается дезориентация в месте, нередко встречается агрессивное поведение. Астериксис присутствует и при этой стадии, но сухожильные рефлексы обычно повышены, выявляются симптом Бабинского, мышечная ригидность. Четвертая стадия характеризуется развитием комы. Наблюдается децеребрационная ригидность [10]. В некоторых клиниках предпочитают определять степень нарушения сознания при помощи шкалы комы Glasgow [11].
Для уточнения стадии ПЭП можно использовать определение аммиака в крови, электроэнцефалографию (ЭЭГ), КТ, МРТ, магнитно-резонансную спектроскопию. Однако в повседневной клинической практике гораздо чаще используются психометрические тесты. Широкое их применение позволило установить, что даже при нормальном психическом статусе у 15% больных циррозом печени могут быть выявлены отклонения при тестировании [12]. На этом основании была выделена особая минимальная (субклиническая) форма ПЭП. Значимость отклонений, выявляемых при тестировании у больных без явных признаков ПЭП, не ясна. Такие больные имеют худшее качество жизни в сравнении с больными циррозом, у которых нет субклинической ПЭП [13]. Однако похожие изменения в качестве жизни могут быть выявлены у больных хроническим вирусным гепатитом С независимо от тяжести заболевания [14, 15]. Их связь с социальным функционированием также не ясна. Например, в одном из исследований 40 больным с портальной гипертензией без признаков ПЭП были предложены те же самые тесты, которые обычно используют при экспертной оценке способности к вождению [16]. В 60% случаев больные оказались непригодными к вождению, в 25% — сомнительно пригодными. Однако при реальных испытаниях, проведенных в час пик в центре Чикаго, их способность к вождению автомобиля не отличалась от здоровых субъектов [17].
В другое исследование были включены 25 из 116 обследованных, у которых диагностирована субклиническая ПЭП на основании теста связывания чисел, спектрального анализа и данных ЭЭГ [18]. У больных с субклинической ПЭП в последующие 29 месяцев достоверно чаще развивались клинически значимые формы ПЭП. Однако выживаемость у них не отличалась от больных циррозом печени, не имевших ПЭП. Более того, оценка тяжести цирроза по шкале Child-Pugh была более точным предиктором наличия клинически значимой формы ПЭП, чем субклинической. Таким образом, прогностическая значимость субклинической ПЭП нуждается в дальнейшем уточнении.
Лечение ПЭП должно рассматриваться как составляющая комплексной терапии цирроза печени или фулминантного гепатита.

Составляющие комплексной терапии острых и хронических заболеваний печени
• Определение активности и тяжести заболевания
• Установление этиологии и этиотропная терапия
• Лечение алкоголизма и наркомании
• Отбор больных для трансплантации
• Лечение асцита
• Диетотерапия и здоровый образ жизни
• Лечение кровотечения из вен пищевода
• Лечение энцефалопатии
• Химиотерапия и иммунопрофилактика
• Скрининг на гепатоцеллюлярную карциному

Поскольку аммиак и многие другие субстанции, причастные к развитию ПЭП, образуются при протеолизе белков, лечение следует начинать с диеты. При субклинической и 1–2-й стадиях ПЭП количество белка следует ограничивать до 30–40 г в день (0,4–0,6 г/кг). При 3–4-й стадиях необходимо придерживаться безбелковой диеты (исключить из рациона мясо, рыбу, яйца, сыр с аммонием).
Встречаются рекомендации по замене животного белка растительными протеинами, которые содержат меньше метионина и ароматических аминокислот. При улучшении состояния диету расширяют, прежде всего — за счет введения молочного белка (кисломолочные продукты, створоженное молоко). Его содержание в пище увеличивают на 10 г в день до 1–1,5 г/кг (при длительном приеме — не более 80–100 г в день).
Влияние белка на течение ПЭП сугубо индивидуально, поэтому эффективность диеты следует контролировать при помощи психометрических тестов. При длительном ограничении белка (менее 60 г в день) необходимо обеспечить должный белковый баланс за счет парентерального введения белковых препаратов (альбумин), аминокислот с разветвленной цепью.
Должная калорийность (обычно 30 ккал/кг в день) обеспечивается путем назначения жиров (70–140 г), углеводов (280–325 г). Последние снижают уровень аммиака, триптофана, однако больные с циррозом печени и часто сопутствующей ему инсулинорезистентностью плохо их переносят. Фруктоза, ксилит, сорбитол противопоказаны из-за риска развития лактацидоза.
Основными направлениями лечения непосредственно ПЭП являются снижение продукции «причинных токсинов» в кишечнике, их выведение оттуда, замедление их всасывания, «обезвреживание» всосавшихся токсинов в крови, а также блокада их церебральных эффектов.
Никогда не следует пренебрегать очищением кишечника при помощи клизм, что особенно показано при острой ПЭП, тяжелом течении персистентной или эпизодической ПЭП, в случае желудочно-кишечного кровотечения, а также у больных, страдающих упорными запорами. Объем сифонной клизмы обычно составляет до 1 л. Возможно использование клизм с ацетатным буфером (рН = 4,5), лактулозой (300 мл лактулозы на 1 л воды). Добиться очищения кишечника можно также при помощи слабительного, которое при тяжелом состоянии больного вводится через назогастральный зонд (1 л 10% раствора маннита в течение 60–90 минут, 50–100 мл 20–30% раствора MgSO4).
Лактулоза, будучи слабительным, ускоряет выведение из кишечника пищевых протеинов. Соответственно, снижается время протеолиза белков, следовательно — уменьшается количество образующегося аммиака и прочих «причинных токсинов». Более того, вследствие ускорения пассажа содержимого по кишечнику уменьшается и время их всасывания и концентрация в крови. На первый взгляд, очистительные клизмы должны быть так же эффективны. Однако кроме слабительного эффекта лактулоза подавляет протеолитическую кишечную флору, продуцирующую аммиак, и стимулирует рост сахаролитической, поддерживая тем самым естественный антагонизм между этими двумя группами микроорганизмов. Не исключено, что применение лактулозы способствует снижению рН в просвете кишки. Это изменение может замедлять всасывание образовавшегося аммиака либо за счет его ионизации, либо за счет нарушения его транспорта через кишечную стенку [19, 20].
При фулминантном гепатите лактулозу используют в виде клизм (от 300 до 700 мл лактулозы на 1 л воды). Процедуру повторяют через каждые 6–8 часов. Исследования показали быстрое снижение концентрации аммиака, сопровождавшееся клиническим улучшением показателей ЭЭГ [21–23]. После стабилизации состояния больного переводят на прием лактулозы внутрь (примерно по 15–30 мл 4 раза в день). Назначенные дозы можно вводить через желудочный зонд (под легким давлением или после предварительного разведения лактулозы).
При лечении ПЭП у больных циррозом печени дозу лактулозы следует подобрать индивидуально с таким расчетом, чтобы обеспечить не более трех и не менее двух пассажей стула в день. Суточную дозу препарата при этом целесообразно разбить на 2 приема, принимая его утром и вечером. Необходимо учитывать, что лактулоза достигает слепой кишки в течение одного часа в случае приема с небольшим количеством бескалорийной жидкости. Быстрее всего эффект развивается при приеме препарата натощак.
Проведенные исследования показали, что лечение лактулозой в течение 14 дней в дозах, вызывающих слабительный эффект, приводит к уменьшению или исчезновению нарушений речи, памяти, походки, поведения и письма, а у половины пациентов — «хлопающего» тремора. От двух пятых до одной трети пациентов продемонстрировали улучшение при психометрическом тестировании [24].
Теоретически лактулозу можно принимать неограниченно долго, однако следует руководствоваться состоянием больного, динамикой клинических симптомов и результатами повторных психометрических тестов. Прием препарата ограничивает развивающийся у некоторых больных метеоризм, а также тошноту, рвоту и снижение аппетита, являющиеся следствием сладкого вкуса лактулозы.
Антибиотики также нашли широкое применение в лечении ПЭП. Целью такой терапии является подавление микрофлоры, метаболизирующей протеины. Антибиотики, использующиеся для лечения ПЭП, должны обладать некоторыми общими свойствами. Во-первых, они должны быть активны против микроорганизмов, метаболизирующих протеины, — в первую очередь, это Clostridium, Enterobacter, Bacteroides. Во-вторых, они не должны всасываться из кишечника или, по крайней мере, не обладать гепатотоксическим влиянием. Первым антибиотиком, начавшим широко применяться для лечения ПЭП, стал неомицин. Он снижает продукцию аммиака, аланина и глутамина в кишечнике. Обычная доза — 6–8 г в день внутрь в 3–4 приема со снижением до 2–4 г в день. Обычно на фоне приема неомицина наблюдается послабление стула до 2–3 раз в день, что в данной ситуации является положительным моментом. Несмотря на то, что неомицин плохо всасывается, его длительный прием или высокие дозы способствуют развитию ото- и нефротоксичности, увеличивают риск мальабсорбции, суперинфекции и грибковой колонизации кишечника. В связи с этим лечение обычно продолжается не более одной недели при 2–4-й стадиях ПЭП.
К метронидазолу чувствительны 99% анаэробной флоры кишечника. Его назначают по 0,5 г 3–4 раза в день с последующим снижением кратности приема до 2 раз в день. Препарат часто вызывает тошноту, рвоту. При длительном приеме развивается полиневропатия. pech2.jpg
Наиболее часто для лечения ПЭП используют рифаксимин — полусинтетическое производное рифамицина. Препарат обладает широким спектром антибактериальной активности, в том числе по отношению к грамотрицательным (Bacteroides spp.) и грамположительным анаэробам (Clostridium spp., Peptostreptococcus spp). Рифаксимин практически не всасывается и действует только в просвете кишечника. Для лечения ПЭП взрослым и детям старше 12 лет препарат назначают по 400 мг (2 таблетки или 20 мл суспензии) каждые 8–12 часов. В отдельных случаях возможно развитие тошноты, диспепсии, рвоты, боли в животе/колик, которые обычно самостоятельно проходят без необходимости изменения дозы или приостановления терапии.
В группу гипоаммониемических средств входят препараты, способные снижать концентрацию аммиака в крови больного за счет усиления синтеза мочевины в печени. В состав препаратов обычно входят аминокислоты, участвующие в орнитиновом цикле (рис. 2).
Наиболее изучены свойства L-орнитина L-аспартата (LоLа). Орнитин является субстратом цикла мочевинообразования. Еще в 1932 году H.A. Krebs и K. Henseleit установили, что только орнитин способен увеличивать синтез мочевины из аммиака. Кроме того, эта аминокислота является активатором карбамоил-фосфат-синтетазы и орнитин-карбамоил-транспептидазы, которые являются важными составляющими данного метаболического процесса.
Аспартат метаболизируется в перивенозных гепатоцитах и служит субстратом и активатором синтеза глутамина. Последний временно связывает аммиак и доставляет его в перипортальные гепатоциты, где он метаболизируется в мочевину.
Эффективность LоLа доказана в нескольких крупных клинических исследованиях, в частности Henglein и Staedt, которые в качестве критерия рассматривали способность LоLа снижать уровень аммиака в крови, а также в работах Kircheis и Stauch, использовавших как клинические, так и лабораторные показатели эффективности препарата [25, 26]. Так, Kircheis и соавторы продемонстрировали, что уже на 7-й день применения LоLа в виде парентеральных инфузий уровень аммиака снижается, по сравнению с контрольной группой, на 25%. В группе больных, получавших плацебо, также отмечалась положительная динамика, которая, однако, была связана с другими факторами (в частности, с диетой) [27].
LоLа, поставляемый на украинский рынок под торговым названием гепамерц, может вводиться как внутривенно (до 40 г в сутки), так и внутрь по 5 г 2–3 раза в день, после приема пищи. К положительным моментам использования гепамерца при лечении ПЭП следует отнести способность препарата улучшать белковый обмен при заболеваниях, требующих парентерального питания.
Смеси аминокислот с низким содержанием ароматических аминокислот (триптофан, фенилаланин) и обогащенные аминокислотами с разветвленной цепью (валин, изолейцин) применяют для лечения больных с ПЭП, однако убедительных доказательств их эффективности нет. Применение таких смесей оправдано способностью снижать катаболизм белка в печени и мышцах и увеличивать его синтез. Они улучшают синтез мочевины в печени (в комбинации с высокой концентрацией орнитина и N-ацетилглутамата), а также снижают образование ароматических аминокислот в мышцах. Немаловажно, что эти аминокислоты увеличивают концентрацию глутамина и глутамата в мозге, имеющих непосредственное отношение к связыванию аммиака в астроглие [28]. Препараты доступны только для парентерального применения. Их обычная доза составляет 0,3 г/кг в день. Данные аминокислоты могут с успехом использоваться для замещения дефицита белка и аминокислот у больных с ПЭП, которым показана безбелковая диета.

Воздействие на этиологические и триггерные факторы
++
++
++
++
Очищение кишечника
+
++
++
+
Диета
+
++
++
+
Лактулоза
++
++
++
++
Гепа-Мерц
++
++
++
+
Аминокислоты с разветвленной цепью
+
++
+
+
Антибиотики
-
++
++
-
Флумазенил
-
+
++
+
Примечания: — не рекомендованы; + рекомендованы; ++ принципиально важны.

Наименее эффективны средства, блокирующие церебральные эффекты «токсинов», вызывающих развитие ПЭП. Прежде всего, речь идет о препаратах, влияющих на дофаминергические и бензодиазепиновые рецепторы центральной нервной системы. Они нашли ограниченное применение в практике, однако если причиной манифестации ПЭП является, например, прием бензодиазепинов, такие препараты, как флумазенил, могут с успехом использоваться в комплексном лечении этих больных.
В заключение хотелось бы отметить, что лечение ПЭП всегда должно быть комплексным и предполагать необходимость устранения этиологических и триггерных факторов (табл. 2). В случае манифестной ПЭП следует обязательно назначить диету и очищать кишечник при помощи клизм. Базисными препаратами для лечения ПЭП может быть лактулоза или гепамерц. Гепамерц является препаратом выбора при субклинической ПЭП, непереносимости лактулозы. В случае тяжелого течения, неэффективности монотерапии должно проводиться комбинированное лечение лактулозой, гепамерцем и антибиотиками. Дополнительным преимуществом использования гепамерца в данной ситуации является наличие у него формы для парентерального введения, что принципиально важно для лечения больных, находящихся в бессознательном состоянии. При продолжительном ограничении белка назначают аминокислоты с разветвленной цепью, по показаниям — флумазенил.

Обычно такая терапия эффективна у большинства пациентов. Однако встречается и рефрактерная форма к лечению ПЭП. Данное состояние служит показанием к применению специальных методов лечения, прежде всего — трансплантации печени [29, 30]. В качестве временной меры может быть рассмотрена трансплантация гепатоцитов и заместительная терапия (искусственная печень, молекулярно-абсорбционные рециркуляционные системы) [31, 32].

Список литературы находится в редакции.
Поделиться с друзьями: